CC BY
71
Вопросы ли агностики
Современная диагностика токсоплазмоза у детей
В. В. Васильев, В. Н. Тимченко, И. С. Васильева
военно-медининская академия имени с. м. кирова,
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Актуальность проблемы токсоплазмоза в детском возрасте определятся широкой распространенностью инвазии, нередким заражением женщин во время беременности с реализацией трансплацентарной передачи возбудителя, тяжелым течением врожденного токсоплазмоза, возможностью инвалидиза-ции больных приобретенным токсоплазмозом, значительными материальными затратами на лечение, реабилитацию и социальную адаптацию.
Инвазированность населения планеты токсоплазма-ми весьма велика и составляет в среднем 30% [1, 2], она варьирует в различных регионах, социальных и возрастных группах в значительных пределах — от 10 до 90% [3, 4]. По современным представлениям показатель ежегодного прироста инвазированности является максимальным именно в молодом возрасте (до 20 лет), составляя более 1% численности популяции [5]. В Боливии доля серопозитивных лиц в возрасте до 14 лет составляет 58,1% [6], а на Мадагаскаре в возрасте до 19 лет — 87% [7]. Это подтверждает доминирование лиц молодого возраста, в том числе детей, в структуре первичной заболеваемости приобретенным токсоплазмозом.
Одним из наиболее актуальных аспектов остается врожденный токсоплазмоз (ВТ), развивающий в результате первичного заражения Т. gondii во время беременности. Ежегодный прирост числа инфицированных токсоплазмами беременных в Англии составляет 0,3% [8], в Бангладеш — 1,1%, Швейцарии — 1,2% [9, 10], Норвегии — 0,17% [11]. Работы обзорного характера оценивают риск первичного заражения во время беременности примерно в 1% [12, 13].
Следует отметить, что риск трансплацентарной передачи инфекции резко возрастает с увеличением срока гестации (с 6% при сроке беременности 13 недель до 80% и более в сроке 36 недель), причем женщины, у которых сероконверсия наступает на 24— 30 неделях беременности, имеют наибольший риск (10%) родить ребенка с тяжелыми ранними клиническими проявлениями заболевания [14].
Социально-экономические аспекты токсоплазмоза в детском возрасте связаны с наличием как первичных манифестных форм болезни (чаше при ВТ), так и вероятностью риска реактивации латентной инфекции, что может быть результатом внутриутробного заражения, протекавшего бессимптомно в периоде новорож-денности и раннем возрасте. Принято считать, что реактивация латентного ВТ развивается у 50—60% детей в период полового созревания, при этом наиболее частыми проявлениями являются хориоретинит с нарушением функции зрения вплоть до развития слепоты., а также признаки поражения ЦНС [15—17].
Особенности проявлений приобретенного токсоплазмоза в детском возрасте обусловлены возрастными закономерностями развития иммунных реакций, становлением иммунной системы в условиях контакта с достаточно большим числом инфекционных агентов. В этот период жизни легко развивается толерантность с длительной персистенцией возбудителей как альтернатива иммуноопосредованной санации. Учитывая, что толерантность легко развивается при повторном перо-ральном поступлении антигенов (что характерно для заражения токсоплазмами), становится понятной высокая частота субклинических и латентных форм приобретенного токсоплазмоза в детском возрасте. В большинстве случаев (до 60%) заражение токсоплазмами не приводит к появлению симптомов, заставляющих пациента обращаться за медицинской помощью.
Широкая распространенность инвазии, ряд особенностей взаимодействия в системе «паразит-хозяин», доминирование латентных форм болезни, полиморфизм симптоматики манифестных форм при отсутствии патогномоничных симптомов, обусловливают серьезные трудности в диагностике этого заболевания.
Общие сведения о лабораторных методах в диагностике токсоплазмоза. Помимо недостаточной определенности клинической картины, особенности иммунопатогенеза токсоплазмоза обусловливают ряд трудностей в использовании лабораторных методов исследования для подтверждения диагноза и необходимость применения комплексных клинико-лаборатор-ных алгоритмов в диагностике токсоплазмоза у детей [18-20].
Главным фактором, ограничивающим эффективность прямых методов выявления токсоплазм в организме человека (микроскопия, культуральный метод, биопроба, ПЦР) является кратковременность пребывания возбудителей в доступных для исследования биологических жидкостях [11, 21—23].
Широкому внедрению в практику метода ПЦР препятствуют высокие требования к соблюдению технологии постановки и учета реакций и, соответственно, достаточно высокая стоимость. По данным ряда ученых, исследование одиночного образца крови через 2—23 недели после заражения токсоплазмами положительно только у одной трети пациентов, а в первые 5 недель — в половине случаев доказанного заражения [24]. Таким образом, отрицательный результат ПЦР не исключает наличия инвазии. Более того, даже в условиях референсных лабораторий в 1/4 случаев наблюдаются ложно-положительные результаты ПЦР [25], поэтому следует признать, что даже этот метод является относительно достоверным.
В настоящее время принято считать, что ведущая роль в диагностике токсоплазмоза принадлежит оценке результатов серологических методов исследования [26—28]. Некоторые методики, такие как реакции связывания комплемента, иммунофлюоресценции, встречного иммуноэлектрофореза, агглютинации в наши дни имеют преимущественно историческое значение, но, тем не менее, при условии соблюдения техники постановки, они могут служить ориентиром для определения показаний к более точным исследованиям. Однако их недостаточная чувствительность и наличие ложных результатов существенно ограничивают их применение [29—31]. Для иллюстрации необходимости комплексного подхода к конкретной клинической ситуации можно привести пример из работы по оценке возможностей тест-системы «Platelia ToxoIgM test» во время вспышки токсоплазмоза в Канаде [32]. Исследуемая тест-система показала 99,4% чувствительности, 49,2% специфичности и 67% достоверности. Столь низкие специфичность и достоверность не могут удовлетворить потребности практической медицины.
С практической точки зрения ценность серологических методик состоит в возможности быстро, относительно дешево и точно определить факт зараженности данного пациента токсоплазмами. При этом, обнаружение специфических IgM к токсоплазмам (IgM-tox) в количествах в 2 и более раз превышающих cut-off реакции доказывает наличие острой стадии токсоплаз-моза, а отрицательные результаты исследования на IgM-tox и IgG-tox на коммерческих тест-системах позволяют надежно исключить это заболевание [33].
Вместе с тем, следует отметить, что серологические методики также не могут полностью удовлетворить потребности клиницистов, особенно, в отношении диагностики приобретенного токсоплазмоза. IgM-tox исчезают из крови в 70% случаев в течение первых 3 месяцев после заражения, при давности заражения, превышающей 12 месяцев, концентрация IgG-tox не коррелирует с клиническими проявлениями. Это не позволяет рассматривать IgG-tox как критерий диагностики манифестной формы заболевания [33].
Определение специфических IgM-tox и IgG-tox в динамике является важным в случаях, когда необходимо дифференцировать проявления острой стадии и обострения хронической стадии токсоплазмоза, так как их клинические проявления весьма сходны.
В отсутствие возможности количественного определения IgM-tox часто рекомендуются исследования для оценки динамики IgG-tox. Считается, что двукратное нарастание количества специфических IgG свидетельствует о возможном недавнем заражении. Однако, такая динамика антител наблюдается далеко не всегда, кроме того, в ряде исследований данное положение не находит подтверждения [16, 18, 19, 26].
Что касается инструментальных методов исследования (нейросонография, МРТ), их результаты во многом зависят от качества аппаратуры и квалификации специалиста, а также возраста ребенка (плода). Ценность данных методов в диагностике ВТ возрастает тогда, когда морфологические изменения плода уже достаточно отчетливы, однако к этому времени эффективность терапии существенно снижается [34].
Таким образом, диагностика токсоплазмоза у детей является достаточно сложной и трудоемкой, требующей всесторонней оценки комплекса клинико-ла-бораторных данных.
Клинические проявления врожденного токсоплазмоза (ВТ) многообразны и не являются специфичными. При манифестных формах заболевания могут развиваться хориоретинит, страбизм, слепота, эпилепсия, задержка психомоторного развития, анемия, желтуха, экзантема, петехиальные кровоизлияния вследствие тромбоцитопении, энцефалит, пневмония, микроцефалия [18, 22, 28, 29]. Эти нарушения наблюдаются и при других внутриутробных инфекциях, вызванных, например, вирусами простого герпеса, ЦМВ, краснухи (TORCH-синдром).
Тяжелые поражения, обнаруживаемые в первые 2 недели жизни ребенка, наблюдаются, как правило, при заражении во втором триместре беременности и встречается с частотой 1 случай на 8—10 тысяч родов. Классическое сочетание клинических проявлений ВТ (гидроцефалия, хориоретинит, кальцификаты в веществе головного мозга, сыпь) в настоящее время является еще более редким.
Значительно чаще развивается латентная форма врожденного токсоплазмоза, характеризующаяся отсутствием явных признаков заболевания (кроме лим-фаденопатии и гепатоспленомегалии) при рождении, длительной персистенцией специфических IgM и IgG, высоким риском декомпенсации инфекционного процесса в пубертатном возрасте.
В настоящее время диагностика ВТ наиболее четко разработана во Франции, где с конца 60-х годов XX века введена в действие национальная программа профилактики заболевания. Постановка диагноза ВТ осуществляется еще в антенатальном периоде на основании исследования амниотической жидкости или пуповинной крови (IgM-tox, прямая микроскопия, биопроба, ПЦР). В настоящее время широкомасштабное применение этих методов в России является недоступным, что обусловливает преимущественно постна-тальную и постмортальную диагностику этого заболевания.
При подозрении на врожденный токсоплазмоз мы рекомендуем в максимально ранние сроки исследовать ВСЕ доступные биологические жидкости новорожденного (сыворотка крови, ликвор) на наличие IgM-tox и IgG-tox количественными методиками. Отсутствие антител исключает диагноз врожденного токсоплазмоза, наличие IgM-tox — его подтверждает, обнаружение только IgG-tox требует проведения повторного исследования через 4—6 недель (концентрация материнских антител должна снизится на 40% и более), отсутствие снижения или нарастание IgG-tox позволяет подтвердить диагноз. Если клиническая ситуация не позволяет провести повторное исследование (тяжесть состояния), то одновременно с первым забором образцов для серологического исследования должны быть применены паразитологические методы (прямая микроскопия крови, ликвора после окраски по Романовскому-Гимзе или серебрением) и ПЦР.
Определенную помощь могут оказать результаты нейросонографии, МРТ головного мозга, офтальмос-
64
Детские инфекции 1 • 2004
копии в условиях мидриаза (очаги хориоретинита) в сочетании с выявлением полилимфаденита, гепатоли-енального синдрома.
С увеличением возраста ребенка возрастает возможность дифференцировать ВТ от других ВУИ, но становится все сложнее разграничить ВТ от приобретенного заболевания. Более четкой становится клиническая картина ВУИ, 1дМ-1ох при ВТ перестают определяться в течение 12 месяцев, динамика концентраций 1дС-1ох становится нехарактерной для «свежего» заражения, но в тоже время расширяются возможности постнатального заражения ребенка токсоплазмами.
Этиологическая диагностика приобретенного токсоплазмоза включает тщательную оценку клинико-ла-бораторного комплекса, выявление возбудителя в организме человека и установление причинно-следственной связи между клиническими проявлениями и фактом наличия зараженности.
Острая стадия приобретенного токсоплазмоза чаще протекает в субклинической и стертой формах, при объективном обследовании могут выявляться лим-фаденопатия, гепатолиенальный синдром, сероконвер-сия, мононуклеозоподобная реакция периферической крови.
При развитии манифестной формы острой стадии заболевание характеризуется постепенным началом. Ведущим признаком заболевания является шейный или аксиллярный лимфаденит с последующим присоединением умеренно выраженного синдрома общей интоксикации. Реже заболевание начинается с повышения температуры тела выше 38,5 °С, головных болей, озноба, проявлений острого энтерита, гастроэнтерита.
К концу первой недели болезни на первый план выступают признаки поражения органов ретикулоэндоте-лиальной системы и симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. У большей части больных появляются умеренно выраженные постоянные боли в мышцах, летучие боли в суставах, несущих повышенную нагрузку: голеностопных, коленных, лучезапяст-ных. Болевой синдром не сопровождается клиническими и лабораторными признаками воспаления. Острый хориоретинит проявляется внезапным выпадением части поля зрения. Со второй недели болезни могут присоединяться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, нередко развиваются лабораторные признаки мононуклеозоподобного синдрома.
Общая продолжительность клинических проявлений острой стадии составляет 3—4 недели, у иммуноком-петентных пациентов она заканчивается формированием хронической стадии, которая, как правило, протекает в латентной форме.
Однако, в ряде случаев в результате действия факторов, способных вызывать иммунный дисбаланс, может развиваться декомпенсация инфекционного процесса с формированием манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза, в которой выделяют периоды обострения и ремиссии.
Наиболее характерными для периода обострения являются проявления общей интоксикации, длительный субфебрилитет, признаки полилимфаденита, гепато-лиенального синдрома, нарушений со стороны ЦНС,
вегетативного отдела нервной системы и сердечно-сосудистой системы.
При хроническом токсоплазмозе не бывает изолированных поражений отдельных органов и систем. В целом, чаще всего в период обострения обнаруживается сочетание признаков общей интоксикации, лимфаденопатии и нарушений со стороны ЦНС.
Помимо недостаточной определенности клинической картины, особенности иммунопатогенеза приобретенного токсоплазмоза обусловливают ряд трудностей в использовании лабораторных методов исследования для подтверждения диагноза.
Установлено, что специфические 1дМ к токсоплаз-мам начинают выявляться доступными методами со второй недели после заражения, достигают максимума, в среднем, к концу первого месяца, затем снижаются и в 70% случаев исчезают в течение 3 месяцев. 1дО начинают определяться примерно в те же сроки и достигают пика через 1—2 месяца, позже их концентрация снижается и, в дальнейшем, носит волнообразный характер, не имеющий самостоятельного значения. Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления 1дМ при обострении хронического токсоплазмоза.
На первом этапе следует тщательно оценить наличие у ребенка клинических проявлений, характерных для манифестных форм токсоплазмоза. В связи с тем, что эти же признаки могут наблюдаться при ряде других заболеваний, необходимо исключить те из них, которые требуют неотложного диагностического поиска и целенаправленной терапии (туберкулез, онкологические заболевания, коллагенозы). Одновременно необходимо провести поиск и санацию очагов хронической инфекции, диагностику и, при необходимости, лечение других синдромосходных инфекционных заболеваний (хламидиоз, микоплазмоз и т. д.).
Исследования сыворотки крови на специфические антитела к токсоплазмам необходимо выполнять количественными методиками, позволяющими в дальнейшем, при необходимости, оценить динамику антител. Отрицательные результаты исследования позволяют надежно исключить токсоплазмоз. Наличие 1дМ-1ох в количествах, превышающих порог чувствительности реакции на 70% и более, позволяет документировать острую стадию заболевания. Выявление 1дС-1ох при отсутствии 1дМ-1ох характеризует хроническую стадию заболевания.
Для диагностики формы хронической стадии приобретенного токсоплазмоза дополнительно к обнаружению 1дС-1ох требуется определение степени гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) к токсоплазмам путем постановки внутрикожной пробы с разведенным токсоплазмином ^АО/рЗО). Кардинальным признаком, разграничивающим латентную и манифестную формы хронической стадии токсоплаз-моза является наличие ГЧЗТ к неконцентрированным антигенам токсоплазм. Отрицательный результат пробы свидетельствует об отсутствии гиперчувствительности, положительный — о ее наличии, что характерно для обострений манифестной формы хронической стадии заболевания.
Своевременная адекватная диагностика токсоплазмоза у детей имеет чрезвычайно важное значение для определения тактики ведения больных. Промедление в назначении антипротозойных средств в случае развития ВТ, независимо от степени выраженности клинических проявлений, может привести к тяжелому течению заболевания, формированию выраженных резидуаль-ных явлений.
Особенности патогенеза формирования манифестной формы хронической стадии приобретенного токсоплазмоза обусловливают ведущее значение специфической иммунотерапии, ограничение использования токсоплазмицидных средств, необходимость лечения сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что до сегодняшнего дня вопросы диагностики токсоплазмоза у детей остаются не до конца изученными. Многообразие применяемых методов исследования, отсутствие регламентированных критериев диагностики нередко приводят к диагностическим и лечебным ошибкам, избежать которых, надеемся, поможет представленная в статье информация.
Литература:
1. Zuber Р. Epidemiologie de 1а toxoplasmose: situation au niveau mondial / Р. Zuber, Р. Jacquier // Schweiz. Med. Wo-chenschr. Suppl. — 1995. — V. 65. — P. 19—22.
2. Deckert-Schluter M. Rudolf-Virchow-Preis 1998. Preistragerrede. Die Toxoplasmose: eine Modell-Infektion zum Studium systemischer und intrazerebraler Immunreaktionen // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. — 1998. — V. 82. — P. 9—22.
3. Gutierrez J. Seroprevalence of human toxoplasmosis / J. Gutierrez, C. Roldan, M. C. Maroto // Microbios. — 1996. — V. 85, № 343. — P. 73—75.
4. Dubey J. P. Toxoplasma gondii // BMJ. — 2000. — V. 322. — P. 142—147.
5. Actualites du diagnostic de la toxoplasmos / F. Derouin, A. Paugam, J. Dupouy-Camet, E. Candolfi // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl. — 1995. — V. 65. — P. 52—61.
6. Del-Castillo F. Factores de riesgo de toxoplasmosis en el nino / F. del-Castillo, R. Herruzo // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. — 1998. — V. 16, № 5. — P. 224—229.
7. Prevalence de la toxoplasmose dans une population de femmes enceintes a Tananarive (Madagascar) / B. Lelong et al // Bull. Soc. Pathol. Exot. — 1995. — V. 88, № 1. — P. 46—49.
8. Allain J.P. Epidemiological study of latent and recent infection by Toxoplasma gondii in pregnant women from a regional population in the U.K ./ J. P. Allain, C. R. Palmer, G. Pearson // J. Infect. — 1998. — V. 36, № 2. — P. 189—196.
9. Seroprevalence of toxoplasma antibodies among the antenatal population in Bangladesn / Ashrafunnessa, S. Khatun, M. N. Islam, T. Huq // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 1998. — V. 24, № 2. — P. 115—119.
10. Epidemiologie de la toxoplasmose en Suisse: etude nationale de Seroprevalence menee chez les femmes enceintes en 1990—1991 / P. Jacquier, P. Hohlfeld, H. Vorkauf, P. Zuber // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1995. — Bd. 65. — P. 29—38.
11. Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35,940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women / P. A. Jenum et al. // J. Clin. Microbiol. — 1998. — V. 36, № 10. — P. 2900—2906.
12. Preventing congenital toxoplasmosis / A. Lopez et al // MMWR. — 2000. — V. 49. — P. 57—75.
13. Konnatale Toxoplasmose trotz Screening — warum? / A. Tro-¡ovsky et al // Mitt. Osterr. Ges. Tropenmed. Parasitol. — 1998. — Bd. 20. — P. 71—78.
14. Congenital toxoplasmosis: value of prenatal diagnosis and early postnatal diagnosis. A retrospective study of 110 cases /
F. Robert-Gangneux et al // Clin. Microbiol. — 1999. — V. 37. — P. 2893—2898.
15. C. E. Pavesio. Toxoplasma gondii and ocular toxoplasmosis: pathogenesis / C. E. Pavesio, S. Lightman // Br. J. Ophthalmol. — 1996., V. 80, № 12. — P. 1099—1107.
16. Discrimination between patients with acquired toxoplasmosis and congenital toxoplasmosis on the basis of the immune response to parasite antigen / J. H. Уатато et al // J. Infect. Dis. — 2000. — V. 181, № 6. — P. 2018—2222.
17. Borkowski P. K. New trends in ocular toxoplasmosis-the review // Przegl. Epidemiol. — 2001. — V. 55, № 4. — P. 483—493.
18. Казанцев А. П. Токсоплазмоз. — Л.: Медицина, 1985. — 168 с.
19. Лобзин Ю. В. Приобретенный токсоплазмоз: критерии диагностики и принципы лечения / Ю. В. Лобзин, В. В. Васильев // PMX. — 2001. — № 2. — С. 43—45.
20. Montoya J. G. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis // J. Infect. Dis. — 2002. — V. 15, № 185. — P. 73—82.
21. Bastien P. Molecular diagnosis of toxoplasmosis // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 2002. — V. 96, S.1. — P. 205— 215.
22. D. M. Beazley. Toxoplasmosis / D. M. Bearley, R. S. Eger-mant // Semin. Perinatol. — 1998. — V. 22, № 4. — P. 332—338.
23. Direct and sensitive detection of a pathogenic protozoan, Toxoplasma gondii, by polymerase chain reaction / J. L. Burg, C. M. Grover, P. Pouletty, J. C. Boothroyd // J. Clin. Microbiol. — 1989. — V. 27. — P. 1787—1792.
24. Toth Т. PCR detection of Toxoplasma gondii m human fetal tissues / T. TothI, Sziller, Z. Papp // Methods Mol. Biol. — 1998. — V. 92. — P. 195—202.
25. A second European collaborative study on polymerase chain reaction for Toxoplasma gondii, involving 15 teams / H. Pel-loux et al // FEMS. Microbiol. Lett. — 1998. — V. 15, № 165. — P. 231—237.
26. Robert-Gangneux F. Contribution of new techniques for the diagnosis of congenital toxoplasmosis // Clin. Lab. — 2001. — V. 47, № 3—4. — P. 135 — 141.
27. Feasibility of neonatal screening for toxoplasmal infection in the absence of prenatal treatment. Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group / R. Lebech et al // Lancet. — 1999. — V. 353, № 9167. — P. 1834—1837.
28. Montoya J. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis // J. Infect. Dis. — 2002. — V. 15, № 185. — P. 73—82.
29. Montoya J., Remington J. S. Infection due to Toxoplasma gondii / In Mandell G. L., Bennet J. E., Dolin R. S. Princi ples and practice in infectious diseases. — 5th ed. — New-York: Chirchill Livingstone, 2000. — P. 2858—2888.
30. Токсоплазмоз беременных: достижения и нерешенные вопро -сы / Ю. В. Лобзин, В. В. Васильев, В. Н. Тимченко, И. С. Васильева // PMX. — 2001. — № 3. — С. 37—39.
31. Токсоплазмоз у беременных / Ю. В. Лобзин, В. В. Васильев, В. Н. Тимченко, И. С. Васильева // PMX. — 2001. — № 4. — С. 24—27.
32. False-positive results in immunoglobulin M (IgM) toxoplasma antibody tests and importance of confirmatory testing: the Platelia Toxo IgM test / O. Liesenfeld et al // J. Clin. Microbiol. — 1997. — V. 35, № 1. — P. 174—178.
33. Ю. В. Лобзин. Приобретенный токсоплазмоз: критерии диагностики и принципы лечения / Ю. В. Лобзин, В. В. Васильев // PMX. — 2001. — № 2. — С. 43—45.
34. Radiological signs in newboms exposed to primary Toxoplasma infection in utero / K. Virkola, M. Lappalainen, L. Val-anne, M. Koskiniemi /// Pediatr. Radiol. — 1997. — V. 27, № 2. — P. 133—138.
66
äetckhe инфекции 1 • 2004
