Научная статья на тему 'Анализ вариантов хирургического лечения различных типов синдрома Мириззи'

Анализ вариантов хирургического лечения различных типов синдрома Мириззи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1050
126
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СИНДРОМ МИРИЗЗИ / КЛАССИФИКАЦИЯ / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белеков Ж. О., Ысмайылов К. С., Маманов Н. А.

Синдром Мириззи (СМ) это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), обусловленное развитием воспалительно-деструктивного процесса в области шейки желчного пузыря и желчных протоков, вызванный конкрементом, приводящим к стенозу желчных протоков и образованию холецисто-билиарного свища [1,4,5]. Впервые патология описана аргентинским хирургом Р.L. Mirizzi в 1948 г. СМ относится к редким и трудно диагностируемым осложнениям ЖКБ. По данным литературы, он встречается в среднем у 0,25-6% больных с различными формами ЖКБ [2-6]. До оперативного гического лечения СМ. Интраоперационные и послеоперационные осложнения, в том числе вмешательства он правильно диагностируется с ятрогенное повреждение желчных протоков, использованием всего комплекса современных методов лишь в 12,5-22% случаев [1-4,8]. В клинической практике предложены и применяются различные классификации СМ и по существу все они отражают различные варианты формирования патологического холецисто-билиарного свища и степень разрушенности внепеченочных желчных протоков [2,4,6,7]. развивающиеся в 15,5% наблюдений, объясняют достаточно высокую послеоперационную летальность, достигающую 11-14% [2,4,6]. 1220% больных нуждаются в повторной операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха [2,5,7,8]. Такое состояние проблемы констатирует о необходимости дальнейшего ее изучения, поиска и разработки наиболее оптимальной и Неудовлетворительными остаются непостандартизированной тактики лечебно-диагно средственные и отдаленные результаты хирурстического алгоритма.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белеков Ж. О., Ысмайылов К. С., Маманов Н. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Анализ вариантов хирургического лечения различных типов синдрома Мириззи»

№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN

ХИРУРГИЯ

УДК 616-089;617.5

Ж.О. Белеков, К.С. Ысмайылов, Н.А.Маманов

Национальный госпиталь Министерства

здравоохранения Кыргызской Республики, г. Бишкек

Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г. Ош,

Кыргызская Республика

АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СИНДРОМА МИРИЗЗИ

Т¥ЖЫРЫМДАМА

Бул макалада Ош облысаралык 6ipiKKeH клиникалык ауруханада 1998-жылдарда емдел-ген жэне 2009-2013 жылдар аралыгында ^ыргыз Республикасыныщ ДСМ ¥лттык госпиталында емделген Мириззи синдромы бар 139 наукасты клиникалык бакылаудыщ н8тижелері жазылган. Наукастардыщ жасы 25-ден 87 жас аралыгында. 139 наукастыщ 103-i (74,1%) эйел, ал 36 -сы (25,9%) ер адам болды. Барлык наукастардыщ 58- (41,7%) егде

ABSTRACT

This report is based on an analysis of 139 clinical cases CM were in Osh interregional joint Hospital (1998-2013 gg.) And the National Hospital, Ministry of Health (2009-2013).. The age of patients ranged from 25 to 87 years old. Among the 139 patients were female dominated - 103 (74.1%) patients, and the men were - 36 (25.9%). Of all patients with predominated discussed elderly patients - 58 (41.7%) and senile - 68 (48.9%).

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Мириззи (СМ) - это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), обусловленное развитием воспалительно-деструктивного процесса в области шейки желчного пузыря и желчных протоков, вызванный конкрементом, приводящим к

жастагы жэне 68 -i (48,9%) ^i жастагы адамдар болды.

Жумыстыщ непзп багыттары: Мириззи

синдромыныщ типше байланысты хирургиялык так-тиканы стандарттауды усыну, холецисто-билиарлы теактщ орналасуына байланысты Мириззи синдро-мына жктелу бертдг

Мацызды сездер: Мириззи синдромы,

жктелу^ хирургиялык емг

In the pipeline analyzes the results of the various options for surgical procedures performed in 139 patients with Mirizzi syndrome. The main areas of work: standardized surgical approach depending on the type of Mirizzi syndrome, a classification of Mirizzi syndrome proposed, based on the level of damage and localization cholecysto-biliary fistula.

Keywords: Mirizzi syndrome, classification,

surgical treatment.

стенозу желчных протоков и образованию холеци-сто-билиарного свища [1,4,5]. Впервые патология описана аргентинским хирургом Р.Ь. М1г1221 в 1948 г.

СМ относится к редким и трудно диагностируемым осложнениям ЖКБ. По данным литературы,

он встречается в среднем у 0,25-6% больных с различными формами ЖКБ [2-6]. До оперативного вмешательства он правильно диагностируется с использованием всего комплекса современных методов лишь в 12,5-22% случаев [1-4,8].

В клинической практике предложены и применяются различные классификации СМ и по существу все они отражают различные варианты формирования патологического холецисто-билиарного свища и степень разрушенности внепеченочных желчных протоков [2,4,6,7].

Неудовлетворительными остаются непосредственные и отдаленные результаты хирур-

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данное сообщение основано на анализе 139 клинических наблюдений СМ, находившихся в Ош-ской межобластной объединенной клинической больнице (1998-2013 гг.) и Национальном госпитале МЗ КР (2009-2013 гг.). Возраст больных колебался от 25 до 87 лет. Среди 139 больных преобладали лица женского пола - 103 (74,1%) больных, а мужчин было - 36 (25,9%). Из всех обсуждаемых больных преобладали пациенты пожилого - 58 (41,7%) и старческого возраста - 68 (48,9%).

Согласно классификации МсБИегту (1982), больных с СМ I типа было 65 (46,7%), II типа - 74 (53,3%). Хронический калькулезный холецистит был установлен у 104 (74,8%) больных, острый калькулезный холецистит - у 35 (25,2%), в том числе острый катаральный холецистит имел место у 17 больных, флегмонозный - у 8, гангренозный - у 7, эмпиема желчного пузыря - у 2 и водянка желчного пузыря - у 1. Холедохолитиаз диагностирован у 80 (57,5%) больных. Большинство больных (90 или 64,7%) были госпитализиро-

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все исследуемые больные обратились в стационар на разных этапах развития ЖКБ. У 11 (7,9%) больных острый приступ заболевания отмечен впервые, преимущественно при I типе СМ. Периодически повторяющиеся приступы отмечены чаще у больных со II типом данного синдрома (83 больных, 59,7%). Желтуха, наблюдавшаяся у 90 (64,7%) пациентов, у 74 (53,2%) имела транзиторный характер и только у 16 (11,5%) носила стойкий характер.

Инструментальным методом диагностики «первой линии» было УЗИ, которое имело не только скрининговое значение, но и оказывалось необходимым и достаточным для синдромальной диагностики. При оценке эхограмм патогномоничными для СМ считали наличие следующих сонографических критериев: сморщенный (склероатрофический)

и «отключенный» желчный пузырь, заполненный одним или множеством камней; фиксированный в области шейки или пузырного протока конкремент; расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным холедохом; отсутствие локации стенки желчного

гического лечения СМ. Интраоперационные и послеоперационные осложнения, в том числе ятрогенное повреждение желчных протоков, развивающиеся в 15,5% наблюдений, объясняют достаточно высокую послеоперационную летальность, достигающую 11-14% [2,4,6]. 1220% больных нуждаются в повторной операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха [2,5,7,8]. Такое состояние проблемы констатирует о необходимости дальнейшего ее изучения, поиска и разработки наиболее оптимальной и стандартизированной тактики лечебно-диагностического алгоритма.

ваны с синдромом механической желтухи, из которых у 33 (23,7%) желтуха сопровождалась острым холангитом.

Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 84 (60,4%) больных. Тяжесть состояния больных при поступлении оценивалась по системе ASA. При этом к классу II отнесены 64 (76,2%) больных, к классу III - 17 (20,2%), к классу IV - 3 (3,6%). У всех больных проведен анализ жалоб, анамнеза заболевания и перенесенных ранее вмешательств на желчных протоках, данных физикального обследования, лабораторных методов исследования: гемограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

Для диагностики СМ мы рутинно применяли ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ проводилось на ультразвуковых сканнерах «Voluson 530D», «Aloka SSD 725» с применением конвексных датчиков с частотой излучения 3,0 МГц, 3,5 МГц и 5 МГц, работающих в реальном масштабе времени и серой шкалой сканирования.

пузыря в области прилегания к гепатикохоледоху. На дооперационном этапе СМ был установлен у 106 (76,2%) больных. Мы считаем, что детальный анализ клинических проявлений ЖКБ и ее осложнений (длительный анамнез калькулезного холецистита, частые приступы желчных колик, билиарная гипертензия с транзиторной тенденцией, высокие показатели фракций билирубина и трансаминаз) в комбинации с вышеуказанными сонографическими критериями вполне достоверно может констатировать о наличии СМ в каждом конкретном случае.

Мы являемся сторонниками открытых оперативных вмешательств. С 1998 года в хирургическом лечении СМ нами были применены различные варианты оперативной коррекции данной патологии и в последние годы нами отработана четкая тактика лечения в зависимости от типа синдрома. В процессе стандартизации хирургической тактики при СМ возникла необходимость пересмотра существующих классификаций с учетом уровня локализации холецисто-билиарного свища, т.к. в классификациях А. Сэе^еэ, С.К. МсБИегту, Т. Ыадакаша и их раз-

№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN

№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN

личных модификациях не представлена уровневая локализация свища и расположение его в области конфлюенса. В нашей практике мы в 4 наблюдениях сталкивались со сложными формами II типа СМ, когда холецисто-билиарный свищ локализовался в области конфлюенса с полным разрушением передней его стенки. В доступной литературе мы не встретили описания подобных сложных случаев СМ. В этой связи нами была разработана и предложена классификация СМ, основанная на локализации холецисто-билиарного свища на разных уровнях внепеченочных желчных протоков:

• Тип 1 - компрессия общего желчного или печеночного протока конкрементом, фиксированным в шейке желчного пузыря или пузырном протоке (65 больных, 46,7%);

• Тип 2 - холецисто-холедохеальный: локализация холецисто-билиарного свища дистальнее впадения пузырного протока в холедох (24 больных, 17,2%);

• Тип 3 - протоковый: локализация холеци-сто-билиарного свища на уровне пузырного протока с его разрушением, широкое сообщение желчного пузыря с холедохом (38 больных, 27,3%);

• Тип 4 - конфлюенсный: локализация холе-цисто-билиарного свища на уровне гепатикохоле-доха и конфлюенса (12 больных, 8,6%).

Представленная классификация на наш взгляд структурно проста и практична в выборе тактико-технических решений при СМ. Согласно этому хирургическое лечение СМ представлено в таблице 1.

Таблица 1. Варианты хирургических операций в зависимости от типа СМ

№ Виды операций Типы (согласно п| классиф ,1 СМ, едложенной икации)

I II III IV

1 Лапароскопическая холецистэктомия 3

2 Субтотальная холецистэктомия с прошиванием шейки желчного пузыря 2

3 Холецистэктомия без дренирования протоков 19

4 Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха 12 3 6 1

5 Холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха 19 3 14 1

6 Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову 6 6 14

7 Холецистэктомия, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову 4 2

8 Субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря без дренирования протоков 1

9 Холецистэктомия, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову, наружное дренирование холедоха 1

10 Субтотальная холецистэктомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, наружное дренирование холедоха 6

11 Субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, наружное дренирование холедоха 3 1

12 Субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову 2

13 Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха, холедоходуоденостомия по Юрашу-виноградову 1

14 Холецистэктомия, гепатикоеюностомия по Ру 1

15 Холецистэктомия, холедохолитотомия, гепатикоеюностомия по Ру 2

16 Субтотальная холецистэктомия, холецистобигепатикоеюностомия по Ру 2

17 Холецистэктомия, наружное дренирование гепатикохоледоха/ долевых печеночных протоков 3

18 Холецистэктомия, холедохолитотомия, гепатикоеюностомия по Ру, наружное дренирование холедоха 1

Всего (п = 139) 65 24 38 12

Анализируя представленные в таблице данные, можно констатировать, что при типе I СМ выполнялась холецистэктомия (в т.ч. лапароско-пически у 3). Из них в 31 (47,7%) случае она комбинировалась с наружным дренированием холедоха, в 10 (15,4%) - внутренним дренированием, а в 24 (36,9%) - завершена без дренирования.

При II типе СМ, т.е. при наличии холецисто-хо-ледохеального свища, у 11 (45,8%) больных была произведена пластика дефекта холедоха оставленным лоскутом стенки желчного пузыря. В остальных случаях проводились наружное дренирование холедоха через свищ (6 больных) и холедоходуоде-ностомия по Юрашу-Виноградову (7 больных).

При III типе холецистэктомия сопровождалась наружным дренированием в 20 (52,6%) наблюдениях, в 17 (44,7%) - формированием холедоходуодено-анастомоза по Юрашу-Виноградову и в 1 (2,6%) пластикой дефекта холедоха лоскутом желчного пузыря.

При IV типе СМ холецистэктомия завершалась наружным дренированием протоков (41,6%), пластикой дефекта лоскутом желчного пузыря с наружным дренированием (8,3%), гепатикоеюностомией по Ру (33,3%) и холецистобигепатикоеюностомией по Ру (16,6%).

В 117 (84,1%) случаях холецистэктомия была выполнена по способу Прибрама (холецистэктомия

ВЫВОДЫ

Таким образом, СМ является тяжелым осложнением ЖКБ с разнообразием и сложностью морфологической структуры. Хирург, оперирующий на билиарной системе, должен знать основные принципы реконструктивно-восстановительных

операций на желчных протоках и быть готовым к выявлению СМ. Предложенная классификация СМ позволяет стандартизировать хирургическую тактику и является практически востребованной. При I типе СМ операцией выбора является холецистэктомия, завершенная наружным дренированием холедоха или без него. При II и III типе оптимальна суб-тотальная холецистэктомия с пластикой дефекта холедоха лоскутом желчного пузыря, с холедоходу-

кускованием или «на пальце» с мукоклазией слизистой). Это подчеркивает мнение о том, что хирургическая операция при СМ сложна и упоминается как «капкан в хирургии желчных протоков» [8]. При данном синдроме анатомия желчных протоков весьма искажена, желчный пузырь сморщен, фиброзно изменен, с плотным инфильтратом в области треугольника Кало. Способ Прибрама позволяет избежать повреждений желчных протоков и с минимальным риском завершить операцию. В 71 (51%) случае операции были комбинированы холедохолитотомией.

У оперированных больных отмечены следующие осложнения: нагноение раны [11], формирование подпеченочного абсцесса [2]. Подпеченочные абсцессы были ликвидированы чрескожным дренированием под контролем УЗИ. Повторно оперирована одна больная, у которой через 2 года развился внутрипеченочный литиаз со стриктурой холеци-стобигепатикоеюноанастомоза. Была произведена операция разобщение холецистобигепатикоеюноа-настомоза, рассечение правого и левого печеночных протоков по Керу и формирование высокого билиодигестивного анастомоза по Ру. Летальность составила 2,1% [3]. Причинами летального исхода явились острая кардиореспираторная недостаточность с отеком легкого [1], билиарный цирроз печени с печеночной недостаточностью [2].

оденостомиеи или наружным дренированием холедоха через свищ. Различия оперативной тактики в этих двух типах заключаются в преимущественном выполнении при II типе пластики дефекта холедоха, а при III типе - наружном дренировании холедоха через свищ и формировании холедоходуоденоана-стомоза. При IV типе СМ операции должны завершаться наложением высоких билиодигестивных анастомозов по Ру (холецистобигепатикоеюно- и гепатикоеюностомии). Изложенная стандартизированная хирургическая тактика согласно типам синдрома Мириззи обеспечивает удовлетворительные результаты лечения с минимальными значениями послеоперационных осложнений и летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Самратов Т.У. и др. Синдром Мириззи - диагностика и хирургическое лечение // Материалы Х111 Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Том 11. - № 3. - С. 64.

2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е. и др. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения // Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Том 11. - № 3. - С. 7-10.

3. Греясов В.И., Перфильев В.В., Шепкин С.П. и др. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме Мирицци // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 31-34.

4. Савельев B.C., Ревякин В.И. Синдром Мириззи (диагностика и лечение) // М.: Медицина, 2003. - С. 112.

5. Al-Alkeely M.H., Alam M.K., Bismar H.A. et al. Mirizzi syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh // World J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - № 12. - P. 1687-1692.

6. Beltran M.A., Csendes A., Cruces K.S. The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of a Modified Classification // http://www.captura.uchile.cl/bitstream/handle/2250/6715/Beltran_ Marcelo_A.pdf?sequence=1.

7. McSherry C., Ferstenberg H., Virshup M. The Mirizzii syndrome: suggested classifications and surgical therapy // Surg.Gastroent. - 1982. - №1. - P. 219-225.

8. Waisberg J., Corona A., De Abreu I.W. et al. Benign obstruction of the common hepatic duct (Mirizzi syndrome): diagnosis and operative management // Arq. Gastroenterol. - 2005. - Vol.42. - № 1. - Р 13-18.

№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.