CC BY
20
6. Романенко, А. М. Некоторые иммуногистохимические маркеры предрака и различных вариантов рака предстательной железы / А. М. Романенко, Л. Р. Воробьева // Архив патологии. - 1995. - Т. 57, № 4. - С. 38-41.
Логунова Лариса Васильевна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры анатомии человека, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9, тел.: (4912) 76-25-75, e-mail: zubrilchev@rambler. ru.
Зубрильчев Иван Владимирович, аспирант кафедры анатомии человека, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9, тел.: (4912) 76-25-75, e-mail: [email protected].
Андрианова Олеся Владимировна, аспирант кафедры анатомии человека, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9, тел.: (4912) 76-25-75, e-mail: [email protected].
УДК 616.831.4. - 053.6:618.1:616.155.194
© М.Г. Салий, Л.В. Ткаченко, И.Х. Якупова, В.К. Поляков, 2013
М.Г. Салий1, Л.В. Ткаченко2, И.Х. Якупова3, В.К. Поляков1
ЗНАЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ФОРМИРОВАНИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПУБЕРТАТНОГО
ПЕРИОДА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
:ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 2ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России 3Клинико-диагностическая лаборатория филиал «Нижневолжский лабораторный центр» ООО «КДЛ Домодедово-Тест», г. Астрахань
С целью оценки показателей феррокинетики и их роли в формировании репродуктивных нарушений при гипоталамической дисфункции пубертатного периода у девочек-подростков Астраханской области нами обследовано 48 пациенток в возрасте 12-17 лет. Анализ результатов обследования показал, что при гипоталамической дисфункции в условиях Астраханского региона у 81,2 % больных имеется дефицит железа различной степени выраженности. Генез выявленных нарушений носит комплексный характер и находится в зависимости от уровня гормонального дисбаланса и тяжести патологического процесса. Стероидозависимый характер изменений концентрации ферритина может иметь клинико-диагностическое значение в оценке степени тяжести нарушений репродуктивной функции при данной патологии.
Ключевые слова: гипоталамическая дисфункция, девочки-подростки, репродуктивная функция, дефицит железа.
M.G. Saliy, L.V. Tkachenko, I.H.Yakupova, У.К. Polyakov
THE SIGNIFICANCE OF IRON DEFICIENCY IN THE FORMATION OF THE REPRODUCTIVE DISORDERS IN DYSFUNCTION OF HYPOTHALAMIC PUBERTY IN ADOLESCENT GIRLS
The indicators of ferrokinetics and their role in forming the reproductive infringements at dysfunction of hypothalamic puberty in the Astrakhanian region were estimated in examination of 48 patients, aged 12-17 years. Analysis of the survey results showed that the dysfunction of hypothalamic puberty in 81,2 % of patients with the deficiency of iron with different degree level. The genesis of the revealed violations have comprehensive character and depended on the level of hormonal imbalance and severity of the pathological process. The Steroid-dependent nature of the changes in the concentrations of ferritin may have clinical and diagnostic value in estimation of the severity of reproductive disorders in this pathology.
Key words: hypothalamic syndrome, adolescent girls, reproductive function, iron deficiency.
В условиях негативной медико-демографической ситуации, характеризующейся ростом заболеваемости населения, низкой рождаемостью, особого внимания заслуживает репродуктивное здоровье молодого поколения. Наиболее неблагополучная группа по распространенности хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений - это лица подросткового возраста 15-17 лет, опережающие по этим показателям и их приросту возрастную группу 18-22 года и 22-23 года [1, 4]. По результатам диспансеризации детей и подростков выявлено, что за последние 5 лет отмечается увеличение частоты расстройств менструального цикла в 1,5-1,7 раза. Одной из причин нарушений репродуктивной функции является гипоталамическая дисфункция, усугубляемая хронической соматической патологией. Крайним выражением этой дисфункции является гипоталамический синдром периода полового созревании (ГСПП), приводящий к бесплодию и невынашиванию в репродуктивном возрасте, которые достигают 33 % [3, 6, 7, 10].
Известно, что на завершающем этапе подросткового онтогенеза, в условиях еще продолжающегося созревания организма сохраняется его повышенная чувствительность к действию отрицательных социальных и средовых факторов различной природы, что проявляется ухудшением состояния здоровья.
Неблагоприятными факторами могут служить железодефицитные состояния. Среди всех анемий железодефицитная анемия составляет 70-80 %. Дефицит железа - наиболее распространенная патология в мире. Железодефицитная анемия выявлена у каждого третьего жителя земли (3,6 миллиардов человек). Этим заболеванием страдает 85 % детей раннего возраста, 30 % школьников, в том числе 9 % девочек в возрасте 12-15 лет. В тоже время частота истинной железодефицитной анемии при гормональном дисбалансе и нарушениях менструальной функции составляет около 12 % [2, 5, 8, 9, 11]. Среди патогенетических звеньев метаболических нарушений при железодефицитных состояниях существенную роль играет некомпенсированная гипоксическая активация процессов перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) в биомембранах эритроцитов [9, 12]. Одним из значимых показателей обмена железа является ферритин. Взаимосвязь сывороточного ферритина со многими физиологическими процессами позволяет отнести его к белкам острой фазы и опухолевым маркерам [9].
Цель: оценка роли показателей феррокинетики в формировании репродуктивных нарушений при гипоталамической дисфункции пубертатного периода у девочек-подростков Астраханской области.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 48 девочек-подростков с гипоталамической дисфункцией (ГД) в возрасте 12-17 лет. Подростки основной группы распределены на две возрастные подгруппы: в I вошли 27 девочек в возрасте 12-14 лет (пубертатный период) средний возраст 13,8 ± 0,9 года, во II - 21 девочка 15-17 лет (подростковый период) средний возраст 14,7 ± 1,1 лет. Контрольную группу составили 42 девочки с отсутствием данной патологии при обследовании. Девушки-подростки группы контроля также были распределены на 2 возрастные подгруппы. Средний возраст в I подгруппе (27 девочек) составил 13,6 ± 0,5 года, во II (15 подростков) - 15,9 ± 1,2 лет. Возраст менархе в основной группе составил 12,3 ± 0,7 года, контрольной - 13,8 ± 0,9. Изучение физического развития подростков проводилось с помощью антропометрии с последующей оценкой результатов по центильным таблицам. Все обследуемые были сопоставимы по анамнезу. У всех девочек-подростков наряду с проведением общеклинического обследования оценивали уровень фоллику-лостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), пролактина (Прл), кортизола (К), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), прогестерона (П) в сыворотке крови. Гормональные исследования проводились методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов ООО «Хема-Медика» (Россия), «Diagnostic» (USA) в соответствии с прилагаемыми инструкциями на 5-7 день менструального цикла. На 19-22 день менструального цикла в сыворотке крови определяли уровень прогестерона. Определение содержания тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), свободного тироксина (T4) проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов ООО «Хема-Медика» (Россия). Показатели феррокинетики определяли по концентрации ферритина крови методом ИФА с помощью набора Ферритин-ИФА-БЕСТ ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Показатели периферической крови, уровни сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) определяли ферментативным методом с помощью наборов ООО «О1уех - Диагностикум»» (Россия). Кроме того, оценивались латентная железосвязывающая способность сыворотки крови (ЛЖСС) и коэффициент насыщения трансферрина железом (КН). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. По каждой группе данных вычислялись среднее значение (М), ошибка среднего (m), среднее квадратичное отклонение
(о). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в 2-х сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического и-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, оценку разности между генеральными долями (частотами) осуществляли с помощью параметрического критерия Стьюдента (^). Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи корреляционного анализа по методу Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. При определении показателей обмена железа у 39 (81,2 %) девочек-подростков основной группы выявлен дефицит железа различной степени выраженности, в контрольной группе этот показатель составил 11 (26,2 %, р < 0,01). Манифестный дефицит железа (МДЖ), в виде анемии легкой степени определялся у 11 (22,9 %), против 5 (11,9 %) (р < 0,05) в группе контроля (гемоглобин - 103,4 ± 0,78 г/л (р < 0,05), эритроциты - 3,69 ± 0,15 х 1012/л (р < 0,05), цветной показатель - 0,88 ± 0,02 (р < 0,05), СЖ - 15,47 ± 0,63 мкмоль/л (р < 0,05), ОЖСС - 79,23 ± 0,57 мкмоль/л (р < 0,05), СФ - 24,32 ± 2,13 мкг/л (р < 0,05), КН - 19,52 ± 1,61 % (р < 0,05), ЛЖСС - 63,76 ± 0,49 мкмоль/л (р < 0,05). Анемия средней степени регистрировалась у 9 (18,75 %) девочек основной группы, против 2 (4,7 %) (р < 0,05) в контроле (гемоглобин - 87,69 ± 0,81 г/л (р > 0,05), эритроциты - 3,38 ± 0,17 х 1012/л (р > 0,05), цветной показатель - 0,77 ± 0,04 (р > 0,05), СЖ - 10,85 ± 0,79 мкмоль/л (р < 0,02), ОЖСС - 82,73 ± 0,71 мкмоль/л (р < 0,05), СФ - 17,58 ± 2,02 мкг/л (р < 0,05), КН - 13,11 ± 1,04 % (р < 0,05)). В 19 (39,5 %) случаях основной группы выявлен латентный дефицит железа (ЛДЖ) (в контроле 3 (7,14 %), р < 0,001) (гемоглобин - 119,5 ± 0,71 г/л (р > 0,05), эритроциты - 3,87 ± 0,17 х 1012/л (р > 0,05), цветной показатель - 0,9 ± 0,03 (р > 0,05), СЖ -19,59 ± 0,81 мкмоль/л (р < 0,05), ОЖСС - 75,23 ± 0,48 мкмоль/л (р < 0,05), СФ - 26,24 ± 1,52 мкг/л (р < 0,05), КН - 26,04 ± 1,39 % (р < 0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели феррокинетики обследуемых подростков_
Показатели М ± m МДЖ (П = 20) N 2 ^ и Ч а Условно здоровые (П = 42)
СФ, мкг/л 20,95 ± 2,07** 26,24 ± 1,52* 43,3 ± 1,14
СЖ, мкмоль/л 13,16 ± 0,71** 19,59 ± 0,081* 32,11 ± 0,89
ОЖСС, мкмоль/л 81,11 ± 0,64* 75,23 ± 0,48* 67,21 ± 1,12
ЛЖСС, мкмоль/л 67,95 ± 0,69* 55,64 ± 0,59* 35,1 ± 1,03
КН, % 16,22 ± 1,32* 26,04 ± 1,39* 47,7 ± 1,17
Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 - достоверность различий по отношению к контрольной группе
У 8 (16,6 %) девочек основной группы дефицит железа отсутствовал (в контроле 31 (73,8 %), р < 0,002). Показатели СЖ, ОЖСС и СФ имели разноплановый характер, с повышением концентрации последнего (48,6 ± 1,37 мкг/л, р < 0,02) на фоне прогрессирования заболевания и нарушений репродуктивной функции.
При оценке клинического течения ГД отмечены нарушения менструального цикла у 46 (95,8 %), против 11 (26,1 %) (р < 0,002) и сопутствующее ожирение 33 (66,6 %) (р < 0,001). В структуре нарушений менструального цикла преобладал гипоменструальный синдром 24 (52,2 %) (р < 0,05), затем ювенильные маточные кровотечения 13 (28,3 %) (р < 0,01), первичная и вторичная аменорея у 8 (17,3 %) и 6 (13,04 %) пациенток основной группы (р < 0,02), у каждой третьей девочки наблюдалась альгоменорея.
На фоне динамики показателей феррокинетики наблюдалось изменение гормонального фона подростков. Уровень эстрадиола при легкой анемии в обеих подгруппах основной группы составил 40,65 ± 0,49 пг/мл (р < 0,02), прогестерона - 4,26 ± 0,84 нмоль/л (р < 0,05), пролактина 253,8 ± 34,42 мМЕ/л (р < 0,05), ФСГ - 6,74 ± 1,62 мМЕ/л (р<0,05), ЛГ - 9,4 ± 2,17 мМЕ/л (р<0,01), кортизола - 289,7±19,8 нмоль/л (р<0,01). Прогрессирование анемии усугубляло гормональные нарушения. В условиях манифестного дефицита железа процент девочек с гиперэстрогенией оказался в 2 раза выше, чем при скрытом дефиците 12 (25 %) против 6 (12,5 %), (р < 0,001) В возрасте 15-17 лет регистрировалось снижение уровня половых стероидов на фоне прогрессирования дефицита железа и нарушений менструальной функции с развитием аменореи у 19 (39,6 %) подростков основной группы (р < 0,05) (табл. 2). Клиническая картина ГД у девочек этой возрастной группы характеризовалась нарастанием гипертрихоза и ожирения в 18 (37,5 %) наблюдениях (р < 0,05).
Таблица 2
Уровень гормонов в исследуемых группах при МДЖ_
Гормоны крови М ± т 12-14 лет 15-17 лет
основная (п = 11) контроль (п = 27) р1 р2 основная (п = 9) контроль (п = 15) р1 р2
ФСГ, мМЕ/л 7,42±1,51 5,2±1,9 р<0,05 р<0,05 6,3±1,8 4,6±1,7 р<0,05 р<0,02
ЛГ, мМЕ/л 9,1±3,7 5,6±3,1 р<0,001 р<0,05 8,7±3,6 5,3±3,2 р<0,01 р<0,05
Прл, мМЕ/л 227,3±24,9 127,1±24,6 р<0,05 р<0,05 358,2±28,7 197,1±25,1 р<0,001 р<0,05
Е2, пг/мл 61,3±17,8 29,4±21,9 р<0,05 р<0,05 59,8±23,8 38,5±22,3 р<0,05 р<0,05
П, нмоль/л 3,6±3,4 5,3±3,7 р<0,05 р<0,05 2,8±4,4 7,8±4,4 р<0,05 р<0,05
К, нмоль/л 325,2±21,8 124,6±23,8 р<0,001 р<0,05 327,8±26,6 127,8±25,4 р<0,05 р<0,05
Т, нмоль/л 2,7±0,6 0,9±0,8 р<0,05 р<0,05 2,8±1,2 0,8±1,2 р<0,05 р<0,001
ТТГ, мМЕ/л 2,1±0,72 1,5±1,1 р<0,05 р<0,05 2,4±1,4 1,4±2,8 р<0,05 р<0,05
Т3, нмоль/л 0,97±0,53 1,79±1,2 р<0,05 р<0,05 1,1±0,66 1,87±0,55 р<0,05 р<0,05
Т4, нмоль/л 129,8±13,6 113,7±13,5 р<0,05 р<0,05 106,9±9,8 125,8±20,9 р<0,05 р<0,05
Примечание: р1 - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р2 - достоверность различий в основной группе между подгруппами
При дефиците железа различной степени выраженности число девочек основной группы с сохраненной функцией щитовидной железы в 2 раза ниже, чем в отсутствие таковой (12,9 % против 25,1 %, р < 0,02). В процессе работы выявлены значимые корреляционные связи между сывороточным ферритином и гормонами щитовидной железы (г = 0,82), сывороточным ферритином и гормонами надпочечников (г = 0,78) (табл. 3).
Таблица 3
Уровень гормонов в исследуемых группах при ЛДЖ_
Гормоны крови М ± т 12-14 лет 15-17 лет
основная (п = 9) контроль (п = 27) р1 р2 основная (п = 10) контроль (п = 15) р1 р2
ФСГ, мМЕ/л 6,31±1,9 5,2±1,9 р<0,05 р<0,05 5,28±1,74 4,6±1,7 р<0,05 р>0,05
ЛГ, мМЕ/л 8,3±4,4 5,6±3,1 р<0,05 р<0,05 7,62±2,9 5,3±3,2 р<0,05 р<0,05
Прл, мМЕ/л 213,4±32,1 127,1±24,6 р<0,05 р<0,05 232,8±29,4 197,1±25,1 р<0,05 р<0,05
Е2, пг/мл 41,5±19,4 29,4±21,9 р<0,05 р<0,05 39,8±23,8 48,5±22,3 р<0,05 р<0,05
П, нмоль/л 3,6±3,4 5,3±3,7 р<0,05 р<0,05 2,8±4,4 7,8±4,4 р<0,05 р<0,05
К, нмоль/л 224,2±21,8 124,6±23,8 р<0,001 р<0,05 227,8±26,6 127,8±25,4 р<0,05 р<0,05
Т, нмоль/л 2,7±0,6 0,9±0,8 р<0,05 р<0,05 2,8±1,2 0,8±1,2 р<0,05 р<0,001
ТТГ, мМЕ/л 2,1±0,72 1,5±1,1 р<0,05 р<0,05 2,4±1,4 1,4±2,8 р<0,05 р<0,05
Т3, нмоль/л 0,97±0,53 1,79±1,2 р<0,05 р<0,05 1,1±0,66 1,87±0,55 р<0,05 р<0,05
Т4, нмоль/л 129,8±13,6 113,7±13,5 р<0,05 р<0,05 106,9±9,8 125,8±20,9 р<0,05 р<0,05
Примечание: р1 - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р2 - достоверность различий в основной группе между подгруппами
В зависимости от характера нарушений менструальной функции у девочек-подростков основной группы с хронической ановуляцией при отсутствии анемии концентрация прогестерона оказалась значительно ниже, чем с недостаточностью желтого тела (2,92 ± 3,32 нмоль/мл против 5,83 ± 0,39, р < 0,05), тестостерона практически одинаковая, а эстрадиола ниже (32,37 ± 0,36 пг/мл, против 54,39 ± 0,75, р < 0,02). При этом концентрация ферритина была значительно выше, чем с недостаточностью желтого тела (38,54 ± 8,79 мкг/л против 21,67 ± 7,89, р < 0,05). Показатели периферической крови не имели значимых различий, находясь в пределах нормативных, а сывороточного железа соответствовали норме или были несколько снижены при ЛДЖ (р < 0,05).
Степень относительного риска (ОР) развития дефицита железа на фоне прогрессирования ГД у девочек-подростков возрастала при наличии в анамнезе матерей невынашивания беременности, а в период гестации дефицита железа различной степени выраженности (ОР = 13,1; %2 = 8,49; р < 0,05). Были определены корреляционные связи между этими параметрами, запасами железа в организме девочек при ГД (г = -0, 32) и тяжестью заболевания (г = 0, 72).
Заключение. Таким образом, при гипоталамической дисфункции пубертатного периода у 81,2 % пациенток Астраханской области имеется дефицит железа различной степени выраженно-
сти. Генез выявленных нарушений носит комплексный характер и находится в зависимости от уровня гормонального дисбаланса и тяжести патологического процесса. Стероидозависимый характер изменений концентрации ферритина может иметь клинико-диагностическое значение в оценке степени тяжести нарушений репродуктивной функции при данной патологии. Выявленные нарушения диктуют необходимость включения в алгоритм обследования девочек-подростков с данной патологией определение показателей феррокинетики.
Список литературы
1. Баранов, А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения / А. А. Баранов // Российский педиатрический журнал. - 1998. - № 1. - С. 5-8.
2. Гайдукова, С. М. Железодефицитная анемия: современные подходы к диагностике и лечению. Пособие для врачей / С. М. Гайдукова, С. В. Видиборець, Л. А. Сивак, Т. С. Ширинян. - Киев: Три крапки, 2003. - 32 с.
3. Гилязутдинов, И. А. Выявление патогенеза некоторых нейроэндокринных синдромов и гормонально-зависимых заболеваний с помощью лучевых и клинико-лабораторных методов исследования: дис. ... д-ра мед. наук / И. А. Гилязутдинов. - Казань, 1998. - 206 с.
4. Камаев, И. А. Особенности репродуктивного поведения здоровья студенток / И. А. Камаев, Т. В. Поздеева, И. Ю. Самарцева // Нижегородский мед. журнал. - 2002. - № 3. - С. 76-80.
5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
6. Кулаков, В. И. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях / В. И. Кулаков, И. С. Долженко // Репродуктивное здоровье и детей и подростков. - 2005. - № 1. - С. 22-26.
7. Кулаков, В. И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1028 с.
8. Пасман, Н. М. Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков / Н. М. Пасман, Е. А. Снисаренко, А. Л. Теплицкая и др. // Гинекология -2003. - № 6. - С. 28-32.
9. Шиффман, Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. / Ф. Дж. Шиффман. - М. : Бином, 2001. - 448 с.
10. Сутурина, Л. В. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипоталамическими синдромами / Л. В. Сутурина, Л. И. Колесникова. - Новосибирск: Наука, 2001. - 134 с.
11. Уварова, Е. В. Железодефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода / Е. В. Уварова, Н. М. Веселова // Русский медицинский журнал. - 2004. -Т. 12, № 13. - С. 780-782.
12. Baker, W. F. Jr. Iron deficiency in pregnancy, obstetrics, and gynecology / W. F. Jr. Baker // He-matol. Oncol. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 14, № 5. - Р. 1061-1077.
Салий Марина Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: [email protected].
Ткаченко Людмила Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, внештатный главный акушер-гинеколог Волгоградской области, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400066, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1, тел.: (8442) 99-07-17, e-mail: [email protected].
Якупова Ираида Хайдаровна, заведующая клинико-диагностической лабораторией филиала «Нижневолжский лабораторный центр» ООО «КДЛ Домодедово-Тест», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, корп. 3, тел.: (8512) 21-11-00, e-mail: [email protected].
Поляков Валерий Константинович, студент 5 курса лечебного факультета, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: [email protected].
