CC BY
30
УДК. 616.124.2 ■ 008.1 - 02: 616.12 - 005-4] - 037
А.Н. Шопин, Б.В. Голоеской
ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ С ФАКТОРАМИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ У НИХ ИБС
На протяжении уже многих лет сер-дечно-сосудистые заболевания стоят на нервом месте в структуре смертности населения трудоспособного возраста [4]. Доказано, что в 40% случаев причиной смерти мужчин в возрасте 40-59 лет являются сердечно-сосудистые заболевания, 80% этих смертей происходит вследствие ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) [4]. В настоящее время в основе представления о развитии ИБС лежит концепция о факторах риска. Согласно этой концепции, факторы риска заболевания - это признаки, предшествующие заболеванию, имеющие с ним самостоятельную, устойчивую, вероятную связь, которая обладает практическим значением как минимум для прогнозирования [31.
Цель данного исследования - изучение значимости нарушений локальной сократимости левого желудочка у здоровых людей с факторами риска сердечно-сосуди-стых заболеваний (ССЗ) в прогнозировании развития у них ИБС.
Материалы н методы
В исследование включили 208 человек (139 мужчин и 69 женщин), которых разделили на две группы: первую составили 86 практически здоровых человек (56 мужчин и 30 женщин) от 33 до 54 лет (средний возраст 44,9±1,4 г.) без признаков патологии сердечно-сосудистой системы, но имеющих один или несколько факторов риска ССЗ -дислипопротеидемию, избыточную массу
тела, курение, гиподинамию, артериальную гипертензию.
Во вторую группу вошли 122 человека (83 мужчины и 39 женщин) от 36 до 62 лет (средний возраст 52,6±1,3 г.) с диагнозом ишемической болезни сердца различной степени тяжести. Среди них были больные со стабильной стенокардией напряжения 2-3-го функционального класса (61 чел.), с впервые возникшей стенокардией - стенокардией de novo (25 чел ), со стабильной стенокардией различных функциональных классов, перенесших инфаркт миокарда (36 чел.). Кроме клинических проявлений болезни, у всех диагноз был верифицирован результатами суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, велоэргометрии или чреспи-щеводной стимуляции сердца.
Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование, которое включало в себя анкетирование пациентов, физикальное обследование, исследование липидного спектра крови, нагрузочную допплер-эхокардиографию.
После проведенных физикальных и лабораторных исследований характеристики групп были дополнены. Так, в первой группе масса тела в среднем была 83,4±2,0 кг. Избыточная масса тела зарегистрирована у 32 мужчин (57,1%) и 21 женщины (67,7%). В среднем индекс Кетле был pa- \ вен 25,2±0,43 кг/м2. Курящих в этой груп- \ пе было 64 человека (73,6%) - 47 мужчин :
(83,9%) и 17 женщин (54,8%). Повышение АД наблюдалось у 65 чел. (74,7%) - 43 мужчин (76,8%) и 22 женщин (71%). Средний показатель систолического артериального давления (САД) в группе составил 133,7*1,5 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) в среднем по группе было 83,3-±1,4 мм рт.ст. Кроме того, нарушение липид-ного спектра крови выявлено у 49 (56,3%) - 29 мужчин (51,8%) и 20 женщин (64,5%). ОХЛ был зафиксирован, в среднем, на уровне 5,1±0,2 ммоль/л, содержание бета-Л П составило 5,6110,13 г/л, содержание ТГ - 1,91±0,1 ммоль/л.
Во второй группе масса тела в среднем составила 84,7±1,5 кг, что на 1,3 кг выше, чем в первой. Избыточная масса тела (индекс Кетле в среднем 26,0±0,31 кг/м2) была зафиксирована у 64 мужчин (76,2%) и 30 женщин (76,9%). Во второй группе курящих было 92 (74,7%): 72 мужчины (85,7%) и 20 женщин (51,2%). У 93 чел. (75,6%) в данной группе зафиксирована артериальная гипертензия: у 65 мужчин (77,3 %) и 28 женщин (71,8 %). Средний показатель САД 137,5±1,4 мм рт.ст., средний показатель ДАД - 85,9±1,4 мм.рт.ст Таким образом, уровни САД и ДАД в этой группе превосходили таковые в первой группе. Дислипо-протеидемия во второй группе была выявлена у 77 чел. (62,6%): у 53 мужчин (63,1%) и 24 женщин (61,5%). Средний уровень ОХС в группе составил 5,4+0,2 ммоль/л, содержание бета-ЛП в плазме крови больных ИБС было в среднем 5,7±0,13 г/л, уровень ТГ составил 2,14±0,09 ммоль/л. Все показатели липидного спектра крови во второй группе были выше аналогичных в первой. Половых различий в содержании липидов не было отмечено.
У всех пациентов выполнялась эхо-кардиография, которая осуществлялась с использованием эхокардиографа SONOS-IO-0CF (Hewlett Packard, США) с применением датчика с частотой 2,5 МГц в режиме секторного сканирования в реальном масштабе времени по стандартной методике.
С целью получения дополнительных данных о функциональном состоянии левого желудочка нами проводилась допплер-эхо-кардиография в сочетании со статической нагрузкой (изометрическая стресс-допплер-эхокардиография) (5], которая позволяла избежать во время проведения пробы развития значительной тахикардии и тахипноэ. Это обеспечивало более точную оценку диа-столической функции левого желудочка [I]. Нагрузка достигалась поднятием ноги пациента под углом 30° к горизонтальной плоскости и удержанием ее с усилием, равным весу ноги минус один килограмм, в течение 9 минут. Измерение показателей, характеризующих функциональное состояние сердца, осуществлялось в исходном состоянии, на 1, 3, 5, 7-й и 9-й минутах статической нагрузки, а также в восстановительный период через каждые 2 минуты до возвращения показателей к исходному уровню [5] Определялись следующие показатели: пиковые скорости Е и А (см/с), соотношение пиковых скоростей Е и А (ПСЕ/ПСА, усл.ед), конечное диастолическое давление (КДД, мм рт.ст) по формуле Th.Stork [2]. По общепринятой методике рассчитывали фракцию выброса левого желудочка (ФВ,%), а также скорость циркулярного укорочения волокон миокарда в систолу (Vcf, окр/с). Оценивалась локальная сократимость миокарда левого желудочка, с определением участков гипо-, дис- и акинезии по общепринятой
методике. Полученный материал обрабатывался методами вариационной статистики с использованием программ MS Word, MS Excel. Достоверность различий была рассчитана при помощи критерия Стыодента. Статистически достоверными считались различия при /><0,05.
Результаты и обсуждение
После проведения исследования в группах было установлено, что у здоровых лиц с факторами риска ССЗ все функциональные показатели имели достоверное отличие от аналогичных в группе больных ИБС как в покое, так и на фоне статической нагрузки. По сравнению с первой группой, вторая характеризовалась более низкими зна-
В ходе проведения нагрузочной пробы, у 17 (19,8%) чел. в первой группе были зафиксированы эпизоды нарушения локальной сократимости левого желудочка в виде появления участков гипо- и дискине-зии миокарда, однако смещения сегмента 8Т на одновременно регистрируемой ЭКГ обнаружено не было. Следует отметить, что по-
чениями систолической и диастолическои функций левого желудочка, что особенно ярко проявлялось на фоне статической нагрузки. Во второй группе был меньшим на фоне нагрузки прирост фракции выброса левого желудочка и скорости укорочения циркулярных волокон миокарда в систолу. Кроме того, наблюдалось более выраженное снижение соотношения пиковых скоростей ; трансмитрального кровотока Е и А и боль- \
I
шее, чем в первой, повышение конечного диастолического давления в левом желу- ! дочке. Следует отметить, что в отличие от \ первой группы, все показатели во второй на фоне нагрузки вышли за границы нормальных значений (табл. 1).
добные нарушения сократимости миокарда регистрировались у 92 % больных ИБС и сочетались со смещением сегмента БТ.
Через три года после данного исследования по результатам повторного анкетирования и обследования лиц с факторами риска ССЗ было выявлено, что у пациентов, у которых три года назад регистрировались
Таблица 1
Сравнение функциональных показателей левого желудочка у исследуемых в состоянии покоя и при нагрузке
Показатель Первая группа Вторая группа
покой нагрузка покой нагрузка
Vcf, окр/с 1,06+0,02 1,25±0,02 0,89±0,02* 0,98±0,03*
ФВ, % 61,4±0,6 62,7±0,5 56,4+0,7' 52,4±1,1 *
Е/А, усл. ед. 1,25±0,03 1,21+0,05 1,02±0,03* 0,83±0,02*
КОД, мм рт.ст. 8,54±0,25 11,23+0,47 11,48±0,3* 15,88±0,4*
Примечание:*- р<0,001 - по сравнению с показателями в первой группе
участки асинергии миокарда левого желудочка, была верифицирована ишемическая болезнь сердца. Данное обстоятельство заставило ретроспективно рассмотреть подгруппу пациентов с факторами риска ССЗ и асинергиями миокарда более подробно.
В эту подгруппу вошли 17 человек -
14 мужчин и 3 женщины - от 41 до 54 лет (средний возраст - 49,9*2,24 г.). Все представители этой подгруппы имели более трех факторов риска ССЗ. Так, у них наблюдалась избыточная масса тела (средняя масса тела - 90,4±3,62 кг, индекс Кетле -2б,7±0,49 кг/м2), 14 человек курили (82,4%), нарушение липидного спектра выявлено у
15 (88,2%): ОХЛ был зафиксирован, в среднем, на уровне 5,88±0,15 ммоль/л, содержание бета-ЛП - 6,15±ОД5 г/л, ТГ - 2,1±0>28 ммоль/ л. Средний показатель САД в подгруппе составил 137,1±2,6 мм рт.ст., ДАД в среднем - 8б,5±2,5 мм рт.ст. Таким образом, представители подгруппы с нарушениями сократимости миокарда левого желудочка имели худшие показатели массы тела, липидного
спектра крови и уровня артериального давления, чем таковые во всей группе здоровых лиц с факторами риска ССЗ.
Кроме того, было установлено, что данная подгруппа характеризовалась наиболее низкими значениями функциональных показателей во всей группе лиц с факторами риска ССЗ. Как видно из табл. 2, функциональные показатели у представителей подгруппы с асинергией миокарда достоверно отличались от аналогичных во всей группе лиц с факторами риска ССЗ, что проявлялось в уменьшении значений Vcf, ФВ, E/A и увеличении КДД. Важной особенностью этой подгруппы было то, что на фоне статической нагрузки, одновременно с нарушением локальной сократимости миокарда и угнетением систолической функции, появились достоверные признаки диастолической дисфункции левого желудочка в виде увеличения КДД свыше 12 мм рт.ст. и уменьшения соотношения ПСЕ/ПСА менее единицы. Все эти показатели вышли за рамки нормальных значений.
Показатель ИСХОДНО Р НАГРУЗКА Р
В целом по группе Лица с асинерг. В целом по группе Лица с асинерг.
Vcf, окр/с 1,06+0,02 0,96+0,01 0,001 1,25+0,02 1,15±0,02 0,0008
ФВ,% 61,4±0,5 59,2±0,8 0,0007 60,5±0,8 56,4±0,8 0,0001
E/A, усл.ед. 1,25+0.03 1,12±0,02 0,0005 1,21±0,05 0,93±0,02 0,00044
КДД, мм рт.ст 8,54+0,25 9,87+0,37 0,001 11,23+0,47 14,39±0,42 0,00001
Таблица 2
Сравнение функциональных показателей левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ССЗ в целом по группе и у лиц с нарушениями локальной сократимости ЛЖ при проведении нагрузочной пробы
При сравнении функциональных показателей левого желудочка у здоровых с нарушением локальной сократимости миокарда левого желудочка при выполнении нагрузочной пробы и больных ИБС было установлено, что подгруппа лиц с асинергией миокарда имеет схожие показатели с подгруппой пациентов с впервые возникшей стенокардией напряжения - стенокардией de novo.
Основные функциональные показатели у лиц с нарушением локальной сократимости левого желудочка были либо хуже аналогичных в подгруппе лиц со стенокардией de novo, либо незначительно превосхо-
Таким образом, у формально здоровых людей с факторами риска ССЗ и асинергиями миокарда в большинстве функциональные показатели левого желудочка были хуже или равнялись аналогичным у больных ИБС с впервые возникшей стенокардией напряжения. Данное наблюдение позволяет
дили их. Достоверное отличие наблюдалось в отношении соотношения пиковых скоростей Е и А, которое в исходном состоянии было хуже у лиц с асинергией миокарда. На фоне статической нагрузки соотношение E/A в подгруппе с асинергией миокарда превысило таковые у пациентов с впервые возникшей стенокардией на 1,1%, но это различие не имело достоверного характера. Такие функциональные показатели, как ФВ и КДД, на фоне нагрузки у исследуемых с нарушением локальной сократимости левого желудочка стали хуже, чем у больных со стенокардией de novo, a Vcf в этих подгруппах была одинаковой (табл. 3)
высказать предположение, что здоровые лиц с факторами риска ССЗ и асинергиями миокарда находятся на «пороге» клинического развития ишемической болезни сердца, а появление при нагрузке зон асинергии миокарда левого желудочка является прогностически неблагоприятным признаком.
Таблица 3
Сравнение функциональных показателей левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ССЗ и с нарушениями локальной сократимости ЛЖ при проведении нагрузочной пробы и у больных ИБС со стенокардией de novo
в покое и при нагрузке
Показатель ИСХОДНО Р НАГРУЗКА Р
De novo Лица с асинерг. De novo Лица с асинерг.
Vcf, окр/с 1,Q1±0,03 0,96±0,01 0,347 1,15±0,04 1,15±0,02 1,0
ФВ,% 59,0±0,6 59,2+0,8 0,472 57,4±1,2 56,4±0,8 0,286
E/A, усл.ед. 1,21 ±0,03 1,12±0,02 0,037 0,92+0,03 0,93+0,02 0,611
КДД, мм рт.ст. 9,99+0,34 9,87+0,37 0,328 13,58±0,51 14,39±0,42 0,106
Выводы
1. Факторы риска ССЗ вызывают изменения функциональных показателей левого желудочка, характер которых сходен с таковыми у больных ИБС с впервые возникшей стенокардией напряжения.
2. Угнетение функциональных показателей левого желудочка у лиц с факторами риска ССЗ определяется количеством факторов риска, присутствующих у одного человека, а также степенью их выраженности.
3. Появление в ходе нагрузочной пробы участков асинергии миокарда левого желудочка, а также угнетение показателей диастолической функции левого желудочка являются наиболее ранними признаками функциональной неполноценности миокарда.
4 Наличие на фоне нагрузки у практически здоровых людей с факторами риска ССЗ участков нарушения локальной сократимости миокарда и признаков диастолической дисфункции левого желудочка прогностически неблагоприятно в плане развития ИБС.
Библиографический список
1. Алехин, М.Н. Допплер-эхокардногра-фия в оценке диастолической функции левого желудочка / М.Н. Алехин, В.П. Седов // Тер. архи». - 1996. - N012,- С. 84-88.
2. Методологические проблемы учения о факторах риска с позиций профилактической медицины / И.А. Гундарев, И.С. Гяазунов, В.Ю. Лисицын и др.// Вестн. акад. мед.наук СССР-1988 - N02,- С. 34-41.
3 Корытникое, К.И. Импульсная дои-плер-эхокардиография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца / К И. Корытникое // Кардиология.- 1993.- N01.- С. 28-31.
4. Оганое, РГ. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / Р.Г Оганое,- М.: Медицина, 1990.- 160 с.
5. Шопин, АН. Изометрическая стресс-допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / АН. Шопин, С.Е. Козлов. ЛИ. Минъковская // Кардиология,- 2001.- N«8 - С. 11-13.
д.a. Sbopin, B.V. Golovskoy
SIGNIFICANCE OF DISTURBANCES OF LEFT VENTRICLE CONTRACTILITY IN HEALTHY SUBJECTS WITH RISK FACTORS OF CARDIOVASCULAR DISEASES IN PROGNOSTICATION OF ISCHEMIC HEART DISEASE
DEVELOPMENT Significance of disturbances of left ventricle contractility in healthy subjects with risk factors of cardiovascular diseases (CVD) in prognostication of developing ischemic heart disease (IHD) was studied. Eighty six practically healthy subjects with CVD risk factors and 122 patients with IHD diagnosis were examined. While performing isometric stress-doppler-echocardiography in 17 (19,8%) healthy subjects with CVD risk factors, episodes of disturbances of local myocardial contractility combined with diastolic dysfunction of left ventricle were registered. Three years later, ischemic heart disease was verified in all patients with left ventricle myocardial asynergia. After retrospective analysis of patients with CVD risk factors and myocardial asynergia it has been revealed that functional parameters of left ventricle in them were worse or equal to analogous ones in IHD patients with primary exertional angina. Thus, healthy subjects with CVD risk factors and myocardial asynergia are "on the threshold" of IHD development. Besides, occurrence of myocardial asynergia zones and diastolic left ventricle dysfunction is unfavorable sign for prognostication.
Keywords, risk factors of cardiovascular diseases, disturbances of left ventricle contractility, prognostication of developing ischemic heart disease.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А.Вагнера
Материал поступил в редакцию 24.11.06
