CC BY
41
Значение фолиевой кислоты в профилактике врожденных пороков развития центральной нервной системы
Г.Т.Мамед-заде
НИИ акушерства и гинекологии, Баку
Врожденные пороки развития центральной нервной системы (ВПР ЦНС) относятся к числу наиболее серьезных отклонений в состоянии здоровья детей, и в большинстве развитых стран выходят па первое место в структуре детской заболеваемости и смертности [3, 4, 6]. Значительное место в этой патологии занимают дефекты невральной трубки, которые формируют различные нарушения нервной системы: от пороков развития позвоночника и спинного мозга до анэнцефалии [1, 4]. При грубых дефектах развития невральной трубки (анэнцефалия, полное незаращение позвоночника и другие) плод погибает внутриутробно или рождается нежизнеспособным и погибает в ближайшие часы или дни после рождения. Поэтому социальный и медицинский аспекты грубых дефектов развития невральной трубки сводятся к профилактике формирования дефекта, его ранней диагностике и своевременному прерыванию беременности. Иные проблемы возникают при менее грубых нарушениях формирования спинного мозга и позвоночника, объединенных понятием спинальные дизрафии, или дефекты развития нервной трубки.
Профилактика рождения детей с ВПР ЦНС должна складываться из ряда медико-биологических и социально-гигиенических мероприятий, организуемых до зачатия и в период беременности. К их числу относится и обязательное проведение периконцепционной профилактики ВПР ЦНС препаратами фолиевой кислоты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Распространенность ВПР ЦНС плода и новорожденных изучалась по городу Баку и районам Азербайджана за период с 2000 по 2005 гг. Сбор данных осуществлялся на базе НИИ акушерства и гинекологии МЗ Азербайджанской Республики, где функционирует региональный регистр врожденных пороков развития по единым принципам Международной системы мониторинга EUROCAT. Клинический анализ регистрируемых случаев ВПР проводился на основании описания фенотипа больного ребенка и описательной характеристики порока развития. В анализ также были включены все летальные ВПР ЦНС, выявленные при патологоанатомическом исследовании.
Обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов компьютерных программ математической статистики [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Возникновение дефектов развития нервной трубки обусловлено как наследственными факторами, так и воздействием факторов внешней среды. На развитие данного порока может влиять большое количество факторов: этно-географические и репродуктивные особенности попу-
ляции, социальные факторы, экстрагенитальная патология матери и др. В 80% случаев ВПР ЦНС имеют мультифакториальную природу, то есть возникают при наличии генетической предрасположенности и дополнительного внешнего фактора.
Согласно результатам функционирования мониторинговых систем частота ДНТ в различных популяциях варьирует от 0,2 до 10 на 1000 новорожденных в год. По нашим данным пороки центральной нервной системы, в состав которых входят фолат-зависимые дефекты нервной трубки, в структуре всех ВПР, подлежащих мониторингу в Азербайджанской Республике, составляют в среднем 25,9% и занимают второе ранговое место после множественных пороков развития. Столь высокая доля удельного веса пороков ЦНС, значительно выходящая за рамки диапазона минимальных и максимальных значений, приведённых в Международном регистре EUROCAT, свидетельствует о том, что в антенатальном периоде они не были диагностированы, а также о недостаточной периконцеп-ционной профилактике препаратами фолиевой кислоты. Низкая культура репродуктивного поведения женщин пагубно отражается как на здоровье самих беременных, так и на здоровье их новорожденных детей.
Высокая частота ВПР ЦНС обусловлена, прежде всего, числом спинномозговых грыж в структуре дефектов развития нервной трубки. По данным мониторинга у новорожденных детей в структуре дефектов развития нервной трубки спинномозговая грыжа составляет 10,1%, анэнцефалия - 5,1%, гидроцефалия -2,7%, энцефалоцеле - 1,8%, на все остальные формы нарушений ЦНС приходится 6,2% от всех ВПР ЦНС (рисунок 1).
Такая структура ВПР ЦНС обусловлена различной степенью результативности пренатальной диагностики для каждой группы пороков. Для практического здравоохранения наиболее значимыми формами ВПР ЦНС являются спинномозговые грыжи и анэнцефалии. Среди новорожденных с анэнцефалией преобладали девочки (1,7/1). В подавляющем числе случаев анэнцефалий (65,1%) масса плода составила 500-999 г. Спинномозговые грыжи выявлялись практически с одинаковой частотой, как у мальчиков (1,04), так и у девочек (1,0). В 51,6% случаев порок был осложнен гидроцефалией. При этом, у живорожденных детей гидроцефалия наблюдалась 45,7% наблюдений, а у мертворожденных и абортусов - в 74,3%.
Таким образом, анализ данных мониторинга свидетельствует о недостаточной эффективности и необ-
9 спинномозговая грыжа ■ анэнцефалия Шгидроцефалия
□энцефалоцеле ■ остальные
Рисунок 1. Структура ВПР ЦНС по данным мониторинга (2000-2005 гг.)
ходимости совершенствования скрининговых методов пренатальной диагностики ВПР ЦНС, в частности, спинномозговой грыжи, широкого внедрения методов периконцепционной профилактики пороков ЦНС.
В настоящее время известно, что для профилактики любых ВПР необходимо использовать метод первичной профилактики, направленный на создание оптимальных условий для оплодотворения и эмбриофе-тогенеза. Периконцепционная профилактика ВПР ЦНС включает в себя прием фолиевой кислоты во время беременности и за 2-3 месяца до наступления беременности обоими супругами, а также употребление пищи, богатой фолиевой кислотой. Установлено, что материнское потребление поливитаминных препаратов с высоким содержанием фолиевой кислоты перед зачатием в ранний гестационный период, снижает частоту дефектов нервной трубки у плода, расщепление позвоночника и анэнцефалий [1, 2].
Фолиевая кислота является составной частью комплекса витаминов группы В, в организме человека образуется микрофлорой кишечника. Вместе с витамином В12 стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пи-римидинов и в обмене холина.
Во время беременности значение фолиевой кислоты резко возрастает. Ее участие в пуриновом обмене имеет определяющее значение для нормального эмбриогенеза, прежде всего, для полноценного формирования нервной системы плода. Известно, что нервная трубка закладывается на 18-й день после зачатия, мозговые клетки плода начинают интенсивно делиться с третей недели внутриутробного развития, а закрытие нервной трубки происходит на 4-й неделе эмбриогенеза. Влияние каких-либо вредных факторов, в том числе и дефицита фолатов, может привести к развитию дефектов нервной трубки [1].
Часть генетически обусловленных пороков развития нервной трубки плода связана с нарушением обмена гомоцистеина, на который особое влияние оказывает фолиевая кислота. Гипергомоцистеинемию могут вызывать многие факторы. К ним относятся: различные заболевания и лекарственные препараты приводящие к снижению фолатов в плазме крови, ге-
нетические аномалии, пищевой дефицит фолатов и витаминов группы В.
В результате ряда исследований установлено, что у беременных с дефектом развития нервной трубки плода наблюдается повышение в крови уровня гомо-цистеина, связанное с нарушением функции фермента 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [5]. При снижении функции МГИЯ нарушается доставка и метаболизм потребляемой организмом фолиевой кислоты. Недостаток фолиевой кислоты, метаболиты которой действуют как коферменты в процессах биосинтеза аминокислот, ДНК и РНК, приводит к развитию гипергомоцистеинемии и нарушению митотической активности клеток в критических стадиях эмбриогенеза, что, возможно, способствует развитию различных ВПР плода [8, 9].
В последние годы практически во всех странах мира у женщин, планирующих беременность, особое внимание уделяется проблеме влияния сниженной активности гомоцистеинметилтрансферазы на повышение частоты развития дефектов нервной трубки. С целью компенсации пониженной активности гомоцис-теинметилтрансферазы может использоваться фолие-вая кислота [2]. В связи с этими положениями и был предложен метод периконцепционного назначения препаратов фолиевой кислоты для профилактики ВПР ЦНС плода.
При всем многообразии проявлений и причин, патогенетическая профилактика и лечение гипергомо-цистеинемии различного генеза подразумевает назначение фолиевой кислоты, как до зачатия, так и в течение всей беременности и периода лактации в дозе не менее 4-5 мг/сутки, а при выраженном дефиците фо-лата, при гомозиготной мутации МГОТЯ, средней и тяжелой гтпергомоцистеинемии доза фолиевой кислоты увеличивается до 6-8 мг в сутки. Помимо фолиевой кислоты во всех случаях обязательно назначение витаминов группы В (В6 и В12), так как эти вещества способствуют нормальному усвоению фолиевой кислоты. Терапия такими простыми и безопасными препаратами позволяет значительно снизить или даже нормализовать уровень гомоцистеина.
На сегодняшний день участие фолиевой кислоты в снижении частоты врожденных пороков развития является очевидным. Женщины, планирующие беременность, могут получать рекомендованное количество фолиевой кислоты следующими путями:
- увеличить употребление фруктов, темно-зеленых листовых овощей, сухих бобов и других продуктов;
- употреблять в пищу продукты, обогащенные фолиевой кислотой;
- принимать моно- или поливитамины, в состав которых входит фолиевая кислота.
Наиболее простым и удобным является перикон-цепционное лечение витаминами фолиевой кислотой. Витаминопрофилактику следует проводить с учетом научных рекомендаций и клинического опыта, что позволит значительно снизить заболеваемость врож-
Отдаленные результаты лечения больных хроническим гепатитом С пегилированным альфа-2а интерфероном в комбинации с рибавирином
Х.Ф.Ахмедбейли, А.Э.Дадашева, М.К.Мамедов, С.М.Сафаpова
Центральная больница нефтяников, НИИ гематологии и трансфузиологии, Национальный центр онкологии, Мемориальная клиника Н.Туси, Баку
денными пороками развития.
Таким образом, в настоящее время в мире накоплен большой опыт по применению фолиевой кислоты женщинами в период планирования и первого триместра беременности, как фактора, значительно снижающего у детей частоту не только ВПР ЦНС, но и ряда других врожденных пороков развития. Лечение женщин репродуктивного возраста фолиевой кислотой в периконцепционный период, безопасность фолатной терапии, простота и доступность данного метода профилактики является основным превентивным мероприятием массового порядка, служит приемлемой альтернативой пренатальному скринингу ВПР и селективным абортам плодов с ВПР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бицадзе В.О. Макацария А.Д. Принципы профилактики развития дефектов нервной трубки плода - Фарматека, 2008, N.4/1, с.82; 2. Жученко Л.А.Анализ первых результатов внедрения программы массовой профилактики фолатзависимых врожденных пороков развития у детей жителей Московской области. - Российский вестник Акушера-гинеколога, 2003, т. 3, с.49-51; 3. Кашина, Е.В. Факторы риска развития ВПР ЦНС в Приморском крае - Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии: Труды 5-й региональной научно-практической конференции - Владивосток, 2007, с.76-78; 4. Кашина Е.В. Клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы в он-
тогенезе у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Хабаровск, 2008, 28 с.; 5. Махмутова Ж.С., Святова Г.С. Дефекты невральной трубки и их взаимосвязь с мутациями в гене метилтетрагидрофолатредук-тазы. - Сб. статей конференции "Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии". Алматы, 2003, с.259-260; 6. Михай-личенко, Н.В. Ранние клинические проявления врожденных пороков центральной нервной системы у детей раннего возраста и их терапевтическая коррекция / Н.В. Михайличенко, Е.В. Кашина, А.Я. Осин / Врач скорой помощи. Москва, 2008, N.7, c.31-37; 7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М., 2000; 8. Botto L. D., Wilcken B, Bamforth F. et al. Geographic and ethnic variation of the 677 - CT allele of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings from over 7 000 newborns from 16 areas worldwide. - J. Med. Genet., 2003, N.40(8), р.619-625; 9. Pinto S., Fidalgo T., Marques D. Et al. Hyperhomocysteinemia and methyl-enetetrahydrofolate reductase (MTHFR) mutations in patients with stroke. - 16-th Congress on thrombosis and haemostasis, Porto, 2000.
SUMMARY
Significance of folic acid in prophylactics of the innate development defects of the central nervous system G.Mamed-zadeh
In the article discussed prophylactic aspects of maintenance of innate development defects of the central nervous system by preparations of folic acid.
Поступила 25.11.2010
Внедрение в клиническую практику лечения больных хроническим гепатитом С (ХГС) препаратов рекомбинантного альфа2-интерферона (р-ИФН) не только показало принципиальную возможность излечения таких больных, но и наметило перспективный путь развития терапии таких больных [3].
Разработка программ комбинированной противовирусной терапии больных ХГС препаратами р-ИФН с рибавирином позволила повысить эффективность лечения больных ХГС, но смогла решить проблему лечения этих заболеваний лишь частично.
И лишь появление препаратов пегилированных ИФН открыло новую страницу в лечении хронических вирусных гепатитов, вообще, и в лечение ХГС, в частности. Использование для лечения больных ХГС препаратов пегилированного ИФН - пегинтрона и пе-
гасиса, обеспечило существенное улучшение результатов терапии этих заболеваний и качества жизни больных ХГС. И не удивительно, что применение этих препаратов стало стандартом терапии этого заболевания, официально признанным в ряде консенсусных документов гепатологических научных обществ США и Европы и называемого некоторыми авторитетными авторами "золотым" [2].
Соответственно, начиная с 2000 г для лечения больных ХГС мы начали применение пегинтрона [6]. Однако учитывая фармакокинетические преимущества пегасиса перед пегинтроном [7, 9, 10], с 2001 г лечение больных ХГС мы проводили, используя преимущественно пегасис [1, 5].
В настоящем сообщении приведены данные, отражающие основные результаты наших собствен-
