CC BY
51
УДК 616.33-002.27.616.61
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 1
Ю. Ю. Асанина, А. Н. Шишкин, Е. Е. Корсева, А. Ш. Румянцев, А. А. Яковенко
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА, MLICOBACTER PYLORI И ПОКАЗАТЕЛИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
У подавляющего количества больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД), в той или иной степени развивается недостаточность питания (НП). По данным M. Уолсер [1], после пяти лет терапии ГД ее доля составляет 40-50%, с увеличением срока нахождения на ГД частота НП возрастает. У гемодиализных больных с низкими показателями маркеров питания отмечается высокая частота летальных исходов и госпитализаций [2]. Несмотря на актуальность представленной проблемы, до настоящего момента не существует единой точки зрения о механизмах развития НП у больных на ГД. Основные причины НП — это снижение потребления основных нутриентов, увеличение их потерь, метаболические нарушения, свойственные самой терминальной почечной недостаточности (ТПН), интеркуррентные заболевания, среди которых ведущую роль играют заболевания желудочно-кишечного тракта, а также влияние факторов, связанных с самой процедурой ГД [3].
Выраженный интерес среди интеркуррентных заболеваний у пациентов, получающих терапию гемодиализом, вызывает патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в связи с ее широкой распространенностью [4]. Однако на сегодняшний день полностью не раскрыты четкие механизмы влияния измененной в условиях уремии функциональной активности слизистой оболочки желудка на развитие НП.
Мнения о характере превалирующих изменений слизистой желудка у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, у разных исследователей расходятся. Часть из них утверждают о преобладании больных с эрозивно-язвенными изменениями [5; 6], другие в своих исследованиях отмечают увеличение количества поражений слизистой гастродуоденальной зоны атрофического характера [7]. В свою очередь, исследование степени инфицированности (обсемененности) НеНсоЬа^ег pylori биопсийного материала среди гемодиализных пациентов демонстрирует довольно большой процент, слизистая желудка которых в том или ином количестве заселена этим микроорганизмом, что совпадает с общероссийской статистикой в общей популяции [8].
Цель исследования. Уточнить взаимосвязь функционального состояния слизистой оболочки желудка и выраженности персистенции НеНсоЬа^ег pylori с основными
Шишкин Александр Николаевич — д-р мед. наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: а1ех8Ы8Ькт@ск.ги
Асанина Юлия Юрьевна — аспирантка, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mai1:ul11y@yandex.ru
Корсева Екатерина Евгеньевна — аспирантка, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: katrin-cors@inbox.ru
Яковенко Александр Александрович — канд. мед. наук, доцент, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: Leptin-ru1it@mai1.ru
Румянцев Александр Шаликович — д-р мед. наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mai1: rash.56@mai1.ru
© Ю. Ю. Асанина, А. Н. Шишкин, Е. Е. Корсева, А. Ш. Румянцев, А. А. Яковенко, 2013
показателями недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом.
Пациенты и методы. Обследованы 102 пациента с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение ГД, среди них 52 мужчины и 50 женщин в возрасте 49±7,7 лет. У всех пациентов был диагностирован первичный хронический гломеру-лонефрит как основная причина, приведшая к терминальной почечной недостаточности, среди всех морфологических форм первичного гломерулонефрита преобладали больные с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом (50,9%) (p < 0,001). Все больные получали лечение программным гемодиализом в течение 6,5±2,5 лет. Лечение проводилась бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» фирм «Fresenius» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,2-2,0 м2. Сеансы диализа проводились три раза в неделю, по 4-5,5 ч. У всех пациентов проведено традиционное клинико-лабора-торное обследование. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывался качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение недели [9]. Для оценки нутриционного статуса использовали калиперометрию с расчетом жировой массы тела (содержание жира в организме должно составлять 10-23% от общей массы тела), окружности мышц плеча (ОМП) (нормальной считалась окружность в пределах 23-25,5 см у мужчин и 21-23 см у женщин), активной массы тела [10]. Кроме того, больным выполнялась интегральная двухчастотная импедансометрия с помощью прибора КМ-АР-01 фирмы «Диамант» (Россия) с определением мышечной (нормальным считали диапазон 23,1-27% от общей массы тела) и жировой массы (нормальным считали диапазон 10-23% от общей массы тела) [10]. Оценка состояния питания больного производилась с помощью метода комплексной нутриционной оценки [10; 11]. За нормативы по потреблению основных питательных веществ были взяты нормы, рекомендованные Американской ассоциацией диетологов [12].
Всем пациентам проведено фиброгастродуоденоскопическое обследование (ФГДС) желудка. Обследование выполнялось фиброгастродуоденоскопами фирмы «Pentax» (Япония) в эндоскопическом отделении Городского диагностического консультативного центра № 1. ФГДС выполнялось натощак по общепринятой методике. Эндоскопическое описание состояния слизистой оболочки желудка и характеристику гастрита проводили в соответствии с Международной классификацией гастрита (1996) [13]. С целью объективизации результатов исследования был использован способ количественной (в баллах) оценки эндоскопических характеристик слизистой оболочки желудка — от 0 (отсутствие признака) до 3 баллов (значительная выраженность). При этом учитывались следующие характеристики: гиперемия, отек, рыхлость, ранимость, атрофия, наличие петехий, геморрагий, эрозий, язв, дуодено-гастральный рефлюкс. Во время исследования проводилась оценка кислотности (красителем Конго-рот), а также при помощи щипцов под визуальным контролем бралась биопсия из антрального отдела и тела желудка в стандартных точках [13]. Материал был использован для определения Helicobacter pylori-инфицированности, изучения цитологической и гистологической картины слизистой оболочки желудка. Трактовка гистологических изменений производилась согласно Сиднейской классификации гастритов (1990) [13].
Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов при помощи пакета прикладных программ Statistica, ver 6,0. Статистически значимой считали величину двустороннего р < 0,05.
Результаты и обсуждение. По данным клинико-лабораторных показателей в целом группа характеризовалось наличием анемии легкой степени тяжести (гемоглобин, г/дл — 11,06±0,14), гипоальбуминемией (альбумин, г/л — 29,84±0,38), сочетающейся с уменьшением уровня общего белка (общий белок, г/л — 60,42±0,71). Показатель общего холестерина колебался в пределах варианта нормы (холестерин, ммоль/л — 4,70±0,11). Уровень азотемии (креатинин, до ГД, ммоль/л — 0,92±0,02) и показатели электролитного обмена (калий, до ГД, ммоль/л — 5,29±0,05, фосфор, до ГД, ммоль/л — 1,84±0,04) соответствовали ТПН. Величина показателя Kt/V (Kt/V, у. е. — 1,34±0,03) свидетельствовала об адекватности дозы ГД. Показатели кислотно-основного состояния свидетельствовали о наличии незначительного метаболического ацидоза (рН — 7,25±0,01, BE — -5,21±0,39).
С учетом основных показателей состава тела группа характеризовалась следующим образом: как по данным калиперометрии, так и по результатам биоимпедансо-метрии у мужчин показатели жировой массы (21,5±0,7 и 19,2±0,7 соответственно) не превышали предельно допустимых значений; у женщин показатели жировой массы по данным калиперометрии были незначительно повышены (24,3±0,7), тогда как по данным биоимпедансометрии оставались в пределах нормальных величин (21,4±0,6). При этом, по данным как калиперометрии, так и биоимпедансометрии у женщин объем жировой ткани был достоверно выше по сравнению с мужчинами (р < 0,007 и р < 0,018 соответственно). Показатели мышечной массы по данным калиперометрии были снижены у мужчин (21,9±0,4) и у женщин (19,9±0,4), схожие данные как у мужчин (21,4±0,3), так и у женщин (21,6±0,2) были получены и по данным биоимпедансометрии. Однако по данным калиперометрии мышечная масса была достоверно выше у мужчин по сравнению с женщинами (р < 0,001), по данным биомпедансометрии эти различия были недостоверны (р > 0,05).
При проведении оценки нутриционного статуса больных с помощью комплексного метода нутриционной оценки у всех пациентов выявлены признаки НП: НП 1-й степени определялась у 50 больных (49%), НП 2-й степени — у 48 больных (47%), 3 степень НП выявлена у 4 пациентов (4%).
Результаты оценки адекватности потребления основных питательных веществ показали, что больные, питавшиеся адекватно, составляли более половины всех обследованных (62%). Среди вариантов неадекватного питания преобладала недостаточная энергообеспеченность рациона (27%) (р < 0,001), недостаточное потребление белка выявлено у 5% больных, недостаточное потребления как белка, так и энергии — у 6% пациентов.
При проведении ФГДС каждому пациенту была проведена оценка атрофических изменений слизистой тела и антрального отдела желудка как визуальным методом, так и по данным морфологического обследования. По данным визуального метода оценки атрофии слизистой желудка, атрофия слизистой тела желудка 1-й степени выявлена у 42 пациентов (41%), у 17 больных (17%) выявлена атрофия слизистой тела желудка 2-й степени, атрофия слизистой тела желудка 3-й степени — у 3 пациентов (3%), при этом отсутствие атрофических изменений слизистой тела желудка определено у 40 больных (39%). Схожий процент выявляемости атрофии был получен и для ан-
трального отдела желудка. При оценке во время эндоскопии не выявлено достоверного увеличения частоты встречаемости атрофии слизистой оболочки тела желудка в зависимости от нарастания степени тяжести НП. Схожие данные были получены и для ан-трального отдела желудка. При этом метод оценки атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка не повлиял на характер выявленной закономерности. Также следует отметить, что частота выявляемости атрофических изменений слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка как визуальным методом, так и по данным морфологического обследования была практически одинакова. Тем не менее ряд авторов [14; 15] отмечают наличие статистически значимой разницы между заключениями эндоскописта и описаниями гистологических препаратов, в связи с чем целесообразно использование морфологического исследования как золотого стандарта для верификации диагноза атрофического гастрита [13].
Характер изменений лабораторных показателей в зависимости от степени выраженности атрофических изменений слизистой тела желудка по данным морфологического обследования представлен в таблице 1.
Таблица 1. Лабораторные показатели в зависимости от степени выраженности атрофии слизистой тела желудка по данным морфологии тела желудка
Показатели Атрофии нет (Ы = 28) Атрофия 1-й степени (Ы = 25) Атрофия 2-й степени (Ы = 31) Атрофия 3-й степени (Ы = 18) Р
Общий белок, г/л 65,2±1,2 63,0±1,1 58,0±1,0 53,4±1,4 1/3 = 0,0001 1/4 = 0,0001 2/4 = 0,0005 3/4 = 0,009
Альбумин, г/л 31,9±0,6 30,7±0,7 28,9±0,5 26,8±0,8 1/3 = 0,001 1/4 = 0,0001 2/3 = 0,002 2/4 = 0,0001 3/4 = 0,047
Холестерин, ммоль/л 4,67±0,17 4,66±0,23 4,85±0,23 4,52±0,26 НД
Креатинин, до ГД, ммоль/л 0,880±0,033 0,942±0,048 0,976±0,041 0,862±0,035 НД
При нарастании степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, выявленных по данным морфологического исследования, отмечается достоверное снижение уровня альбумина и общего белка. Показатель общего холестерина, показатели уровня азотемии достоверно не изменились. Точно такие же взаимосвязи были выявлены при анализе изменений лабораторных показателей в зависимости от степени выраженности атрофических изменений антрального отдела желудка по данным морфологического обследования.
Характер изменений показателей нутриционного статуса в зависимости от степени выраженности атрофических изменений слизистой тела желудка по данным морфологического обследования представлен в таблице 2.
Таблица 2. Данные антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от степени выраженности атрофии тела желудка по данным морфологического обследования
Показатели Атрофии нет (N = 28) Атрофия 1-й степени (N = 25) Атрофия 2-й степени (N = 31) Атрофия 3-й степени (N = 18) Р
ФМТ/РМТ,% 108,7±3,5 97,7±1,5 95,3±2,0 88,8±1,2 1/2 = 0,001 1/3 = 0,0001 1/4 = 0,0001 2/4 = 0,021
ИМТ, кг/м2 24,6±0,6 23,6±0,3 22,3±0,4 20,9±0,5 1/3 = 0,001 1/4 = 0,0001 2/4 = 0,001
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм 12,1±0,3 10,9±0,3 10,4±0,3 10,1±0,3 1/2 = 0,021 1/3 = 0,0001 1/4 = 0,0001
Жировая масса по данным калиперометрии,% 26,5±0,9 23,8±0,7 21,7±0,9 18,1±0,6 1/2 = 0,026 1/3 = 0,0001 1/4 = 0,0001 2/4 = 0,0001 3/4 = 0,007
ОМП по данным калипе-рометрии, см 22,4±0,4 22,3±0,4 20,3±0,4 17,6±0,5 1/3 = 0,001 1/4 = 0,0001 2/3 = 0,002 2/4 = 0,0001
Жировая масса по данным биоимпедансометрии,% 23,6±0,8 20,7±0,7 18,8±0,7 16,6±0,8 1/2 = 0,013 1/3 = 0,0001 1/4 = 0,0001 2/4 = 0,001
Мышечная масса по данным биоимпедансоме-трии,% 22,6±0,3 21,3±0,3 21,3±0,3 20,3±0,2 1/2 = 0,001 1/3 = 0,004 1/4 = 0,004 3/4 = 0,036
При нарастании степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка по данным морфологического исследования выявлено достоверное снижение всех основных антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным как калиперометрии, так и биоимпедансометрии. Схожие взаимосвязи были выявлены и при анализе влияния степени выраженности атрофических изменений антрального отдела желудка по данным морфологического обследования на основные антропометрические показатели и показатели состава тела, полученные по данным как калиперометрии, так и биоимпедансометрии.
Данные о влиянии обсемененности Helicobacter pylori (Hp) на основные лабораторные показатели представлены в таблице 3.
Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели в зависимости от обсемененности
^l^obacter pylori (Hp)
Показатели Helicobacter pylori нет Helicobacter pylori есть Р
(N = 23) (N = 79)
Общий белок, г/л 64,0±1,4 59,3±0,7 0,006
Альбумин, г/л 31,0±0,6 29,4±0,4 НД
Холестерин, ммоль/л 4,9±0,2 4,6±0,1 НД
Креатинин, до ГД, ммоль/л 0,949±0,039 0,913±0,024 НД
Наличие инфекции Hp в слизистой желудка приводит к достоверному снижению уровня общего белка сыворотки крови (р < 0,006), при этом присутствие Hp в слизистой желудка достоверно не влияет на уровень альбумина сыворотки крови (р > 0,05). Показатель общего холестерина, показатели уровня азотемии достоверно не изменились в зависимости от обсемененности слизистой желудка Hp (р > 0,05).
Характер изменений антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии в зависимости от обсемененности Helicobacter pylori (Hp) представлен в таблице 4.
Таблица 4. Данные антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от обсемененности Нelicobacter pylori (Hp)
Показатели ^l^obacter pylori нет (N = 23) ^l^obacter pylori есть (N = 79) Р
ФМТ/РМТ,% 106,0±3,6 96,2±1,3 0,002
ИМТ, кг/м2 24,3±0,5 22,7±0,3 0,016
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм 11,7±0,4 10,8±0,2 0,053
Жировая масса по данным калиперо-метрии,% 25,9±1,1 22,0±0,5 0,001
ОМП по данным калиперометрии, см 22,1±0,5 20,6±0,3 0,029
Жировая масса по данным биоимпе-дансометрии,% 23,2±1,0 19,3±0,4 0,0005
Мышечная масса по данным биоимпе-дансометрии,% 22,3±0,3 21,2±0,2 0,013
Наличие Helicobacter pylori (Hp) приводит к достоверному снижению всех основных антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным как калиперометрии, так и биоимпедансометрии.
Итак, в ходе проведенного исследования выявлено достоверное снижение основных лабораторных показателей нутриционного статуса по мере нарастания степени
выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, выявленных по данным морфологического обследования. Также обнаружено достоверное ухудшение основных антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от прогрессирования атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Аналогичные изменения основных лабораторных показателей нутрицион-ного статуса и основных антропометрических показателей и показателей состава тела отмечаются в зависимости от обсемененности слизистой желудка Helicobacter pylori. Выявление этих взаимосвязей может свидетельствовать о значимой роли состояния слизистой оболочки желудка и персистенции НР-инфекции в развитии недостаточности питания у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом. При этом необходимо учитывать эндокринные функции слизистой оболочки желудка, а она выступает основным сайтом синтеза орексигенного гормона грелина. В ряде недавних работ [16; 17] отмечается негативная корреляция между выраженностью атрофического процесса в желудке и уровнем циркулирующего грелина плазмы.
Полученные нами данные требуют дальнейших исследований для уточнения патогенетических механизмов влияния функционального состояния слизистой оболочки желудка на развитие недостаточности питания у гемодиализных пациентов. Одним из перспективных направлений по выявлению данных механизмов может стать изучение особенностей синтеза орексигенного гормона грелина слизистой оболочки желудка в зависимости от ее функционального состояния в условиях уремии.
Литература
1. Walser M. Dialysis and protein malnutrition // Kidney Int. 1999. Vol. 56 (1). P. 353.
2. Beto J. А., Bansal V. K., Hart S. et al. Hemodialysis prognostic nutrition index as a predictor for morbidity and mortality in hemodialysis patients and its correlation to adequacy of dialysis // J. Renal. Nutr. 1999. Vol. 9 (1). P. 2-8.
3. Hakim R. M., Levin M. Malnutrition in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1993. Vol. 21. P. 125-137.
4. Stenvinkel P., Heimburger O., Lindholm B. et al. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure. Evidence for relationships between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA syndrome) // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. Vol. 15 (7). P. 953-960.
5. Nardone G., Rocco A., Fiorillo M. Helicobarter pylory infection in dyspeptic patients with and without chronic renal failure // Helicobacter. 2005. Vol. 10 (1). P. 53-58.
6. Cano A. E., Neil A. K., Kang J. Y. et al. Gastrointestinal symptoms in patients with end-stage renal disease undergoing treatment by hemodialysis or peritoneal dialysis // Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102 (9). P. 1990-1997.
7. Kawashima J., Ohno H., Sakurada T. et al. Circulating acylated ghrelin level decreases in accordance with the extent of atrophic gastritis // J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. P. 1046-1054.
8. Матюшечкин Е. В., Шишкин А. Н., Серебряная Н. Б., Кареев В. Е., Тимоховская Г. Ю. Цитокиновый статус и клинико-морфологические особенности гастродуоденальной зоны у больных, получающих заместительную почечную терапию // Нефрология. 2007. Т. 11 (4). С. 64-68.
9. Румянцев А. Ш., Кучер А. Г., Костерева Е. М. и др. Применение пищевых дневников на гемодиализе // Сборник материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России. 16 мая 1996 г. Санкт-Петербург, Россия. СПб., 1996. С. 55.
10. Руководство по диетологии / под ред. А. Ю. Барановского. СПб.: Питер, 2001. 544 с.
11. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva (Switzerland): World Health Organization. 2003. Р. 54-61.
12. Вeto J. A., Bansal V. K. Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: integrating clinical practice guidelines // J. of the Am dietetic association (Chicago). 2004. Vol. 104 (3). P. 404-409.
13. Dixon M. F., Genta R. M., Yardly J. F., Correa P. The participants in the International Workshop on the His-topathology of Gastritis. The up-dated Sydney systems // Am. J. Sung. Pathol. 1996. Vol. 20. P. 1161-1181.
14. Wee A., Kang J. Y., Ho M. S. et al. Gastroduodenal mucosa in uraemia: endoscopic and histological correlation and prevalence of helicobacter-like organisms // Gut. 1990. Vol. 31 (10). P. 1093-1096.
15. Nieves M., Sulbaran J., Gaona C. et al. Gastroduodenitis and Helicobacter pylori in uremic patients // GEN. 1992. Vol. 46 (2). P. 113-120.
16. Deboer M. D., Zhu X., Levasseur P. R. et al. Ghrelin treatment of chronic kidney disease: improvements in lean body mass and cytokine profile // Endocrinology. 2008. Vol. 149 (2). P. 827-835.
17. Barazzoni R., Zhu X., Deboer M. et al. Combined effects of ghrelin and higher food intake enhance skeletal muscle mitochondrial oxidative capacity and AKT phosphorylation in rats with chronic kidney disease // Kidney Int. 2010. Vol. 77 (1). P. 23-28.
Статья поступила в редакцию 5 декабря 2012 г.
