CC BY
78
УДК 616.12-009.72:616.137-004.6-085.2
СОСТОЯНИЕ СИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ КОРАКСАНОМ
© Михин В.П., Авдеева Н.В.
Кафедра внутренних болезней № 2 Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: [email protected]
Исследование выполнено в двух рандомизированных группах больных (по 40 человек) ИБС со стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Пациенты обоих групп получали: статины (аторвастатин 20-30 мг/сут); аспирин 100 мг/сут; никотиновая кислота 1% - 2 мл 2 раса в сут; пен-токсифилин 5 мл в/в на 200 мл 0,9% раствора NaCl в течении первых 4 недель, изосорбида 5-мононитрат - 40 мг/сут (как антиангинальное средство). В основной группе терапия была дополнена кораксаном 10-15 мг/сут. в течение трех месяцев. Установлено, что кораксан приводит к улучшению систоло-диастолической функции левого желудочка, что сопровождается улучшением объемного кровотока в сосудах нижних конечностей.
Ключевые слова: ИБС, стабильная стенокардия, кораксан, систоло-диастолическая функция левого желудочка.
THE CONDITION OF SYSTOLIC-DIASTOLIC FUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE AND ATHEROSCLEROSIS OF LOWER EXTREMITIES
IN THERAPY WITH KORAХAN Mikhin V.P., Avdeeva N. V.
Department of Internal Diseases N 2 of Kursk State Medical University, Kursk The investigation was carried out in two randomized groups of forty persons with stable angina combined with obliterating arterial sclerosis of lower limbs. The examinees of both groups got vasoactive therapy, which included statins (atorvastatin 20-30 mg/day); aspirin 100 mg/day; sol. nicotin acid 1% 2 times a day; pentoxifilin 5 ml intravenously per 200 ml of 0.9% NaCl within first four weeks. Also they got protracted nitrates - isosorbide-5-mononitrate - 40 mg/day (for relieving anginal pains). This traditional therapy was intensified by Koraxan (Ivabradin- 10-15 mg/day within three months). It is determined, that Koraxan results in the mend of systole-diastolic left ventricular function, that is accompanied with the mend of amplitude of a blood flow in the vessels of lower limbs.
Keywords: ischemic heart disease, stable angina, Ivabradin, systole-diastolic left ventricular function.
Совершенствование медикаментозной терапии хронической ишемической болезни сердца (ИБС) и ее вторичная профилактика в настоящее время являются важнейшими проблемами современной кардиологии. Одним из эффективных принципов лечения различных форм стенокардии как проявления ИБС является применение препаратов, обладающих отрицательным хронотроп-ным эффектом, ведущим к снижению ЧСС и соответственно уменьшению потребности миокарда в кислороде, что обеспечивает поддержание ишемизированного миокарда в состоянии адекватной оксигенации [7, 8, 10]. Широкое распространение в этой связи получили бета-адреноблокаторы, обеспечивающие уменьшение адренергических воздействий на сердечно-сосудистую систему, что выражается в снижении ЧСС [1, 3].
Вместе с тем бета-адреноблокаторы способствуют некоторому уменьшению сердечного выброса, что негативно влияет па периферический кровоток в случае наличия стенозирующего поражения периферических артерий. Вот почему при системном атеросклерозе, поражающем как
коронарные, так и периферические сосуды (особенно часто это проявляется в виде облитериру-ющего атеросклероза сосудов нижних конечностей с развитием перемежающейся хромоты), применение бета-адреноблокаторов не показано, а лечение стенокардии затрудняется в связи с невозможностью использовать в терапии ИБС одну из ведущих и эффективных групп антианги-нальных препаратов. Особый интерес представляет новая группа антиангинальных средств -блокаторы if-рецепторов синусового улза, ведущие к снижению ЧСС без активного влияния на адренергический статус, сократимость миокарда и тонус периферических артерий [4, 9], что позволяет использовать ее у больных ИБС с сочетанной облитерирующей патологией периферических артерий.
Цель работы - оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у больных ИБС, стабильной стенокардией в сочетании с об-литерирующим атеросклерозом нижних конечностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на двух рандомизированных (по возрасту и тяжести стенокардии) группах (по 40 человек) больных ИБС со стабильной стенокардией II-III функционального класса в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечнойтей (ОАСНК) и ХАН II стадии (по Покровскому), каждая из двух подгрупп - с одностороним и соответственно с двухсторониим поражением сосудов нижних конечностей. Критерием оценки нарушения периферического кровотока служил ложыжечно-плечевой индекс (ABI). Из исследования исключались пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (ИБ - III), тяжелой патологией печени, почечной и дыхательной недостаточностью. До включения в исследование и на протяжении исследования пациенты продолжали прием аспирина 100 мг/сут, изосорбида-мононитрата (40-60 мг/сут), аторвастатина (20-30 мг/сут). Терапия в основной группе дополнялась кораксаном (ивабрадин 10-15 мг/сут) на протяжении трех мес.
Периферическую гемодинамику оценивали методом плетизмографии (VaSera VS-1000, FU-KUDA DENSHI) c расчетом лодыжечноплечевого индекса (ABI) на пораженной конечности. Внутрисердечную гемодинамику определяли методом допплерэхокардиографии (датчик "SONOS-500", Hewlett Packard, 5 МГц в импульсно-волновом режиме) с оценкой систолической (фракция выброса-ФВ) и диастолической функций левого желудочка (последняя определялась по параметрам трансмитрального потока - пик Е и А - максимальная скорость раннего и позднего диастолического наполнения, DTE — время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT и IVCT - время изоволюмического расслабления и сокращения левого желудочка, KDD и КДО - конечное диастолическое давление и объем в полости ЛЖ, VCF - циркулярное укорочение ЛЖ, скорость потока выносящего тракта (в исследование включались пациенты с величиной указанного параметра менее
2 м/сек для исключения стенотического параже-ния устья аорты) [2, 6]. Статистическая обработка результатов проводилась по программе "Statictica 6,0" с использованием разностного метода Стью-дента и с расчетом коэффициента корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходное значение лодыжечно-плечевого индекса (ABI) было снижено у всех включенных в
исследование больных, при этом у пациентов с двухсторонним поражением величина ABI справа и слева как в контрольной так, и в основной группах существенно не отличались друг от друга, что свидетельствовало о наличии стеноза артерий нижних конечностей.
При оценке исходных параметров внутрисер-дечной гемодинамики у больных ИБС с ОАСНК (как при одно -, так и двухстороннем поражении) отмечался первый (гипертрофический) тип диастолической дисфункции левого желудочка [4, 11], о чем свидетельствовало характерное изменение параметров трансмитрального потока: низкое значение Е/А (0,86±0,02 и 0,84±0,02 соответственно), пика Е (60,3±2,1 и 61,2±1,8), повышение пика А (70,4±1,5 и 72,8±1,5), а также увеличение DTE (0,254±0,006 и 0,263±0,005), продолжительность которого превышала 220 мс (табл. 1, 2), значение IVRT было невысоким (0,110±0,004 и
0,114±0,005), что, вероятно, связано с наличием тахикардии у пациентов обеих основных групп (83 уд/мин и 86 уд/мин соответственно). Отмечалось пограничное значение ^ДД (17,9±1,07 мм рт.ст, 16,2±0,9 мм рт.ст). Величина ФВ составила 58,3±2,1 мл, 56,3±1,9 мл, соответственно.
Значения VCF (0,90±0,02с-1, 0,92±0,02 с-1) так же были невелики, как и значение КДO (128,6±2,1 мл, 123,1±2,4 мл), что тоже связано с исходным увеличением ЧСС (табл. 1, 2). В контрольной группе указанные параметры значимо не отличались от значений указанных параметров в основных группах. В группах сравнения (контрольные группы) величина скорости потока выносящего тракта левого желудочка составляла, соответственно, 1,89 м/с и 1,95 м/с. Параметры диастолической функции левого желудочка в этих группах также соответствовали первому типу.
В результате комплексной терапии, включающей кораксан, у больных ИБС с двухсторонним ОАСНК наблюдалось некоторое улучшение диастолической функции левого желудочка (табл. 1): увеличение к 1 мес. значения Е на 11%, отношения Е/А - на 18,6%, однако величина А оставалась на прежнем уровне, а ее снижение регистрировалось лишь ко 2-му и 3-му мес. соответственно на 9,5% и 10,7%. Значения Е и соотношения Е/А ко 2-3 мес. терапии сохраняли свое значение и превышали исходный уровень соответственно на 11,8% и 12,4%, 23,3% и 25,6% от исходного значения.
В контрольной группе достоверной динамики указанных параметров за период наблюдения не отмечалось (табл. 1).
Обращало внимание в основной группе с одно- и двухсторонним поражением некоторое
Таблица 1
Показатели систоло-диастолической функции левого желудочка при двухстороннем поражении артерий нижних конечностей на фоне терапии кораксаном (M±m)
Параметры Группы Исходно Период лечения
1 мес 2 мес 3 мес
Е (см/сек) Осн. 60,3±2,1 66,9±2,3* 67,4±1,8* 67,8±1,7*
Контр. 64,2±1,8 66,3±1,9 63,8±1,8 65,1±1,7
А (см/сек) Осн. 70,4±1,5 65,4±1,7 * 63,7±1,8 62,9±1,7 *
Контр. 74,2±1,8 75,1±1,8 72,8±1,7 73,6±1,8
Е/А (усл. ед.) Осн. 0,86±0,02 1,02±0,03 1,06±0,03 1,08±0,03
Контр. 0,87±0,02 0,88±0,02 0,88±0,02 0,88±0,02
ГУЯТ Осн. 0,110±0,004 0,094±0,004* 0,092±0,006* 0,093±0,006*
Контр. 0,123±0,003 0,128±0,005 0,118±0,004 0,121±0,005
ГУСТ Осн. 0,091±0,003 0,094±0,005* 0,086±0,005* 0,085±0,006*
Контр. 0,079±0,006 0,075±0,004 0,078±0,005 0,084±0,006
Б1Е (сек) Осн. 0,254±0,006 0,226±0,003* 0,221±0,008* 0,224±0,004*
Контр. 0,237±0,005 0,241±0,007 0,231±0,009 0,247±0,007
КББ (мм. рт.ст) Осн. 17,9±1,07 14,2±1,1* 14,3±1,3* 14,2±0,9*
Контр. 16,3±1,0 16,0±1,1 16,4±0,9 16,1±1,1
ФВ (%) Осн. 58,3±2,1 65,4±2,0* 67,1±2,3* 66,9±2,4 *
Контр. 59,8±2,0 61,3±1,9 62,1±2,0 60,4±2,1
УСБ Осн. 0,92±0,02 1,02±0,03* 1,03±0,03* 1,01±0,02*
Контр. 0,94±0,02 0,95±0,02 0,92±0,03 0,95±0,03
Скорость потока выносящего тракта ЛЖ (м/сек) Осн. 1,99±0,04 1,96±0,03 1,90±0,02 1,89±0,03
Контр. 1,89±0,03 1,92±0,03 1,87±0,03 1,93±0,02
КДО (мл) Осн. 128,6±2,1 136,4±2,2* 135,4±2,4* 136,1±2,3*
Контр. 125,2±2,3 128,7±2,1 129,4±2,2 128,2±2,2
Примечание: *р<0,05 - достоверность различий с параметрами до пробы.
снижение значения ГVRT (табл. 1, 2): к 1 мес. терапии на 14,5% и 11,4%, ко 2 мес. - на 16,4% и 15,8%, к 3 - 15,5% и 16,7% (фактически после 2 мес. терапии значение ГУ^Т сохранялось на достигнутом уровне). При этом величина ГУСТ достоверно не изменялась за весь период лечения. В контрольной группе динамики указанных параметров не отмечалось.
Таким образом, на фоне терапии кораксаном у больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей, с одно- и двухсторонним поражением, наблюдалось некоторое улучшение диастолической функции левого желудочка, что подтверждалось сокращением периода замедления потока раннего диастолического наполнения БТБ к 1 мес. те-
рапии на 12,2% и 11%, ко 2 и 3 мес. значения сохранялись на достигнутом уровне и были меньше исходного соответственно на 11% и 13%, и на 12,5% и 11,8%. В группе сравнения значимых изменений указанных параметров не отмечено (табл. 1, 2).
На фоне лечения кораксаном были зарегистрированы изменения показателей систолической функции левого желудочка (табл. 1, 2). Так, с первого месяца терапии ФВ увеличилась в каждой из подгрупп основной группы соответственно на 12,2% и 7,3%, в последующие 2 и 3 мес. сохранялась на высоком уровне, превышая исходное значение на 15,1% и 12,6%, на 14,8% и 13,1% соответственно. Увеличение фракции выброса сочеталось с небольшим, но достоверным
Таблица 2
Показатели систоло-диастолической функции левого желудочка при одностороннем поражении артерий нижних конечностей на фоне терапии кораксаном (М±т)
Параметры Групп Исходно Период лечения
1 мес 2 мес 3 мес
Е (см/сек) Осн. 61,2±1,8 66,3±1,9* 67,2±1,9* 68,1±1,8*
Контр. 63,8±1,7 64,6±2,0 63,5±1,8 64,0±1,7
А (см/сек) Осн. 72,8±1,5 70,4±1,8* 66,2±1,7* 65,8±1,9*
Контр. 70,4±1,6 72,6±1,7 69,3±1,5 69,9±1,6
Е/А(усл. ед.) Осн. 0,84±0,02 0,94±0,03* 1,02±0,03* 1,03±0,03*
Контр. 0,91±0,03 0,89±0,02 0,92±0,03 0,92±0,03
ГУЯТ Осн. 0,114±0,005 0,101±0,004* 0,096±0,005* 0,095±0,006*
Контр. 0,118±0,004 0,121±0,005 0,115±0,004 0,114±0,004
ГУСТ Осн. 0,082±0,004 0,085±0,005 0,088±0,004 0,086±0,005
Контр. 0,074±0,005 0,070±0,004 0,077±0,003 0,079±0,004
DtE(сек) Осн. 0,263±0,005 0,231±0,007* 0,234±0,011* 0,230±0,009*
Контр. 0,248±0,007 0,241±0,009 0,222±0,010 0,239±0,01
КББ (мм.рт.ст) Осн. 16,2±0,9 13,8±1,0* 13,6±0,9* 13,5±1,0*
Контр. 16,6±1,0 17,0±0,9 16,4±0,8 16,0±0,9
ФВ (%) Осн. 56,3±1,9 60,4±2,0* 63,4±2,1* 63,7±2,2*
Контр. 58,7±1,8 60,4±2,0 59,3±1,9 59,4±2,1
УСБ Осн. 0,90±0,02 0,98±0,02* 0,99±0,02* 1,02±0,02*
Контр. 0,93±0,02 0,95±0,03 0,96±0,03 0,94±0,03
Скорость потока выносящего тракта ЛЖ, (м/сек) Осн. 1,91±0,03 1,92±0,04 1,90±0,03 1,94±0,03
Контр. 1,95±0,02 1,96±0,03 1,94±0,03 1,96±0,02
КДО (мл) Осн. 123,1±2,4 128,8±2,0* 131,6±1,9* 132,8±2,2*
Контр. 129,3±2,7 130,6±2,4 127,4±2,8 126,2±2,6
Примечание: *р<0,05 - достоверность различий с параметрами до пробы.
увеличением КДО на 6% и 4,6%, на 5,3% и 6,9%, на 5,8% и 7,9% соответственно, к 1-3 мес. терапии, также определенным снижением значения КДД, которое через 1 мес. сочетанной терапии, включающей кораксан, сократилось на 20,7% и 14,8%, а ко 2 мес. и 3 мес. сохранялось фактически на достигнутом уровне (в сравнении с исходным значением величина КДД отличалась соответственно на 20,1% и 26%, на 20,7% и 16,7%). В контрольной группе традиционная терапия не приводила к достоверно-значимым изменениям параметров систолической функции левого желудочка.
При оценке значения УСБ установлено, что его значение несколько возросло (табл. 1, 2 ), соответственно при одно- и двухстороннем поражении, к 1 мес. на 8,9% и 10,9%, в последующий
период - сохранялась на достигнутом уровне. В группе сравнения величина VCF не изменялась.
Изменения внутрисердечной гемодинамики в основной группе происходили на фоне уменьшения ЧСС, что связано с отрицательным хроно-тропным эффектом кораксана, при этом в группе сравнения достоверной динамики со стороны ЧСС отмечено не было (табл. 1, 2).
Несмотря на отсутствие у кораксана способности оказывать непосредственное влияние на тонус и просвет периферических артерий, в каждой из основных подгрупп наблюдалось увеличение ABI на пораженных конечностях (здесь и далее в скобках приведены абсолютные значения ABI): к 1 мес. лечения при на 7,7% (0,84±0,02) и 10,4% (0,74±0,02), ко 2 мес. - на 5,1% (0,82±0,02) и 13,4% (0,76±0,03), к 3 мес. - на 9% (0,85±0,03) и 13,4% (0,76±0,02) соответственно при одно- и
двухстороннем поражении (в последнем случае приведены усредненные значения по обеим конечностям).
Комплексная оценка изменений со стороны параметров внутрисердечной и региональной гемодинамики, показателей жесткости сосудистого русла показала, что увеличение фракции выброса, значения КДО, улучшение параметров диастолической функции левого желудочка тесно взаимосвязаны с отрицательным хронотропным эффектом кораксана в основной группе больных как с односторонним, так и двухсторонним поражением магистральных сосудов нижних конечностей, а изменения параметров внутрисердечной гемодинамики находятся в тесной корреляционной взаимосвязи со степенью снижения 4CC и составляют соответственно для величины отношения Е/А - r=-0,79, для IVRT - r= +0,84, для DТЕ -r=-0,68, для ФВ - r=-0,86, для КДО - r=-0,77, для VCF - r=-0,62 (p<0,05 для всех указанных значений).
В основной группе при двухстороннем поражении установлено наличие корреляционной связи между степенью увеличения VCF и АВ! (r=+0,76, r=+074).
Учитывая представленные результаты, можно заключить, что применение Кораксана у больных ИБC в сочетании с ОАCНК сопровождается улучшением систоло-диастолической функции левого желудочка и изменением формы пульсовой волны, что обеспечивает улучшение объемного кровотока в пораженных облитерирующим атеросклерозом конечностях и подтверждается увеличением значения ABI. В этой связи корак-сан следует рассматривать как препарат выбора, обеспечивающий отрицательный хронотропный эффект и, в отличии от бета-адреноблокаторов, способствующий улучшению кровотока в пораженных артериях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая фармакология / Под ред. В.Г. Кукеса. - М., 2008. - 894 с.
2. Корытников К.И. Импульсная допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1993. - № 1. -С. 28-33.
3. Метелица В.И. Руководство по клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств. - М., 2005. - 510 с.
4. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. -2000. - № 1. - С. 61-65.
5. Шахматова О.О., Комаров А.Л., Панченко Е.П. Ивабрадин в лечении больных стабильной стенокардией: уроки исследования BEAUTIFUL // Кардиология. - 2010. - № 1. - С. 42-50.
6. Шиллер Н.Б., Осипов А.М. Клиническая эхокар-диография. - М., 1993. - 747 с.
7. Daly C.A., Clemens F., Lopez Sendon J.L. et al. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of Stable Angina // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - Р. 996-1010.
8. Diaz A., Bourassa M., Guertin M.C. et al. Long-term prognosis value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - Р. 867-874.
9. DiFrancesco D., Camm A. Heart rate Lowering by Specific and Selective If Current Inhibition with Ivabradin // Drugs. - 2004. - Vol. 64, N 16. -Р. 1757-1765.
10. Guidelines on the management of stable angina pectoris // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - Р. 13411381.
11. Rakovsky H. Canadian consensus recommendation for the measurement and reporting of diastolic desfunction in echocardiography // J. Am. Soc. Echocardigr. -1996. - N 9. - P. 736-760.
