CC BY
95
тальные и прикладные исследования по профилактической педиатрии, в частности, по медико-социальным аспектам формирования здоровья детей и проведению профилактической работы в современных условиях, продолжить работу регионального отделения Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья, принять активное участие в разработке отраслевых программ («Здоровье детей подросткового возраста»), региональных, краевых и городских программ, предусматривающих комплексное решение вопросов сохранения и укрепления здоровья детей («Охрана здоровья школьников»), обеспечить, по результатам научных исследований, содействие в разработке методического сопровождения реализации мероприятий по охране здоровья детей в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» и многое другое.
Ввиду краткости жизни мы не можем позволить себе роскошь тратить время на задачи, которые не ведут к новым результатам. (Л. Д. Ландау)
Литература
1. Баранов А. А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании // Вестник РАМН. - 2009. - №5. - С. 6-11.
2. Баранов А.А., Лапин Ю.Е. Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей в РФ. - М., 2009. - 19 с.
3. Дьяченко В.Г., Щепин В. О., Капитоненко Н.А. Охрана здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономических реформ. - Владивосток: Дальпресс, 2000. - 309 с.
4. Козлов В.К. Здоровье детей Дальневосточного региона. - Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2003. - 265 с.
5. Кучма В.Р., Рапопорт И.К. Международный опыт профилактики болезней и укрепления здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях // Рос. педиатр. журнал. - 2009. - №2. - С. 44-48.
6. Рзянкина М.Ф. и др. Динамика состояния здоровья школьников за период 10-летнего наблюдения // Дальнев. мед. журнал. - 2003. - №1. - С. 49-51.
7. Чичерин Л.П. Организационные принципы оказания медико-психологической помощи детям и подросткам // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, №5. - С. 68-71.
Координаты для связи с авторами: Рзянкина Марина Федоровна — зав. кафедрой поликлинической педиатрии, декан педиатрического факультета ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-32-69-90; Кунцевич Светлана Анатольевна — ассистент кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-42-79-09, e-mail: kuntsevichs@ mail.ru; Чернышева Наталья Витальевна — ассистент кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ; Татано-ва Дарья Викторовна — ассистент кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ.
□□□
УДК 612.6 : 616.012.83] - 053.6 В.К. Козлов1, Е.В. Ракицкая1, Р.В. Учакина2
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел./факс: 8-(4212)-32-63-93;
Институт охраны материнства и детства СО РАМН2, 680022, ул. Воронежская,49, тел.: 8-(4212)-98-05-91, г. Хабаровск
Состояние репродуктивного здоровья подростков в настоящее время является одной из тем, наиболее обсуждаемых не только среди специалистов, но и широкой общественности. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов [2]. Особую остроту и актуальность вызывает состояние репродуктивного здоровья детей и подростков, которых можно назвать поколением надежды на оздоровление нации [1, 2, 9]. Значимая доля расстройств репродуктивного здоровья возникает как результат заболеваний органов репродуктивной системы, начавшихся в детском и подростковом
возрасте. Нормальная работа органов репродукции невозможна без воздействия на них половых гормонов.
Одним из наиболее распространенных неинфекционных патологических состояний у детей и подростков являются вегетативные расстройства. Среди основных причин возникновения синдрома вегетативной дистонии (СВД) называются органическое поражение головного мозга в пре- и интранатальном периодах, последствия микроней-ротравмы вследствие перенесенной нейроинфекции, микрокровоизлияния и аневризмы, разрастание мозговой глии или поликистоз мозга [3, 5-7]. В доступной литературе нами не найдено источников, освещающих особенности формирования репродуктивного здоровья и гормональной регуляции у подростков с синдромом вегетативной дисфункции.
Цель исследования — изучить структуру нарушений репродуктивного здоровья у подростков с СВД и особенности гормональной регуляции становления репродуктивной системы.
Материалы и методы
Обследование подростков проводилось в условиях клиники НИИ охраны материнства и детства. Диагноз СВД устанавливался на основании стандартных клинических исследований (таблицы Вейна), нейрофизиологических и функциональных методов (кардиоин-тервалография, реоэнцефалография). У 545 подростков пре- и пубертатного периодов развития с СВД проведена оценка полового развития согласно критериям Таннер [8] и ультразвукового исследования органов малого таза [4]. У 146 подростков выявлены нарушения полового развития (24 в препубертатном и 122 в пубертатном периодах), выделены группы патологии: кистозно-пролиферативные изменения яичников и тестикул (КПИГ), характеризующиеся наличием единичных или множественных кист, полифолликулярных изменений структуры гонад (17 девочек и 12 мальчиков); задержка полового развития (ЗПР — 39 девочек и 47 мальчиков) и нарушение менструального цикла (НМЦ — 29 девочек). Всем обследованным проведено УЗИ щитовидной железы.
В сыворотке крови определяли уровни пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, эстрадиола (Е2), дегидроэпиандротрона-сульфата (ДГЭА-с), корти-зола — иммуноферментным (ИФА) методом с помощью наборов реактивов фирмы «АлкорБио» (Санкт-Петербург), результаты исследования получали на колориметре «81а1Гасз-2100» (США).
Контрольной группой являлись здоровые подростки (п=75), а группу сравнения составили подростки с СВД без нарушения репродуктивного здоровья (п=210), сопоставимые по возрасту и полу.
Статистическую обработку материала проводили с использованием программных средств пакета 81а11811са 6.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования полового развития подростков с СВД выявили, что абсолютное большинство подростков в препубертатном возрасте имеют своевременные темпы полового развития (89,5% мальчиков и 82,4% девочек). В структуре нарушений полового развития преобладает задержка полового развития (ЗПР) (таблица).
Задержка полового развития у девочек препубертат-ного возраста встречается в 3 раза чаще (р<0,05), чем
Структура нарушений полового развития подростков с СВД (%)
Структура нарушений полового развития (ПР) Девочки Мальчики
препубертат (n=68) пубертат (n=218) препубертат (n=35) пубертат (n=224)
Преждевременное ПР (ППР) 4,4*-А 14,7**,А 3,5А 0,8***, А
Задержка ПР (ЗПР) 13,2А 17,6А 7,0**,А 22,4А
Нормальное ПР 82,4* 67,6 89,5* 76,8
Примечания. *—р<0,05 — тендерные различия в группах; **—р<0,001 — тендерные различия в группах; *** — р<0,001 — различия между группами ППР и ЗПР; А — р<0,001 — различия по сравнению с нормой.
Резюме
Обследование подростков с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) выявило у каждого четвертого (26,8%) нарушение становления репродуктивного здоровья. Формирование полового развития чаще затруднено при осложненном течении СВД. Нарушение становления репродуктивного здоровья влечет за собой изменения в секреции гормонов различных звеньев эндокринной системы. Одна и та же патология половой системы у мальчиков и девочек вызывает неоднозначное изменение функциональной активности гипофизарно-половой системы и надпочечников.
Ключевые слова: подростки, репродуктивное здоровье, вегетативная дисфункция.
V.K. Kozlov, E.V. Rakitskaya, R.V. Uchakina
REPRODUCTIVE HEALTH STATUS
OF ADOLESCENTS WITH VEGETATIVE DYSFUNCTION SYNDROME
Mother and Child Care Institute of SB RAMS;
Far eastern state medical university, Khabarovsk
Summary
The examination of adolescents with vegetative dysfunction syndrome (VDS) revealed, that every fourth (26,8%) has reproductive health development disorders. Sexual development is complicated in severe VDS. Reproductive system development disorders are manifested in the changes of hormone secretion in different parts of endocrine system. The similar sexual system pathology in girls and boys has different consequences of the functional activity of the pituitary-gonad system and adrenals.
Key words: adolescents, reproductive health, vegetative dysfunction.
преждевременное половое развитие (ППР). В структуре нарушений полового развития выявлялись гипоплазия матки и яичников, синдром неправильного пубертата (по 50% случаев). Эти дети имели микросоматическое физическое развитие, резко дисгармоничное по показателям массы и окружности грудной клетки. В структуре нарушений полового развития девочек пубертатного периода выявлялись: задержка формирования ВПП (29,6%), гипогонадизм, нарушение строения и дифференцировки матки и яичников (16,4 и 21,0% соответственно). Все подростки с нарушениями полового развития имели манифестные отклонения в темпах физического развития. Нарушение питания с дистрофией 1 и 2 степени сопровождалось НМЦ (12,7%), вторичной аменореей (6,3%), задержкой формирования ВИН (17,5%), гипогонадизмом (6,3%). Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени способствовало ускорению формирования ВПП в 14,5% случаев.
Нарушения менструального цикла достоверно чаще встречались у девочек с СВД, осложненной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ), нейроэндокринным синдромом (НЭС), ожирением, дисгармоничным физическим развитием, девиан-тным поведением, при симпатикотоническом типе СВД,
Примечания. * — различия достоверны при сравнении с группой контроля; ** — различия достоверны при сравнении с группой сравнения. Рис. 1. Уровни гонадотропинов и пролактина у подростков с различной патологией репродуктивной системы
ПРЛ мМЕ/млх100
в здоровые
Мальчики
йпЩИ
ЛГ мМЕ/мл
ФСГ мМЕ/мл
ИСВД
аКПИГ
аЗПР
ПРЛ мМЕ/млх100
Девочки
ЛГ мМЕ/мл
ФСГ мМЕ/мл
«здоровые ПСВД ИКПИГ 0 3ПР ННМЦ
симптоматической артериальной гипертензии (гу=0,45-0,68). Формирование поликистозных гонад в большинстве (82%) выявлено у девочек с НЭС и НДСТ. У девочек с нарушением полового развития на фоне НЭС выявлялся гиперстенический тип конституции, высокие темпы роста (>28Б8), индекс массы тела (ИМТ) был высоким (>27), имели место гирсутный синдром (28,5%), катабо-лические стрии (50%), гиперсимпатикотонический тип дисфункции ВНС, в крови определялись высокие уровни пролактина, ФСГ и ДГЭА-с (г=0,45; г=0,58; р<0,001). У девочек с НДСТ при выявлении поликистозных яичников диагностически значимыми были диспропорциональная высокорослость в сочетании со снижением ИМТ и показателей окружности грудной клетки.
Следует отметить высокую частоту выявления патологии щитовидной железы, которая составила 34,9% в исследуемой группе. В большинстве случаев диагностированы диффузный нетоксический зоб I и II степени (ВОЗ) — 22,2%, узловой зоб — 6,3% аутоиммунный ти-реоидит — 6,3%. Изменения щитовидной железы чаще выявлялись у подростков с НМЦ, задержкой полового развития, вторичной аменореей, альгодисменореей. Во всех случаях отклонений гормональный статус характеризовался эутиреозом. При нарушениях полового развития с высокой частотой выявлялись заболевания почек и органов мочевыводящей системы (12,7 и 53,9% соответственно), у девочек с этой патологией зарегистрированы ЗПР и пороки гонад.
Изучение становления репродуктивного здоровья мальчиков выявило, что большинство имеют правильное половое развитие (73,8%). Анамнестический анализ факторов риска у мальчиков с нарушениями физического и полового развития выявил наличие патологии перинатального периода в виде хронической гипоксии (66,0%), задержки внутриутробного развития (21,4%), синдрома дезадаптации (27,2%), натальной травмы (11,6%). В 26,2% случаев были выявлены нарушения становления репродуктивной системы, которые проявлялись в большинстве случаев ЗПР. Число случаев ЗПР у мальчиков в пубертате возрасло в 3,2 раза, в структуре нарушений полового развития преобладали гипогонадизм (22,2%), отсутствие своевременного формирования вторичных половых признаков (78,0%), микрофаллос (0,8%). В общей группе с выявленной патологией преобладали мальчики
с несвоевременным, дисгармоничным физическим развитием, отклонениями по показателям ИМТ (>27 и <14) (г=0,53; г=0,60), параметрам окружности грудной клетки (г=0,58), роста (г=0,63). Количество случаев выявления нарушений полового развития при экзогенно-конститу-циональном ожирении и дефиците массы тела не имело достоверной разницы. Преждевременное развитие было диагностировано у подростков, имевших НЭС, экзоген-но-конституциональное ожирение, симптоматическую артериальную гипертензию. Гипоплазия и поликистоз гонад достоверно чаще выявлялись у детей с НДСТ и НЭС (г=0,52). Отмечены случаи поздней первичной диагностики монорхизма (3) и анорхизма (1), гипогонадизма (4) у мальчиков в возрастной группе 10-11 лет, патологической геникомастии (Ма2 более 2 лет), свидетельствующие о формальном подходе специалистов, в первую очередь врачей-педиатров, к проведению комплексной оценки здоровья подростков.
Установлена высокая частота выявления патологии щитовидной железы у мальчиков, которая составила 34,9 и 39,5% соответственно; заболеваний почек и органов мочевыводящей системы — 53,9 и 58,1%, при которых выявлялись ЗПР и пороки гонад (р<0,001).
У обследованных подростков с нарушением репродуктивной функции проведен анализ функциональной активности некоторых звеньев эндокринной системы в зависимости от пола и структуры нарушений полового развития. Как показано на рис. 1, уровни ПРЛ как у мальчиков, так и девочек с нарушением полового развития во всех клинических группах выше, чем у здоровых и подростков с СВД без нарушений репродуктивного здоровья. Содержание ПРЛ в сыворотке крови девочек с НМД в 3 раза выше, чем в контроле (735,4±90,1 и 236,3±17,1 мМе/л соответственно; р<0,005) и достоверно выше, чем в группе сравнения (494,9±33,3 мМе/л; р<0,05). У мальчиков с КПИГ уровни ПРЛ также значительно превышали таковые в группах контроля и сравнения (511,1±61,2; 198,0±11,8 и 287,4±20,6 мМе/л соответственно; р<0,05).
Изменение ритма секреции ПРЛ может явиться маркером ответной реакции организма на средовые воздействия, которая проявляется транзиторной или стойкой гиперпролактинемией (ГП). У 13,5% подростков исследуемой группы зафиксирована гиперпролактинемия
кортизол ДГЭА-с тестостерон эс1радиол
нмоль/л х100 мкг/мл нмоль/л пг/мл х10
нздоровые пСВД иКПИГ и ЗПР
ыздоровые в СВД иКПИГ и ЗПР иНМЦ
Примечания. * — различия достоверны при сравнении с группой контроля; ** — различия достоверны при сравнении с группой сравнения. Рис. 2. Уровни гормонов надпочечников и гонад у подростков при различной структуре патологии половой систем
(ГП), превышающая референтую норму. Превышение порогового значения отмечено преимущественно у девочек в пубертатном периоде. Органический генез ГП исключен путем комплексного обследования (крани-ограмма с прицельным снимком турецкого седла, МРТ головного мозга, осмотр глазного дна, определение уровня ПРЛ в динамике). Это позволило расценить ГП как функциональную [10], обусловленную высокими стрессовыми нагрузками на организм подростка. Уровни го-надотропинов (ЛГ, ФСГ) у подростков обеих тендерных групп определялись в пределах референтных величин, но направленность их секреции при различных формах патологии была неоднородна. У девочек ФСГ и ЛГ при всех видах выявленной патологии выше, чем в контроле и группе сравнения, причем при КПИГ изменения носили выраженный характер (р<0,05). При ЗПР значимо была повышена только секреция ФСГ (р<0,05). У мальчиков с ЗПР уровни ФСГ и ЛГ, напротив, были достоверно снижены, что свидетельствовало о наличии гипогонадотроп-ного гипогонадизма (рис. 1).
Определение в крови подростков гормонов надпочечников и гонад в большинстве своем показало их разнонаправленное изменение при одних и тех же патологических процессах у девочек и мальчиков (рис. 2). Уровни кортизола при всех изучаемых видах патологии у девочек достоверно были выше контрольных (р<0,05), а у мальчиков самые высокие показатели содержания кортизола определены у здоровых детей. При ЗПР у мальчиков выявлено достоверное их снижение. Показатели ДГЭА-с и тестостерона у мальчиков-подростков с ЗПР были достоверно снижены по отношению к контролю и группе сравнения, что в сочетании с вышеописанными характеристиками секреции гонадотропинов подтверждает относительно низкую активность надпочечников в фазу адренархе и преобладание центрального генеза отсроченного пубертата и гипогонадизма (р<0,05).
В сравнении с нормально развивающимися девочками, во всех группах пациенток с синдромом неправильного пубертата и подозрением на мультифолликулярные яичники выявлены достоверно высокие уровни тестостерона в сравнении только со здоровыми девочками (р<0,001). Содержание Е2 в крови подростков достоверно было повышено при КПИГ как у мальчиков, так и у девочек, а при ЗПР в обеих тендерных группах значимо снижено в
сравнении с группами СВД без нарушений репродуктивного здоровья (рис. 2).
Таким образом, у подростков с синдромом вегетативной дисфункции в 26,8% случаев выявлены нарушения в репродуктивном здоровье. Нарушения становления полового развития в виде кистозно-проли-феративных изменений, задержки полового развития, нарушений менструального цикла сопровождаются значимыми изменениями секреции гормонов различных звеньев эндокринной системы. Одна и та же патология половой системы у мальчиков и девочек вызывает неоднозначное изменение функциональной активности гипофизарно-половой системы и надпочечников. Подростки с осложненными клиническими формами СВД формируют группу высокого риска по нарушениям репродуктивного здоровья и требуют мониторинга как педиатра, так и эндокринолога, гинеколога, уролога-андролога.
Литература
1. Баранов А. А., Шарков С.М., Яцык С.П. Репродуктивное здоровье детей Российской Федерации: проблемы и пути их решения // Рос. педиатр. журнал. - 2010. - №1. - С. 4-7.
2. Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В. Современное состояние охраны репродуктивного здоровья подростков // Здравоохранение. - 2000. - №7. - С. 26-33.
3. Козлов В.К. Здоровье детей и подростков на Дальнем Востоке. - Новосибирск: СО РАМН, 2003. - 288 с.
4. Кокорина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков: рук-во для врачей. - М.: Мед. ин-форм. агентство, 2001. - 288 с.
5. Куликов A.M., Кротин П.Н. Здоровье девушек: соматические и репродуктивные аспекты: учеб. пос. для врачей. - СПб., 2000. - 56 с.
6. Кучма В.Р., Сухарева Л. М. Приоритетные критерии оценки состояния здоровья детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4. - Прил. №1. - С. 291.
7. Морозов Д.В., Морозова Е.А. Неврологические нарушения у подростков как следствие перинатальной патологии ЦНС // Рус. мед. журнал. - 2008. - №3. - С. 126128.
8. Таннер Дж. Рост и конституция человека // Биология человека. - М.: Мир, 1979. - С. 366-437.
9. Уварова Е.В. Проблемы репродуктивного здоровья девочек России // Справочник фельдшера и акушерки. -2009. - №1. - С. 7-14.
10. Noczinska A., Wasikova R. Hyperprolactinemia in children during the peripubertal period - personal observations //J Pediatr. Endocrinol Metab. - 2004. - Oct 17(10). - P. 1399-1400.
Координаты для связи с авторами: Козлов Владимир Кириллович — доктор мед. наук, профессор, засл.
деятель науки, член-кор. РАМН, директор НИИ охраны материнства и детства, тел.: 8-(4212)-98-03-35, e-mail: iomid@yandex.ru; Ракицкая Елена Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru; Учакина Раиса Владимировна — доктор биол. наук, профессор, гл. науч. сотрудник НИИ охраны материнства и детства СО РАМН, тел.: 8-(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru.
□□□
УДК 616.712.1 - 089.844 - 053.2 Н.Г. Жила
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ: ВОЗМОЖНОСТИ, ПЕРСПЕКТИВЫ
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел./факс: 8-(4212)-32-63-93, г. Хабаровск
На юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основоположника отечественной школы детских хирургов С. Д. Терновского (Москва, 1996), рядом ведущих отечественных ученых-практиков была сформулирована прогрессивная идея о целесообразности нового подхода к формообразованию отдельных частей тела ребенка, в частности, речь шла о лечении воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.
Развивая эту идею, кафедрой детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ) разработаны и внедрены в практику новые подходы в хирургическом лечении врожденной и приобретенной патологии костно-мышечной системы у детей.
1. Так, с позиций эстетической хирургии, в практической медицине реализован новый комплексный подход к хирургическому лечению врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей [3, 4]. В его основе лежит предложенная нами рабочая классификация деформаций грудной клетки, в которой конкретизированы анатомические особенности воронкообразной, килевидной, сколиотической и локальных деформаций, территориально ограниченных относительно поверхности грудной клетки, формирующих физический недостаток у детей. При этом на основании антропометрического изучения 600 здоровых детей составлена повозрастная геометрическая модель наружного контура грудной клетки и площади поперечного сечения у лиц детского возраста. Установлено, что наружный контур грудной клетки у детей представлен плавной замкнутой кривой, симметрично очерчивающей как переднюю и заднюю, так и правую и левую полусферы грудной клетки. При этом залегание грудины, по отношению к передним отделам
ребер, имеет тенденцию к более глубокому расположению дистального отдела ее (смещенность в переднеза-днем направлении), то есть занимает пространственное положение в направлении сверху вниз и спереди назад. А объем физиологической «воронки» у здоровых детей составляет: у мальчиков — от 0,5±0,06 до 2,1±0,12 мл, у девочек — от 0,4±0,05 до 2,6±0,29 мл. На наш взгляд, целенаправленный анализ антропометрической характеристики грудной клетки у детей ориентирует врача на выявление и конкретизацию той или иной деформации ее, принятие правильного решения на операцию и определение степени достигнутой коррекции.
С целью хирургического восстановления оптимальной формы грудной клетки у детей, приближенной к повозрастной геометрической модели, создано «Устройство для лечения деформаций грудной клетки» (Патент РФ на изобретение № 2067854, 1996 г.), которое позволяет производить локальное разнонаправленное пространственное моделирование грудины и ребер как целостных анатомических объектов, так и их отдельных сегментов. Также разработаны различные варианты хирургической реконструкции непосредственно грудины и реберного каркаса при различных врожденных и приобретенных деформациях (21 рацпредложение).
Разработан и внедрен в практику «Способ торакопластики при врожденном расщеплении (раздвоении) грудины» (Патент РФ на изобретение № 2158556, 2000 г.). Врожденное расщепление грудины — это редкий порок, и в литературе описано небольшое количество операций по его устранению. Нами, с учетом восстановления и дальнейшего сохранения (в процессе роста ребенка) повозрастной геометрической модели грудной клетки и симметричной формы туловища, реконструкция порока
