CC BY
38
ЭЫ: 10.17816/РЕЭ9629-36
ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АУТОФАГИИ, АПОПТОЗА И ВНУТРИКЛЕТОЧНОЙ ДЕГРАДАЦИИ БЕЛКА ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК ПЯТОЙ СТАДИИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕМОДИАЛИЗ: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ «СЛУЧАЙ - КОНТРОЛЬ»
© Г.А. Прометная 1, М.М. Батюшин 2, Н.Б. Бондаренко 2
1 ГБУ Ростовской области «Областная детская клиническая больница», Ростов-на-Дону;
2 ГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону
Для цитирования: Прометная Г.А., Батюшин М.М., Бондаренко Н.Б. Значение активности показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка для раннего выявления синдрома недостаточности питания у больных с хронической болезнью почек пятой стадии, получающих гемодиализ: результаты проспективного исследования «случай-контроль» // Педиатр. - 2018. - Т. 9. - № 6. - С. 29-36. с1ок 10.17816/РЕЭ9629-36
Поступила: 09.10.2018 Одобрена: 11.12.2018 Принята к печати: 21.12.2018
Синдром недостаточности питания ухудшает течение и прогноз хронической болезни почек (ХБП) 5-й стадии. Раннее его обнаружение представляет собой актуальную задачу.
Цель исследования заключалась в выявлении чувствительных маркеров ранней диагностики синдрома недостаточности питания и установлении пригодности для этой цели показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка.
Методы. Выполнено проспективное исследование «случай - контроль». Под наблюдением находились пациенты с ХБП 5-й стадии, получающие гемодиализ. Пациенты, которым определяли активность показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка, были разделены на две группы: с синдромом недостаточности питания (п = 93/71) и без него (п = 13/9). Всем больным проведено физикальное и лабораторное обследования (п = 106) и определены уровень ВесИп-1, 20Б-протеасомы и Вс1-2 в крови (п = 80), отражающие активность аутофа-гии, внутриклеточной деградации белка и апоптоза.
Результаты. Частота синдрома недостаточности питания варьировала в зависимости от применяемого для его верификации показателя: при использовании критерия «уровень лимфоцитов < 1,8 тыс.» он выявлен у 71,1 % пациентов (59 из 83 пациентов, у которых измерен показатель), при использовании показателя «насыщение транс-феррина < 20 %» - у 34 % (36 из 106), «сывороточный альбумин < 35 г/л» - у 1,9 % (2 из 106), «индекс массы тела < 18,5» - у 0,9 % (1), «дефицит массы тела» - у 5,7 % (6). Высокий уровень 20Б-протеасомы (46,2-72,5 нг/мл) повышал шанс развития синдрома недостаточности питания (ОШ = 4,88 [95 % ДИ = 1,09-21,84]). Недостаточность соматического пула белка встречалась чаще, чем висцерального, в группе недостаточности питания: 25,8 % (24 из 93) и 2,2 % (2 из 93; р < 0,05).
Заключение. С помощью биомаркеров удается раньше выявить синдром недостаточности питания, чем с помощью антропометрических показателей, а высокий уровень 20Б-протеасомы служит ранним независимым предиктором указанного синдрома.
Ключевые слова: синдром недостаточности питания; хроническая болезнь почек 5-й стадии; 20Б-протеасома.
IMPORTANCE OF ACTIVITY OF AUTOPHAGY, APOPTOSIS AND INTRACELLULAR PROTEIN DEGRADATION FOR EARLY DETECTION OF MALNUTRITION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE OF 5th STAGE, RECEIVING OF HEMODIALYSIS: THE RESULTS OF CASE-CONTROL STUDY
© G.A. Prometnaya \ M.M. Batushin 2, N.B. Bondarenko 2
1 Rostov Regional Children Clinical Hospital , Rostov-on-Don, Russia;
2 Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
For citation: Prometnaya GA, Batushin MM, Bondarenko NB. Importance of activity of autophagy, apoptosis and intracellular protein degradation for early detection of malnutrition in patients with chronic kidney disease of 5th stage, receiving of hemodialysis: the results of case-control study. Pediatrician (St. Petersburg). 2018;9(6):29-36. doi: 10.17816/PED9629-36 Received: 09.10.2018 Revised: 11.12.2018 Accepted: 21.12.2018
Malnutrition significant affects the flowing and prognosis of chronic kidney disease (CKD) of 5th stage. It's early detection with assistance is actual problem.
Purpose. Detect of more sensitive markers for diagnostic assessment of malnutrition and elucidate of availability of autophagy, apoptosis and intracellular protein degradation' markers for the purpose.
Methods. It was made prospective case-control study. CKD of 5th stage' patients with hemodialysis were included. Objective, laboratory study (n = 106) and detection of Beclin-1, 20S-proteasoma and Bcl-2' levels (n = 80) prepared. Last three of them indicated of autophagy, intracellular protein degradation and apoptosis activity appropriately. We had two groups: with malnutrition (n = 93/71) and without it (n = 93/71).
Results. Variability of malnutrition' quantity, depending on index for verification of it was detected: for index "lymphocytes < 1 800" - 71,1% (59 of 83 investigated patients), "transferrin saturation < 20" - 34% (36 of 106), "serum albumin < 35 g/l" - 1,9% (2), "body mass index < 18,5" - 0,9% (1), "body mass deficit" - 5,7% (6). High level of 20S-proteasome (46,2-72,5 ng/ml) increased of malnutrition chance (OR = 4,88 [95% CI = 1,09-21,84]). Somatic protein pool insufficiency was more frequently, than visceral pool is in malnutrition group: 25,8% (24 of 93) u 2,2% (2 of 93; p < 0,05). Objective. Biomarkers can find malnutrition earlier than anthropometric indexes, and high level of 20S-proteasome can be early independent predictor of malnutrition.
Keywords: malnutrition; chronic kidney disease of 5th stage; 20S-proteasome.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Хроническая болезнь почек (ХБП) служит одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [18]. Синдром недостаточности питания ухудшает течение и прогноз заболевания [5, 15, 19]. Его верифицируют на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ). Снижению массы тела соответствует снижение ИМТ. Низкий ИМТ ассоциирован с высокой летальностью от ХБП [14]. Неоценимую помощь в диагностике синдрома недостаточности питания может оказать выявление ранних чувствительных маркеров. В настоящее время такими маркерами являются уровень сывороточного альбумина, лимфоцитов, насыщение трансферрина и др. [2, 4, 16]. Оптимальный набор таких показателей до конца не определен. Аутофагия, апоптоз и внутриклеточная деградация белка сопровождают течение ХБП 5-й стадии. Известна их негативная роль в течении заболевания [6, 8, 10, 11]. При этом неясно, могут ли показатели, характеризующие указанные патологические процессы, являть-
ся ранними маркерами синдрома недостаточности питания.
Цель — выявить чувствительные маркеры ранней диагностики синдрома недостаточности питания и установить пригодность для этой цели показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования. Выполнено проспективное исследование «случай - контроль».
Критерии соответствия. Критерии включения: пациенты с хронической болезнью почек 5-й стадии, получающие гемодиализ. Критерии невключения: хроническая болезнь почек 1-4-й стадий; отсутствие хронического диализного лечения; хронический пе-ритонеальный диализ; возраст менее 18 и старше 80 лет; патология мышечной ткани; наркомания и алкоголизм; психические заболевания, подтвержденные документально; отказ от участия в исследовании.
Условия проведения. Исследования проводили на базе кафедры внутренних болез-
ней № 2 ФГБУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (Ростов-на-Дону, Россия); диализного центра «ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» (Ростов-на-Дону, Россия), лаборатории медицинского центра ООО «Новомедицина» (Ростов-на-Дону, Россия).
Продолжительность исследования: 01.08.2016— 01.12.2017.
Описание медицинского вмешательства. Проводили детальный сбор клинико-анамнестических данных, физикальное и лабораторное обследования, включавшие сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, анализ активности внутриклеточной деградации белка (208-протеасомы), аутофагии (Beclin-1) и апоптоза (Bcl-2).
В исследование вошло 106 пациентов, соответствующих критериям включения, гемодиализ ко -торым осуществляли на аппаратах 5008 CorDiax (Fresenius Care, Германия) с использованием би-карбонатной буферной диализной жидкости и по-лисульфоновых высокопоточных диализных мембран FX 50, FX 60, FX 80 или FX 100, площадь поверхности от 1,5 до 2,3 м2, три раза в неделю по 4 часа. Средний возраст пациентов составил 50,9 ± 12,3 года, средняя продолжительность диализного лечения — 32,8 (17,5-48,5) месяца. У 80 пациентов определяли активность показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка. Первую группу составили пациенты с синдромом недостаточности питания (n = 71), вторую группу — пациенты без синдрома недостаточности питания (n = 9). Средний возраст составил 50,7 ± 12,4 и 52,2 ± 12,0 года (р = 0,682) в группах с недостаточностью и без недостаточности питания соответственно. Верификацию ауто -фагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка выполняли на основании определения уровня Beclin-1, Bcl-2 и 208-протеасомы соответственно. Активность (уровень) показателей определяли методом количественного иммуноферментного анализа на иммуноферментном анализаторе BRIO-ELISA (RADIM, США): Beclin-1 — при помощи набора ELISA Kit for Beclin 1 (Cloud-Clone Corp., США), 20S-протеасомы — набора ELISA Kit for 20S-Proteasome (Cloud-Clone Corp., США), Bcl-2 — набора ELISA Kit for B-Cell Leukemia/Lymphoma 2 (Cloud-Clone Corp., США). Биоимпедансный анализ выполняли при помощи биоимпедансного анализатора Вody Composition Monitor (ВСМ) — монитор состава тела с программным обеспечением Fluid Management Tool (FMT) фирмы Fresenius (Германия, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/03662 от 05.02.2009). Уровни активности («высокая»
и «низкая», min-max) определяли с применением кластерного анализа: для Beclin-1 он равнялся 1,93,1 и 1,1-1,9 нг/мл, для 208-протеасомы — 46,2-72,5 и 24,7-46,2 нг/мл; для Bcl-2 — 2,9-6,1 и 1,1-2,7 нг/мл соответственно. Уровни альбумина и трансфер-рина измеряли в крови с периодичностью 1 раз в месяц в течение двенадцати месяцев по стандартным лабораторным методикам. Для каждого показателя вычисляли средние значения за указанный период. ИМТ рассчитывали по стандартной формуле: ИМТ = масса, кг/(рост, см)2 [21]. Дефицит массы тела определяли как процент снижения массы тела по отношению к идеальной (ИдМТ). Последнюю вычисляли по формуле B. Devine для мужчин — ИдМТ = 50 + 2,3 (0,394 х рост - 60), для женщин — ИдМТ = 45,5 + 2,3 (0,394 х рост -60) [9]. Дефицит висцерального пула белка определяли при уровне сывороточного альбумина < 35 г/л, соматического — по стандартной формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм), где ОМП — окружность мышц плеча, ОП — окружность плеча, КЖСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом. За дефицит принимали значение ОМП менее 22 см у женщин и менее 24 см у мужчин [2].
Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 13/18 от 13.09.2018).
Статистический анализ. Размер выборки предварительно не рассчитывали. Использовали пакеты прикладных программ Excel-2016 (Microsoft Corp., США), Statistica-12 (StatSoft, США). Количественные показатели при их нормальном распределении представляли в виде M ± SD, при распределении, отличном от нормального, — Me (нижний квартиль — LQ, верхний квартиль — HQ). Характер распределения (нормальное или отличное от нормального) оценивали при помощи одновременного вычисления для каждого показателя критериев Колмогорова - Смирнова, Шапиро - Уилка и Лиллиефорса. Распределение считали отличным от нормального, если два и более критериев отвергали нулевую гипотезу. Статистическую значимость различий количественных переменных определяли для двух выборок путем вычисления г-критерия Стьюдента при нормальном распределении или критерия Манна - Уитни для показателей, распределение которых отличалось от нормального. Статистическую значимость различий для качественных/порядковых переменных определяли при помощи критерия хи-квадрат для таблиц сопряженности вида 2 х 2 или точного критерия
Фишера, если количество наблюдений в одной из ячеек четырехпольной таблицы было < 5. Вероятность синдрома недостаточности питания при высоком уровне показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка рассчитывали с использованием бинарной одновходовой логистической регрессии с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Частоты двух дихотомических переменных, относящихся к одной и той же выборке, сравнивали с применением методики ЛКОУЛ и критерия Фридмана. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Синдром недостаточности питания традиционно верифицируют при наличии у пациента одного из следующих признаков: уровень альбумина крови < 35 г/л; насыщение трансферрина < 20 %; содержание лимфоцитов крови < 1,8 тыс.; ИМТ < 18,5 [4, 16].
Частота синдрома недостаточности питания варьировала в зависимости от используемого для его верификации показателя. Наибольшая частота указанного синдрома отмечалась при применении критерия «уровень лимфоцитов». У 71,1 % больных (59 из 83 пациентов, у которых измерен показатель) уровень лимфоцитов был ниже референсного предела (< 1,8 тыс.). У большинства больных синдром недостаточности питания по уровню лимфоцитов верифицирован как среднетяжелый — 36,1 % (30), у 27,7 % (23) — легкой степени, у 7,2 % (6) — тяжелой степени [4]. Снижение показателя насыщения трансферрина < 20 % (по среднему) имело место у 34 % (36 из 106). Уменьшение среднего уровня альбумина < 35 г/л (по среднему) отмеча-
лось только у 1,9 % (2 из 106) пациентов. Падение ИМТ < 18,5 наблюдалось только у 1 пациента (0,9 %).
В качестве дополнительного критерия синдрома недостаточности питания использовали показатель дефицита массы тела, который был зарегистрирован у 5,7 % (6) пациентов, в том числе у 4,7 % (5) дефицит массы тела соответствовал легкой степени (10-20 %), у 0,9 % (1) — средней (20-30 %). Тяжелого дефицита массы тела зафиксировано не было (> 30 %).
Синдром недостаточности питания диагностировали, когда у одного пациента регистрировали один или несколько критериев: уровень альбумина (средний) < 35 г/л; насыщение трансферрина < 20 %; уровень лимфоцитов < 1,8 тыс.; ИМТ < 18,5.
Изучение активности показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка показало более высокий уровень 208-протеасомы и низкий ВесНп-1 в группе с недостаточным питанием (табл. 1).
Установлена сильная корреляционная зависимость между показателями протеасомной деградации белка, аутофагии и апоптоза: отрицательная связь между уровнем 208-протеасомы и ВесПп-1 (г = -0,961; р < 0,05), положительная — между 208-протеасомой и Вс1-2 (г = 0,780; р < 0,05), отрицательная — между ВесНп-1 и Вс1-2 (г = -0,792; р < 0,05).
Анализ корреляции между показателями, определяющими наличие синдрома недостаточности питания и показателями аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка, показал слабую отрицательную корреляционную связь между насыщением трансферрина и Вс1-2 (г = -0, 243; р < 0,05).
Показатель / Indication Группы / Groups P
С недостаточным питанием (n = 71) / With malnutrition (n = 71) Без недостаточности питания (n = 9) / Without malnutrition (n = 9)
Me LQ HQ Me LQ HQ
Beclin-1, нг/мл / Beclin-1, ng/ml 1,4 1,3 1,8 1,8 1,6 2,1 0,041
20Б-протеасома, нг/мл / 20S-proteasome, ng/ml 61,9 51,4 68,2 50,5 45,7 58,9 0,009
Bcl-2, нг/мл / Bcl-2, ng/ml 4,1 3,4 4,5 3,6 2,4 4,3 0,221
Таблица 1 / Table 1
Активность показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка в зависимости от наличия синдрома недостаточности питания
Activity of indications of autophagy, apoptosis and intracellular protein degradation depending on malnutrition syndrome
В результате изучения ассоциации уровня активности аутофагии, апоптоза и внутриклеточной деградации белка с недостаточностью питания было установлено, что высокий уровень 208-иротеасомы повышает шанс развития синдрома недостаточности питания. Доля пациентов с мальнутрицией в группах с высокой и низкой активностью 208-протеасомы составила 92,4 % (61 из 66) и 71,4 % (10 из 14; ОШ = 4,88 [95 % ДИ = 1,09—21,84]). Для ВесНп-1 и Вс1-2 указанная зависимость не наблюдалась.
Не было выявлено статистически значимого различия частоты встречаемости недостаточности соматического и висцерального пулов белка в исследуемых группах, однако обнаружено, что недостаточность соматического пула встречалась статистически значимо чаще по сравнению с недостаточностью висцерального пула в группе недостаточности питания (табл. 2).
Не выявлено взаимосвязи частоты коморбид-ной патологии и наличия синдрома недостаточности питания. В обеих исследуемых группах преобладала патология сердечно-сосудистой системы — в группе недостаточности питания 95,7 % (89 из 93), без недостаточности питания — 92,3 % (12 из 13; р = 0,673); наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь — 89,2 % (83) и 92,3 % (12; р = 0,487) соответственно. В то же время средний уровень систолического артериального давления в группе недостаточности питания был статистически значимо ниже — 141,6 ± 14,6 и 151,5 ± 13,0 мм рт. ст. (р = 0,024). Показатели диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений в соответствующих группах не отличались: 75,6 ± 11,7 и 81,2 ± 11,3 мм рт. ст. (р = 0,107); 73,3 ± 10,7 и 77,5 ± 11,1 мм рт. ст. (р = 0,190). Второе ранговое место принадлежало
сочетанной нефрологической патологии: в группе недостаточности питания — 43 % (40), без недостаточности питания — 38,5 % (5; р = 0,756). Наиболее часто отмечался хронический гломеру-лонефрит — 32,3 % (30) и 38,5 % (5) соответственно (р = 0,656). Шесть с половиной процентов (6) пациентов с недостаточностью питания перенесли трансплантацию почки, в то время как в группе без недостаточности питания трансплантации почки не проводилось (р = 0,447). Эндокринная патология занимала третье ранговое место и отмечалась в группе недостаточности питания у 21,5 % (20), без недостаточности питания — у 15,4 % (2; р = 0,465). У большинства пациентов наблюдалось сочетание двух и более нозологий: 67,7 % (63) и 77,0 % (10; р > 0,05).
Показатели эффективности диализного лечения в группах статистически значимо не отличались: длительность диализного лечения составила 33,0 (19,0-51,0) мес. и 23,0 (7,5-35,5) мес. (р = 0,088); К/У 1,6 (1,4-1,7) и 1,6 (1,5-1,7; р = 0,747); коэффициент снижения мочевины 78,3 % (75,7-81,6) и 78,9 % (77,2-81,0; р = 0,769); доза диализа 1,0 ± 0,2 и 1,0 ± 1,0 г/кг/сут (р = 0,777). Адекватный диализ (К1/У = 1,2-1,5) был у 51,1 % (47 из 92) и 46,2 % (6 из 13; р = 0,739); оптимальный диализ (К/У = 1,6-2,2) отмечен у 43,5 % (40) и 30,8 % (4; р = 0,299), неадекватный (К/У < 1,2) — у 5,4 % (5) и 15,4 % (2; р = 0,208) соответственно, идеальный — у 7,7 % (1; р = 0,208) только в группе без нарушения питания
При изучении состава тела (сухой вес, вес до диализа, окружность талии, бедра, шеи, плеча, запястья, толщина кожной складки над трицепсом, бицепсом, лопаткой, в подвздошной области, суммарная толщина кожных складок, жировая масса,
Таблица 2 / Table 2
Недостаточность соматического и висцерального пула белка у пациентов с недостаточностью питания и без нее
Insufficiency of somatic and visceral pools of proteins in patients with and without malnutrition
Группы/ Groups
Показатель / Indication С недостаточностью питания (n = 93) / With malnutrition (n = 93) Без недостаточности питания (n = 13) / Without malnutrition (n = 13) р
Абс. / Abs. % Абс. / Abs. %
Недостаточность соматического пула белка (1) / Somatic protein pool' insufficiency (1) 24 25,8 2 15,4 0,332
Недостаточность висцерального пула белка (2) / Visceral protein pool' insufficiency (2) 2 2,2 0 0,0 0,769
Pl,2 0,000 1,000 -
безжировая масса, активная клеточная масса, общая вода, общий объем жидкости, объем внеклеточной и внутриклеточной жидкости, общий обмен и метаболический возраст) не было выявлено статистически значимых различий средних значений показателей в группах пациентов с наличием и отсутствием синдрома недостаточности питания. В то же время установлено, что у большинства больных ИМТ превышал референсный интервал — 68,8 % (64 из 93) в группе недостаточности питания и 69,2 % (9 из 13) в группе без недостаточности питания (р = 0,624). Увеличение массы тела происходило за счет жировой, активной клеточной и безжировой массы. Абсолютный показатель жировой массы, превышающий референсный предел, зарегистрирован у 60,2 % (56) и 53,8 % (7; р = 0,661), абсолютный показатель активной клеточной массы, превышающий референсный предел, — у 95,7 % (89) и 84,6 % (11; р = 0,157) в группах с нарушением и без нарушения питания соответственно. Существенно, что при этом почти у половины больных обеих групп относительный показатель активной клеточной массы (в %) был ниже референсного предела — 52,7 % (49) и 46,2 % (6) соответственно (р = 0,659). Безжировая (костно-мышечная) масса у большинства пациентов обеих групп была повышена — 78,5 % (73) и 84,5 % (11; р = 0,465). Сухой вес превышал ре-ференсный предел у подавляющего большинства пациентов: 93,5 % (87) в группе недостаточности питания и 92,3 % (12) без нее (р = 0,611); у остальных больных каждой группы сухой вес соответствовал референсному коридору.
Изучение общего объема жидкости показало, что у большинства больных он соответствовал величине референсного интервала — 67,7 % (63) и 61,6 % (8) в группах с недостаточностью питания и без нее (р = 0,656). Также у большинства больных объем внеклеточной жидкости не выходил за пределы референсных значений — 75,3 % (70) и 69,2 % (9) соответственно (р = 0,432). В то же время снижение объема внутриклеточной жидкости отмечено у большинства пациентов группы недостаточности питания и почти у половины пациентов в группе без нее — 63,4 % (59) и 46,2 % (6) (р = 0,231).
Интерес представляет тот факт, что показатель основного обмена превышал верхний референсный предел у 98,9 % (92) в группе с недостаточностью питания и у 100 % (13) без нее (р = 0,877).
Не было выявлено существенных межгрупповых различий по показателям мышечной функциональности (динамометрия на ведущей руке, бесфистульной руке, правой и левой руках, проба с поднятием ноги).
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди исследуемых пациентов с ХБП 5-й стадии у подавляющего большинства присутствовал синдром недостаточности питания (93 из 106 в общей группе и 71 из 80 среди больных, которым выполнена оценка показателей аутофагии, апопто-за и внутриклеточной деградации белка). Многочисленные исследования продемонстрировали неблагоприятное влияние синдрома недостаточности питания на течение и исход различных заболеваний [5, 14, 15, 20, 22].
Для своевременного назначения корригирующей диетотерапии и других лечебных воздействий большое значение имеет раннее выявление синдрома недостаточности питания. Уровень лимфоцитов < 1,8 тыс. у пациентов с ХБП 5-й стадии оказался наиболее чувствительным показателем для установления диагноза синдрома недостаточности питания, поскольку был верифицирован у 71,1 % больных. Чуть менее значимым был показатель «насыщение трансферрина < 20 %», зарегистрированный у 34 %. В то же время антропометрический показатель ИМТ был снижен только у 0,9 %, а показатели композиционного состава тела в группах с недостаточностью питания и без нее вообще статистически значимо не различались как по абсолютному значению, так и по частоте отклонений от референсных значений. Выявленные нами факты свидетельствуют, что для ранней диагностики нутритивных нарушений предпочтительны лабораторные методы. Представленные в литературе данные демонстрируют, что лимфоциты служат наиболее тонким индикатором, так как раннее снижение уровня лимфоцитов ассоциировано с нутритивными нарушениями. Использование в рационе пациентов хирургического профиля в возрасте от 46 до 76 лет сбалансированной смеси для клинического энтерального питания, содержащей оптимальное, сопоставимое с суточной физиологической потребностью количество омега-3 жирных кислот, Ь-карнитина, Ь-глутамина и аминокислот ВСАА, в течение 5 суток перед операцией (гемиколэктомии, резекции желудка и прямой кишки) показало, что в группе, получавшей указанную смесь через 24 ч, 3-5 и 7-10 суток после операции, абсолютный показатель лимфоцитов, В-1ушрЬ СБ 19, Т-1ушрЬ СБ3, Т-Ье1рег СБ3+СБ4, Т-1ушрЬ СБ3+СБ8, Ж СБ3 (СБ 16+56) и ЯХТ СБ3+СБ(16+56) — был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой [3].
Оценка нутритивного статуса посредством определения уровня биомаркеров является значимым предиктором исходов и в онкологии. Доказано снижение общей выживаемости пациентов, стра-
дающих раком мочевой системы, при снижении прогностического трофического индекса (PNI) [22]. Активацию опухолевых клеток контролируют ци-токины, количество которых при снижении уровня лимфоцитов также снижается [23]. На фоне ухудшения нутритивного статуса происходило повышение 90-дневной летальности и снижение трехлетней выживаемости пациентов с раком мочевого пузыря. Синдром недостаточности питания у таких больных выявляли путем определения уровней сывороточного альбумина, предоперационного снижения массы тела и ИМТ [13]. Значимое место прогнозированию нутритивной недостаточности отводится и в педиатрии [1].
В то же время мы установили, что синдром недостаточности питания у пациентов с ХБП 5-й стадии сильнее ассоциирован с соматическим пулом белка, определяемым на основании антропометрических измерений, чем с висцеральным, определяемым исходя из уровня сывороточного альбумина. При этом снижение уровня сывороточного альбумина значимо увеличивает послеоперационную летальность больных с раком мочевого пузыря [17].
Мы выяснили, что высокий уровень 208-протеасомы, которая является маркером активности внутриклеточной деградации белка, статистически значимо ассоциирован с синдромом недостаточности питания. Аберрация механизмов утилизации белка сочетается с развитием онкологических и дегенеративных заболеваний, а лекарственное воздействие на процесс утилизации улучшает исходы лечения и тормозит прогрессирование заболевания. При этом механизм функционирования убиквитин-протеасомной системы до конца не расшифрован [7, 12].
ВЫВОДЫ
1. Наибольшая частота синдрома недостаточности питания отмечена при использовании биомаркеров «уровень лейкоцитов < 1,8 тыс.» — у 71,1 % и «насыщение трансферрина < 20 %» — у 34 % пациентов, что позволяет использовать эти показатели для раннего выявления нутритивных нарушений у больных с ХБП 5-й стадии.
2. Показатели антропометрии и биоимпедансно-го анализа у пациентов с ХБП 5-й стадии и синдромом недостаточности питания существенно не различались, что может означать более позднюю их реакцию на развитие указанного синдрома, в связи с чем их применение менее предпочтительно для ранней диагностики нутритивных нарушений у больных с ХБП 5-й стадии.
3. При синдроме недостаточности питания активируется внутриклеточная деградация белка, о чем
свидетельствует повышение 20S-протеасомы, высокий уровень которой (46,2-72,5 нг/мл) может быть независимым предиктором нутритивных расстройств у пациентов с ХБП 5-й стадии, получающих программный гемодиализ.
4. Синдром недостаточности питания при ХБП 5-й стадии сопровождается истощением прежде всего соматического пула белка, о чем свидетельствует более высокая частота встречаемости его дефицита у больных с нутритивными нарушениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович Ю.С., Александрович И.В., Пшенис-нов К.В. Скрининговые методы оценки нутритивного риска у госпитализированных детей // Вестник интенсивной терапии. - 2015. - № 3. - C. 24-31. [Aleksandrovich YS, Aleksandrovich IV, Pshenisnov KV. Skriningovye metody otsenki nutritivnogo riska u gos-pitalizirovannykh detey. Vestnik intensivnoy terapii. 2015;(3):24-31. (In Russ.)]
2. Громыко В., Комиссаров К., Пилотович В. Диагностика и коррекция расстройств статуса питания у больных при хронической болезни почек. - Минск, 2008. [Gromyko V, Komissarov K, Pilotovich V. Diagnostika i korrektsiya rasstroystv statusa pitaniya u bol'nykh pri khronicheskoy bolezni pochek. Minsk; 2008. (In Russ.)]
3. Дорджиев В.Э., Красносельский К.Ю., Александрович Ю.С., и др. Изучение популяции лимфоцитов методом проточной цитометрии у пациентов с предоперационной нутритивной поддержкой на органах ЖКТ // Медицина: теория и практика. - 2018. - Т. 3. - Приложение. - C. 153-156. [Dordzhiev VE, Krasnoselsky KY, Aleksandrovich YS, et al. Study of lymphocytes population by method of flow cytometry in patients with pre-operative nutritive support with surgical intervention on organs of the gastrointestinal tract. Meditsina: teoriya i praktika. 2018;3(Suppl):153-156. (In Russ.)]
4. Перлин Д.В., Кретов М.А., Лялюев А.М. Нарушения нутритивного статуса при хронической болезни почек. - Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2014. [Perlin DV, Kretov MA, Lyalyuev AM. Narusheniya nutritivnogo statusa pri khronicheskoy bolezni pochek. Volgograd: Volgogradskiy gosudarstvennyy meditsinskiy univer-sitet; 2014. (In Russ.)]
5. Bell JA, Carslake D, O'Keeffe LM, et al. Associations of Body Mass and Fat Indexes with Cardiometabolic Traits. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3142-3154. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.066.
6. Bilodeau PA, Coyne ES, Wing SS. The ubiquitin proteasome system in atrophying skeletal muscle: roles and regulation. Am J Physiol Cell Physiol. 2016;311(3):C392-403. doi: 10.1152/ajpcell.00125.2016.
7. Ciechanover A. Intracellular protein degradation: from a vague idea thru the lysosome and the ubiquitin-proteasome system and onto human diseases and drug targeting. Cell Death Differ. 2005;12(9):1178-1190. doi: 10.1038/sj.cdd.4401692.
8. Cybulsky AV. Endoplasmic reticulum stress, the unfolded protein response and autophagy in kidney diseases. Nat Rev Nephrol. 2017;13(11):681-696. doi: 10.1038/ nrneph.2017.129.
9. McCarron MM, Devine BJ. Clinical Pharmacy: Case Studies. Drug Intell Clin Pharm. 2016;8(11):650-655. doi: 10.1177/106002807400801104.
10. Ding Y, Choi ME. Autophagy in diabetic nephropathy. J Endocrinol. 2015;224(1):R15-30. doi: 10.1530/ J0E-14-0437.
11. Fougeray S, Pallet N. Mechanisms and biological functions of autophagy in diseased and ageing kidneys. Nat Rev Nephrol. 2015;11(1):34-45. doi: 10.1038/ nrneph.2014.201.
12. Gotzl JK, Lang CM, Haass C, Capell A. Impaired protein degradation in FTLD and related disorders. Ageing Res Rev. 2016;32:122-139. doi: 10.1016/j. arr.2016.04.008.
13. Gregg JR, Cookson MS, Phillips S, et al. Effect of preoperative nutritional deficiency on mortality after radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2011;185(1):90-6. doi: 10.1016/j.juro.2010.09.021.
14. Johansen KL, Young B, Kaysen GA, Chertow GM. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):324-32. doi: 10.1093/ajcn/80.2.324.
15. Johansen KL, Lee C. Body composition in chronic kidney disease. CurrOpin Nephrol Hypertens. 2015;24(3):268-75. doi: 10.1097/MNH.0000000000000120.
16. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001;38(6):1251-1263. doi: 10.1053/ajkd.2001.29222.
17. Lambert JW, Ingham M, Gibbs BB, et al. Using preoperative albumin levels as a surrogate marker for outcomes after radical cystectomy for bladder cancer. Urology. 2013;81(3):587-592. doi: 10.1016/j. urology. 2012.10.055.
18. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012;379(9811):165-180. doi: 10.1016/s0140-6736(11)60178-5.
19. Lin T-Y, Peng C-H, Hung S-C, Tarng D-C. Body composition is associated with clinical outcomes in patients with non-dialysis-dependent chronic kidney disease. Kidney Int. 2018;93(3):733-740. doi: 10.1016/j. kint.2017.08.025.
20. Madero M, Katz R, Murphy R, et al. Comparison between Different Measures of Body Fat with Kidney Function Decline and Incident CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(6):893-903. doi: 10.2215/ CJN.07010716.
21. Nuttall FO. Body Mass Index: Obesity, BMI, and Health: A Critical Review. Nutr Today. 2015;50(3):117-128. doi: 10.1097/NT.0000000000000092.
22. Oi F, Zhou X, Wang Y, et al. Pre-treatment prognostic nutritional index may serve as a potential biomarker in urinary cancers: a systematic review and metaanalysis. Cancer Cell Int. 2018;18:207. doi: 10.1186/ s12935-018-0708-7.
23. Shigdar S, Li Y, Bhattacharya S, et al. Inflammation and cancer stem cells. Cancer Lett. 2014;345(2):271-278. doi: 10.1016/j.canlet.2013.07.031.
♦ Информация об авторах
Галина Александровна Прометная - врач-нефролог, консультативно-диагностическая поликлиника. ГБУ Ростовской области «Областная детская клиническая больница», Ростов-на-Дону. E-mail: galusik.ru@gmail.com.
Михаил Михайлович Батюшин - д-р мед. наук, профессор, кафедра внутренних болезней № 2. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону. E-mail: batjushin-m@rambler.ru.
Николай Борисович Бондаренко - аспирант, кафедра внутренних болезней № 2. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону. E-mail: n.bondarenko61@gmail.com.
♦ Information about the authors
Galina A. Prometnaya - Nephrologist, Consultation-and- diag-nostical Outpatient medical center. Rostov Regional Children Clinical Hospital, Rostov-on-Don, Russia. E-mail: galusik.ru@ gmail.com.
Mikhail M. Batushin - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Internal Diseases No 2. Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Rostov-on-Don, Russia. E-mail: batjushin-m@rambler.ru.
Nikolay B. Bondarenko - Postgraduate Student, Department of Internal Diseases No 2. Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Rostov-on-Don, Russia. E-mail: n.bondarenko61@gmail.com.
