CC BY
77
УДК 616
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 2
Н. С. Паскарь, В. В. Дорофейков, В. И. Иванов, И. В. Сухова, О. Н. Машек, А. О. Недошивин, Г. Р. Шабанова, О. И. Кунина, М. Л. Гордеев
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД И ТРОПОНИН I У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ
Сердечно-сосудистая патология остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности среди взрослой популяции. Распространенность хронической сердечной недостаточности достигает 550 000 новых случаев в год [1]. Одной из причин сердечной недостаточности (СН) ишемической этиологии является наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка (АЛЖ), приводящее к нарушению сократительной способности одного или нескольких сегментов левого желудочка (ЛЖ). Частота формирования АЛЖ варьирует и по различным данным составляет от 5 до 35% после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда (ИМ). Наличие аневризмы левого желудочка изменяет геометрию ЛЖ и приводит к ухудшению его сократительной функции [2-3]. Хирургическое лечение пациента с наличием АЛЖ является единственным методом, направленным на устранение АЛЖ и нормализацию геометрии ЛЖ. Отдаленная пятилетняя выживаемость пациентов, имеющих симптомы СН, по данным литературы, после хирургического лечения составляет от 60 до 85%, в то время как при медикаментозном ведении — 47% [ 4-5].
Внедрение новых технологий хирургических вмешательств, совершенствование способов защиты миокарда, методов анестезии способствуют улучшению отдаленных результатов хирургического лечения и снижению смертности [4, 6].
В настоящее время, на основании многих исследований, доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции и содержанием натрийуретических пептидов в плазме крови, что позволяет использовать эти показатели в качестве лабораторных тестов оценки хронической сердечной недостаточности (ХСН). При прогрессировании ХСН содержание BNP в крови повышается [5, 7, 8] (рис. 1). По уровню пептида можно проводить эффективный скрининг среди ранее не-леченных пациентов, при наличия дисфункции ЛЖ, определять выраженность СН, эффективность проводимой терапии и оценивать долгосрочный прогноз СН. Данные многих проведенных исследований показали, что уровень BNP может коррелировать с ФК СН по NYHA [8, 9].
© Н. С. Паскарь, В. В. Дорофейков, В. И. Иванов, И. В. Сухова, О. Н. Машек, А. О. Недошивин, Г. Р. Шабанова, О. И. Кунина, М. Л. Гордеев, 2012
Males & Females IMales Only IFemales Only
1200
1000
ь 800
m
а 600
п
? 400
m
200
0
I II III IV
New York Heart Association Class
Рис. 1. Уровни BNP плазмы крови в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA в популяции США, 2000 г.
По литературным данным у пациентов с компенсированной СН отмечается большой индивидуальный разброс значений мозговых гормонов. Так, существует ряд работ, где показано, что на содержание гормонов помимо дисфункции ЛЖ влияют пол, возраст, состояние и функция почек, наличие фибрилляции предсердий. В одном из исследований, для уточнения состояния диастолической функции ЛЖ у пациентов с ФП, их сравнили с группой больных с сохранным синусовым ритмом. У пациентов с ФП уровень BNP был выше, чем у пациентов с синусовым ритмом, при этом наименьший уровень BNP отмечался у больных с незначительной диастолической дисфункцией [9].
В настоящее время известны три типа натрийуретических пептидов. Наиболее информативным и прогностически ценным в диагностике СН признан мозговой натрий-уретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP). Это гормон пептидной природы, который синтезируется миоцитами желудочков сердца. Исходно BNP синтезируется как прогормон (proBNP), который в последующем расщепляется на биологически активный пептид, т. е. собственно BNP (BNP-32) и неактивный фрагмент (NT-pro-BNP-76) [10, 11]. Оба пептида накапливаются в специфических гранулах кардиомио-цитов. Высвобождение BNP происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках [11]. Чем короче период полураспада, тем точнее маркер отражает остроту процесса. У BNP период полураспада составляет около 20 мин, у NT-proBNP — 60-120 мин. BNP является активным гормоном пептидной природы, который связывается со своим рецептором и разрушается под действием эндопептидаз. NT-proBNP — неактивный протеин, который выводится из организма почками [8, 12, 13]. Таким образом, необходимость определения BNP у больных СН обусловлена диагностической точностью и высокой прогностической способностью этого показателя [5]. В настоящее время в клинической практике натрийуретические пептиды используются при диагностике дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности, в оценке долгосрочного прогноза АЛЖ, мониторинге терапии, отборе пациентов на трансплантацию сердца [7, 13, 14]. По данным европейского общества кардиологов определение концентрации BNP включено в рекомендации Европейского Общества кардиологов по СН (ESC Heart Failure Guidelines, 2001). Таким образом, уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) отражает тяжесть сердечной недостаточности и является прогностически значимым показателем для больных со снижением сократительной функции левого желудочка. Диагностическая и прогностическая роль мозговых натрийуретических пептидов при выполнении кардиохирургических вмешательств не определена [14, 15]. Главной целью работы было оценить динамику уровня BNP плазмы крови после хирургической коррекции АЛЖ в раннем послеоперационном периоде и через 6-8 месяцев после операции.
Материалы и методы исследования. Обследованы 18 пациентов мужского пола, средний возраст на момент операции составил 54,3±7,5 лет. Основная характеристика пациентов представлена в таблице 1. У 11 из включенных в исследование пациентов (61%) имелся III-IV функциональный класс СН (по NYHA), у большинства пациентов (12 из 18 обследованных больных) были проявления стенокардии высокого ФК. Толерантность к физической нагрузке была снижена, что подтверждалось результатами теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) — 372,6±93,5 м. Все пациенты были подготовлены по стандартному протоколу перед операцией, который включал:
• Общеклиническое обследование.
• Эхокардиографию (Эхо-КГ) — метод, дающий наиболее полное представление о состоянии миокарда ЛЖ, позволяющий оценить размеры и объемы полости, его сократительную функцию, распространенность и локализацию аневризмы. Фракцию выброса (ФВ) определяли на уровне базальных отделов (по Theiholz) и методом Simpson (глобальная ФВ). Также на основании данных Эхо-КГ принимали решение о необходимости и способе коррекции митральной недостаточности. Для уточнения характера поражения миокарда, состояния митрального клапана, степени митральной недостаточности и контроля результата операции всем больным интраоперационно выполняли транспищеводное эхокардиогра-фическое исследование.
• Коронарографию, при отсутствии противопоказаний — вентрикулографию, измерение конечно-диастолического давления в полости левого желудочка, а также оценку степени легочной гипертензии по данным прямой манометрии. Многие симптомы, выявляемые при обследовании больных с ХСН, и их выраженность являлись довольно субъективными. Для объективной оценки состояния пациентов применяли следующие методы:
— класс ХСН оценивали по классификации NYHA,
— линическое состояние определяли по выраженности одышки, диурезу, массе тела, степени застойных явлений с помощью шкалы в модификации В. Ю. Мареева [7].
• Толерантность к физической нагрузке (ФН) оценивали с помощью ТШХ.
• Лабораторные исследования: кроме общепринятых лабораторных показателей дополнительно определяли количественно концентрации BNP и тропонина I (Tn I) в плазме крови. Забор крови из вены у пациентов выполняли натощак. Проводили измерение исходных уровней BNP до операции, затем через 24 ч и на 7-е сутки после операции, и через 6-8 месяцев после выписки. Для определения степени повреждения миокарда наряду с BNP определяли также исходную концентрацию Tn I до операции и через 24 ч после проведения пластики АЛЖ. Уровень BNP и Tn I определяли на автоматических анализаторах «AхSYM и Architect» («Abbott», США) с использованием реагентов, контрольных и калибровочных материалов того же производителя.
• Оценку качества жизни (КЖ) проводили с помощью Миннесотского опросника («Жизнь с сердечной недостаточностью», MLHFQ), разработанного в 1987 г. T. Rector, J. Cohn. Миннесотский опросник является основным инструментом, рекомендуемым для определения качества жизни у больного СН [7, 16, 17]. При анализе результатов ответы суммировали в виде баллов (от 0 до 105), минимальный балл указывал на лучшее КЖ, максимальный балл отражал худший уровень КЖ.
Результаты и их обсуждение. Всем пациентам был выполнен полный объем рева-скуляризации миокарда и внутрижелудочковая пластика АЛЖ. Операции выполняли с использованием аппарата искусственного кровообращения, в условиях гипотермии и кристаллоидной кардиоплегии. Инотропную поддержку в раннем послеоперационном периоде проводили у 9 пациентов. Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем составила 2,3±0,6 суток. Контрольную Эхо-КГ проводили на 7-е сутки после операции. Динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ представлена в таблице 2. В результате операции у всех пациентов
уменьшился объем ЛЖ, улучшилась сократимость миокарда ЛЖ, у всех больных через 6 месяцев отсутствовала клиника стенокардии напряжения и уменьшились проявления сердечной недостаточности.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов до оперативного вмешательства
Показатель N = 18
Возраст 54,3±7,5
Пол, муж. 100%
ХСН ГГГ-ГУ ФК 11 (61,1%)
Стенокардия ГГГ-ГУ ФК 12 (72%)
ТШХ, м 372,6±93,5
Конечный диастолический объем (8) левого желудочка, мл 229,6±45,9
Фракция выброса, % 38,6±8,4
ВОТ (пг/мл) 215,0±233,4
Тп Г, нг/мл 0,01-0,04
Таблица 2. Динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка
До операции После операции через 6-8 месяцев
КДР ЛЖ, см 6,1±2,3 5,9±0,5
КДО (S) ЛЖ, мл 229,6±45,9 176,1±33,6*
ФВ (S), % 38,6±8,4 43,9±9,6*
Примечание. *р < 0,05.
BNP, pg/ml
Исходно 1-е сутки после 7-е сутки после Отдаленный операции операции период
Рис. 2. Изменение среднего уровня BNP в плазме крови у пациентов с аневризмой левого желудочка
Динамика уровня BNP представлена на рисунке 2. Так, исходно показатель BNP превышал нормальный уровень у всех пациентов в группе и составил в среднем 215,0±233,4 пг/мл (при норме до 100 пг/мл согласно рекомендациям производителя). На первые сутки после операции отметили значимый рост концентрации BNP до 676,7±372,9 пг/мл во всей группе. На 7-е сутки после операции определялась тенденция к снижению показателя также у всех пациентов, в среднем до 409,1±281,1 пг/мл. Во втором полугодии после операции уровень BNP в среднем составил 165,2±92,7 пг/мл, что ниже исходных значений, однако превышает значение 100 пг/мл. У 7 пациентов наблюдали нормализацию уровня BNP.
В исследовании «Нева 75», в котором изучали влияние лабораторных показателей на продолжительность жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью старше 74 лет, было показано, что по уровню BNP и возрасту пациента на момент выполнения анализа можно рассчитать продолжительность предстоящей жизни с высокой точностью [5]. Однако при выполнении кардиохирургического вмешательства значение определения BNP, по нашему мнению, переходит из предсказательной плоскости в область патологической физиологии. Исходя из понимания роли BNP как показателя перегрузки миокарда, степень возрастания этого маркера в периферическом кровотоке говорит об эффективности оперативного вмешательства. Сроки нормализации уровня BNP, несмотря на малый период полувыведения пептида из кровотока, говорят о том, что о степени эффективности операции можно судить только после выписки пациента из стационара. Для окончательных выводов о связи концентрации мозгового натрийуретического пептида крови с эффективностью оперативного лечения необходимо наблюдение за пациентами в течение нескольких лет.
Также наряду с BNP мы определяли концентрацию Tn I до и на следующие сутки (через 24 ч) после операции. Исходно уровень Tn I у всех пациентов составил менее 0,04 нг/мл (верхний референсный интервал 0,4 нг/мл). Через 24 ч после вмешательства у всех пациентов отмечалось значительное повышение концентрации Tn I. Разброс значений составил от 2,04 нг/мл (минимальный уровень) до 9,51 нг/мл (максимальный уровень). Повышение концентрации Tn I связывали с характером и объемом операции (пластикой аневризмы левого желудочка). В контрольной группе пациентов, успешно прооперированных в нашем центре по поводу хронической ишемической болезни сердца без проявлений ХСН (n = 10) в плановом порядке, выполнялась операция аор-то-коронарного шунтирования. Уровень тропонинемии через сутки после операции не превышал 3,0 нг/мл. Таким образом, степень повреждения кардиомиоцитов у больных, оперированных по поводу АЛЖ, была закономерно выше, чем при выполнении стандартной операции аорто-коронарного шунтирования. Надо отметить, что количественное определение тропонина входит в рекомендации по диагностике острого инфаркта миокарда при кардиохирургических вмешательствах и интервенционных процедурах, однако подробных рекомендаций по диагностической роли тропонинемии в зависимости от объема вмешательства, особенностей кадиохирургической техники и методики защиты миокарда не существует, хотя, по нашему мнению, потребность в этом давно назрела.
В отдаленном периоде (через 6-8 месяцев) после операции летальность составила 0%. У всех пациентов сохранялся невысокий функциональный класс СН, клиники стенокардии не отмечалось. По данным эхокардиографического исследования конеч-но-диастолический объем (КДО) ЛЖ не превышал 189,7±28,4 мл, глобальная фракция
выброса (ФВ) составила 44,6±7,4% . Улучшилась толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни. Так, по результатам ТШХ в отдаленном периоде средняя дистанция составила 492,6±37,7 м, до операции только 38% пациентов могли пройти расстояние более 300 м. По результатам опросника MLHFQ в отдаленном периоде суммарный средний балл составил 18 (исходно-средний балл составил 47), что отражает улучшение качества жизни.
Представленные оригинальные данные по изучению функционального состояния миокарда у пациентов с аневризмой левого желудочка являются пилотным исследованием в Российской Федерации, они получены с использованием высокоточного автоматизированного метода определения мозгового натрийуретического пептида. Результаты динамики уровня BNP у пациентов после пластики аневризмы ЛЖ коррелируют с клиническим состоянием (ФК СН по NYHA) и фракцией выброса левого желудочка. Влияние уровня BNP до оперативного вмешательства и через сутки после его выполнения на прогноз заболевания у данной категории больных требует наблюдения за пациентами в течение нескольких лет с анализом клинического статуса, характера принимаемой медикаментозной терапии. Хирургическое лечение постинфарктных АЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда является эффективным способом лечения больных с ИБС. Методики хирургической коррекции позволяют значительно уменьшить объем и улучшить сократительную функцию ЛЖ, тем самым эффективно воздействовать на клинику сердечной недостаточности. Для группы больных, оперированных по поводу аневризмы левого желудочка, необходимо выработать специальные нормативные показатели определения кардиоспецифических тропонинов в сравнении с другими группами оперированных на сердце больных для выявления интраопераци-онного повреждения миокарда и разработки новых методов защиты миокарда до и во время выполнения оперативного вмешательства.
Литература
1. Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Беленков Ю. Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. М.: Гэотар-Медиа, 2010. С. 7-11.
2. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989. С. 11-15.
3. Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Ключников И. В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. М., 2002. С. 14-15.
4. Белов Ю. В., Вараксин В. А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению. М., 2002. С. 23-29.
5. Борцова М. А., Ситникова М. Ю., Дорофейков В. В. и др. Влияние прогностических маркеров, оцениваемых в рутинной клинической практике, на 5-летнюю выживаемость больных ХСН и сопутствующей ХОБЛ // Артериальная гипертензия. 2009. Т. 15, № 2. С. 132-138.
6. Sartipy U., Albage A., Larsson P. T. et al. Changes in B-type natriuretic peptide after surgical ventricular restoration // Eur J Cardiothorac Surg. 2007. Vol. 31(5). P. 922-928.
7. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11, № 1(57). С. 3-63.
8. Борисов С. Н., Мелехов А. В., Гендлин Г. Е. и др. Применение натрийуретических пептидов в диагностике хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2009. № 2. С. 10-14.
9. Овчинников А. Г., Свирида О., Агеев Ф. Т. и др. Влияние диастолической дисфункции на содержание маркеров баланса коллагена и NT-proBNP у больных сердечной недостаточностью и относительно сохраненной систолической функцией ЛЖ // Сборник тезисов ежегодной кон-
ференции и II Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007». М., 2007. С. 6.
10. Агеев Ф. Т., Овчинникова А. Г. Мозговой натрийуретический гормон и дисфункция левого желудочка // Сердечная недостаточность. 2009. Т. 10, № 5 (58). С. 271-281.
11. Levin E. R., Kalman J., Samson W. K. Natriuretic peptides // N Engl J Med. 1998. Vol. 339. P. 321328.
12. Tsutamoto T., Wada A., Sakai H. et al. Relationship between renal function and plasma brain natriuretic peptide in patients with heart failure // J Am Coll Cardiol. 2006. Vol. 47 (3). P. 582-586.
13. Srisawasdi P., Vanavanan S., Charoenpanichkit C., Kroll M. H. ^e Effect of Renal Dysfunction on BNP, NT- proBNP, and their ratio // Am J Clin Pathol. 2010. Vol. 133. P. 14-23.
14. Fox A. A., Muehlschlegel J. D., Body S. C. et al. Comparison of the utility of preoperative versus postoperative B-type natriuretic peptide for predicting hospital length of stay and mortality after primary coronary artery bypass grafting // Anesthesiology. 2010. Vol. 112(4). P. 842-851.
15. Eliasdottir S. B., Klemenzson G., Torfason B., Valsson F. Brain natriuretic peptide is a good predictor for outcome in cardiac surgery// Acta Anaesthesiol Scand. 2008. Vol. 52(2). P. 182-187.
16. Агеев Ф. Т., Коц Я. И., Либис Р. А., Мареев В. Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. РМЖ. 1999. № 2. C. 84-87.
17. Гендлин Г. Е., Самсонова Е. В., Бухало О. В., Строжаков Г. И. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность. 2000. 1(2). С. 74-80.
Статья поступила в редакцию 20 марта 2012 г.
