CC BY
38
ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ АУТОИММУННОМ ГИПОТИРЕОЗЕ И ТРОМБОФИЛИИ НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ
Е.Г. Дерябина, Н.В. Башмакова, Н.А. Зильбер, И.В. Данькова
ФГУ «Уральский НИИ охраны материнства
и младенчества Росмедтехнологий» ул. Репина, 1, Екатеринбург, Россия, 620028
Проведено проспективное исследование 92 беременных с аутоиммунным гипотиреозом и их новорожденных детей, в котором на основании изучения особенностей течения и исходов беременности в зависимости от качества компенсации гипотиреоза на ранних сроках беременности и наличия сопутствующего антифосфолипидного синрома сделан вывод о необходимости активной диагностической и лечебной тактики в отношении этой патологии в первом триместре беременности для оптимизации перинатальных исходов.
Актуальность темы исследования обусловлена высокой распространенностью заболеваний щитовидной железы и тромбофилии у беременных. Особенно неблагоприятными могут быть последствия позднего выявления у беременной субклинического гипотиреоза аутоиммунного генеза. Дефицит материнских тире-оидных гормонов, которые необходимы для развития плода на ранних сроках беременности, когда щитовидная железа плода еще не функционирует, приводит к развитию психоневрологических нарушений у плода [4, 5, 6]. При гипотиреозе разной степени тяжести у беременной имеется повышенный риск артериальной гипертензии и преэклампсии (15—22%), отслойки плаценты (0— 5%), последового кровотечения (3,5—6,6%), внутриутробной гибели плода (1,7—6,6%), низкого веса (8,7—16,6%) и пороков развития плода (0—3,3%) [4]. Клиническую картину заболевания бывает сложно отличить от неспецифичных симптомов, встречающихся при нормальной беременности, например, таких как слабость. Поэтому целесообразным считается скрининговое исследование на гипотиреоз у всех беременных [4, 7, 8]. Но, несмотря на доступность лабораторных исследований и наличие подробно разработанных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике гипотиреоза у беременных [4, 8], количество недиагностированных до зачатия и некомпенсированных на ранних сроках беременности случаев этого заболевания по-прежнему остается достаточно большим.
Наличие аутоиммунного процесса в организме не всегда имеет изолированный характер в виде аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Он может затрагивать и другие органы и системы, в частности — систему гемостаза. Клиническим проявлением этого служит тромбофилия. Известно неблагоприятное воздействие аутоиммунной тромбофилии на развитие гестационных осложнений. Акушерская патология при антифосфолипидном синдроме (АФС) не ограничивается только привычным невынашиванием. Этот синдром может вызывать развитие тяжелых форм гестоза (17—50%), первичную фетоплацентарную недостаточность (12,8— 30,0%), синдром задержки развития плода (12%), внутриутробную гибель плода
на разных гестационных этапах (50—75%), нарушение постнатальной адаптации новорожденных [1, 3]. Особенности перинатальных исходов при сочетании аутоиммунного гипотиреоза и аутоиммунной тромбофилии на сегодняшний день мало изучены.
Цель исследования — оценить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных в зависимости от степени компенсации аутоиммунного гипотиреоза на ранних сроках беременности и наличия лабораторных проявлений тромбофилии.
Материалы и методы. Проспективное исследование 92 беременных (средний возраст 30 ± 3,4 лет) с гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита (АИТ), поступивших на ранних сроках беременности в отделение патологии беременных ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» в 2004—2007 годы, и их новорожденных (основная группа). Диагноз «АИТ» был подтвержден наличием трех «больших» диагностических критериев: первичного гипотиреоза, антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковых признаков [2]. У 53,3% (49/92) беременных основной группы диагноз был установлен до настоящей беременности. Среди этих пациенток в зависимости от качества компенсации заболевания на ранних сроках беременности были сформированы две группы: 1-я группа (n = 33) — гипотиреоз, некомпенсированный на ранних сроках беременности (ТТГ > 3,2 мМЕ/л), 2-я группа (n = 16) — гипотиреоз, компенсированный на ранних сроках беременности (0,2 < ТТГ < 3,2 мМЕ/л). Контрольную группу (n = 51) составили практически здоровые беременные аналогичного возраста без эндокринной и аутоиммунной патологии с нормальной функцией щитовидной железы, наблюдавшиеся в научной поликлинике ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» в 2004—2007 годы, и их новорожденные. Всем беременным исследовали концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Алкор-Био» (С.-Петербург, Россия) для ТТГ и сТ4, фирмы «Biomerica» (США) для АТ-ТПО и полуавтоматического анализатора «Victor2» фирмы «Wallac» (Финляндия). Нормальные значение для ТТГ — 0,2— 3,2 мМЕ/л, сТ4 — 10,0—25,0 пмоль/л, АТ-ТПО — 0,0—40,0 МЕ/мл. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили аппаратом «Hitachi EUB-405 plus» линейным датчиком 7,5 МГц. Оценка системы гемостаза включала определение количества тромбоцитов и активности волчаночного антикоагулянта (ВА) по оригинальной методике (патент № 2104552 от 10.02.98). ТТГ, сТ4, гемостаз оценивали в динамике в каждом триместре беременности. Ультразвуковое исследование плода и плаценты проводили при помощи аппаратов «Aloka SSD-630» и «Aloka SSD6-80» с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц в скрининговые сроки для исключения формирования плацентарной недостаточности и оценки темпов роста плода. Кардиотокография проводилась при помощи приборов «Colometrics-145» (США), «Analogic Fetalgard-2000» (США). Статистическая обработка была выполнена с помощью программ Statgraphics 2.1 и Biostat 3.03, включая критерий Стьюдента (t), критерий хи-квадрат (х2), коэффициент корреляции Пирсона (r) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена
(rs). Данные в тексте при нормальном распределении представлены в виде M ± m, где М — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Критический уровень значимости (Р) при проверке гипотез равен 0,05.
Результаты и обсуждение. В анамнезе у женщин с АИТ частота потери беременности была в 1,7 раз выше, чем в контрольной группе (65,2% (60/92) против 35,3% (18/51); х2 = 10,7 с одной степенью свободы (df = 1); Р = 0,001). Из акушерских осложнений при настоящей беременности у них в 6,8 раз чаще, чем у здоровых женщин, регистрировали угрожающий выкидыш (81,5% (75/92) против 11,9% (6/51); х2 = 62,2, df = 1; Р = 0,0001), плацентарную недостаточность — в 1,9 раз чаще (83,7% (77/92) против 43,6% (22/51); х2 = 23,5, df = 1; Р = 0,0001), гестоз — в 2,6 раза чаще (87% (80/92) против 33,7% (17/51); х2 = 40,8, df = 1; Р = 0,0001).
Нами была изучена роль тромбофилии в развитии акушерской и перинатальной патологии при аутоиммунном гипотиреозе. Так, АФС в 6,1 раз чаще регистрировался в группе беременных с аутоиммунным гипотиреозом, чем в контрольной группе (23,9% (22/92) против 3,9% (2/51); х2 = 0,8, df = 1; P = 0,005). Клинические проявления аутоиммунной тромбофилии были более выражены в основной, чем в контрольной группе, и характеризовались нарушением микроциркуляции и формированием хронической фетоплацентарной недостаточности в 54,5% (12/22) случаев. У новорожденных от матерей с гипотиреозом и сопутствующим АФС церебральная ишемия была выявлена в 1,7 раз чаще, чем при гипотиреозе без АФС (85,7% (12/14) против 50,0% (4/8); х2 = 1,7, df = 1; P > 0,05). При корреляционном анализе была выявлена положительная связь средней силы между наличием АФС и АИТ (rs = 0,5, р = 0,002).
При анализе качества компенсации гипотиреоза у пациенток основной группы было отмечено, что у 47,7% (43/92) женщин диагноз был установлен впервые при настоящей беременности. А среди пациенток с гипотиреозом, выявленным до настоящей беременности, только 32,7% (16/49) были компенсированы на ранних сроках беременности. Таким образом, в 82,6% (76/92) случаев в группе беременных с аутоиммунным гипотиреозом на ранних сроках гестации заболевание не было компенсировано, что, вероятно оказало неблагоприятное влияние на течение беременности. Для оценки перинатальных исходов в зависимости от тирео-идного статуса на ранних сроках беременности пациентки с гипотиреозом, выявленным до настоящей беременности, были разделены на две группы: 1-я группа (n = 33) — женщины с гипотиреозом, не компенсированным на ранних сроках беременности, 2-я группа (n = 16) — женщины с гипотиреозом, компенсированным на ранних сроках беременности. Плацентарная недостаточность одинаково часто встречалась в первой и второй группах — 81,8% (27/33) и 87,5% (14/16) соответственно (х2 = 0,0, df = 1; Р > 0,05). Синдром задержки роста плода по гипо-трофическому типу встречался в первой группе беременных в 6,3 раза чаще, чем во второй (39,4% (13/33) против 6,3% (1/16); х2 = 4,3, df = 1; Р = 0,04), и в 10,2 раз чаще, чем в контрольной группе (39,4% (13/33) против 3,9% (2/51); х2 = 14,9, df = 1; Р = 0,0001). Средний вес при рождении детей от матерей с некомпенсированным гипотиреозом, был меньше, чем от женщин с компенсированным гипотиреозом (2,932 ± 0,065 кг против 3,173 ± 0,118 кг; t = 1,9, Р > 0,05), и меньше, чем от здоровых женщин (2,932 ± 0,065 кг против 3,246 ± 0,166 кг; t = 1,5, Р > 0,05). Была
обнаружена прямая корреляционная связь между внутриутробной диагностикой синдрома задержки роста плода и изменением данных кардиотокографии во втором и третьем триместрах (г = 0,7, Р = 0,006) при некомпенсированном гипотиреозе в первом триместре. Данные кардиотокографии были уточнены доплеромет-рией, которая показала в 3,4 раза снижение фетального кровотока так же в первой группе по сравнению со второй (21,2% (7/33) против 6,3% (1/16); х2 = 0,8, df = 1; P > 0,05). Все младенцы, рожденные от матерей основной группы, в раннем нео-натальном периоде имели клинику перенесенной внутриутробной гипоксии. Причем оценка по шкале Апгар ниже 6 баллов была зарегистрирована у 54,5% (18/33) младенцев от матерей с некомпенсированным гипотиреозом на ранних сроках беременности.
Изучению состояния щитовидной железы при беременности посвящено большое количество исследований, усилиями ученых многих стран разработаны подробные рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза у беременных [8]. Считается, что течение беременности у женщины с компенсированным гипотиреозом практически не отличаются от здоровых беременных. Но в силу разных причин в реальной клинической ситуации далеко не всегда мы имеем дело с идеальной компенсацией заболевания, особенно на ранних сроках беременности, что чрезвычайно важно для благополучного течения самой беременности и здоровья будущего ребенка. Однако достаточно частое сочетание некомпенсированного аутоиммунного гипотиреоза с аутоиммунной тромбофилией на ранних сроках гестации повышает риск акушерских осложнений. Оптимизация алгоритма ведения беременных должна включать оценку и коррекцию параметров тиреоидного гомеостаза в совокупности с оценкой наличия аутоиммунной тромбофилии.
Выводы.
1. Частота осложнений беременности при аутоиммунном гипотиреозе зависит от качества компенсации заболевания на ранних сроках беременности и состояния системы гемостаза, что диктует необходимость активной диагностической и лечебной тактики в отношении этой патологии в первом триместре беременности, а лучше — на этапе предгравидарной подготовки.
2. В ранние сроки беременности всем женщинам должен проводиться обязательный скрининг ТТГ для выявления новых случаев гипотиреоза при настоящей беременности и оценки качества компенсации гипотиреоза, выявленного до беременности. Целевой уровень ТТГ у женщин с гипотиреозом на предгравидарном этапе и на ранних сроках беременности должен быть меньше, чем 2,5 мМЕ/л [8].
3. Всем беременным или планирующим беременность пациенткам с аутоиммунным гипотиреозом в виду высокой частоты развития у них других вариантов аутоиммунной патологии показано обязательное исследование системы гемостаза для исключения тромбофилии (волчаночный антикоагулянт и антифосфолипид-ные антитела).
4. Гестационный мониторинг у данной категории беременных должен осуществляться на протяжении всей беременности и предусматривать совместное ведение акушером-гинекологом и эндокринологом кратностью не реже 1 раз в 4—6 недель. Плановые госпитализации рекомендуются при установлении факта беременности, в сроки 18—20 недель и 28—32 недель для оценки состояния фе-
топлацентарного комплекса, диагностики и лечения осложнений беременности,
в 37—38 недель для тщательного наблюдения за состоянием плода, лечения акушерских осложнений и выбора оптимального срока и метода родоразрешения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Башмакова Н.В., Путилова Н.В., Крысова Л.А. Перинатальные аспекты антифосфоли-пидного синдрома. — Екатеринбург, 2007. — 190 с.
[2] Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного ти-реоидита у взрослых // Пробл. эндокринол. — 2003. — № 6. — С. 50.
[3] Макацирия А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушер-ско-гинекологической клинике. — М.: МИА, 2007. — 1059 с.
[4] Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. — М.: РКИ Сове-ро пресс, 2002. — С. 172—194.
[5] Casey B.M., Dashe J.S., Wells C.E. et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes // Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 105. — P. 239—245.
[6] Glinoer D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy: importance of the iodine nutrition status // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 18. — № 2. — P. 133—152.
[7] Lazarus J.H., Premawardhana L.D. Screening for thyroid disease in pregnancy // J Clin Pathol. — 2005. — Vol. 58. — P. 449—452.
[8] Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum Guideline Task Force: M. Aba-lovich, N. Amino, L.A. Barbour et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2007. — Vol. 92. — № 8. — P. S1—S47.
IMPORTANCE OF ACTIVE DIAGNOSTIC AND TREATMENT TACTIC ON EARLY TERMS OF PREGNANCY IN AUTOIMMUNE HYPOTHYROIDISM WITH THROMBOPHILIA
E.G. Deryabina, N.V. Bashmakova, N.A. Zilber, I.V. Dankova
Federal Agency of High-Tech Medicine Ural Research Institute of Maternity and Infancy Welfare
Repina str., 1, Ekaterinburg, Russia, 620028
Longitudinal study of the features of current and outcomes of pregnancy depending on quality of treatment of hypothyroidism on early terms of pregnancy and presence accompanying autoimmune thrombophilia in 92 pregnant women with autoimmune hypothyroidism and their newborn. The conclusion about necessity of active diagnostic and medical tactics is made concerning this pathology in early terms of pregnancy for optimization pregnancy outcomes.
