CC BY
128
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
ХИРУРГИЯ
УДК 616-089;617.5
Ж.О. Белеков, К.С. Ысмайылов, Н.А.Маманов
Национальный госпиталь Министерства
здравоохранения Кыргызской Республики, г. Бишкек
Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г. Ош,
Кыргызская Республика
АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СИНДРОМА МИРИЗЗИ
Т¥ЖЫРЫМДАМА
Бул макалада Ош облысаралык 6ipiKKeH клиникалык ауруханада 1998-жылдарда емдел-ген жэне 2009-2013 жылдар аралыгында ^ыргыз Республикасыныщ ДСМ ¥лттык госпиталында емделген Мириззи синдромы бар 139 наукасты клиникалык бакылаудыщ н8тижелері жазылган. Наукастардыщ жасы 25-ден 87 жас аралыгында. 139 наукастыщ 103-i (74,1%) эйел, ал 36 -сы (25,9%) ер адам болды. Барлык наукастардыщ 58- (41,7%) егде
ABSTRACT
This report is based on an analysis of 139 clinical cases CM were in Osh interregional joint Hospital (1998-2013 gg.) And the National Hospital, Ministry of Health (2009-2013).. The age of patients ranged from 25 to 87 years old. Among the 139 patients were female dominated - 103 (74.1%) patients, and the men were - 36 (25.9%). Of all patients with predominated discussed elderly patients - 58 (41.7%) and senile - 68 (48.9%).
ВВЕДЕНИЕ
Синдром Мириззи (СМ) - это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), обусловленное развитием воспалительно-деструктивного процесса в области шейки желчного пузыря и желчных протоков, вызванный конкрементом, приводящим к
жастагы жэне 68 -i (48,9%) ^i жастагы адамдар болды.
Жумыстыщ непзп багыттары: Мириззи
синдромыныщ типше байланысты хирургиялык так-тиканы стандарттауды усыну, холецисто-билиарлы теактщ орналасуына байланысты Мириззи синдро-мына жктелу бертдг
Мацызды сездер: Мириззи синдромы,
жктелу^ хирургиялык емг
In the pipeline analyzes the results of the various options for surgical procedures performed in 139 patients with Mirizzi syndrome. The main areas of work: standardized surgical approach depending on the type of Mirizzi syndrome, a classification of Mirizzi syndrome proposed, based on the level of damage and localization cholecysto-biliary fistula.
Keywords: Mirizzi syndrome, classification,
surgical treatment.
стенозу желчных протоков и образованию холеци-сто-билиарного свища [1,4,5]. Впервые патология описана аргентинским хирургом Р.Ь. М1г1221 в 1948 г.
СМ относится к редким и трудно диагностируемым осложнениям ЖКБ. По данным литературы,
он встречается в среднем у 0,25-6% больных с различными формами ЖКБ [2-6]. До оперативного вмешательства он правильно диагностируется с использованием всего комплекса современных методов лишь в 12,5-22% случаев [1-4,8].
В клинической практике предложены и применяются различные классификации СМ и по существу все они отражают различные варианты формирования патологического холецисто-билиарного свища и степень разрушенности внепеченочных желчных протоков [2,4,6,7].
Неудовлетворительными остаются непосредственные и отдаленные результаты хирур-
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данное сообщение основано на анализе 139 клинических наблюдений СМ, находившихся в Ош-ской межобластной объединенной клинической больнице (1998-2013 гг.) и Национальном госпитале МЗ КР (2009-2013 гг.). Возраст больных колебался от 25 до 87 лет. Среди 139 больных преобладали лица женского пола - 103 (74,1%) больных, а мужчин было - 36 (25,9%). Из всех обсуждаемых больных преобладали пациенты пожилого - 58 (41,7%) и старческого возраста - 68 (48,9%).
Согласно классификации МсБИегту (1982), больных с СМ I типа было 65 (46,7%), II типа - 74 (53,3%). Хронический калькулезный холецистит был установлен у 104 (74,8%) больных, острый калькулезный холецистит - у 35 (25,2%), в том числе острый катаральный холецистит имел место у 17 больных, флегмонозный - у 8, гангренозный - у 7, эмпиема желчного пузыря - у 2 и водянка желчного пузыря - у 1. Холедохолитиаз диагностирован у 80 (57,5%) больных. Большинство больных (90 или 64,7%) были госпитализиро-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все исследуемые больные обратились в стационар на разных этапах развития ЖКБ. У 11 (7,9%) больных острый приступ заболевания отмечен впервые, преимущественно при I типе СМ. Периодически повторяющиеся приступы отмечены чаще у больных со II типом данного синдрома (83 больных, 59,7%). Желтуха, наблюдавшаяся у 90 (64,7%) пациентов, у 74 (53,2%) имела транзиторный характер и только у 16 (11,5%) носила стойкий характер.
Инструментальным методом диагностики «первой линии» было УЗИ, которое имело не только скрининговое значение, но и оказывалось необходимым и достаточным для синдромальной диагностики. При оценке эхограмм патогномоничными для СМ считали наличие следующих сонографических критериев: сморщенный (склероатрофический)
и «отключенный» желчный пузырь, заполненный одним или множеством камней; фиксированный в области шейки или пузырного протока конкремент; расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным холедохом; отсутствие локации стенки желчного
гического лечения СМ. Интраоперационные и послеоперационные осложнения, в том числе ятрогенное повреждение желчных протоков, развивающиеся в 15,5% наблюдений, объясняют достаточно высокую послеоперационную летальность, достигающую 11-14% [2,4,6]. 1220% больных нуждаются в повторной операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха [2,5,7,8]. Такое состояние проблемы констатирует о необходимости дальнейшего ее изучения, поиска и разработки наиболее оптимальной и стандартизированной тактики лечебно-диагностического алгоритма.
ваны с синдромом механической желтухи, из которых у 33 (23,7%) желтуха сопровождалась острым холангитом.
Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 84 (60,4%) больных. Тяжесть состояния больных при поступлении оценивалась по системе ASA. При этом к классу II отнесены 64 (76,2%) больных, к классу III - 17 (20,2%), к классу IV - 3 (3,6%). У всех больных проведен анализ жалоб, анамнеза заболевания и перенесенных ранее вмешательств на желчных протоках, данных физикального обследования, лабораторных методов исследования: гемограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.
Для диагностики СМ мы рутинно применяли ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ проводилось на ультразвуковых сканнерах «Voluson 530D», «Aloka SSD 725» с применением конвексных датчиков с частотой излучения 3,0 МГц, 3,5 МГц и 5 МГц, работающих в реальном масштабе времени и серой шкалой сканирования.
пузыря в области прилегания к гепатикохоледоху. На дооперационном этапе СМ был установлен у 106 (76,2%) больных. Мы считаем, что детальный анализ клинических проявлений ЖКБ и ее осложнений (длительный анамнез калькулезного холецистита, частые приступы желчных колик, билиарная гипертензия с транзиторной тенденцией, высокие показатели фракций билирубина и трансаминаз) в комбинации с вышеуказанными сонографическими критериями вполне достоверно может констатировать о наличии СМ в каждом конкретном случае.
Мы являемся сторонниками открытых оперативных вмешательств. С 1998 года в хирургическом лечении СМ нами были применены различные варианты оперативной коррекции данной патологии и в последние годы нами отработана четкая тактика лечения в зависимости от типа синдрома. В процессе стандартизации хирургической тактики при СМ возникла необходимость пересмотра существующих классификаций с учетом уровня локализации холецисто-билиарного свища, т.к. в классификациях А. Сэе^еэ, С.К. МсБИегту, Т. Ыадакаша и их раз-
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
личных модификациях не представлена уровневая локализация свища и расположение его в области конфлюенса. В нашей практике мы в 4 наблюдениях сталкивались со сложными формами II типа СМ, когда холецисто-билиарный свищ локализовался в области конфлюенса с полным разрушением передней его стенки. В доступной литературе мы не встретили описания подобных сложных случаев СМ. В этой связи нами была разработана и предложена классификация СМ, основанная на локализации холецисто-билиарного свища на разных уровнях внепеченочных желчных протоков:
• Тип 1 - компрессия общего желчного или печеночного протока конкрементом, фиксированным в шейке желчного пузыря или пузырном протоке (65 больных, 46,7%);
• Тип 2 - холецисто-холедохеальный: локализация холецисто-билиарного свища дистальнее впадения пузырного протока в холедох (24 больных, 17,2%);
• Тип 3 - протоковый: локализация холеци-сто-билиарного свища на уровне пузырного протока с его разрушением, широкое сообщение желчного пузыря с холедохом (38 больных, 27,3%);
• Тип 4 - конфлюенсный: локализация холе-цисто-билиарного свища на уровне гепатикохоле-доха и конфлюенса (12 больных, 8,6%).
Представленная классификация на наш взгляд структурно проста и практична в выборе тактико-технических решений при СМ. Согласно этому хирургическое лечение СМ представлено в таблице 1.
Таблица 1. Варианты хирургических операций в зависимости от типа СМ
№ Виды операций Типы (согласно п| классиф ,1 СМ, едложенной икации)
I II III IV
1 Лапароскопическая холецистэктомия 3
2 Субтотальная холецистэктомия с прошиванием шейки желчного пузыря 2
3 Холецистэктомия без дренирования протоков 19
4 Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха 12 3 6 1
5 Холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха 19 3 14 1
6 Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову 6 6 14
7 Холецистэктомия, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову 4 2
8 Субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря без дренирования протоков 1
9 Холецистэктомия, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову, наружное дренирование холедоха 1
10 Субтотальная холецистэктомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, наружное дренирование холедоха 6
11 Субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, наружное дренирование холедоха 3 1
12 Субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову 2
13 Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха, холедоходуоденостомия по Юрашу-виноградову 1
14 Холецистэктомия, гепатикоеюностомия по Ру 1
15 Холецистэктомия, холедохолитотомия, гепатикоеюностомия по Ру 2
16 Субтотальная холецистэктомия, холецистобигепатикоеюностомия по Ру 2
17 Холецистэктомия, наружное дренирование гепатикохоледоха/ долевых печеночных протоков 3
18 Холецистэктомия, холедохолитотомия, гепатикоеюностомия по Ру, наружное дренирование холедоха 1
Всего (п = 139) 65 24 38 12
Анализируя представленные в таблице данные, можно констатировать, что при типе I СМ выполнялась холецистэктомия (в т.ч. лапароско-пически у 3). Из них в 31 (47,7%) случае она комбинировалась с наружным дренированием холедоха, в 10 (15,4%) - внутренним дренированием, а в 24 (36,9%) - завершена без дренирования.
При II типе СМ, т.е. при наличии холецисто-хо-ледохеального свища, у 11 (45,8%) больных была произведена пластика дефекта холедоха оставленным лоскутом стенки желчного пузыря. В остальных случаях проводились наружное дренирование холедоха через свищ (6 больных) и холедоходуоде-ностомия по Юрашу-Виноградову (7 больных).
При III типе холецистэктомия сопровождалась наружным дренированием в 20 (52,6%) наблюдениях, в 17 (44,7%) - формированием холедоходуодено-анастомоза по Юрашу-Виноградову и в 1 (2,6%) пластикой дефекта холедоха лоскутом желчного пузыря.
При IV типе СМ холецистэктомия завершалась наружным дренированием протоков (41,6%), пластикой дефекта лоскутом желчного пузыря с наружным дренированием (8,3%), гепатикоеюностомией по Ру (33,3%) и холецистобигепатикоеюностомией по Ру (16,6%).
В 117 (84,1%) случаях холецистэктомия была выполнена по способу Прибрама (холецистэктомия
ВЫВОДЫ
Таким образом, СМ является тяжелым осложнением ЖКБ с разнообразием и сложностью морфологической структуры. Хирург, оперирующий на билиарной системе, должен знать основные принципы реконструктивно-восстановительных
операций на желчных протоках и быть готовым к выявлению СМ. Предложенная классификация СМ позволяет стандартизировать хирургическую тактику и является практически востребованной. При I типе СМ операцией выбора является холецистэктомия, завершенная наружным дренированием холедоха или без него. При II и III типе оптимальна суб-тотальная холецистэктомия с пластикой дефекта холедоха лоскутом желчного пузыря, с холедоходу-
кускованием или «на пальце» с мукоклазией слизистой). Это подчеркивает мнение о том, что хирургическая операция при СМ сложна и упоминается как «капкан в хирургии желчных протоков» [8]. При данном синдроме анатомия желчных протоков весьма искажена, желчный пузырь сморщен, фиброзно изменен, с плотным инфильтратом в области треугольника Кало. Способ Прибрама позволяет избежать повреждений желчных протоков и с минимальным риском завершить операцию. В 71 (51%) случае операции были комбинированы холедохолитотомией.
У оперированных больных отмечены следующие осложнения: нагноение раны [11], формирование подпеченочного абсцесса [2]. Подпеченочные абсцессы были ликвидированы чрескожным дренированием под контролем УЗИ. Повторно оперирована одна больная, у которой через 2 года развился внутрипеченочный литиаз со стриктурой холеци-стобигепатикоеюноанастомоза. Была произведена операция разобщение холецистобигепатикоеюноа-настомоза, рассечение правого и левого печеночных протоков по Керу и формирование высокого билиодигестивного анастомоза по Ру. Летальность составила 2,1% [3]. Причинами летального исхода явились острая кардиореспираторная недостаточность с отеком легкого [1], билиарный цирроз печени с печеночной недостаточностью [2].
оденостомиеи или наружным дренированием холедоха через свищ. Различия оперативной тактики в этих двух типах заключаются в преимущественном выполнении при II типе пластики дефекта холедоха, а при III типе - наружном дренировании холедоха через свищ и формировании холедоходуоденоана-стомоза. При IV типе СМ операции должны завершаться наложением высоких билиодигестивных анастомозов по Ру (холецистобигепатикоеюно- и гепатикоеюностомии). Изложенная стандартизированная хирургическая тактика согласно типам синдрома Мириззи обеспечивает удовлетворительные результаты лечения с минимальными значениями послеоперационных осложнений и летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Самратов Т.У. и др. Синдром Мириззи - диагностика и хирургическое лечение // Материалы Х111 Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Том 11. - № 3. - С. 64.
2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е. и др. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения // Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Том 11. - № 3. - С. 7-10.
3. Греясов В.И., Перфильев В.В., Шепкин С.П. и др. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме Мирицци // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 31-34.
4. Савельев B.C., Ревякин В.И. Синдром Мириззи (диагностика и лечение) // М.: Медицина, 2003. - С. 112.
5. Al-Alkeely M.H., Alam M.K., Bismar H.A. et al. Mirizzi syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh // World J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - № 12. - P. 1687-1692.
6. Beltran M.A., Csendes A., Cruces K.S. The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of a Modified Classification // http://www.captura.uchile.cl/bitstream/handle/2250/6715/Beltran_ Marcelo_A.pdf?sequence=1.
7. McSherry C., Ferstenberg H., Virshup M. The Mirizzii syndrome: suggested classifications and surgical therapy // Surg.Gastroent. - 1982. - №1. - P. 219-225.
8. Waisberg J., Corona A., De Abreu I.W. et al. Benign obstruction of the common hepatic duct (Mirizzi syndrome): diagnosis and operative management // Arq. Gastroenterol. - 2005. - Vol.42. - № 1. - Р 13-18.
№3 (29) 2013 CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
