CC BY
34
Вопросы диагностики
Значение Toxoplasma gondii
в РАЗВИТИИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ У ДЕТЕЙ
Т. И. Долгих, Н. А. МАГДА, А. Ю. Смдковский, Ф. В. НОСКОВА
ГОУ ВПО ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА
Показана важная роль Toxoplasma gondii в развитии лимфаденопатии у детей. Определены маркеры активности процесса: наличие ДНК (либо антигенов — «ранних белков») паразита и IgA. Выявлены различия в частоте клинических форм при врожденном и приобретенном токсоплазмозе. Для подтверждения поражения мозга паразитом приоритетным является исследование ликвора с целью выявления вышеперечисленных маркеров активности и(или) соотношения IgG в ликворе и сыворотке крови. Ключевые слова: токсоплазмоз, лимфаденопатии, дети, лабораторная диагностика, IgA, ДНК, антигены, Toxoplasma gondii
УДК 616.9:576-07
Контактная информация: Долгих Татьяна Ивановна — д. м. н., проф., зав. Центральной научно-исследовательской лабораторией и руководитель Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии; 644001, г. Омск, ул. 20 лет РККА, 15, ЦНИЛ ОмГМА; E-mail: dolgih-ti@mail.ru
Significance of Toxoplasma Gondii in Development of Lymphadenopathy in Children
T. I. Dolgih, N. A. Magda, F. V. Noskova
Omsk State Medical Academy
The authors show an important role of Toxoplasma gondii in development of lymphadenopathy in children. The markers of the activity of the process are determined. They are: the presence of DNA (or antigens — «early proteins») of а parasite and IgA. The differences in frequency of clinical forms at inherent and acquired toxoplasmosis are demonstrated. The priority method to confirm lesion of brain by parasite is to test cerebrospinal fluid for detecting the above-mentioned markers of activity and/or the ration of IgG in cerebrospinal fluid and blood serum.
Key words: toxoplasmosis, lymphadenopathy, children, laboratory diagnostics, IgA, DNA, antigens, Toxoplasma gondii
Токсоплазмоз относится к группе оппортунистических инфекций, развитие которых происходит на фоне сниженной им-мунорезистентности. Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали его высокую медико-социальную значимость для детского и взрослого населения отдельных территорий России [1, 2]. Широкое распространение возбудителя — Toxoplasma gondii(Т. gondii) и его важная роль в формировании врожденной и приобретенной патологии [2—5], с одной стороны, и трудности в верификации диагноза ввиду полиморфизма клинических проявлений и преобладания инаппарантных форм болезни, с другой, выдвигают результаты лабораторных исследований на первый план [1, 6]. Особую проблему как в плане его диагностики, так и в плане клинико-лабораторного мониторинга состояния здоровья детей с данной патологией, представляет врожденный токсоплазмоз, опасный своими поздними проявлениями. В настоящее время продолжается поиск наиболее информативных тестов, включая определение ДНК и антигенов T. gondii и специфических IgM, IgA, IgG (с определением авидности), позволяющих установить активность инфекционного процесса [1, 6, 7—9]. Течение токсоплазмоза может сопровождаться развитием лимфаденопатий, рост которых у детей (в 4,6 раза) отмечается за последние 5 лет в Омской области. В связи с этим, представляет определенный научный интерес изучение вклада T. gondii в развитие данной патологии. Кроме того, требует совершенствования мониторинг врожденного и приобретенного токсоплазмоза с учетом эффективности применения современных лабораторных методов диагностики паразитоза.
Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетической значимости Т. gondii в развитии лимфаденопатий и разработка критериев активности инфекционного процесса у детей при врожденном и приобретенном токсоплазмозе.
Материалы и методы исследования
В течение 7 лет (за период 2003—2009 гг.) в Омской области обследовано 678 детей в возрасте от 3 лет до 14 лет детей. Установлено, что при наличии лимфаденопатий неустановленной этиологии на долю токсоплазмоза приходилось 14%. В дальнейшем проведено рандомизированное когортное про-
спективное исследование, в котором приняли участие 58 детей с синдромом лимфаденопатии в возрасте от 3 до 7 лет, серопо-зитивных по отношению к Т. gondii. Критерием исключения явилось наличие гематологических заболеваний, сахарного диабета, тяжелой соматической патологии, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, аутоиммунных заболеваний.
Материалом для исследования служила кровь (сыворотка и лейкоцитарная взвесь). Сыворотка крови тестировалась методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие антител классов IgM и IgG к T. gondii на тест-системах производства компаний «Euroimmun AG» (Германия) и ЗАО «Диагностические системы» (Россия). Для установления фазы и активности инфекционного процесса дополнительно проводился тест, направленный на выявление специфических IgA (их присутствие расценивали как критерий активности инфекционного процесса) и низкоавидных IgG-ан-тител (для установления возможных сроков заражения) [6, 8, 9] с применением коммерческих тест-систем компании «Euroimmun» (Германия). Для выявления прямых маркеров текущего паразито-за образцы плазмы крови исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК T. gondii (наборы производства ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва) и(или) в реакции иммунофлюоресценции (РИФ), позволяющей определить наличие антигенов («ранних белков») T. gondii (наборы компании «VIRCELL», Испания). Кроме того, для подтверждения диагноза в сомнительных случаях и на этапах мониторинга сыворотку крови тестировали на наличие антител к отдельным антигенам Т. gondii в иммуноблоте (вариант «лайн-блот»; наборы «recomLine Toxo IgG [Avidity]», «recomLine Toxo IgA», «recomLine Toxo IgM» компании «Mikrogen GmbH», Германия) с учетом важности определения антител к отдельным белкам паразита [6, 9].
Для установления клинико-лабораторных параллелей при врожденном и приобретенном токсоплазмозе были выделены 2 группы: 1-я группа — 39 детей с приобретенным токсоплаз-мозом; 2-я группа — 19 детей с врожденной инфекцией.
Статистическая обработка данных проведена с помощью компьютерной программы «Statistica-6». Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с применением непараметрических методов: %2, метода углового преобразо-
■ Т. И. Долгих и лр. Значение Toxoplasma gondii в развитии лимфллЕнопАтий у летей
вания Фишера (Рф) — для точного вычисления значимости процентов; при небольшом числе наблюдений применяли критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U). Корреляционные взаимосвязи устанавливались при расчете коэффициента Пирсона. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при уровне значимости p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты определения активности инфекционного процесса показали, что в 1-й группе острый токсоплазмоз был диагностирован у 6 детей (15,4%), подострый — у 11 детей (в 28,2), обострение хронического процесса установлено у 9 детей (23,1%). Хронический токсоплазмоз имел место в каждом третьем случае (33,3%). Острый токсоплазмоз был выставлен на основании следующих критериев: детекции ДНК или антигенов T. gondii (у 4 детей); присутствия специфических IgM (у 4 детей), в том числе в одном случае в сочетании с IgA, низкоавидных IgG (у 2 детей; индекс авидности — от 15 до 30%), результатов блота (наличие ROP1, MAG1, SAG1). О наличии подострого токсоп-лазмоза свидетельствовали следующие маркеры: синтез IgA (у 8 детей), индекс авидности IgG (от 38 до 54%) и наличие спектра белков в иммуноблоте. Обострение хронического токсоплазмоза проявлялось наличием Toxo-IgA на фоне синтеза высокоавидных IgG, полным спектром белков в лайн-блоте (ROP1, MAG1, SAG1, GRA7, GRA8), при этом антигены или ДНК токсоплазм были обнаружены у 3 детей, что подтверждает возможность персистенции Т. gondii в организме человека.
Анализ клинических данных показал, что в данной группе на фоне лимфаденопатии длительный субфебрилитет имел место у 1 1 детей (в 28,2%) и был преимущественно при острой (r = +0,45) и подострой форме (r = +0,33); нарушения со стороны органа зрения (в виде прогрессирующих увеитов и хориоре-тинитов) встречались в 23,1% при подострой форме (r = +0,38) и обострении хронического токсоплазмоза (r = +0,45) и с такой же частотой отмечался миокардит (при острой и подострой формах). Для подострого токсоплазмоза были характерны боли в мышцах (r = +0,55), которые встречались у каждого третьего ребенка. Следует отметить наличие гепатомегалии (в каждом четвертом случае) и увеличение селезенки, которое встречалось в 1,8 раза чаще (%2, p < 0,05) по сравнению с увеличением печени. В 20,5% случаев установлен гепатит (при подостром течении и обострении токсоплазмоза). Углубленное обследование детей, в том числе с проведением нейросонографии, выявило поражение ЦНС (кисты, субэпендимальные кальцификаты, задержка психомоторного развития; головная боль, снижение памяти) в 28,2% случаев (преимущественно при подостром и хроническом токсоплазмозе). Именно у данной категории пациентов отмечалась наиболее частая продукция IgA к Т. gondii.
Лимфоцитопения сопровождала течение паразитоза у 23,1%, а моноцитопения — у 28,2% детей. Эозинофилия имела место только в 41,0% (как при остром и подостром токсоплаз-мозе, так и при реактивации).
Во 2-й группе, где все дети были серопозитивны по Toxo-IgG, мониторинг был направлен прежде всего на выявление лабораторных признаков обострения (наличие ДНК и(или) антигенов паразита и IgA к Т. gondii), которые были при динамичном наблюдении отмечены у 14 детей и встречались в 3,2 раза чаще, чем при приобретенном токсоплазмозе (%2, p < 0,05). На фоне реактивации в данной группе имели место следующие клинические проявления: длительный субфебрилитет отмечался в 1,5 раза чаще (в 42,1% случаев; X2, p < 0,05), чаще отмечались нарушения со стороны органа зрения (в 2,1 раза; X2, p < < 0,05), миокардит по частоте практически не отличался от 1-й группы. Вместе с тем, имело место более частое поражение ЦНС (в виде гидроцефального синдрома, кист, кальцификатов, задержки психомоторного развития) — в 2,6 раза (Рф < 0,05).
Гепатомегалия регистрировалась у каждого второго ребенка, а спленомегалия — у каждого третьего ребенка, у 3 детей был установлен гепатит. Лимфоцитопения и моноцитопения отмечена в 2,2 раза чаще, чем в 1-й группе (Рф < 0,05), а эозинофилия встречалась реже — в 2,6 раза (Рф < 0,05).
Мониторинг за состоянием здоровья детей показал, что тест на наличие Toxo-IgA (как при приобретенном, так и при врожденном токсоплазмозе) может расцениваться как критерий текущей инфекции: получена положительная корреляционная связь между их синтезом и активностью инфекционного процесса с нарастанием признаков поражения со стороны ЦНС (r = +0,53) и патологией глаз (r = +0,45).
Выводы
1. Использование современных методов лабораторной диагностики позволяет проводить эффективный мониторинг врожденного и приобретенного токсоплазмоза, при этом показано важное значение прямых методов — ПЦР и РИФ и серологических (ИФА для выявления IgA к Т. gondii). IgM однозначно является важным маркером острой (первичной) инфекции, однако его определение в динамике при врожденной и хронической формах приобретенного токсоплазмоза с целью установления активности инфекционного процесса имеет низкую эффективность, дополнительным серологическим маркером активности следует рассматривать IgA.
2. Использование иммуноблота (в варианте лайн-блота) целесообразно для подтверждения диагноза, в том числе при исследовании ликвора.
3. В случае серопозитивности по отношению к токсоплаз-мам для подтверждения (исключения) поражения мозга паразитарной природы приоритетным является исследование ликвора с целью выявления ДНК или антигенов («ранних белков») возбудителя, IgA.
Литература:
1. Распространение токсоплазмоза и методы его лабораторной диагностики /Т. П. Пашанина, Г. М. Напалкова, И. И. Корсакова, В. В. Мананков // Мед. паразитология и паразитар. болезни. - 2005. - № 1. - С. 51-54.
2. Эпидемиологический и клинико-иммунологический мониторинг токсоплазмоза в Омской области / Т. И. Долгих, Н. С. За-парий, Т. В. Кадцына, А. В. Калитин // Мед. паразитология и паразитар. болезни. - 2008. - № 1. - С. 19-22.
3. Андреева Е. А. Врожденный токсоплазмоз // Эпидемиология и инфекц. Болезни. - 2006. - № 1. - С. 49-52.
4. Symptomatic toxoplasma infection due to congenital and postnatal-ly acquired infection / R. Gilbert et al. // Arch. Dis. Child. - 2006, Jun. - V. 91(6).- P. 495-498.
5. Гончаров Д. Б. Значение персистенции Toxoplasma gondii в клинической патологии человека // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006. - № 4. - С. 92-97.
6. Долгих Т. И. Лабораторная диагностика - основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях // Клин. лаб. диагностика. - 2008. -№ 1.- С. 49-51.
7. Diagnosis of congenital toxoplasmosis: prenatal and neonatal evaluation of methods used in Toulouse University Hospital and incidence of congenital toxoplasmosis/ M. H. Bessieres et al.// Mem. Inst. Oswaldo Cruz. - 2009, Mar. - V. 104(2). - P. 389-392.
8. Reverse enzyme-linked immunosorbent assay using monoclonal antibodies against SAG1 -related sequence, SAG2A, and p97 antigens from Toxoplasma gondii to detect specific immunoglobulin G (IgG), IgM, and IgA antibodies in human sera / F. R. Carvalho et al.// Clin. Vaccine Immunol. - 2008, Aug. - 15(8). - P. 1265-1271.
9. Correlation between specific IgM levels and percentage IgG-class antibody avidity to Toxoplasma gondii / M. Leite et al. // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. - 2008. - Jul-Aug. - 50(4). - P. 237-242.
