CC BY
23
О.В. Петрова, Г.Р. Шабанова, А.П. Мотрева, А.В. Кадыкова, Ю.Б. Мартьянова, Д.Г. Тарасов
Значение N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных хронической ревматической болезнью сердца
ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздравсоцразвития России, 414011, Астрахань, ул. Покровская роща, 4, [email protected]
УДК 616-12-008.46-79.4 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 15 августа 2012 г.
© О.В. Петрова, Г.Р. Шабанова, А.П. Мотрева, А.В. Кадыкова, Ю.Б. Мартьянова, Д.Г. Тарасов, 2012
На дооперационном этапе изучены корреляции между уровнем Ш-концевого мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови больных хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) и клинико-функциональными данными. Выявлено, что уровень этого пептида коррелировал с функциональным классом NYHA, фракцией изгнания и объемными характеристиками левого желудочка. Полученные результаты позволяют рассматривать Ш-концевой мозговой натрийуретический пептид в качестве маркера для определения тяжести состояния, оценки диастолической и систолической дисфункции левого желудочка.
Ключевые слова: Ш-концевой мозговой натрийуретический пептид; хроническая ревматическая болезнь сердца; функциональный класс NYHA.
Уровень современного развития кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению приобретенных пороков сердца, в том числе и ревматической этиологии. При определении показаний к хирургическому лечению ХРБС учитывается клиническое состояние пациента, результаты инструментальных методов обследования. Однако не всегда клинико-инструментальные методы исследования позволяют объективно оценить степень дисфункции миокарда, выраженность сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ХРБС. В терапевтической практике для оценки дисфункции миокарда и выраженности СН используется аминотерми-нальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (ШТ-ргоВШР) [1, 2, 5-7].
ШТ-ргоВШР - пептид, состоящий из 76 аминокислот, образующийся в результате проте-олиза натрийуретического пептида типа В, который, в свою очередь, синтезируется в кардиомиоцитах. Полагают, что стимулом для синтеза и секреции ШТ-ргоВШР являются повышение давления в камерах сердца (растяжение камер сердца), ишемия, аритмия, сердечная гипертрофия, дисфункция эндотелия сосудов [1, 4, 7, 8, 11 ]. Однако данных о значении ШТ-ргоВШР у больных ХРБС мало, и они неоднородны. Так, например, варьируются данные о предоперационном уровне ШТ-ргоВШР у больных ХРБС, а также противоречивы данные о корре-
ляции между уровнем NT-proBNP в крови и функциональным классом (ФК) недостаточности кровообращения (НК) и эхокар-диографическими показателями функции левого желудочка. Цель исследования -изучить клинико-диагностическое значение NT-proBNP у пациентов с ХРБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены данные 50 пациентов с ХРБС, госпитализированных для оперативного лечения в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» (Астрахань). Исследуемую группу составили 50 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,08±1,09 года. Длительность заболевания -18,35±0,68 лет. Пациенты, имеющие гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, были исключены из исследования.
Клиническая тяжесть состояния пациентов соответствовала II-III (2,87±0,06) функциональному классу NYHA. У пациентов диагностировали I-II (1,98±0,024) стадии НК, по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, у 38 пациентов (76%) легочную гипертензию II стадии, у 17 пациентов (34%) фибрилляцию предсердий. У 64% от числа пациентов установлен стеноз митрального клапана, у 36% стеноз аортального клапана. Всем пациентам проводили операции клапанной коррекции (имп-
Таблица 1
Корреляционные связи между дооперационными уровнями NT-proBNP и клинико-функциональ-ным обследованием больных ХРБС
Таблица 2
Динамика NT-proBNP в сыворотке крови пациентов с ХРБС
Клинико-функциональный показатель r р
Возраст, лет 0,03 >0,05
Функциональный класс ^НА 0,45 0,001
Стадия НК 0,45 0,001
ФИЛЖ, % -0,42 0,001
КДОЛЖ, мл 0,84 0,001
КСОЛЖ, мл 0,62 0,001
ЛП длина, см 0,75 0,001
ЛП ширина, см 0,97 0,001
Исследуемый При пос- После операции, сутки
показатель туплении 1-е 3-и 6-е 9-12-е
NT-proBNP, , 724,9±115,0* 1156,7±197,3** пг/мл 5485,5±501,6*** 2224,7±364,9**** 1990,4±458,3***** 98,97±7,65
достоверность различий * по сравнению с донорами (р<0,001); между: ** 1-ми сутками и исходными значениями (р>0,05); ***3-ми и 1-ми сутками (р<0,001); ****6-ми и 3-ми сутками (р<0,001); ***** д-12-ми сутками и исходными значениями (р<0,001)
лантировали клапаны) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии, антеградной кардио-плегии. Среднее время ИК составило 117,98±4,5 мин, среднее время пережатия аорты - 81,11 ±3,64 мин, длительность операции составила 174±21,5 мин.
В качестве методов обследования использовали электро- и эхокардиографию. При проведении эхокардиогра-фического исследования оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастоличес-кий объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), длину и ширину левого предсердия (ЛП). Электрокардиографическая ФВ ЛЖ составила 37-52 (49,67±1,64%), КДО ЛЖ -71-129 (95,17±3,43) мл, КСО ЛЖ - 26-69 (42,5±0,12) мл, длина ЛП - 4,93±0,37 см, ширина ЛП - 4,73±0,4 см.
Объектом лабораторного исследования были образцы крови больных ХРБС. Динамику NT-proBNP изучили при поступлении, на 1 -е, 3-и , 6-е, 9-12-е сутки после оперативного вмешательства. Исследование NT-proBNP (референтные пределы для женщин 0-150 пг/мл) выполняли на электрохемилюминисцентном анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов («Roche Diagnostics», Германия) в соответствии с рекомендациями производителя. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (доноры-женщины) в возрасте от 45 до 65 лет.
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднеквадратичное отклонение (б), степень частоты при-
знаков (р) и ошибки средних (т). Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (г). В зависимости от величины г оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более - выраженная; 0,4-0,69 - умеренная; 0,39 и менее -слабая. Достоверность отличий средних величин оценивали по t -критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05), г считали значимым при уровне р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первых этапах исследования, для того чтобы определить клинико-диагностическое значение ШТ-ргоВШР у больных ХРБС, мы провели корреляционный анализ между уровнем ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС и клинико-функциональными данными пациентов при поступлении в стационар.
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие (табл. 1): достоверной умеренной положительной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и функциональным классом NYHA; достоверной умеренной положительной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и стадией НК, по И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; достоверной умеренной отрицательной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и ФИЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и КДОЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и КСОЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и длиной ЛП; достоверной выраженной положительной связи между уровнем ШТ-ргоВШР и шириной ЛП. Не выявлено взаимосвязей между уровнем ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС и возрастом пациентов.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012
61
Концентрация ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС при поступлении варьировала от 104,4 до 1 220 пг/мл и составила 724,85±115,3 пг/мл, что в 7,32 раза выше значений контрольной группы (табл. 2). Нам представилось интересным изучить динамику ШТ-ргоВШР в сыворотке крови пациентов с ХРБС в послеоперационном периоде (табл. 2). Ранний послеоперационный период у пациентов с ХРБС протекал без осложнений; в послеоперационном периоде получали стандартное лечение, пребывание в реанимационном отделении пациентов продолжалось в среднем 25,36±5,41 ч, инотропная поддержка не потребовалась. Пациенты были выписаны на 14,13±0,62 сутки. В 1-е сутки после оперативного вмешательства концентрация ШТ-ргоВШР (табл. 2) повышается в 1,6 раза по сравнению с исходными значениями (р>0,05). На 3-и сутки наблюдения концентрация ШТ-ргоВШР увеличивается в 4,74 раза по сравнению с 1-ми сутками (р<0,001). К 6-м суткам отмечается снижение концентрации ШТ-ргоВШР в 2,47 раза по сравнению с 3-ми сутками (р<0,001).
На 9-12-е сутки сохраняется тенденция к снижению концентрации ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных в 1,12 раза по сравнению с 6-ми сутками, но достоверно выше в 2,74 раза исходных значений (р<0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Обсуждая взаимосвязи содержания ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС с клинико-инструменталь-ными данными, хотелось бы отметить, что полученные нами результаты совпадают с данными других авторов, изучавших значение мозгового натрийуретичес-кого пептида у пациентов с пороками клапанов сердца, в том числе и ревматической этиологии [3, 4]. В нашем исследовании выраженность корреляционной связи между уровнем ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС и функциональным классом NYHA была умеренная. Так как ФК NYHA является интегральным показателем тяжести состояния больного, выявленная нами корреляция указывает на то, что уровень ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС может быть использован для оценки тяжести состояния и объективизации ФК СН.
Корреляционный анализ между уровнем ШТ-ргоВШР и эхо-кардиографическими показателями функции сердца позволил выявить умеренную зависимость между ШТ-ргоВШР и ФИ ЛЖ, выраженную - между ШТ-ргоВШР и объемными характеристиками левого желудочка (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, длиной и шириной ЛЖ). Зависимость между уровнем ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС и эхо-кардиографическими показателями функции сердца закономерна, основным стимулом для синтеза и секреции этого пептида является нарушение диастоличес-кой и систолической функции левого желудочка [1, 4, 5, 7, 9]. Полученные нами результаты взаимосвязи уровня ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС и эхокар-диографическими показателями функции сердца совпа-
дают с результатами других авторов [2, 3]. Таким образом, уровень ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС, с одной стороны, зависит от функции левого желудочка, с другой - имеет самостоятельное диагностическое значение и может быть использован в качестве дополнительного критерия для оценки функции левого желудочка.
При поступлении средняя концентрация ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных была выше значений контрольной группы и составила 724,85±115,3 пг/мл. Однако провести прямое сопоставление полученных результатов с данными других авторов [2, 3] не представляется возможным, поскольку в этих исследованиях использовались различные методы для оценки концентрации изучаемого пептида. Вероятно, что дооперационные уровни ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС могут быть использованы для отбора пациентов для оперативного вмешательства.
В нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи между уровнем ШТ-ргоВШР в сыворотке крови и возрастом больных ХРБС в отличие от авторов [4, 7, 12], показавших, что уровень ШТ-ргоВШР отчетливо зависит от возраста. Этот факт можно объяснить тем, что исследуемая группа пациентов была однородной, пациенты были практически одного возраста (51,08±1,09 год).
Повышение концентрации ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных ХРБС в 1-е сутки и максимально на 3-и сутки послеоперационного периода обусловлено хирургической травмой в условиях искусственного кровообращения. Основными патогенетическими механизмами повреждения кардиомиоцитов в условиях искусственного кровообращения являются ишемия, гипоксия и реперфузия, которые, в свою очередь, являются стимулом для синтеза и секреции ШТ-ргоВШР [1, 4, 7, 8, 11 ]. Показано, что даже обратимые изменения в кардиомиоцитах могут вызвать временное состояние избыточного напряжения в стенке левого желудочка, и этого, по-видимому, достаточно для повышения уровня ШТ-ргоВШР в сыворотке крови.
Снижение концентрации ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных на 6-е сутки послеоперационного периода, возможно, свидетельствует об обратимом характере повреждений кардиомиоцитов. Косвенным подтверждением обратимости повреждения кардиомиоцитов является отсутствие изменений на ЭКГ в послеоперационном периоде.
На 9-12-е сутки сохраняется тенденция к снижению концентрации ШТ-ргоВШР в сыворотке крови больных, однако она остается в 2,74 раза выше исходных значений. Данный факт можно объяснить тем, что в раннем послеоперационном периоде не происходит восстановление эхокардиографических показателей функции сердца, кроме того наблюдается снижение ФИЛЖ на 1,5-2,0% от исходных значений. Известно, что эхокар-диографические показатели функции сердца восстанавливаются через 6-12 мес. после оперативного вмеша-
тельства [2]. Следовательно, для объективной оценки восстановления функции сердца необходимо исследовать уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС через 6-12 мес. после оперативного вмешательства.
Возможно, что выявленные нами изменения в динамике NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС после оперативного вмешательства с учетом клинических и инструментальных данных окажутся полезными для оценки течения послеоперационного периода. Предположение, что NT-proBNP может быть использован для отбора пациентов для оперативного вмешательства и оценки течения послеоперационного периода, требует дальнейшего изучения. Изучение значения NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС дает основание констатировать, что содержание NT-proBNP связано с традиционными кли-нико-функциональными показателями. Наличие умеренных и выраженных корреляционных зависимостей указывает на диагностическое значение NT-proBNP для оценки тяжести состояния, дисфункции левого желудочка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреев Д.А. // Лабораторная медицина. 2003. № 6. С. 42-46.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Куц Э.В. и др. // Грудная и сердечно-сосуд. хирургия. 2011. № 2. С. 40-42.
3. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. М., 2008.
4. Козлов И.А., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. // Общ. реаниматология. 2009. № 3. С. 24-28.
5. Никитина Т.Г., Гулян К.С., Нежданова И.Б. и др. // Клинич. физиология кровообращения. 2011. № 2. С. 50-55.
6. Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. // Лаб. медицина. 2003. № 8. С. 1-8.
7. Шумаков Д.В., Шевченко О.П., Орлова О.В. и др. // Вестник трансплантологии и искусств. органов. 2007. № 1. С. 54-61.
8. Goetze J.P., Chistoffersen C., Perko M. et. al. // Faseb. J. 2003. V. 17, № 9. P. 1105-1107.
9. Hutfless R., Kazanegra R., Madani M. et. al. // J. Ann. Col. Cardiol. 2004. V. 43, № 10. P. 1873-1879.
10. Morimoto K., Mori T., Ishiguro S. et. al. // Surg. Today. 1998. V. 28, № 1. P. 23-29.
11. Vanderheyden M., Bartenek J., Goethals M. // Eur. J. Heart Fail. 2004. V. 110, № 2. P. 124-127.
Ольга Владимировна Петрова - кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань).
Галия Растямовна Шабанова - врач клинической лабораторной диагностики ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань).
Анна Павловна Мотрева - врач-сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань).
Антонина Валерьевна Кадыкова - заместитель главного врача по лечебной работе ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань).
Юлия Борисовна Мартьянова - врач-кардиолог ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань).
Дмитрий Георгиевич Тарасов - главный врач ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань).
