CC BY
40
клинические исследования
УДК: 616.-006-07(571.16)
злокачественные новообразования в томской области в 2004-2009 гг. ОЦЕнКА КАЧЕСТвА ДИАГнОСТИКИ
Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, Л.Д. Жуйкова
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск 634028, г. Томск, ул. Савиных,12/1, e-mail: zhuikovalili@mail.ru
Проведено исследование качества диагностики онкологических больных в Томской области в 2004-2009 гг. Анализ показателей указывает на высокий уровень несвоевременного выявления злокачественных новообразований. Частота установления диагноза злокачественного новообразования на ранних стадиях в г. Томске выше, чем в районах области, на 5,9 %, в запущенной форме - ниже на 3,3 %. Удельный вес морфологической верификации больше на 8,4 %.
Ключевые слова: злокачественные новообразования, качество диагностики, морфологическая верификация, раннее выявление, запущенность, одногодичная летальность, активная выявляемость, Томская область.
QUALITY OF CANCER DIAGNOSIS IN TOMSK REGION DURING THE PERIOD 2004-2009 E.L. Choynzonov, L.F. Pisareva, L.D. Zhukova Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk 12/1 Savinykh Street, 634028-Tomsk, e-mail: zhuikovalili@mail.ru
Quality of cancer diagnosis in Tomsk region during the period 2004-2009 has been studied. The data obtained indicate a high percentage of cancer detections at late stages. Early cancer detection rates are 5,9 times higher and late cancer detection rates are 3,3 times lower in Tomsk city than in Tomsk regions. The level of morphological verification of cancer diagnosis in Tomsk city is higher by 8,4 % as compared to Tomsk regions.
Key words: malignant tumors, quality of diagnosis, morphological verification, early cancer detection, advanced cancer stages, 1-year mortality rate, Tomsk region.
Статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них являются основой для разработки региональных и общегосударственных противораковых программ [11]. Российская Национальная онкологическая программа в рамках приоритетного государственного проекта «Здоровье» - «Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи онкологическим больным», - рассчитанная до 2015 г., стартовала в условиях тревожной онкологической ситуации. Ежегодно выявляется более 470 тыс. новых случаев рака; злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин смертности - 13,2 %, активное выявление онкопатологии находится на критически низком уровне - 12,9 %. Специалисты в области онкологии сходятся во мнении, что организация онкологической помощи в Рос-
сии на современном этапе находится на очень низком уровне и требует серьезных перемен [2]. Мероприятиями программы, обусловленными анализом онкологических показателей, предусмотрены: четкий регламент маршрутизации пациентов от первого обращения к врачу до установления диагноза, укрепление районного звена онкологов, материально-техническая модернизация онкологической службы, внедрение телемедицинских коммуникаций в лечебнодиагностический процесс онкологических учреждений.
Уровень онкологической заболеваемости населения Томской области - один из самых высоких в России. По итогам 2009 г. стандартизованный показатель онкозаболеваемости женского населения составляет 224,6 %000 , мужского - 350,8 %000 и является третьим по величине в Российской Федерации. Стандар-
тизованный показатель смертности у женщин - 107,6 %000 , у мужчин - 220,2 %000 , что соответствует шестому ранговому месту в РФ [2]. Среди причин смертности злокачественные новообразования стабильно занимают второе место после болезней системы кровообращения, их доля возросла с 15 % в 2001 г. до 16,9 % в 2009 г. (РФ - 14, 5 %) [1, 12]. Низкие показатели раннего выявления злокачественных новообразований, высокие показатели смертности, одногодичной летальности и диагностики рака в запущенных формах свидетельствуют о необходимости проведения системного изучения онкологической ситуации на данной территории с дальнейшей разработкой и внедрением мероприятий по противораковой борьбе [13].
Целью исследования было изучение качества диагностики злокачественных новообразований в Томской области в 2004-2009 гг.
Материал и методы
В исследовании были использованы данные специализированных отчетных форм: № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» г. Томска и районов Томской области. При обработке материала использовались методы расчета статистических показателей качества диагностики злокачественных новообразований, рекомендуемые Международным агентством по изучению рака (МАИР) и Ассоциацией онкологов России [3]. Сравнение полученных результатов с российскими проводилось по данным 2004-2009 гг. [5-9].
Результаты и обсуждение
Томская область занимает 16-е место (316,9 тыс. км2, 1,9 % территории России) по площади и 51-е по населению среди субъектов Российской Федерации, делится на 4 городских округа, 16 муниципальных районов, 3 городских и 118 сельских поселений, 576 сельских населённых пунктов. Малая плотность населения - 3,3 человека на км2 (РФ - 8,5; СФО - 3,8), неравномерность его территориального распределения затрудняют организацию онкологической помощи в области. На уровень доступности и качества онкологической помощи в различных населенных пунктах влияют степень урбанизации, медицинской оснащен-
ности и просвещенности. В 2009 г. в Томском областном онкологическом диспансере под наблюдением находилось 18632 больных, что на 3692 человек больше, чем в 2004 г. Всего с 2004 по 2009 гг. было зарегистрировано 20460 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, из них 9628 (47,1 %) - в г. Томске, 8369 (40,9%) - в сельских административных районах и 2463 (12 %) - в городах Северске, Стре-жевом и Кедровом.
О качестве и надежности сведений об онкологических больных позволяет судить удельный вес пациентов с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования [3]. Этот показатель в Томской области закономерно вырос от 80,8 % в 2004 г. до 87,5 % в 2009 г. (РФ - 80 % и 84,5 %) [4, 9]. Исследование показало, что качество диагностики онкопатологии в районных больницах хуже, чем в г. Томске. Удельный вес морфологического подтверждения онкологического диагноза в Томске повысился с 80,9 % в 2004 г. до 92 % в 2009 г.. в районах - график нестабилен на протяжения всего анализируемого периода (рис.1). Самый высокий уровень - 83 % в 2007г., самый низкий - 75,2 % в 2008 г. Максимальный показатель - 100 % на всей территории в 2009 г. отмечен при гемобластозах, меланоме, раке губы. Наиболее высокий показатель морфологической верификации отмечен при раке кожи - 99,4 % в Томске и 99,2 % в районах (РФ - 99 %), шейки матки - 100 % и 93 % (РФ - 97,6 %), молочной железы - 95,8 % и 98,2 % (РФ - 95,7 %), тела матки - 97,1 % и 100 % (РФ - 96,5%), полости
%
80,9 82,4 83,7 87,6 . 94,1 ♦ 92
83^\ 79
76,9 79,5 77 75,2
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Томск —о—Адм.р-ны ТО
Рис. 1. Динамика удельного веса морфологической верификации ЗНО в Томской области в 2004-2009 гг. (%)
рта и глотки - 96,2 % и 96,4 % (РФ - 94,8 %), гортани - 93,3 % и 100 % (РФ - 92,8 % [9]). Остается низким удельный вес морфологически подтвержденного диагноза рака трахеи, бронхов, легкого - 62,3 % в областном центре и 56,8 % в административных районах (РФ - 61 %)
Динамика уровня морфологической верификации злокачественных новообразований представлена на рис. 2. Самые высокие показатели морфологической диагностики стабильно регистрируются в Бакчарском и Томском районах: в 2004 г. - 86 % и 85,6 %, в 2009 г. - 88,2 % и 85,1% соответственно. Наименьший процент отмечается в Чаинском районе (59,5 % и 65,5 %), и г. Кедровом (66,7 % и 69,2 %). Закономерно вырос уровень диагностики онкопатологии в Томске с 80,9 % в 2004 г. до 92 % в 2009 г. и в Стрежевом - с 81,4 % до 89,5 %. Снизились показатели в Тегульдетском с 78,9 % до 68 %, Парабельском - с 80 % до 65,3 % и Асиновском районах - с 78,8 % до 75,7 %.
На полноту использования современных методов диагностики указывает удельный вес больных с неустановленной стадией заболевания. В Томской области этот показатель с 2004 г. снизился на 2,9 % и составил в 2009 г. 9,2 % (РФ - 7,7 %). Высока доля больных с неустановленной стадией при раке костей и мягких тканей - 27,5 % (РФ - 18,8 %) и меланоме кожи - 15 % (РФ - 2,8 %). Максимальные показатели зафиксированы в Бакчарском - 17,6 % и Верхнекетском районах - 16,4 %, наименьшие в г. Северске - 3,3 % и Чаинском районе
- 3,6 %. Показатель гипердиагностики, отражающий долю пациентов, снятых с учета в связи с неподтвержденным диагнозом злокачественного новообразования, увеличился с 0,93 % в 2004 г. до 1,45 % в 2009 г. (РФ - 0,73 % [9]).
Ведущим критерием, прогнозирующим течение онкологического заболевания, является степень распространения опухолевого процесса на момент установления диагноза. Доля больных, имеющих 1-11 стадию заболевания, определяется состоянием организации раннего выявления, полнотой охвата населения профилактическими осмотрами, объемом и качеством скрининга. В Томской области величина показателя выросла в 2004 г. с 36 до 44,9 % в 2009 г. (рис. 3), в РФ
- с 43,3 % до 46,7 %. В районных медицинских
%
1=12004 г 1=12009 г----РФ-2004 -к- РФ-2009
Рис. 2. Динамика удельного веса морфологической верификации ЗНО в Томской области в 2004-2009 гг. (%)
%
25
20 --------------------------------------------------
2004 2005 2006 2007 2008 2009
♦ Томск —Дцм.р-ны ТО
Рис. 3. Динамика удельного веса впервые выявленных онкологических больных с 1-11 стадией заболевания в Томской области в 2004-2009 гг. (%)
учреждениях доля случаев раннего выявления злокачественных новообразований меньше на
5 %, чем в среднем по области, и на 5,9 %, чем в г. Томске. Наибольший удельный вес больных, выявленных при 1-11 стадии заболевания, регистрируется при раке губы -100 % в г. Томске и 92 % в районах, раке кожи - 90,9 % и 89 %, тела матки - 80 % и 84,4 %, молочной железы - 70,3 % и 72,5 %. В г. Томске самые низкие показатели ранней выявляемости онкопатологии легкого - 21 %, пищевода - 21,1 %, желудка - 22,8 %, яичников - 27,2 %, прямой кишки и ректосигмоидного отдела - 28,7 %. В районах области они составили: при раке легкого - 15,8 %, желудка - 22,2 %, яичников - 24 %, ободочной кишки - 28,6 %.
В Томской области на 100 впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями рак в стадии in situ зарегистрирован в 2004 г. - 0,1 случая, в 2005 г. - 0,8; в 2006 г. -0,9; в 2007 г. - 0,9; в 2008 г. - 0,6; в 2009 г. - 0,9 (РФ - 1,0 [9]). Преинвазивный рак шейки матки на каждые 100 новых случаев злокачественных опухолей шейки матки составлял в 2004 г. - 2 случая, в 2005 г. - 15,1; в 2006 г. - 14,2; в 2007 г.
- 14,6; в 2008 г. - 10,9; в 2009 г. - 10,4 (РФ - 19,4 [9]). Низкие показатели выявляемости рака на ранних стадиях и в стадии in situ свидетельствуют о неудовлетворительном качестве работы смотровых кабинетов, плохом контакте общей лечебной сети с цитологическими лабораториями, особенно в сельской местности [3].
Своевременность диагностики онкологических заболеваний характеризует показатель запущенности регистрируемых случаев рака. Несмотря на технический прогресс в российском здравоохранении, в том числе диагностического оборудования, уровень терминальной стадии новообразований в Томской области велик и вырос с 2004 по 2009 г. с 19 до 22,1 % (РФ - 23,3 % и 22,4 %). С учетом пациентов, диагноз злокачественного образования у которых установлен посмертно, в 2009 г. этот показатель составил 29,9 % (РФ - 24,7 % [9]).
Реальный показатель запущенности - в совокупности с новообразованиями визуальных локализаций, верифицированных в III стадии,
- гораздо выше (рис. 4). Отмечается долевой рост запущенных форм рака в областном центре с 26,1 % в 2004 г. до 34 % в 2007 г., в районах
области - с 31 % в 2004 г. до 37,8 % в 2008 г., с последующим снижением показателей к 2009г. до 27,2 % и 31,7 % соответственно. При этом доля поздно диагностируемых злокачественных опухолей в Томске меньше на 3,3 %. Максимальные показатели характерны для рака полости рта и глотки (57,7 % в г. Томске и 64,3 % в административных районах), прямой кишки и ректо-сигмоидного отдела (56,3 % и 52,5 %), легкого (51,4 % и 47,5 %), шейки матки (44 % и 40,3 %), желудка (34,2 % и 32,4 %). Высокий удельный вес выявленных случаев рака на поздних стадиях свидетельствует о несвоевременности обращения населения в лечебно-профилактические учреждения и об отсутствии онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети, обусловленном низким уровнем знаний клиники злокачественных новообразований [3, 10].
Объективным критерием оценки деятельности онкологической службы является показатель одногодичной летальности (рис. 5). В 2009 г. одногодичная летальность в Томской области (33,4 %) снизилась на 3,7 % по сравнению с 2004 г. (РФ - 33,2 % в 2004 г. и 29,2 % в 2009 г.). В сельской местности одногодичная летальность в течение периода проведенных исследований значительно превышает данный показатель в г. Томске. В 2009 г. разница показателей составила
9,3 %. Максимальная одногодичная летальность зафиксирована в Бакчарском (63,6 %), Зырянском (52,8 %), Молчановском (51,6 %) районах. Минимальные показатели отмечены в городах Кедровом (0 %), Северске (16,4 %), Стрежевом (27,5 %).
Рис. 4. Динамика удельного веса впервые выявленных Рис. 5. Одногодичная летальность в Томской области
онкологических больных с запущенной формой в 2004-2009 гг. (%)
заболевания в Томской области в 2004-2009 гг. (%)
Традиционно высокая одногодичная летальность отмечена при раке легкого - 58,8 % (РФ - 54,1 %), желудка - 56,7 % (РФ - 53,2 %), пищевода - 54 % (РФ - 61,0 %), полости рта и глотки - 50,7 % (РФ - 61,0 %), костей и мягких тканей - 39,2 % (РФ - 26,0 %), гортани- 37,3 % (РФ - 27,1 %). Относительно благоприятные показатели зарегистрированы при злокачественных новообразованиях кожи - 0,3 % (РФ - 0,8 %), губы - 7,7 % (РФ - 5,1 %); тела матки - 12,1 % (РФ - 11,0 %), молочной железы - 12,8 % (РФ -
9,5 %); меланоме - 5,6 % (РФ - 14,4 %).
Соотношение между летальностью на первом году и долей больных с IV стадией заболевания уменьшилось в Томской области за изучаемый период с 1,8 до 1,3 и соответствует в 2009 г. среднероссийскому показателю. При раке губы, полости рта и глотки, гортани, шейки матки, тела матки, яичника и меланоме кожи это величина индекса равна или превышает 2, что указывает на несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному [3].
Об эффективности профилактических осмотров и скрининга свидетельствует показатель активной выявляемости злокачественных новообразований (рис. 6). Несмотря на увеличение с 4,4 % в 2004 г. до 8,2 % в 2009 г., доля онкологических больных, выявленных при профилактических осмотрах в Томской области, на протяжении всего изучаемого периода ниже средних цифр по России (РФ - 11,3 % и 12,9 %). В 2009 г. наблюдался рост активной выявляемости в сельской местности на 6,2 % по сравнению с 2008 г. и уменьшение на 2,6 % в г. Томске. Наименьший удельный вес злокачественных новообразований, выявленных при профилактических осмотрах, зарегистрирован в Парабельском (4,1 %), Томском (4,2 %) районах, г. Томске (6,1 %) и г. Стрежевом (6,3 %). Высокие показатели отмечены в Верхнекетском (38,2 %), Зырянском (16,1 %) и Тегульдетском (16 %) районах.
Максимальные показатели в 2009 г. отмечены при активной диагностике злокачественных опухолей органов репродуктивной системы: шейки матки - 28,1 % и молочной железы
- 18,2 % (РФ - 28,2 % и 25,0 %). Минимальные - 0 %, при активном выявлении рака
12
10
8
6
2 О
2004 2005 2006 2007 2008 2009
—♦—Томск —□—Адм.р-ны ТО
Рис. 6. Динамика активной выявляемости онкологических больных в Томской области в 2004-2009 гг.
пищевода (РФ - 3,2 %), гортани (РФ - 5,3 %), тела матки (РФ - 12,1 %), яичника (РФ - 9,2 %), мочевого пузыря (РФ - 4,5 %), гемобластозов (РФ - 4,5%). Данный показатель уменьшился при новообразованиях трахеи, бронхов, легкого (7,2 % против 10,3 % в 2008 г.).
На протяжении изучаемого периода самый низкий показатель удельного веса больных с 1-11 стадией опухолевого процесса, выявленных активно, зафиксирован в 2009 г.: в 2004 г. -
54.3 %, в 2005 г. - 53,9 %, в 2006 г. - 63,4 %, в 2007 г. - 60,3 %, в 2008 г. - 54 %, в 2009 г. - 48,9%. Как критический следует расценивать данный показатель в г. Томске - 18,8 %, в сельских административных районах он составил 67,4% (РФ -
60.4 %). Доля больных с опухолевым процессом 1-11 стадии, выявленных при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией в 2009 г. составила 8,9 % - 2,5 % в г. Томске и
18.5 % в сельских районах (РФ - 16,7 %). Анализ показателей активной диагностики злокачественных опухолей свидетельствует о низком уровне организации профилактических и скрининговых обследований населения в Томской области, не соответствующем современным возможностям медицины.
Таким образом, анализ показателей качества диагностики злокачественных новообразований указывает на высокий уровень несвоевременного выявления онкологических заболеваний в Томской области. Уровень установления диагноза злокачественного новообразования на ранних стадиях в г. Томске выше, чем в районах области на 5,9 %, в запущенной форме - ниже на 3,3 %. Удельный вес морфологической верификации больше на 8,4 %. В г. Томске
преобладает выявление рака кожи, молочной железы, легких, колоректальной зоны и желудка. В административных районах - рака легких, колоректальной зоны, кожи, желудка, молочной железы. Высокие показатели заболеваемости и смертности в Томской области связаны с неблагоприятными социальными и экологическими факторами, влияющими на здоровье населения, экономическими проблемами. Остаточный принцип финансирования здравоохранения обусловливает неудовлетворительную материально-техническую базу и кадровый дефицит в медицине. Полученные результаты могут быть использованы при планировании противораковых мероприятий, организации учета и мониторинга онкологических больных в Томской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здравоохранение Томской области. Статистический сборник. 2009 год. [Электронный ресурс] / Департамент здравоохранения Томской области // http://zdrav.tomsk.ru// (28.05.2010).
2. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2010. 260 с.
3. Организация онкологической службы в России: Методические рекомендации, пособия для врачей. Ч. 2 / Под ред.
В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Б.Н. Ковалева. М., 2007. 613 с.
4. Состояние онкологической помощи населению России в
2004 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2005. 154 с.
5. Состояние онкологической помощи населению России в
2005 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2006. 150 с.
6. Состояние онкологической помощи населению России в
2006 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2007. 180 с.
7. Состояние онкологической помощи населению России в
2007 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2008. 150 с.
8. Состояние онкологической помощи населению России в
2008 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2009. 190 с.
9. Состояние онкологической помощи населению России в
2009 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2010. 190 с.
10. СтаринскийВ.В., АлександроваЛМ., МамонтовА.С. и др. О нормативной базе функционирования онкологической службы // Материалы XIV Российского онкологического конгресса. М., 2010. С. 342-343.
11. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. Задачи онкологической службы в рамках стратегии развития здравоохранения России // Сибирский онкологический журнал. 2002. № 1. С. 8-11.
12. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Бояркина А.П. и др. Онкологическая заболеваемость населения Томской области. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004. 253 с.
13. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Губерт Э.А. и др. Состояние онкологической службы Томской области и пути ее улучшения // Сибирский онкологический журнал. 2002. № 2.
С. 3-8.
Поступила 8.04.11
