CC BY
7
295-296
миокарда в анамнезе — у 15%. Более тяжелые формы заболеваний чаще наблюдались у больных группы 2. Больным проводилось исследование гемодинамики методом эходопплер-кардиографии на аппарате «Vшd-7» (США).
Результаты. У исследуемых больных выявлено увеличение диаметра левого предсердия (ЛП) и срединного диаметра правого предсердия (ПП), более выраженное в группе 2: ЛП — 4,26±0,02 vs. 4,16±0,97 см в группе 1 (р=0,017), ПП — 4,46±0,02 vs. 4,32±0,04 см (р=0,001). У 1/3 больных отмечено увеличение размеров левого желудочка (ЛЖ), у 50—70% — увеличение его объемов без достоверных различий между группами. Дилатация правого желудочка (ПЖ) чаще наблюдалась у больных группы 2 (52% vs. 27% в группе 1), у них же был выше сердечный индекс (2,68±0,02 vs. 2,58±0,05 л/ мин-м2, р=0,045) и среднее давление в легочной артерии (21,76±0,33 vs. 19,34±0,61, р=0,001). Систолическая дисфункция ЛЖ отмечена у 20% больных без различий между группами. Диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ имелась у всех пациентов преимущественно по псевдонормальному типу (у 57%); в группе 2 чаще, чем в группе 1, встречались рестрик-тивный (25% vs. 19%) и псевдонормальный (62% vs. 53%) типы ДД ЛЖ. У 95% больных в обеих группах выявлена гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ). Типы геометрии ЛЖ соответствовали у 52% больных в каждой группе эксцентрической ГЛЖ, у 42% — концентрической ГЛЖ, у 4,4% отмечена нормальная геометрия ЛЖ без различия между группами.
Выводы. 1. У всех больных пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ и ИБС отмечается ДД ЛЖ преимущественно по псевдонормальному типу, у каждого 5-го — систолическая дисфункция ЛЖ. У пациентов старческого возраста чаще, чем у пожилых, встречается рестриктивный тип ДД ЛЖ.
2. У больных пожилого и старческого возраста с ХСН ишемического и гипертонического генеза имеется объемная перегрузка сердца с дилатацией предсердий и формированием ГЛЖ преимущественно по эксцентрическому типу.
3. У больных старческого возраста нагрузка объемом более выражена, чем у пожилых, и чаще сопровождается дилатаци-ей ПЖ и легочной гипертензией.
295 дифференциальная диагностика тахикардий с широкими желудочковыми комплексами -всегда актуально
Фролов В. М, Сушкова И. Э, Мартыненко Т. В.
ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П. В. Мандрыка» МО РФ, Москва, Россия
Цель исследования: Анализ применения новых диагностических критериев в дифференциальной диагностике тахикар-дий с широкими желудочковыми комплексами (ТШЖК).
Материал и методы: Нами проанализированы 274 выявленных случая ТШЖК. На ЭКГ в покое (ЭКГп) данный феномен встречался в 35 случаях (12,7%), в 10 (3,64%) при прикроватном мниторирования (ПМ) в отделении реанимации, в 21 (7,66%) — был индуцирован при чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧпЭС), в 13 (4,74%) при телеэлектрокардиографии, в 5 (1,82%) — при эндокардиальной стимуляции (ЭС), в 9 (3,28%) — при велоэргометрической пробе (ВЭМ), в остальных случаях 182 (66,42%) — выявлен при холтеров-ском мониторировании ЭКГ (ХМ).
Результаты: В большинстве случаев (88%) пароксизмы ТШЖК были неустойчивыми. В 11 случаях ТШЖК были проявлением реперфузионного синдрома, в 5-проаритмоген-ным эффектом антиаритмической терапии. При ЧпЭС, в 17 случаях индуцирована ЖТ, в 12- узловая реципрокная тахикардия, в 10- антидромная тахикардия при синдроме WPW. При ВЭМ: неустойчивая ЖТ (5), появление блокады левой ножки пучка Гиса (4) (исчезла после нагрузки), трепетание предсердий (3). При ХМ зарегистрированы 6 случаев непрерывно рецидивирующей мономорфной ЖТ, в 3 случаях — двунаправленная ЖТ. При анализе ТШЖК использовался алгоритм предложенный Р. Bгugada et а1. 1991, расширенный А. \fereckei et а1. 2007. На I ступени при выявлении АВ диссо-
циации диагностировали ЖТ. На II-ой — наличие высоких инициальных зубцов "R" в отведении aVR, что также являлось признаком ЖТ. На III ступени, если картина QRS при ТШЖК не подходила под морфологию блокады ножек пучка Гиса диагностировалась ЖТ. На последней ступени рассчитывался индекс медленного проведения в начале и конце QRS, оцениваемый по соотношению начальной и конечной скорости активизации желудочков (измерялся вольтаж начальной части QRS за 40 мсек (Vi) и конечной части за 40 мсек (Vt)). (отношение Vi/Vt >1 — характерно для СВТ, соответственно Vi/Vt <1 — для ЖТ.
С помощью данного алгоритма характер ТШЖК определен в 248 из 274 случаев (90,14%). На I ступени при выявлении АВ диссоциации была диагностирована ЖТ. На II ступени ЖТ диагностирована в 93,5% случаев. На III ей — в 87,3%. На IV — в 80,6%. В 2 случаях при выявлении "Vi/Vt <1", ТШЖК явилось трепетание предсердий, правильная форма (2:1). Наиболее трудным для дифференцальной диагностики с ЖТ является трепетание предсердий (ТП) с коэффициентом проведения 1:1 (наблюдалось нами 7 случаев) и 2:1 с высокой ЧСС. При дифференциации ЖТ и ТП, в пользу последней свидетельствует "ригидность" ритма, четкая связь предсердных потенциалов с комплексами QRS, отсутствие АВ диссоциации и сливных комплексов.
Выводы: Таким образом, применение алгоритма с использованием новых критериев позволяет значительно увеличить возможности дифференциальной диагностики ТШЖК. Наиболее информативным доступным в их выявлении является метод холтеровского мониторирования.
296 значение методов
телеэлектрокардиографии в выявлении нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда
Фролов В. М., Сушкова И. Э.
ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им.П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва, Россия
Телеэлектрокардиография — запись ЭКГ пациентом, членом семьи или медработником с последующей ее передачей по беспроводной связи (по телефону или др.) в специализированный медицинский центр.
Цели исследования: изучение возможностей методов телеметрии (при использовании различных систем) в выявлении нарушений сердечного ритма, проводимости и ишемии миокарда.
Материалы и методы. За 2 летний период выполнено 127 исследований с применением различных систем телеметрии у 96 пациентов с СС в анамнезе, с подозрением на их аритмогенный генез (у 31 пациента исследования выполнены повторно). Мужчин было 89, женщин 38, средний возраст 52,52±4,22 лет. Всем выполнялось ЭКГ в динамике, холтеров-ское мониторирование ЭКГ (использовалась система «Союз» ДМС Передовые технологии, Россия). Телеэлектрокардиография проводилась с помощью неинвазивного петлевого двух-канального регистратора (НПДР) "Heart 2006" фирмы "Aerotel" (Израиль) (выполнено 48 исследований), электрокардиографа (ЭКГ-1) "HeartView P12/8 Plus" фирмы "Aerotel"(54 иссл.), электрокардиографа (ЭКГ-2) "PMT on line" фирмы "Aatos ECG" (Финляндия) (25 иссл.).
Результаты и обсуждение. При использовании НПДР выявлены аритмии, которые могли быть ассоциированы с СС в 23 случаях (47,9%). В структуре выявленных нарушений: желудочковая тахикардия (ЖТ) — 6 случаев, тахикардии при синдроме WPW-5, пароксизмы фибриляции предсердий (ФП) — 6 (из них 2 — синдром Фредерика) в остальных случаях регистрировались брадиаритмии. При использовании ЭКГ-1 — в 29 случаях (47,4%), соответственно, ЖТ - 5, WPW-3, ФП- 8, брадиаритмии — 6, кроме того выявлены 3 случая острой ишемии миокарда. При использовании ЭКГ-2 — в 8 случаях (32%). При проведении холтеровского монитори-
iii международный форум кардиологов и терапевтов
123
297-298
рования ЭКГ (ХМ) у этих же пациентов, процент выявления аритмий ассоциированных с СС не превышал 29. В выявлении ишемии миокарда петлевой регистратор уступает по информативности как ХМ, так и использованию указанных электрокардиографов (ЭКГ-1 и ЭКГ-2). Методы телеэлектрокардиографии имеют преимущество перед другими неинвазивными инструментальными методами длительностью регистрации, неограниченностью расстояний пациента от диагностического центра.
Выводы. Методы телеэлектрокардиографии играют важную роль в выявлении нарушений сердечного ритма и проводимости, как возможных причин синкопальных состояний и имеют преимущество перед другими методами длительного мониторирования ЭКГ.
297 взаимосвязь гемодинамических параметров и динамики восстановления неврологического дефицита у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий в остром периоде ишемического инсульта
Халикова Н. А., Мишина И. Е., Михайловская Т. В., Березин М. В.
ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России; ОБУЗ ГКБ № 3 г. Иванова, Иваново, Россия
У больных с хронической фибрилляцией предсердий (ФП) в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) состояние церебральной гемодинамики и прогноз зависят от уровня и стабильности артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Целью исследования являлось изучение влияния АД и ЧСС на динамику восстановления неврологического дефицита у пациентов с постоянной формой ФП в остром периоде ИИ.
Обследовано 150 пациентов с постоянной формой ФП в остром периоде ИИ, из них 54 (36,0%) мужчин и 96 (64,0%) женщин. Средний возраст больных составил 75,0 (72,0; 79,0) лет. Изучались показатели систолического АД (САД), диасто-лического АД (ДАД) и ЧСС в первые 24 часа ИИ, затем на 2-е, 3-и, 4-е, 5-е, 10-е, 15-е сутки заболевания и при выписке пациента (18—21 сутки болезни). Степень тяжести неврологического дефицита (НД) определяли по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) в первые 48 часов ИИ и при выписке пациента. У 49 больных (32,67%) течение 21 суток ИИ был зарегистрирован летальный исход, в дальнейший анализ они не включались. Среди выживших пациентов (101 человек, 67,33%) выделены подгруппа с ухудшением неврологического статуса или недостаточным регрессом НД (<50%), в которую вошли 37 (36,63%) больных, и подгруппа с регрессом НД >50%, состоящая из 64 человек (63,37%). Пациенты обеих подгрупп достоверно не отличались по степени выраженности НД при поступлении и стадии ХСН.
При оценке основных гемодинамических параметров (АД, ЧСС) в период пребывания больных в стационаре выявлено, что хорошее восстановление неврологических функций (регресс НД >50%) чаще наблюдается при уровне САД<180 мм рт.ст. в первые двое суток ИИ, САД<160 мм рт.ст. на третьи и четвертые сутки болезни, САД<140 мм рт.ст. на 15-е сутки и к моменту выписки пациента (р = 0,04). Уровень ДАД от 80 до 100 мм рт.ст. в первые сутки инсульта был сопряжен с положительной динамикой восстановления НД, так же как и ДАД<110 мм рт.ст. на вторые сутки, ДАД<100 мм рт.ст. на третьи сутки, ДАД<90 мм рт.ст. на 4—10 сутки, ДАД<80 мм рт.ст. на 15-е сутки и к моменту окончания госпитализации (р=0,02). Регресс неврологической симптоматики, равный или превышающий 50%, в остром периоде ИИ чаще встречался при ЧСС <130 ударов в минуту при поступлении пациента, ЧСС <120 ударов в минуту на вторые сутки ИИ, ЧСС <110 ударов в минуту на третьи сутки, ЧСС <100 ударов в минуту на четвертые стуки, ЧСС <90 ударов в минуту в последующие дни и при выписке из стационара (р = 0,03).
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что поддержание уровня АД и ЧСС на «оптимальных» значениях может способствовать достижению лучших результатов в процессе восстановления неврологического дефицита в остром периоде ИИ у больных с постоянной формой ФП.
298 оценка относительного риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий в остром периоде ишемического инсульта
Халикова Н. А., Мишина И. Е., Михайловская Т. В., Березин М. В., Кудряшова М. В.
ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России; ОБУЗ ГКБ № 3 г. Иванова, Иваново, Россия
Постоянная форма фибрилляции предсердий сопряжена с более выраженным неврологическим дефицитом и высокой летальностью в остром периоде ишемического инсульта (ИИ). Вместе с тем, влияние показателей центральной гемодинамики на течение ИИ в доступной литературе изучено недостаточно.
Целью исследования являлось изучение относительного риска (ОР) развития неблагоприятного исхода у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий (ФП) в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).
Обследовано 150 пациентов с постоянной формой ФП в остром периоде ИИ, из них 54 (36,0%) мужчин и 96 (64,0%) женщин. Средний возраст составил 75,0 (72,0; 79,0) лет. Больные последовательно поступали в палату реанимации и интенсивной терапии в первые 48-часов развития ИИ. Всем пациентам было проведено обследование согласно стандарту ведения данной категории больных. Оценка риска развития неблагоприятного исхода ИИ в остром периоде заболевания проводилась путем составления таблиц сопряженности с последующим вычислением величин относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ) ОР.
При анализе исходов заболевания выделено 49 (32,67%) пациентов, у которых в течение 21 суток ИИ был зарегистрирован летальный исход, подгруппу сравнения составили 101 выживший больной (67,33%).
Летальный исход ИИ чаще встречался у пациентов старше 80 лет с тяжелыми формами заболевания: сумма баллов по шкале NIHSS, превышающая 16 баллов при поступлении больного была ассоциирована с пятикратным увеличением ОР. Обширное ишемическое поражение (объем инфаркта головного мозга >90 см3), локализованное в бассейне внутренней сонной артерии увеличивало риск смертельного события в три раза.
Вместе с тем ОР был сопряжен и с гемодинамическими параметрами пациентов, зарегистрированными в течение пяти первых суток ИИ. Риск летального исхода увеличивался при повышении САД >180 мм рт.ст. на вторые сутки болезни в 2,11 раза, САД >160 мм рт.ст. на третьи и четвертые сутки ИИ — в 5 раз, САД >150 мм рт.ст. на пятые сутки заболевания — в 10,8 раз. Уровень ДАД >100 мм рт.ст. на вторые сутки ИИ увеличивал риск летального исхода в 2,5 раза, на третьи сутки — в 3 раза, на четвертые сутки — в 4,5 раза, на пятые сутки — в 5,8 раз. Уровень ЧСС >100 ударов в минуту в первые дни инсульта повышал риск смертельного события в 3—6 раз. Снижение ФВ <40% и повышение давления в легочной артерии >30 мм рт.ст. было сопряжено с увеличением риска летального исхода в 2-3,5 раза.
По-видимому, исход острого периода ИИ у больных с постоянной формой ФП зависит как от тяжести заболевания, так и состояния центральной гемодинамики. Выявленное повышение ОР развития летального исхода в зависимости от уровня АД и ЧСС позволяет уточнить оптимальные значения основных гемодинамических параметров у данной категории пациентов в течение первых пяти суток ИИ.
124
iii международный форум кардиологов и терапевтов
