CC BY
19
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2001. Том 5. № 1.
© Коллектив авторов, 2001
УДК 616-006:616.61-008.64-036.12-085.38-073.27
С.О.Мазуренко, А.Н.Шишкин, Б.Н.Челноков, П.Ф.Карпенко, Д.Р.Смирнов, Т. И.Яковлева
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ
S.O.Mazurenko, A.N.Shishkin, B.N.Chelnokov, P.F.Karpenko, D.R.Smirnov, T.I. Yakovleva
RENAL MALIGNANCY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE UNDERGOING DIALYSIS
Кафедра терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Городская больница № 26, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: рак почки, злокачественное новообразование, нефросклероз, приобретенная кистозная болезнь почек, гемодиализ.
Key words: renal cell carcinoma, malignancy, nephrosclerosis, acquired cystic disease of kidney, dialysis.
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли почек не являются редкостью и составляют, примерно, 2—3% от всех злокачественных новообразований у взрослых [1]. В научной литературе имеются немало свидетельств тому, что наиболее часто рак почек встречается у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом и/или перенесших трансплантацию почки [5, 11 — 13]. Заболеваемость этой формой рака у таких больных во много раз превосходит показатели в общей популяции. Увеличение же продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточностью благодаря гемодиализу и пересадке почки делает эту проблему еще более актуальной и требующей внимательного изучения.
Для иллюстрации представленной проблемы мы предлагаем к рассмотрению два клинических случая.
Больной Н., 54 лет, получает лечение в отделении гемодиализа больницы № 26 с января 1990 г. Из анамнеза известно, что впервые изменения в анализах мочи были обнаружены случайно в 1962 г. в виде протеинурии (0,33 г/л) и микрогематурии. Наблюдался амбулаторно у нефролога. В 1974 г. впервые отмечено повышение артериального давления до 140/100 мм рт. ст., в анализах мочи сохранялись микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия достигла уровня 0,66 г/л. Обследовался в нефрологическом отделении одной из клиник города, где была выполнена биопсия почки и установлен диагноз мембранозно-пролиферативного гло-мерулонефрита. Патогенетическая терапия не проводилась. В 1980 г. впервые установлен диагноз хронической почечной недостаточности. С января 1990 г. получал лечение на
ацетатном гемодиализе, в режиме 13,5 ч в неделю, а с февраля 1996 г. — на бикарбонатом диализе в том же режиме, мри индексе Готча (К1/У)>1,3. За время лечения перенес две операции субтотальной резекции паращитовидных желез по поводу вторичного гиперпаратиреоза в 1993 и 1996 гг. В мае 2000 г. появились кровянистые выделения из уретры. При ультразвуковом исследовании выявлены почки повышенной эхогенности с деформацией чашечно-лоханочной системы и множественными кистевидными образованиями до 2,5 см. В области нижнего полюса правой почки обнаружено округлое образование размером 2,5x2,8 см, с четкими контурами, неоднородной эхогенной структуры. В анализах крови отмечено прогрессирование анемии (падение гемоглобина с 82 г/л в мае 2000 г. до 66 г/л в ноябре) и нарастание СОЭ с 23 до 44 мм/ч. Проводимая гемостатическая терапия не оказывала существенного эффекта, кровянистые выделения из уретры сохранялись. С декабря 2000 г. отмечается присоединение приступообразных болей в поясничной области, которые купировались большими дозами анальгетиков. С того же месяца появилась субфебрильная температура тела. Курсы антибактериальной терапии не внесли существенных изменений в течение болезни. При повторном ультразвуковом исследовании обнаружено, что образование в области нижнего полюса правой почки увеличилось в размерах до 5,8x4,5 см. Для подтверждения находки выполнена компьютерная томография, после получения результатов которой принято решение оперировать больного. На операции обнаружена опухоль правой почки. Почка была удалена. При гистологическом исследовании представленного материала дано заключение о наличии гипернеф-роидного рака с некрозами и комплексами опухолевых клеток в микрососудах.
Больная Р., 53 лет, получала лечение гемодиализом с марта по сентябрь 1993 г. Из анамнеза было известно, что диагноз хронического гломерулонефрита был установлен в 1977 г., когда впервые были обнаружены изменения в анализах мочи в виде протеинурии и микрогематурии. Биопсия почки не выполнялась, патогенетическая терапия не прово-
лилась. С 1985 г. стало отмечаться стойкое повышение артериального давления до 220/140 мм рт. ст. Через четыре года, в 1989 г. выявляется хроническая почечная недостаточность. С марта 1993 г. больная получала лечение ацетатным гемодиализом, в режиме 13,5 ч в неделю. Каких-либо жалоб, которые могли бы навести на мысль об опухоли почки, больная не предъявляла. В анализах крови отмечались характерные для почечной недостаточности изменения в виде нормо-хромной анемии (гемоглобин — 91 г/л, эр. — 2,73х1012/л, ив. пок. - 1,0, тр. - 207,5х109/л, л. - 7,9х109/л, п. - 5%, с. -55%, лимф. — 29%, мон. — 11%, СОЭ - 14 мм/ч). В анализах мочи выявлялись протеинурия 0,66 г/л и микрогематурия (6-8 эритроцитов в поле зрения), которые не вызвали у лечащих врачей особого беспокойства. В сентябре того же года на фоне тяжелой артериальной гипертензии и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности больная скончалась. На аутопсии, помимо вторичных изменений, вызванных почечной недостаточностью и артериальной гипертензией, выявлена опухоль левой почки диаметром 5 см. Заключение гистологического исследования: гипернефроидный рак левой почки.
ОБСУЖДЕНИЕ
В описанных клинических случаях у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих лечение гемодиализом, был обнаружен почечно-клеточный рак. В первом случае новообразование проявилось клинически и было успешно удалено во время хирургического вмешательства. Во втором примере опухоль оказалась случайной находкой, обнаруженной на аутопсии у больной, умершей от других причин. Онкологические заболевания у больных с хронической почечной недостаточностью не являются редкостью [25]. Но бесспорными чемпионами среди опухолей у этих больных являются новообразования почек [5, 11]. Частота встречаемости почечно-клеточного рака у больных с хронической почечной недостаточностью значительно превышает таковые показатели в общей популяции. Риск заболеть этой формой рака еще больше у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом и/или перенесших трансплантацию почки [13, 21]. В периодической литературе мы обнаружили большое количество работ, в которых предприняты попытки найти объяснение этому феномену. Так, в развитии карциномы предположена предрасполагающая роль нефросклероза [2]. Ассоциация почечно-клеточной карциномы с нефросклерозом доказана большой частотой ее встречаемости (82,7%) на фоне нефросклероза, а также пролиферацией эпителия, обнаруженной в нефросклеротических очагах, и появлением недифференцированных клеток с измененным содержанием ДНК. Канцерогенез на фоне склероза описан авторами следующим образом: развитие склероза (диффузного или очагового), появление фокальной гиперплазии эпителия в области рубца, дисплазия или аденома и, наконец, карцинома. В унисон этой ги-
потезе следуют доказательства ассоциации злокачественных новообразований почки с так называемой приобретенной кистозной болезнью почек [5]. Впервые эта патология была описана в 1977 г. [4]. С того времени накопились множество доказательств, связывающих приобретенные почечные кисты с появлением почечно-клеточного рака. Впечатляющими кажутся суммарные статистические данные, приведенные в книге М. Резник и Э. Новик «Секреты урологии» [3], частота встречаемости почечной карциномы на 1000 населения в популяции в целом составила 1,3, а у больных с терминальной почечной недостаточностью и приобретенной кистозной болезнью почек — 45,5. Появление самих кист исследователи связывают с различными причинами, были предложены несколько теорий, объясняющих патогенез формирования приобретенных кист, рассмотрены множество факторов, способствующих их появлению [3], из которых, по-видимому, наиболее важными и постоянными являются факторы времени и пола. Замечено, что приобретенные кисты раньше и чаще появляются у мужчин, а встречаемость приобретенных кист нарастает с увеличением времени, в течение которого больные имеют ХПН [6, 7], и практически не зависит от метода экстракорпоральной коррекции почечной недостаточности [8]. Интересные данные были представлены при ретроспективном анализе аутопсий больных, получавших длительное время лечение гемодиализом [23]. У 24 из 125 обследованных были обнаружены опухоли почек, которые клинически себя никак не проявляли. У мужчин опухоли встречались чаще, чем у женщин. Почки, в которых обнаруживались опухолевые узелки, в среднем, имели большее количество цист, а сами цисты часто имели многослойный эпителий. Исследователи не обнаружили четкой зависимости частоты встречаемости цист и опухолей от возраста и времени лечения на гемодиализе. В другом исследовании само появление кист рассматривается как не иммунный механизм прогрессирования почечной недостаточности [9]. Тот факт, что размер кист уменьшается после успешной трансплантации почки, привел к пока недоказанным спекуляциям о влиянии некоего ренопривного фактора, приводящего к кистозной дегенерации почки, а в последующем и к развитию новообразования [10]. Наименьшее сомнение вызывает только одно: у больных с приобретенной кистозной болезнью почек рак почки встречается значительно чаще, чем в общей популяции [11]. Еще большее беспокойство у исследователей вызывают больные с ХПН, перенесшие трансплантацию почки [12—14], у которых имеет место суммация таких онкопровоцирующих фак-
торов, как подавление иммунитета иммуноде-прессантами [15, 16] и наличие приобретенной кистозной болезни почек [17]. Смертность от почечно-клеточной карциномы у больных с ХПН и приобретенными кистами после трансплантации почки составляет 2% [24]. Приводимые в научной литературе доказательства серьезности проблемы не могут не найти отражения в вопросах тактики ведения и обследования больных, получающих хронический гемодиализ и перенесших трансплантацию почки. Определенные трудности представляет диагностика рака почки у пациентов, получающих лечение гемодиализом, с чем столкнулись и мы в приведенных клинических случаях. На ранних стадиях заболевание протекает в большинстве случаев бессимптомно, о чем свидетельствуют случайные находки на аутопсии больных с ХПН, умерших от других причин. У диализных больных почеч-но-клеточный рак клинически проявляется только в 12% случаев [11]. Описывая симптоматику рака почки, традиционно выделяют «классическую триаду» симптомов: гематурию, локальную болезненность и прощупываемую опухоль [1]. В первом из представленных клинических случаев у больного ведущими были жалобы на выделение крови из уретры и боли в поясничной области. Пальпируемая опухоль обнаруживается редко, обычно при большой опухоли, на III—IV стадиях процесса. Могут выявляться паранеопластические симптомы заболевания, имевшие место и у первого описанного нами пациента: повышение температуры тела, похудание, анемия, повышение СОЭ. На фоне таких клинических проявлений ХПН, как анемия, вторичные метаболические изменения, показательным иногда может стать сравнительный анализ лабораторных параметров в динамике в течение определенного времени, позволяющий заметить их ухудшение, которое не может быть объяснено только наличием почечной недостаточности. Клиническая симптоматика злокачественного новообразования почки у больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом, иногда симулируется самой приобретенной кистозной болезнью, которая может осложняться гематурией, ретроперитонеальными кровотечениями и болями, в значительной степени затрудняя распознавание болезни. Для диагностики рака почки широко используется ультразвуковое сканирование и как более точный метод — компьютерная томография. Эти методы позволяют обнаружить опухоли почек в 38 и 46% случаях, соответственно [И]. Рентгенологические методы исследования, например, внутривенная урография, ангиография, которые используются в диагностике рака почки в обычных случаях, оказываются малопригодными у
больных с хронической почечной недостаточностью. Другие дополнительные способы диагностики, такие как пункционно-аспирацион-ная биопсия [18] и радиоизотопное исследование [19] используются гораздо реже. Обсуждается рациональность проведения скрининговых исследований [20] для раннего выявления опухолевого роста и своевременного оперативного лечения. Большинство исследователей сходятся на мысли о необходимости проведения регулярных обследований больных, получающих лечение на гемодиализе или перенесших трансплантацию почки, на предмет раннего выявления опухолевого роста. Но таковые обследования могут оказаться дорогостоящими и приводить к неоправданной перегрузке диагностических служб. Требуют отработки четкие показания к подобным исследованиям, принимающие в рассмотрение как факторы риска появления рака у различных пациентов [21], скорость роста опухоли [22], частоту метастазирования, так и прогнозируемую продолжительность жизни тех или иных больных, получающих хронический гемодиализ или претерпевших трансплантацию почки.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аль-Шукри С.Х., Ткачук B.H. Рак почки // Опухоли мочеполовых органов.—СПб.: Питер, 2000.—С. 11-45.
2. Коган Е.А., Ганзен Т.Н., Серов В.В. Склероз и канцерогенез//Арх. пат.—1992.—Т. 54, № 8.—С. 5-11.
3. Резник М., Новик Э. Секреты урологии: Пер. с англ.— М.: Бином, 1997.—352 с.
4. Dunnil M.S., Millard P.R., Oliver D. Acquired cyctic disease of the kidney. A hazard of fong term intermittent dialysis. // J. Clin. Pathol.—1977,—Vol. 30,—P. 868-877.
5. Ishikawa I., Kovacs G. High incidence of papillary renal cell tumors in patients on chronic hemodialysis // Histopatholo-gy.—1993.—Vol. 22.—P. 135-139.
6. Mickisch O., Bommer J., Bachmann S. etal. Multicystic transformation of kidney in chronic renal failure // Nephron.— 1984,-Vol. 38. P. 93-99.
7. Choyke P.L. Acquired cystic kidney disease // Eur. Radiol.—2000.—Vol. 10, № 11— P. 1716-1721.
8. Park J.H., Kim Y.O., Park J.H. et al. Comparison of acquired cystic kidney disease between hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis // Korean J. Intern. Med.— 2000.—'Vol. 15, № 1.-P. 51-55.
9. Nadal M.A., De Rosa M., Lopes Blanko O.A. et al. Acquired renal cystic disease. Polysyndromatic entity as a cause of non-immunological progression of renal failure // Medicina (B Aires).—1999.—Vol. 59, № 6.-P. 763-766.
10. Ishikawa I., Yuri Т., Kitada H., Shinoda A. Regression of acquired cystic disease of the kidney after successful renal transplantation // Am. J. Nephrol.—1983,—Vol. 3.—P. 310-312.
11. Ishikawa I. Renal cell carcinoma in chronic dialysis patients — a 1990 questionnaire study in Japan // Kidnay Int.— 1993.—Vol. 43.-P.S. 167-169.
12. Doublet J.D., Peraldi M.N., Gattegno B. etal. Renal cell carcinoma of native kidneys: prospective study of 129 renal transplant patients//J. Urol.—1997,—Vol. 15, № 8,—P. 42-44.
13. Hoshida Y., Tusukuma H., Yasuriaga Y. etal. Cancer risk after renal transplantation in Japan // Int. J. Cancer.—1997.— Vol. 71,—P. 517-520.
14. Hoshida Y., Nakanishi H., Shin M. et al. Renal neoplasm in patients receiving dialysis and renal transplantation: clinico-pathological features and P53 gene mutations // Transplantation.—1999,—Vol. 68 № 3,—P. 385-390.
15. Penn I. Depressed immunity and the development of cancer//Cancer Detect. Prevent—1994—Vol. 18.—P. 241-245.
16. Kinlen L.J., Sheil A.G.R., Peto J., Doll R. Collaborative United Kingdom-Australasian study of cancer in patients treated with immunosuppressive drugs // Br. Med. J.—1979.—'Vol. 2.— P. 1461-1467.
17. Hughson M.D., Hennlgar G.R., McManus J.F.A. Atypical cysts, acquired renal cystic disease, and renal cell tumors in end stage dialysis kidneys // Lab. Invest.—1980.—Vol. 42,— P. 475-479.
18. Todd T.D., Dhurandhar B., Mody D. et al. Fine-needle aspiration of cystic lesions of the kidney. Morphologic spectrum and diagnostic problems in 41 cases // Am. J. Clin. Pathol.— 1999.—Vol. 111, №3.—P. 317-328.
19. Ochotorena I.J., Miyake H., Hon Y. et al. Scintigraphic demonstration of renal cell carcinoma with 131 l-6beta-iodome-thyl-19-norcholesterol: a case report // Ann. Nucl. Med.— 1999.—'Vol. 13, № 6,—P. 423-435.
20. Mindell H.J. Imaging studies for screening native kidneys in long-term dialysis patients (commentary) // A.J.R.— 1989.—Vol. 146.—P. 768-769.
21. Kliem V., Kolditz M., Behrend M. etal. Risk of renal cell carcinoma after kidney transplantation // Clin. Transplant.— 1997.—'Vol. 11, №4,—P. 255-258.
22. Takebayashi S., Hidai H., Chiba T. et al. Renal cell carcinoma in acquired cystic kidney disease: volume growth rate determined by helical computed tomography // Am. J. Kidney. Dis.—2000,—Vol. 36, № 4,—P. 759-766.
23. Segerer S., Meister P. Acquired cystic kidney disease in patients on long-term dialysis: a retrospective study of 125 autopsies. Part 2: tumors // Pathologe.—1998.—Vol. 19, № 5,— P. 368-372.
24. Truong L.D., Krishnan В., Cao J.T. etal. Renal neoplasm in acquired cystic kidney disease // Am. J. Kidney. Dis.—1995.— Vol. 26, № 1,—P. 1-12.
25. Djordjevic V., Cukuranovic R., Kostic S., Stefanovic V. Increased incidence of malignancy in patients on maintenance hemodialysis // XXXVI Congress of the European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association—1999. Sept. — Madrid, Spain.—P. 283.
Поступила в редакцию 11.12.2000 г.
