CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Клинические исследования
© А.А.Яковенко, А.Г.Кучер, А.Ш.Румянцев, 2010 УДК 616.61-008.64-036.11-085.38]-07:615.276.2
А.А. Яковенко1, А.Г. Кучер1, А.Ш. Румянцев1
ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 В ПАТОГЕНЕЗЕ «УРЕМИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ» У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
A.A. Yakovenko, A.G. Kucher, A.Sh. Rumyantsev
THE IMPORTANCE OF INTERLEUKIN-6 IN THE PATHOGENESIS OF «UREMIC MALNUTRITION» IN PATIENTS WITH AND STAGE RENAL DISEASE BEING TREATED FOR CHRONIC HEMODIALYSIS
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Уточнить значение интерлейкина-6 в патогенезе «уремической недостаточности питания» у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 86 больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение ГД, из них 40 женщин и 46 мужчин в возрасте 52,2 ± 1,3 года. Причиной терминальной почечной недостаточности (ТПН) во всех случаях был первичный гломерулонефрит. Все больные получали лечение программным гемодиализом в течение 6,4 ± 1,1 года. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники в течение недели. Для оценки нутриционного статуса использовали калиперометрию и интегральную двухчас-тотную импедансометрию с помощью прибора КМ - АР - 01 фирмы «Диамант», Россия. У 78 пациентов определен спектр провоспалительных цитокинов - интерлейкины - 2, 6, 8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), интерферон гамма (IFN-y), TNF-a с помощью Human 8-plex A panel (171-A11080) фирмы Bio-rad, США, методом, основанным на селективном связывании определяемых цитокинов и сорбированных на поверхности микрочастиц антител. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлена взаимосвязь между повышением уровня интерлейкина-6 и «уремической недостаточностью питания» у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом. Показано, что увеличение длительности гемодиализной терапии сопровождается усилением признаков хронического воспаления. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повышение уровня IL-6 сыворотки крови может являться одним из патогенетических факторов, участвующих в развитии «уремической недостаточности питания» у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом.
Ключевые слова: недостаточность питания, интерлейкин-6, хроническое воспаление, гемодиализ. ABSTRACT
THE AIM of the study. Clarify the meaning of interleukin-6 in the pathogenesis of «uremic malnutrition» in patients with end-stage renal disease (ERSD) receiving chronic hemodialysis (HD). PATIENTS AND METHODS. We examined 86 patients with chronic kidney disease stage V receiving HD treatment, including 40 women and 46 men aged 52.2 ± 1.3 years. The cause of TRD in all cases was primary glomerulonephritis. All patients received hemodialysis treatment program for 6,4 ± 1,1 years. To estimate the daily intake of protein, fats, carbohydrates, total caloric intake, patients filled out food diaries for a week. To assess the nutritional status using kaliperometry and integrated dual frequency impedansometry using an instrument KM - AR - 01 firm «Diamond», Russia. In 78 patients to determine the spectrum of pro-inflammatory cytokines - interleukins - 2, 6, 8, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), interferon gamma (IFN-g), TNF-a with the help of Human 8-plex A panel (171-A11080 ) company Bio-rad, USA, a method based on the selective binding of defined cytokines and sorbed on the surface of micro particle antibodies. RESULTS. The interrelation between increased levels of interleukin-6 and «uremic malnutrition» in patients with endstage renal failure receiving chronic hemodialysis was detected. Was shown that the increase of the duration of hemodialysis therapy was accompanied by increased signs of chronic inflammation. CONCLUSION. Increased IL-6 serum may be one of pathogenetic factors involved in the development of «uremic malnutrition» in patients with end-stage renal failure receiving chronic hemodialysis.
Key words: malnutrition, interleukin-6, chronic inflammation, hemodialysis.
Яковенко A.A. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8, ГОУ ВПО СПбГМУ им. ак. И.П.Павлова Росздрава, р.т. (812) 234-91-94, факс (812) 234-01-25, E-mail: leptm-rulit@mail.ru
ВВЕДЕНИЕ
Одной из актуальных проблем современного гемодиализа является развитие недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [1]. После пяти лет терапии гемодиализом (ГД) доля больных с НП составляет 40-50% и продолжает нарастать в дальнейшем [2]. Состояние питания является одним из независимых прогностических факторов заболеваемости и смертности у гемодиализных больных [1]. При наличии недостаточности питания, по данным B.A. Cooper и соавт. [3], риск смертности больных, получающих лечение ГД, увеличивается на 27%. Несмотря на актуальность данной проблемы, до настоящего момента не существует единой точки зрения на механизмы развития НП у больных на ГД.
Основными причинами НП являются снижение потребления основных нутриентов, увеличение их потерь, метаболические нарушения, свойственные самой терминальной почечной недостаточности (ТПН), а также влияние факторов, связанных с процедурой ГД [4, 5], в частности, накопление токсической фракции пептидов средней молекулярной массы, в норме выводящейся почками [4, 5]. Не менее важной представляется роль хронического воспаления в развитии недостаточности питания у больных на ГД [6, 7].
При хроническом воспалении активное воздействие на метаболизм оказывают провоспалитель-ные цитокины, в результате чего развиваются ано-рексия, увеличение катаболизма как соматического, так и висцерального пула белка, нарушение взаимосвязи в системе гормона роста и инсулино-подобного фактора роста-1, увеличение расходования энергии и снижение содержания жира в организме [8, 9].
Вышеотмеченные изменения полностью напоминают метаболические нарушения, ведущие к «уремической недостаточности питания», наблюдаемой у гемодиализных больных. Эти данные, равно как и тот факт, что хроническое воспаление и «уремическая недостаточность питания» весьма распространены у гемодиализных больных и имеют тенденцию к сосуществованию [10, 11], привели к мнению, что хроническое воспаление, наблюдаемое у гемодиализных больных, является одним из причинных факторов для развития недостаточности питания у этой группы пациентов [6, 7].
В ходе данной работы нами была проанализирована роль одного из наиболее значимых провос-палительных цитокинов интерлейкина-6 (IL-6) в развитии НП у больных на ГД.
Цель исследования. Уточнить значение интер-лейкина-6 в патогенезе «уремической недостаточности питания» у пациентов с ТПН, получающих лечение хроническим гемодиализом.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовали 86 больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение ГД, из них 40 женщин и 46 мужчин в возрасте 52,2 ± 1,3 года. Причиной ТПН во всех случаях был первичный гломерулонефрит.
Все больные получали лечение программным гемодиализом в течение 6,4 ± 1,1 года. Лечение проводилась бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» фирм «Hospal Integra», «Bellco», «Braun», «Fresenius» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,2 - 2,0 м2. Сеансы диализа проводились три раза в неделю, по 4 - 5,5 ч. У всех пациентов проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывался качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение недели [12]. Для оценки нутриционного статуса использовали калиперомет-рию с расчетом жировой массы тела (содержание жира в организме должно составлять 10-23% от общей массы тела), окружности мышц плеча (ОМП) (нормальной считалась окружность в пределах 23-25,5 см у мужчин и 21-23 см у женщин), активной массы тела [13]. Кроме того, больным выполнялась интегральная двухчастотная импедан-сометрия с помощью прибора КМ - АР - 01 фирмы «Диамант», Россия, с определением мышечной (нормальным считали диапазон 23,1 - 27% от общей массы тела) и жировой массы (нормальным считали диапазон 10 - 23% от общей массы тела) [13]. Оценка состояния питания больного производилась с помощью метода комплексной нутриционной оценки [13, 14]. За нормативы по потреблению основных питательных веществ были взяты нормы, рекомендованные Американской ассоциацией диетологов [15].
Иммунологическое обследование образцов сыворотки больных проводилось в лабораториях Научно-методического центра по молекулярной медицине на базе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова под руководством д-ра мед. наук, проф. А.А.Тотоляна.
Исследование иммунологического статуса пациентов включало в себя определение спектра про-
воспалительных цитокинов - интерлейкины-2, 6, 8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули-рующий фактор (GM-CSF), интерферон гамма (IFN-у) , TNF-a с помощью Human 8-plex A panel (171-A11080) фирмы Bio-rad, США, методом, основанным на селективном связывании определяемых цитокинов и сорбированных на поверхности микрочастиц антител [16]. Диапазон нормальных значений для основных иммунологических показателей был взят с учетом аналогичных показателей, полученных в ходе обследования 13 практически здоровых добровольцев, из них 6 женщин и 7 мужчин, что составила 46,2 и 53,8% соответственно, возраст добровольцев колебался от 21 до 67 лет, средний возраст 51,11 ± 1,78 лет, что полностью сопоставимо по полу и возрасту с исследуемой группой больных. У добровольцев строго контролировалось отсутствие эпизодов острых воспалительных реакций или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение месяца до момента обследования. Результаты представлены в табл. 1.
Материал для исследования был получен вне зависимости от состояния натощак и собран непосредственно перед сеансом ГД. Образцы венозной крови забирали по стандартной методике в пробирки типа Vacutainer (Becton Dickenson, США), и доставляли в лабораторию в течение одного часа. Сыворотку отделяли центрифугированием при 1000 об/мин в течение 10 мин, а затем помещали в пластиковые пробирки для микропроб однократного применения 1,5 см3 (ОАО «Фирма Медполимер», СПб) и хранили при
Концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке доноров крови(n=13)
температуре -25°С, вплоть до момента исследования.
Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов при помощи пакета прикладных программ Statistica, ver 6,0. Статистически значимой считали величину двустороннего р<0,05.
Показатель n Mean m 5% ДИ 95% ДИ Минимальные значения Максимальные значения
IL-2, пг/мл 13 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
IL-6, пг/мл 13 0,026 0,014 - 0,004 0,057 0,000 0,123
IL-8, пг/мл 13 0,935 0,233 0,427 1,444 0,000 2,371
GM-CSF, пг/мл 13 0,284 0,284 - 0,335 0,905 0,000 3,704
IFN-y, пг/мл 13 1,098 0,771 - 0,581 2,779 0,000 9,864
TNF-a, пг/мл 13 0,270 0,108 0,033 0,506 0,000 1,170
РЕЗУЛЬТАТЫ
С учетом данных о заболеваниях, приведших к развитию ТПН, были получены следующие результаты, представленные в табл. 2.
Достоверных различий по возрасту и полу между подгруппами пациентов с различными диагнозами выявлено не было. Как видно, преобладали больные с мембранозно-пролиферативным гломе-рулонефритом (48,8%) (р<0,001). Число женщин оказалось несколько меньше, чем мужчин, однако различия были недостоверны.
У 4 (4,5%) больных имел место гепатит В, у 26 (30%) был диагностирован гепатит С, у 3 (3,5%) больных было сочетание гепатита С+В, у большинства больных - 62% (53 пациента) гепатит диагностирован не был (р<0,001). При этом следует отметить, что при обследовании больных с гепатитами клинических и лабораторных данных в пользу активности заболевания получено не было.
В табл. 3 представлены основные клинико-ла-бораторные показатели обследованных больных.
В целом группа характеризовалось наличием умеренной анемии, лимфопении, гипоальбу-минемии при сохранении уровня общего белка на нижней границе нормы. Показатели общего
холестерина и триглице-ридов колебались в пределах варианта нормы. Уровень азотемии и показатели электролитного обмена соответствовали ТПН. Величина показателя Ю/У свидетельствовала об адекватности дозы ГД. Показатели кислотно-основного состояния свидетель-
Таблица 1
Таблица 2
Распределение пациентов по полу, возрасту и основной патологии почек, приведшей к терминальной почечной недостаточности
Диагноз Всего Мужчины Женщины Возраст, лет
Всего 86 46 40 52,2±1,3
Первичный мембранозно-пролиферативный 42 23 19 50,1±1,7
хроническии мезангиально-пролиферативный 8 3 5 57,8±2,2
гломерулонефрит мембранозный 11 6 5 61,2±6,0
без морфологической верификации 25 14 11 49,4±4,5
Таблица 3
Клинико-лабораторные показатели обследованных больных
Показатель Величина
Гемоглобин, г/л 87,69±1,67
Лимфоциты, х109/л 1,7±0,36
Общий белок, г/л 64,62±0,51
Альбумин, г/л 30,51±0,35
Холестерин, ммоль/л 4,62±0,12
Триглицериды, ммоль/л 1,51±0,12
Креатинин, до ГД, ммоль/л 1,05±0,02
Мочевина, до ГД, ммоль/л 30,02±0,72
Калий, до ГД, ммоль/л 5,76±0,08
Натрий, до ГД, ммоль/л 139,36±0,32
Кальций, до ГД, ммоль/л 2,26±0,03
Фосфор, до ГД, ммоль/л 2,03±0,07
Ю/Ч, у.е. 1,35±0,02
рН 7,36±0,01
БВ, ммоль/л 20,5±0,3
ВЕ -5,27±0,48
ствовали о наличие незначительного метаболического ацидоза.
Данные антропометрических показателей и показателей состава тела, полученные по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, приведены в табл. 4.
Показатели фактической массы тела и ИМТ достоверно не отличались между мужчинами и женщинами, при этом ИМТ у мужчин варьировал в пределах варианта нормы, а у женщин - несколько превышал предельно допустимые значения. С учетом отношения ФМТ/РМТ у женщин отмечалась склонность к ожирению, при этом мужчины характеризовались тенденцией к сохранению нормального масса тела (р<0,001). Как по данным калипе-рометрии, так и по результатам биоимпедансомет-рии, у мужчин показатели жировой массы были нормальными, а у женщин - повышенными (р<0,001) Показатели мышечной массы были снижены у мужчин и у женщин, независимо от используемого метода определения. Однако, по данным биоимпедансометрии, мышечная масса была достоверно выше у мужчин по сравнению с женщинами (р<0,001), по
Таблица 5
Результаты оценки степени тяжести недостаточности питания в зависимости от пола
Пол I степень II степень
Женщины 35 5
% 45,5 % 46,7 %
Мужчины 40 6
% 54,5 % 53,3 %
Всего 75 11
5%
Рис. 1. Распределение больных по типам адекватности потребления основных питательных веществ. Норма - нормальное питание, Нед. белка - недостаточное потребление белка, Нед. энергии - недостаточное потребление калорий, смешанный тип - недостаточное потребление белка и калорий.
данным калиперометрии, эти различия были недостоверны (р=0,840). При этом показатели мышечной массы, по данным биоимпедансометрии, как у мужчин, так и у женщин, были ниже предельно допустимых величин.
При проведении оценки нутриционного статуса больных с помощью комплексного метода нутри-ционной оценки были получены следующие данные, представленные в табл. 5.
У всех пациентов выявлены признаки НП, НП I степени определялась у 75 больных (87%), НП II степени - у 11 больных (13%), более тяжелых степеней НП выявлено не было.
Таблица 4
Основные антропометрические показатели и показатели состава тела, полученные по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от пола
Показатель Женщины Мужчины р
Фактическая масса тела, кг 65,6±2,7 71,9±1,8 0,059
Рекомендуемая масса тела, кг 53,02±0,43 71,92±0,69 <0,001
ФМТ/РМТ, % 123,62±0,91 99,69±0,27 <0,001
ИМТ, кг/м2 25,3±0,9 23,5±0,5 0,072
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм 17,26±0,31 11,31±0,73 <0,001
Жировая масса по данным калиперометрии, % 34,08±0,83 21,63±0,84 <0,001
Окружность плеча, см 28,3±0,7 28,1±0,4 0,840
ОМП по данным калиперометрии, см 22,54±0,70 24,59±0,36 0,840
Жировая масса по данным биоимпедансометрии, % 25,98±1,41 16,38±1,42 <0,001
Мышечная масса по данным биоимпедансометрии, % 12,17±0,22 13,81±0,19 <0,001
Таблица 6
Лабораторные данные в зависимости от степени тяжести недостаточности питания
Показатели Недостаточность питания I ст., n=75 Недостаточность питания II ст., n=11 р
Гемоглобин, г/л 87,96±1,75 85,81±5,52 0,1
Лимфоциты, х109/л 1662±67 1578±225 0,670
Общий белок, г/л 65,16±0,46 60,9±2,3 0,005
Альбумин, г/л 30,86±0,33 28,09±1,42 0,008
Холестерин, ммоль/л 4,67±0,13 4,25±0,25 0,1
Триглицериды, ммоль/л 2,16±0,13 1,67±0,17 0,179
Креатинин до ГД, ммоль/л 1,07±0,02 0,90±0,07 0,1
Мочевина до ГД, ммоль/л 30,31±0,73 27,9±2,64 0,1
Калий до ГД, ммоль/л 5,77±0,08 5,66±0,26 0,1
Натрий до ГД, ммоль/л 139,35±0,33 139,43±1,03 0,1
Кальций до ГД, ммоль/л 2,25±0,03 2,31±0,05 0,1
Фосфор до ГД, ммоль/л 2,04±0,07 1,89±0,19 0,1
Ю/Ч, у.е. 1,36±0,02 1,30±0,07 0,444
рН 7,36±0,01 7,39±0,02 0,199
БВ, ммоль/л 20,5±0,3 21,0± 1,3 0,657
ВЕ -5,34±0,49 -4,81± 1,80 0,717
Результаты адекватности потребления основных питательных веществ представлены на рис. 1.
Больные, питавшиеся адекватно, составляли не более половины всех обследованных (47%). Среди вариантов неадекватного питания преобладала недостаточная энергообеспеченность (40%) (p=0,0007).
При оценке основных клинико-лабораторных показателей с учетом степени тяжести недостаточности питания были получены следующие результаты, представленные в табл. 6.
Среди представленных показателей лишь концентрация общего белка и альбумина крови дос-
IL-2 IL-6 IL-8 GM-CSF INF-gamma TNF-alfa
Рис. 2. Частота встречаемости повышения уровня основных иммунных показателей.
товерно снижались по мере прогрес-сирования НП (р<0,005 и р<0,008 соответственно).
Характер изменений антропометрических показателей и показателей состава тела, полученный по данным калиперометрии и биоимпе-дансометрии, в зависимости от наличия НП представлен в табл. 7.
Как видно из таблицы, ИМТ у пациентов с 1-11 степенью тяжести НП оставался в пределах нормальных значений. Отношение ФМТ/РМТ при I степени НП было выше нормы, а при II степени НП несколько ниже нормы. При нарастании степени НП достоверно снижались ИМТ и отношение ФМТ/РМТ (р<0,002 и р<0,017 соответственно). Достоверных различий между величиной жировой массы, как по данным калиперометрии, так и по данным биоимпедансо-метрии, в зависимости от степени тяжести НП выявлено не было. Достоверных различий между величиной мышечной массы, по данным биоимпе-дансометрии, в зависимости от степени тяжести НП выявлено не было, в то же время отмечалось достоверное снижение показателя мышечной массы по данным калиперометрии (р<0,02).
При определении уровня основных иммунных показателей у 78 пациентов были получены следующие результаты, представленные на рис. 2.
Больные, характеризующиеся повышенным уровнем ГЬ-6 и ГЬ-8, достоверно преобладали над больными с нормальным уровнем данных показателей (р<0,001 и р<0,001 соответственно).
При определении влияния уровня ГЬ-6 сыворотки крови на основные клинико-лабораторные показатели были получены следующие результаты, представленные в табл. 8.
Достоверного влияния уровня ГЬ-6 на основные клинико-лабораторные показатели (общий белок,
Таблица 7
Антропометрические показатели и показатели состава тела, полученные по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от степени тяжести недостаточности питания
Показатели Недостаточность Недостаточность р
питания I степени, питания II степени,
n=75 n=11
ФМТ/РМТ, % 113,2±2,8 94,3±6,0 0,017
ИМТ, кг/м2 24,9±0,5 20,3±1,1 0,002
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм 14,4±0,6 11,5±2,1 0,135
Жировая масса по данным калиперометрии, % 27,52±0,90 26,75±3,4 0,774
ОМП по данным калиперометрии, см 23,98±0,42 21,30±0,79 0,02
Жировая масса по данным биоимпедансометрии, % 21,52±1,24 16,19±2,64 0,161
Мышечная масса по данным биоимпедансометрии, % 12,96±0,18 13,61±0,46 0,264
100
80
60
40
20
0
Таблица 8
Клинико-лабораторные показатели в зависимости от уровня IL-6 сыворотки крови
Показатели Нормальный уровень IL-6, n=12 Повышенный уровень IL-6, n=66 р
Лимфоциты, х109/лтыс. 1.96±160 1.59±71 0,045
Общий белок, г/л 66,5±0,9 64,4±0,6 <0,1
Альбумин, г/л 31,1 ±0,9 30,3±0,4 <0,1
Холестерин, ммоль/л 4,9±0,3 4,6±0,1 <0,1
Триглицериды, ммоль/л 2,4±0,2 2,1 ±0,1 <0,1
Креатинин, до ГД, ммоль/л 1,06±0,06 1,04±0,02 <0,1
Kt/V, у.е. 1,36±0,07 1,36±0,03 <0,1
альбумин, холестерин, триглицериды, креатинин, Kt/V) выявлено не было. Отмечался достоверно более низкий уровень лимфоцитов (р<0,045) у больных с повышенным уровнем IL-6 по сравнению с пациентами с нормальным уровнем IL-6 плазмы крови.
Влияние уровня IL-6 сыворотки крови на характер изменений антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, представлено в табл. 9.
Достоверного влияния уровня IL-6 на основные антропометрические показатели и показатели состава тела, полученные по данным калиперомет-рии и биоимпедансометрии, выявлено не было, за
Взаимосвязь между концентрацией IL-6 и длительностью диализной терапии IL6 = 3,9681 + 0,018291 » длительность^ Rs = 0,401 р=0,003
Длительность ГД, мес
Рис. 3. Данные корреляционного анализа уровня 11_-6 и длительности ГД.
исключением достоверного снижения величины кожно-жировой складки над трицепсом по данным калиперомет-рии (р<0,033) у больных с повышенным уровнем ГЬ-б по сравнению с пациентами с нормальным уровнем ГЬ-б сыворотки крови.
При проведении корреляционного анализа уровня ГЬ-б и длительности ГД получены результаты, представленные на рис. 3.
Получена достоверная позитивная корреляция между уровнем ГЬ-б и длительностью ГД.
ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении исследования у 78 больных, получающих лечение хроническим ГД, было проведено мультиплексное определение панели про-воспалительных цитокинов, при этом достоверное увеличение в сыворотке крови было выявлено только уровня ГЬ-б и ГЬ-8 (85 и 88,5% соответственно).
В ходе исследования не было выявлено никаких достоверных взаимосвязей между уровнем ГЬ-б и основными лабораторными показателями нутри-ционного статуса. В то же самое время при исследовании влияния высоких уровней ГЬ-б сыворотки крови на антропометрические показатели нутри-ционного статуса нами было выявлено достоверное снижение одного из основных калиперометри-ческих показателей жировой массы тела - кожно-жировой складки над трицепсом - при повышении уровня как ГЬ-б. Взаимосвязей между уровнем ГЬ-б и показателями мышечной ткани нами выявлено не было.
У больных, получающих лечение хроническим ГД, имеет место тенденция к сосуществованию признаков НП и признаков хронического воспаления. В настоящее время считается, что влияние ГЬ-б на показатели жировой ткани обусловлено влиянием на энергетический гомеостаз, снижением потребление энергии и увеличением расходование энергии [17, 18] посредством следующих механизмов:
Таблица 9
Данные антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от уровня IL-6 сыворотки крови
Показатели Нормальный Повышенный р
уровень IL-6, n=12 уровень IL-6, n=66
ФМТ/РМТ, % 121,3±6,7 110,3±3,1 <0,1
ИМТ, кг/м2 26,0±1,1 24,2±0,6 <0,1
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм 17,6±1,6 13,6±0,7 0,033
Жировая масса по данным калиперометрии, % 30,2±2,3 27,2±1,0 <0,1
Жировая масса по данным биоимпедансометрии, % 23,9±2,6 21,4±14 <0,1
Мышечная масса по данным биоимпедансометрии, % 20,3±0,7 21,0±0,3 <0,1
ОМП по данным калиперометрии, см 24,1±0,6 23,4±0,4 <0,1
1. Прямого ингибирующего влияния ряда про-воспалительных цитокинов на центр насыщения.
2. Ингибирующего влияния на адипогенез и снижения секреции адипоксатина.
3. Угнетения синтеза липопротеинлипаз в ади-поцитах, что ведет к снижению синтеза жирных кислот и увеличивает расщепление жира в жировых клетках.
4. Супрессии генов факторов липогенеза.
5. Стимулирования апоптоза адипоцитов.
При проведении статистической обработки
материала нами была получена положительная взаимосвязь между уровнем ГЬ-6 сыворотки крови и длительностью ГД, что указывает на усиление выраженности хронического воспаления в зависимости от срока ГД. Принимая во внимания данные, свидетельствующие о роли хронического воспаления в патогенезе развития НП, а также факт, свидетельствующий об усилении признаков хронического воспаления в зависимости от сроков гемодиализа, можно сделать вывод, что хроническое воспаление, являясь значимым фактором развития НП у гемодиализных больных, усиливает свое влияние при увеличении сроков ГД-терапии. Таким образом, можно думать, что у клинически стабильных гемодиализных больных повышение ГЬ-6 является фактором «позднего» развития НП. В таком случае слабую выраженность влияния хронического воспаления на развития НП в нашем исследовании можно объяснять не только клинической стабильностью больных, но и относительно небольшим средним сроком гемодиализной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Увеличение длительности гемодиализной терапии сопровождается усилением признаков хронического воспаления.
2. Повышение уровня ГЬ-6 сыворотки крови является важным патогенетическим звеном в развитии «уремической недостаточности питания» у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Carvalho KT, Silva MI, Bregman R. Nutritional profile of patients with chronic renal failure. J Ren Nutr 2004; 14 (2): 97-100
2. Walser M. Dialysis and protein malnutrition. Kidney Int 1999; 56 (1): 353
3. Cooper BA, Penne EL, Bartlett LH, Pollock CA. Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD. Am J Kidney Dis 2004; 43: 61-66
4. Kopple JD. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001; 37 (2): 66-70
5. Beddhu S. The body mass index paradox and an obesity, inflammation, and atherosclerosis syndrome in chronic kidney disease. Semin Dial (Cambridge. MO) 2004; 17 (3); 229-232
6. Yao Q, Lindholm B, Stenvinkel P. Inflammation as a cause of malnutrition, atherosclerotic cardiovascular disease, and poor outcome in hemodialysis patients. Hemodial Int 2004; 8 (2): 118-129
7. Coskun C, Kural A, Doventas Y et al. Hemodialysis and protein oxidation products. Ann NY Acad Sci 2007; 1100: 404-408
8. Bergstrom J, Lindholm B, Lacson E et al. What are the causes and consequences of the chronic inflammatory state in chronic dialysis patients? Semin Dial 2000; 13 (3): 163-175
9. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (6): 2548-2556
10. Bayes B, Pastor MC, Bonal J et al. Homocysteine, C-reactive protein, lipid peroxidation and mortality in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (1): 106-112
11. Kaysen GA. Malnutrition and the acute-phase reaction in dialysis patients: How to measure and how to distinguish. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (10): 1521-1524
12. Румянцев АШ, Кучер АГ, Костерева ЕМ и др. Применение пищевых дневников на гемодиализе. Сборник материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России. 16 мая 1996 Санкт-Петербург, Россия. - СПб. 1996: 55
13. Руководство по диетологии / Под ред. А. Ю. Барановского. - Питер, СПб, 2001: 544 - (Серия «Современная медицина»)
14. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2003
15. Beto JA, Bansal VK, Hart J et al. Hemodialysis prognostic nutrition index as a predictor for morbidity and mortality in hemodialysis patients and its correlation to adequacy of dialysis. J Ren Nutr 1999; 9 (1): 2-8
16. Elkord E, Williams PE, Kynaston H, Rowbottom AW. Human monocyte isolation methods influence cytokine production from in vitro generated dendritic cells. Immunology 2005; 114 (2): 204-212
17. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ et al. Appetite and inflammation, nutrition, anemia and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2004; 80 (2): 299-307
18. Hallikainen M, Kolehmainen M, Schwab U et al. Serum adipokines are associated with cholesterol metabolism in the metabolic syndrome. Clin Chim Acta 2007; 383 (1-2): 126-132
Поступила в редакцию 07.12.2009 г.
Принята в печать 02.03.2010 г.
