CC BY
23
ФП. Фисенко // Кремлевская медицина. -1999. - №1.
3. Щербакова, МЮ. Вирусная инфекция и атеросклероз / МЮ. Щербакова, ГА. Сам-сыгина, ЕВ. Мурашко // Лечащий врач. -1999.
A.V. Avdeev, I.N. Ryamzina, E.S. Gorovits
EFFECT OF VIROBACTERIAL CARRIER STATE ON ISCHEMIC HEART
DISEASE AND CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY COURSE
The aim of investigation was to study the effect of virus and bacterial infection on the course of chronic cardiac insufficiency (CCI) in patients with ischemic heart disease (IHD). Examination of 103 IHD patients with CCI was performed. Patients were divided into two groups: 1st group included 59 IHD patients with CCI (I-II NYHA), 2nd group - 44 CCI patients (III - IV NYHA); 30 practically healthy subjects formed comparison group. All patients were subjected to general clinical and instrumental methods of investigation. Herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), Chlamydia
pneumonoae infections were determined with immunofermental analysis (IFA). Bacteriological investigation of nasopharynx was fulfilled in 44 patients. IL-1 and IL-6 levels demonstrated degrees of evidence of inflammatory process. According to IFA data, CMV and Chlamydia infection was more often observed in IHD patients with CCI in comparison to practically healthy subjects. Evidence degree of immune response to herpes simplex virus is associated with severity of chronic cardiac insufficiency. CCI progression is combined with raising of inflammatory activity and increase in IL-1 and IL-6 number. Virus infection carrier state of Staph. aureus in nasopharynx of CCI patients is connected with severity of coronary deficiency.
Keywords: virobacterial carrier state, ischemic heart disease, chronic cardiac insufficiency, interleukins, immune response degree, inflammatory activity.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 26.12.06
© Авдеев А.В., Рямзина И.Н., Горовиц Э.С., 2006
УДК 616.124.2 - 008 - 02: 616.12 - 005.4
А.Н. Шопин, Б.В. Головской
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС
В структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний на протяжении уже многих лет ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место [5]. Одним из наиболее сложных аспектов в проблеме ИБС
является эволюция заболевания, характеризующаяся прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности, а также развитием комплекса структурно-функциональных изменений в сердце, совокупность ко-
торых обозначается как «ремоделирование сердца» [4]. Эти изменения касаются, прежде всего, увеличения массы миокарда левого желудочка, истончения его стенок, дилата-ции и сферизации левого желудочка, а также угнетения его систолической и диастоличе-ской функций [2, 4].
Целью нашего исследования явилось изучение прогностического значения структурно - функционального состояния левого желудочка у больных ИБС, а также анализ общих аспектов ремоделирования сердца у таких пациентов.
Материалы и методы
В исследование было включено 160 человек (106 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 17 до 62 лет. Наблюдаемые лица были разделены на две группы: контрольную и опытную. В контрольную группу вошли 38 здоровых человек (23 мужчины и 15 женщин) от 17 до 49 лет (33,3±3,4 г.), без признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Опытную группу составили 122 человека (83 мужчины и 39 женщин) от 36 до 62 лет (средний возраст 52,6±1,3 г.) с диагнозом ишемической болезни сердца различной степени тяжести. Кроме клинических проявлений болезни, у всех пациентов диагноз был верифицирован результатами суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, вело-эргометрии или чреспищеводной стимуляции сердца.
У всех пациентов выполнялась эхокар-диография с помощью эхокардиографа SONOS-100CF (Hewlett packard, США) с использованием датчика с частотой 2,5 МГц в режиме секторного сканирования в реальном масштабе времени. Исследование проводилось по стандартной методике. Двух-
мерная эхокардиография включала исследования из парастернальной позиции по длинной и коротким осям (на уровне митрального клапана и папиллярных мышц) и из апикальной позиции (4- и 2-камерные изображения), синхронизированные с регистрацией ЭКГ. Измерялись следующие эхо-кардиографические параметры: конечный систолический (КСР ЛЖ, мм) и конечный диастолический (КДР ЛЖ, мм) размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой (ТМЖП, мм) перегородки и задней стенки (ТЗС, мм) левого желудочка. По общепринятым методикам вычисляли конечный диастолический (КДО, мл) и конечный систолический (КСО, мл) объемы левого желудочка, а также ударный объем левого желудочка (УО, мл). Для оценки процесса ремоделиро-вания ЛЖ рассчитывали индекс сферичности (ИС ЛЖ, усл.ед) [4] и индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ИОТС ЛЖ, усл.ед) [4], массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), с последующим вычислением индекса ММЛЖ (ИММ ЛЖ, г/м1) [4], а также индексированные к площади поверхности тела конечные систолический (КСОИ, мл/м2) и диастолический объемы (КДОИ, мл/м2) левого желудочка [4].
С целью получения дополнительных данных о функциональном состоянии левого желудочка нами проводилась допплер-эхокардиография в сочетании со статической нагрузкой (изометрическая стресс-допплер-эхокардиография) [6], которая позволяла избежать во время проведения пробы развития значительной тахикардии и тахипноэ. Это обеспечивало более точную оценку диастолической функции левого желудочка [1]. Нагрузка достигалась поднятием ноги пациента под углом 30° к горизонталь-
ной плоскости и удержанием ее с усилием, равным весу ноги минус один килограмм, в течение 9 минут. Измерение показателей, характеризующих функциональное состояние сердца, осуществлялось в исходном состоянии, на 1, 3, 5, 7-й и 9-й минутах статической нагрузки, а также в восстановительный период через каждые 2 минуты до возвращения показателей к исходному уровню [6]. Определялись следующие показатели: пиковые скорости Е и А (см/с), соотношение пиковых скоростей Е и А (ПСЕ/ПСА, усл.ед), конечное диастолическое давление (КДД, мм рт.ст) по формуле Th.Stork [3]. По общепринятой методике рассчитывали фракцию выброса левого желудочка (ФВ,%), а также скорость циркулярного укорочения волокон миокарда в систолу (Vcf, окр/с). Оценивалась локальная сократимость миокарда левого желудочка с определением участков гипо-, дис- и акинезии по общепринятой методике. Полученный материал обрабатывался методами вариационной статистики с использованием программ МS Word MS Exel. Достоверность различий была рассчитана при помощи критерия Стьюдента.
Статистически достоверными считались различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
После проведения изометрической стресс-допплер-эхокардиографии было установлено, что группа больных ИБС уже в состоянии покоя характеризовалась достоверным угнетением показателей систолической и диастолической функций левого желудочка по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц. Более того, на фоне статической нагрузки степень достоверности этих различий существенно возросла, что свидетельствовало о дальнейшем закономерном угнетении показателей функциональной активности миокарда у больных ИБС. Следует отметить, что при нагрузке фракция выброса левого желудочка снизилась и вышла за рамки нормы. Кроме того, за рамки нормальных значений вышли конечное диастолическое давление и соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока Е и А. Прирост значения УсГ во время нагрузки был также неадекватным (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение функциональных показателей левого желудочка у здоровых и у больных ИБС в состоянии покоя и при нагрузке
Показатель Здоровые лица Больные ИБС
покой нагрузка покой нагрузка
Vcf, окр/с 1,19±0,01 1,62±0,02 0,89±0,02* 0,98±0,03**
ФВ,% 66,0±0,6 68,6±0,6 56,4±0,7* 52,4±1,1**
Е/А, усл. ед 1,5±0,03 1,64±0,06 1,02±0,03* 0,83±0,02**
КДД, мм рт. ст. 7,01 ±0,15 8,76±0,29 11,48±0,3* 15,88±0,4**
Примечание: * - р < 0,01, ** - р < 0,001 - по сравнению с показателями в группе здоровых лиц
Одновременно по данным эхокардио-графии были рассмотрены структурно-геометрические характеристики левого желудочка в обеих группах. Установлено, что
основные структурные характеристики у больных ИБС достоверно отличались от аналогичных в группе здоровых лиц. Так, у больных ИБС наблюдалось достоверное
увеличение массы миокарда и полостей левого желудочка, а также изменение его геометрической модели от эллипсоидной к более сферичной, т.е. происходило ремодели-рование сердца, вызванное патологическим процессом, а именно ишемической болезнью сердца (здоровые лица: ИС ЛЖ = 0,59±0,01 (усл.ед), ИОТС ЛЖ = 0,40±0,01 (усл.ед), ИММ ЛЖ = 8б,8±2,7 г/м2, КСОИ ЛЖ = 31,3±1,3 мл/м2, КДОИ ЛЖ = 87,1±2,3 мл/м2, больные ИБС: ИС ЛЖ = 0,73±0,01 (усл.ед), ИОТС ЛЖ = 0,31±0,01 (усл.ед), ИММ ЛЖ = 133,8±2,1 г/м2, КСОИ ЛЖ = б1,5±1,7 мл/м2, КДОИ ЛЖ = 141,4±2,1 мл/м2 (во всех случаях,р < 0,001)).
В ходе исследования был изучен такой важный прогностический факт в развитии болезни, как появление зон нарушения локальной сократимости левого желудочка -зон асинергии. Как известно, появление зон акинезии, гипокинезии или дискинезии связано с нарушением питания определенного сегмента левого желудочка и является следствием несоответствия между поступлением крови к работающему миокарду и его потребностью, чаще всего на фоне нагрузки [6]. Было установлено, что у 32 больных ИБС (26,2%) в состоянии покоя выявлялись эпизоды нарушения локальной сократимости левого желудочка. На фоне нагрузки эпизоды асинергии миокарда регистрировались у 76 человек (62,3%). Следует отметить, что в контрольной группе ни в покое, ни во время нагрузки эпизодов асинергии миокарда зафиксировано не было.
Спустя три года обследованы повторно 114 больных ИБС (77 мужчин и 37 женщин) от 39 до 65 лет (средний возраст 55,6±1,3 г.) с диагнозом ишемической болезни сердца различной степени тяжести. Было установ-
лено, что 29 человек за это время перенесли острый инфаркт миокарда, а восемь из них скончались.
Важной особенностью всех лиц, перенесших за три года инфаркт миокарда, являлось то, что у 23 из 29 человек при первичном исследовании в состоянии покоя были зафиксированы зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка, а на фоне статической нагрузки у всех пациентов этой подгруппы выявлялось не менее двух аси-нергичных сегментов миокарда.
Подгруппа больных ИБС, у которых за три года были зафиксированы случаи инфаркта миокарда, ретроспективно была рассмотрена более детально. В эту подгруппу вошли 29 человек - 21 мужчина и 8 женщин - от 49 до 63 лет (средний возраст -57,3,9±1,1 г.). Было установлено, что эти больные характеризовались наиболее низкими значениями структурно-функциональных показателей во всей группе больных ИБС. Как видно из табл. 2 и 3, структурно-функциональные показатели у представителей подгруппы с инфарктами миокарда достоверно отличались от аналогичных во всей группе больных ИБС большими значениями полостей левого желудочка и массы миокарда, увеличением индекса сферичности левого желудочка, а также истончением его стенок. К тому же регистрировались более низкие значения функциональной активности миокарда левого желудочка, чем в целом в группе, в виде уменьшения Vcf, ФВ, Е/А и увеличения КДД. Важной особенностью этой подгруппы явилось то, что на фоне статической нагрузки, одновременно с нарушением локальной сократимости миокарда и угнетением систолической функции, у 8 человек (27,5%) произошла «псевдонормализация»
Таблица 3
Сравнение функциональных показателей левого желудочка у больных ИБС в целом по группе и у лиц, перенесших за три года инфаркт миокарда
трансмитрального кровотока, т.е. соотношение пиковых скоростей Е и А превысило 1,5 усл.ед., а время замедления потока раннего наполнения левого желудочка стало меньше 0,11 секунды. Такой характер трансмитрального кровотока связан с увеличением давления наполнения левого желудочка и регист-
рировался у пациентов с наибольшими значениями КДД, КДО и КСО. Следует отметить, что пациенты с «псевдонормализацией» трансмитрального кровотока отличались наиболее тяжелой клинической картиной, а у пяти человек инфаркт миокарда сопровождался летальным исходом.
Таблица 2
Сравнение структурно-геометрических характеристик левого желудочка у больных ИБС в целом по группе и у лиц, перенесших за три года инфаркт миокарда
Показатель В целом в группе больных ИБС Подгруппа лиц с инфарктами миокарда Р
ИС ЛЖ 0,73+0,01 0,77+0,01 < 0,001
ИОТС ЛЖ 0,31 ±0,01 0,29+0,01 < 0,001
ИММ ЛЖ 133,8+2,1 141,2+3,3 < 0,001
КДОИ 141,4+2,1 150,7+3,7 < 0,001
КСОИ 61,5+1,7 68,2+3,1 < 0,001
Показатель Исходно Р Нагрузка Р
В целом по группе Больные с ИМ В целом по группе Больные с ИМ
Vcf, окр/с 0,89+0,02 0,78+0,02 <0,01 0,98+0,03 0,84+0,02 <0,001
ФВ, % 56,4+0,7 52,1+0,9 <0,001 52,4+1,1 48,5+0,9 <0,001
Е/А, усл.ед 1,02+0,03 0,94+0,02 <0,01 0,83+0,02 0,87+0,02 <0,001
КДД, мм рт.ст 11,48+0,3 12,89+0,35 <0,01 15,88+0,4 18,17+0,43 <0,001
Выводы
1. У больных ИБС происходит изменение структурно-функциональных характеристик левого желудочка в виде увеличения массы миокарда, истончения его стенок, ди-латизации полости и сферизации левого желудочка, а также угнетение его сократимости и релаксации, т.е. происходит «ремо-делирование сердца».
2. Наличие у больных ИБС зон асинергии миокарда левого желудочка в состоянии покоя, появление во время нагрузки нарушения сократимости нескольких сегментов миокарда и «псевдонормализация» транс-
митрального кровотока представляют собой прогностически неблагоприятные факторы и являются предвестниками отягощения течения ишемической болезни сердца.
Библиографический список
1. Алехин, МН. Допплер-эхокардиогра-фия в оценке диастолической функции левого желудочка / МН. Алехин, ВП. Седов // Тер. архив. - 1996. - №12. - С. 84-88.
2. Беленков, ЮН. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Журнал сердечная недостаточность. - 2003. - Т. 3. - №4. -С. 161-163.
3. Корытников, КИ. Импульсная доп-плер-эхокардиография в оценке диастоли-ческой функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца / КИ. Корытников // Кардиология. - 1993. - №1. -С. 28-31.
4. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / ЮН. Беленков, ВЮ. Мареев, ЯА Орлова и др. // Кардиология. - 1996. - № 4. - С. 16-22.
5. Оганов, РГ. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / РГ. Оганов. - М.: Медицина, 1990. - 160 с.
6. Шопин, АН. Изометрическая стресс-допплер-эхокардиография в оценке диасто-лической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / АН. Шопин, СЕ. Козлов, Л.И. Миньковская // Кардиология. - 2001. - №8. - С. 11-13.
A.N. Shopin, B.V. Golovskoy
PROGNOSTIC VALUE OF STUCTURE FUNCTIONAL STATE OF LEFT VENTRICLE IN ISCHEMIC HEART DISEASE PATIENTS
Prognostic value of structure functional state of left ventricle (LV) was investigated in patients with ischemic heart disease (IHD). Thirty eight practically healthy subjects and 122 IHD patients were examined. It has been established that growth of LV myocardium mass, thinning of its walls, dilatization of cavity and
spherization of left ventricle, as well as suppression of its contractility and relaxation i.e. «LV remodeling» take place in IHD patients. At rest, episodes of disorders in LV contractility were revealed. At loading, episodes of myocardial asynergy were registered in 76 subjects (62,3%). Three years later, during repeated examination, it was established that 29 subjects from IHD group had suffered from acute myocardial infarction during the time mentioned above, and eight of them died. It was registered that, during primary examination at rest, LV asynergic zones were fixed in 23 subjects out of 29 ones, and at loading, not less than two asynergic myocardial segments were found in all subjects of the given subgroup,. Besides, at loading, in 8 (27,5%) subjects, transmitral blood flow «pseu-donormalization» was observed. Thus, availability of LV myocardium asynergy in IHD patients at rest, disturbance in contractility of some myocardial segments at loading and transmitral blood flow «pseudonormalization» are prognos-tically unfavorable factors.
Keywords: ischemic heart disease, disturbance in local myocardial contractility, left ventricle remodeling.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 24.11.06
© Шопин А Н., Головской Б.В., 2006
