CC BY
59
Обзор
Почечно-клеточный рак у пациентов находящихся на диализе
/
ISAO ISHIKAWA
Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) у пациентов, находящихся на диализе, выше, чем в общей популяции. Чем дольше больной получает гемодиализ, тем выше заболеваемость ПКР. Риск развития ПКР связан с формированием поликистоза почек. Некоторые виды ПКР у пациентов, находящихся на гемодиализе, или пациентов с заболеваниями почек поздних стадий не соответствуют гистологической классификации ПКР, представленной Всемирной Организацией Здравоохранения. Такие опухоли отличаются от спорадических; их называют ПКР, ассоциированным с приобретенным поликистозом почек (ППКП), или светлоклеточным-папиллярным ПКР у пациентов с заболеваниями почек поздних стадий. Рак почки на фоне ППКП развивается у пациентов, которые получают диализ длительно (более 10 лет). В связи с высокой заболеваемостью и отсутствием симптомов, пациентов находящихся на диализе из группы высокого риска, необходимо обследовать на предмет ПКР. Такой скрининг особенно важен для пациентов на диализе продолжительностью более 10 лет, пациентам с тяжелым ППКП и кандидатам на трансплантацию почки. Опухоль в почке, прилежащая к множественным приобретенным кистам, как правило, мало или совсем не накапливает контрастное вещество при КТ, а также не выступает за контур почки. Таким образом, дооперационная оценка ПКР у пациентов на длительном диализе затруднительна. Ключевые слова: приобретенные кисты почек, гемодиализ, почечно-клеточный рак, ПКР на фоне ППКП, ультразвуковое исследование с контрастированием с использованием перфторбутановых микропузырьков, ПЭТ-КТ, КТ.
Malign Tumours; 1:21-31. © 2010 Kalachev Publishing Group
цитирование: Ishikawa I. Renal Cell Carcinoma in Dialysis Patients: Radiological Imaging and Pathology of Renal Cell Carcinoma Complicated with Acquired Cystic Disease of the Kidney. Malign Tumours 2010;1:21-31.
Эпидемиология почечно-клеточного рака и приобретенного поликистоза почек
Приобретенный поликистоз почек (ППКП) (приобретенная поликистозная болезнь почек (ППКБ); приобретенная кистозная болезнь почек (ПКБП) представляет собой патологическое состояние, при котором билатерально выявляются приобретенные кисты почек в сморщенных почках.
Диагноз ППКП устанавливается при выявлении в пораженной почке от 3 до 5 кист, если используются методы лучевой диагностики, а также в случае поражения 25% поверхности почки кистами на гистологическом срезе [1].
Учреждение автора: Division of Nephrology, Asanogawa General Hospital, Kanazawa, Japan
Статья получена 02 мая 2010; утверждена в печать 01 июня 2010; опубликована в электронном виде 31 декабря 2010
Контактная информация: Isao Ishikawa, Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Asanogawa General Hospital, 83 KosakaNaka, Kanazawa, 920-8621, Ishikawa, Japan. Email: isikawai@kanazawa-med.ac.jp Tel. +81 76-252-2101
ППКП выявляется у 12% пациентов с хроническими заболеваниями почек еще до начала диализа, у 44% пациентов на диализе продолжительностью менее 3 лет, у 79% пациентов, находящихся на диализе продолжительностью от 3 до 10 лет [2], и у 90% пациентов на диализе более 10 лет [1]. Таким образом, чем дольше пациент находится на диализе, тем выше заболеваемость и частота сложных случаев ППКП [2]. Известно, что сморщенные почки увеличивают-
ся в размерах за счет приобретенного полики-стоза. Заболеваемость ППКП у мужчин и женщин отличается [3]. У мужчин заболеваемость выше и течение болезни менее благоприятное, чем у женщин [4]. Так, у мужчин медиана (ин-терквартильный размах) билатерального объема почек составила 71 (55~85) мл/1,73м2 п=24, 320 (186~723) мл/1,73м2 п=19, 280 (157~696) мл/1,73м2 п=19 и 347 (164~740) мл/1,73м2 п=18, после 3, 18, 19 и 20 лет гемодиализа, соответственно. У женщин медиана (интерквартильный размах) билатерального объема почек была 62 (49~71) мл/1,73м2 п=20, 66 (54~107) мл/1,73м2 п=15, 65 (62~102) мл/1,73м2 п=14 и 76 (68~112) мл/1,73м2 п=13, после 3, 18, 19 и 20 лет гемодиализа, соответственно. Логарифмически преобразованные объемы почек в период от 5 до 25 лет после начала гемодиализа были значительно больше у мужчин, чем у женщин [4]. Также от-
мечено, что частота ППКП выше у молодых пациентов [5].
ПКР развивается у 1,5% всех пациентов на диализе [6], а ежегодная заболеваемость ПКР у пациентов на диализе составляет 0,04% [1]. В Японии на протяжении 22 лет проводилось общенациональное исследование посредством анкетирования больных ПКР, развившимся на фоне диализа. Анкетирование проводилось 12 раз с интервалом 1 год с 1982 по 2004 годы [7]. В итоге были накоплены данные по 2873 пациентам с ПКР, изучены характеристики ПКР у больных на диализе (Таблица 1) [7].
Ежегодная заболеваемость ПКР у больных на диализе составляет 191 случай на 100 000 пациентов,т находящихся на диализе, 112 случаев на 100 000 пациентов на диализе продолжительностью менее 10 лет и 438 случаев ПКР на 100 000 пациентов на диализе более 10 лет (Диаграмма 1).
Таблица 1. сводная таблица данных по 2873 пациентам с ПКР на фоне диализе (результаты общенационального анкетирования в японии)
1982" 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Всего
Число пациентов с ПКР 34 37 48 115 130 184 273 277 353 399 489 534 2873
Мужчины 25 31 40 91 112 150 216 222 285 320 381 420 2293
Женщины 9 6 8 24 18 34 57 55 68 79 104 112 574
Мужчины: Женщины 2.8:1 5.2:1 5.0:1 3.8:1 6.2:1 4.4:1 3.8:1 4.0:1 4.2:1 4.1:1 3.7:1 3.8:1 4.0:1
Средний возраст, годы (±СО) 47.9 (15.6) 49.7 (11.1) 50.5 (10) 51.4 (11.7) 52.6 (10.9) 53.8 (11.8) /183ь 53.5 (11.3) /272 54.1 (11.7) /276 55.1 (11.3) /348 56.1 (10.7) /397 57.5 (11.4) /484 58.9 (10.9) /533 55.5 (11.5) /2856
Средняя длительность диализа, месяцы (±СО) 49.4 (32.8) 73.6 (46.3) 83.9 (45.2) 94.6 (54.5) 106.1 (61.2) 111 (64.3) /183 118.2 (71) /271 125.8 (79.5) /276 131.5 (87.9) /345 132.8 (85.8) /392 136.9 (95.2) /464 145.7 (95) /529 126.9 (84.9) /2831
Наличие приобретенных кист, N (%) 23 (71.9) /32 20 (62.5) /32 39 (84.8) /46 92 (80) /115 102 (82.3) /124 142 (79.3) /179 224 (82.7) /271 222 (81.9) /271 293 (84.9) /345 304 (80) /380 384 (80.7) /476 422 (81.5) /518 2267 (81.3) /2789
Размер опухоли, см (±СО) 4.25 (3.21) 4.9 (3.99) 5.39 (3.78) 4.58 (3.44) 4.22 (2.53) 4.7 (3.2) /166 4 (2.7) /242 3.98 (2.81) /260 3.96 (2.37) /323 3.96 (2.92) /360 3.77 (2.4) /464 3.53 (2.01) /505 3.97 (2.67) /2653
Метастазы, N (%) 7 (21.2) /33 8 (24.2) /33 10 (20.8) /48 17 (16) /106 19 (15.1) /126 29 (15.9) 182 35 (13) /269 45 (16.5) /273 56 (16.4) /341 57 (15) /379 72 (15.2) /473 73 (13.9) /524 428 (15.4) /2787
Общее число пациентов на диализе в Японии /год-месяц 42, 223 198112 53, 017 198312 66, 310 198512 80, 553 198712 88, 534 198812 116, 303 199012 123, 000 199212 143, 709 199412 167, 192 199612 185, 322 199812 206, 134 200012 229, 538 200212
■ Год проведения анкетирования; ь /оценено пациентов; СО - стандартное отклонение
Стандартизированный показатель заболеваемости ПКР у пациентов на диализе оказался в 1417 раз выше, чем в общей популяции [7]. Таким образом, можно констатировать, что заболеваемость ПКР у больных на диализе выше, чем в общей популяции. ПКР особенно распространен у пациентов на длительном диализе, также заболеваемость ПКР выше у молодых пациентов мужского пола и не зависит от предшествующего заболевания почек [1].
Рисунок 1. сравнение ежегодной заболеваемости ПКР на 100 000 пациентов, находящихся на диализе в зависимости от продолжительности диализа
S3 ч
5
° s
s ^
S га
га
Ч „ о о
<5 2
im га
700 600 500 400 300 200 100 0
<5
5-9 10-14 15-19 20-24 >25
Продолжительность гемодиализа (годы)
ПКР чаще развивается у пациентов с хроническим гломерулонефритом, который требует более продолжительного гемодиализа, чем такие заболевания, как диабетическая нефропатия или нефросклероз [2, 8]. ПКР у больных на диализе связан с приобретенным поликистозом почек в 81% случаев [7]. К группе риска возникновения ПКР относятся молодые пациенты мужского пола, пациенты после продолжительного диализа, а также пациенты с увеличенными в размерах почками за счет приобретенного поликистоза [9].
По данным Dunnill и соавт. [9] и Hughson и со-авт. [10] гистологически рак почки может развиваться из трубочек, кист, атипичных кист, аденомы. Как показано ранее, факторы риска развития приобретенного поликистоза почек и ПКР во многом схожи.
При изучении гистологических подтипов ПКР отмечено, что заболеваемость папиллярным ПКР (по классификации ПКР Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2004) у пациентов, находящихся на длительном диализе [11], была выше по сравнению с общей популяцией [12].
Однако заболеваемость ПКР у пациентов на кратковременном диализе такая же, как и в общей популяции пациентов без приобретенного поликистоза, т.е. отмечается высокая частота светло-клеточного ПКР [7, 13].
При сравнении характеристик ПКР у больных на диализе [1] и больных общей популяции отмечено следующее: 1) ПКР чаще возникает у молодых пациентов мужского пола на диализе; 2) ПКР связан с приобретенным поликистозом почек; 3) светлоклеточный подтип ПКР встречается реже; 4) гистологические подтипы ПКР включают такие формы, как ПКР, ассоциированный с ППКП, и светлоклеточный-папиллярный ПКР; 5) ПКР чаще развивается билатерально; 6) ПКР возникает мультифокально; 7) ПКР чаще происходит из трубочек, кист, атипичных кист и аденом; 8) метастазы возникают в 15% случаев. Таким образом, метастатический процесс развивается не так редко [7].
По данным исследования, проведенного при помощи анкетирования [14], прогноз ПКР у пациентов на диализе относительно благоприятный. У пациентов после хирургического лечения актуальная пятилетняя выживаемость составила 79,7%, а опухолеспецифичная выживаемость -91,7% [14]. Однако выживаемость пациентов на диализе, у которых развился ПКР, на 14% ниже, чем у пациентов на диализе без ПКР, поскольку ко времени установления диагноза у некоторых пациентов уже выявляются метастазы или отмечается стремительный рост опухоли [14].
При сравнении характеристик групп пациентов, находящихся на диализе >20 лет (N=84) и <10 лет (N=215), пациентам, длительно получающих диализ, были свойственны: молодой возраст, мужской пол, большие размеры опухоли, папиллярное строение ПКР (диагностированного до 2006), метастазирование и неблагоприятное течение [15]. Поскольку после успешной трансплантации почки отмечается регрессия приобретенных почечных кист [16], ожидается снижение заболеваемости ПКР. На самом деле заболеваемость ПКР может увеличиться из-за иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки [16]. По нашим данным у 268 реципиентов аллогенных трансплантантов отмечено 4 случая ПКР, при этом в 3 из 4 случаев ПКР развился перед трансплантацией почки.
Патологическая анатомия ПКР у больных на диализе
Начиная с 2006 года, гистологическая классификация ПКР, развившегося у пациентов на диа-
лизе или с хроническими заболеваниями почек, отличается от стандартной предложенной ВОЗ [11, 17, 18].
Тккоо и соавт. [18] описали следующие опухоли, возникающие на фоне заболеваний почек поздних стадий:
A) Типичные формы опухолей, соответствующие спорадическим, а именно светлоклеточный ПКР, папиллярный ПКР 1 и 2 типов, а также хро-мофобный ПКР;
B) Опухоли, отличающиеся от спорадических, ассоциированные с ППКП и представляющие светлоклеточный-папиллярный ПКР;
C) Кисты, микрокистозные образования, папиллярные аденомы и т.п.
По данным Тккоо и соавт. [18] ПКР, наблюдаемый в общей популяции, составил только 41% случаев ПКР у больных на диализе. При этом неклассифицированный ПКР, ассоциированный с ППКП у больных на диализе, составил 36%, а светлоклеточный-папиллярный ПКР, возникший на фоне заболеваний почек поздних стадий, которые отмечается у больных без ППКП и без диализа, составил 23%.
Частота встречаемости новых подтипов ПКР у больных на диализе по данным Тккоо и соавт. [18], Nouh и соавт. [19] и нашим данным представлена в Таблице 2.
ся «+» и «+», «+» и «-», «-» и «+», соответственно [18]. ПКР, ассоциированный с ППКП [18], описан исследователем Nouh и соавт. как «неклассифицированный ПКР ассоциированный с ППКП» [19] и как «ПКР с отложением оксалатов кальция» исследователем Zamin-Khamesh и соавт. (20). Для ПКР, ассоциированного с ППКП, группы ученых под руководством Cossa-Rocca [21] и Pan [22] описали хромосомные вставки на Х хромосомах 1, 2, 3, 6, 7, 16, 17 и Y хромосоме.
Изучается взаимосвязь гистологического строения ПКР и продолжительности гемодиализа. По сообщению Tickoo и соавт. [18], в США развитие ПКР, ассоциированного с ППКП, не связано с длительностью гемодиализа, в то время как, по данным Nouh и соавт. [19] и нашим данным (не опубликованы) в Японии, отмечена высокая заболеваемость ПКР, ассоциированного с ППКП, у пациентов, находящихся на гемодиализе длительностью более 10 лет. Данные представлены в Таблице 3.
На Рисунке 2-а представлены гистологические подтипы ПКР, ассоциированного с ППКП: крупные опухолевые клетки, содержащие гранулярную эозинофильную цитоплазму, большие ядра и ядрышки; степень злокачественности по Фурману 2 или 3. Строение опухоли тубулярное или папиллярное, ацинарное или солидное (Рисунок
Таблица 2. Гистологические подтипы ПКР у больных на диализе
Tickoo и соавт. 2006 Nouh и соавт. 2009 Ishikawa и соавт. 2009 Всего
66 27 34 127
Опухоли, подобные спорадическому ПКР, N (%)
Светлоклеточный (обычный) ПКР 10 (15) 10 (37) 12 (35) 32 (25)
Папиллярный ПКР 12 (18) 2 (7) 8 (24) 22 (17)
Хромофобный ПКР 5 (8) 1 (4) 0 (0) 6 (5)
Опухоли, отличающиеся от спорадических форм ПКР, N (%)
Неклассифицированный (ПКР, ассоциированный с ППКП) 24 (36) 8 (30) 9 (27) 41 (32)
Светлоклеточный - папиллярный ПКР 15 (23) 2 (7) 2 (6) 19 (15)
Другие типы, N (%) 4 (15) 3 (9) 7 (6)
Саркоматоидный, N (%) 2 (3) 3 (11) 1 (3) 6 (5)
По данным иммуногистохимического исследования, клетки папиллярного ПКР 2 типа, ПКР, ассоциированного с ППКП, и светлоклеточного-папиллярного ПКР по альфа-метилацил-КоА ра-цемазе (АМАКР) и цитокератину 7 (ЦК7) являют-
2-а, Ь и d). В 79% случаях ПКР, ассоциированного с ППКП, в опухоли внутриклеточно, внутри канальцев и в интерстициальном пространстве отмечается отложение оксалатов кальция. Микрокистозные структуры часто обнаруживаются во
Таблица 3. Гистологические подтипы ПКР у больных на диализе
Tickoo и соавт. 2006 Nouh и соавт. 2009 Ishikawa и соавт. 2009
Продолжительность диализа <10 лет >10 лет <10 лет >10 лет <10 лет >10 лет
N 14 11 15 12 20 14
Опухоли, подобные спорадическому ПКР, N (%)
Светлоклеточный (обычный) ПКР 1 1 9 1 11 1
Папиллярный ПКР 1 1 2 0 5 3
Опухоли, отличающиеся от спорадических форм ПКР, N (%)
Неклассифицированный (ПКР, ассоциированный с ППКП) 7 7 1 7 1 8
Светлоклеточный - папиллярный ПКР 4 2 2 0 2 0
Другие типы, N (%) 1 0 1 4 1 2
внутриклеточном и межклеточном пространстве, а ПКР, ассоциированный с ППКП, имеет ячеистое строение (Рисунок 2^). Помимо имму-ногистохимических характеристик важными признаками для дифференцировки между ПКР ассоциированным с ППКП и папиллярным ПКР 2 типа являются кристаллы оксалатов кальция (Рисунок 2-а, Ь и с) и ячеистые структуры.
Гистологические подтипы ПКР у больных на диализе, данные о которых были собраны Японской Урологической Ассоциацией в 1999 году [7], должны быть реклассифицированы согласно новым представлениям [18]. Так, папиллярный и гранулярный ПКР, классифицированные Японской Урологической Ассоциацией [23], будут переименованы в ПКР, ассоциированный с ППКП, согласно
Рисунок 2. Новые гистологические подтипы ПКР у больных на диализе: 2-а: ПКР, ассоциированный с ППКП (главный гистологический подтип ПКР у больных на гемодиализе). ППКП с крупными опухолевыми клетками, содержащими гранулярную эозинофильную цитоплазму, большие ядра и ядрышки. Степень злокачественности по Фурману 2 или 3. ПКР, ассоциированный с ППКП, также может быть назван неклассифицируемым или ПКР с отложением оксалатов кальция. 2-Ь: ПКР, ассоциированный с ППКП, с отложением оксалатов кальция, 2-е: Депозиты оксалатов кальция можно увидеть при помощи поляризующей микроскопии, 2^: Некоторые варианты ПКР, ассоциированного с ППКП, представлены микрокистозными или ячеистыми структурами, 2-е: Другой новый подтип ПКР - это светлоклеточный-папиллярный ПКР на фоне заболеваний почек поздних стадий
Рисунок 3. Отношение контрастно-усиленной опухоли к аорте (О/А) при светлоклеточном ПКР (непапиллярном ПКР) и папиллярном ПКР по определению
до 2006 года (процитировано из 1)
О/А
%
40 30 20 10
р=0,011
»
26.6±7.89й
-V
8.9±7,6%
0 -
j w v "
ЖЖ^ЗД Непапиллярный Папиллярный 3 V'i^S ПКР ПКР
1 Ж
новой классификации Tickoo с соавт. [18].
Другим типом ПКР, развивающегося на фоне заболеваний почек поздних стадий и гемодиализа, является светлоклеточный-папиллярный ПКР (Рисунок 2-е) [18].
Гистологические подтипы и данные лучевых методов исследования у больных ПКР на фоне гемодиализа
По данным компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием отношение контрастно-усиленной опухоли к аорте составляет 26,6±7,8% для гиперваскулированных опухолей, главным образом, для светлоклеточного ПКР (непапиллярный ПКР). Однако для гипова-скуляризированных опухолей отношение контрастно-усиленной опухоли к аорте составляет 8,9±7,6% (Рисунок 3), например, для папиллярного ПКР (классификация ВОЗ) и ПКР ассоциированного с ППКП подобной морфологии. Мы представили данные по пациентам с ПКР ассоциированным с ППКП, у которых получены результаты лучевых методов исследования (слабое контрастирование при КТ, контрастное усиление при помощи ультрасонографии с использованием перфторбутановых микропузырьков (Son-azoid"), контрастирование на позитронно-эмис-сионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [8, 24].
Скрининг ПКР в общей популяции
Скрининг типичного ПКР в общей популяции не проводится, так как это считается нецелесоо-
бразным. Данный вид обследований (массовый скрининг по типу диспансеризации) не включен в Клинические Рекомендации Японской Урологической Ассоциацией по ПКР, изданные в 2007 году [25]. Однако, в этих рекомендациях ультразвуковое исследование (УЗИ) описано как метод общего обследования населения во время диспансеризации. УЗИ органов брюшной полости может быть целесообразным в некоторых случаях при подозрении на ПКР. КТ выполняется для постановки окончательного диагноза ПКР (степень доказательности В).
По данным Terasawa и соавт. [26], хирургическое лечение ПКР было выполнено 60 (0,1%) из 57411 человек, у которых заболевание было выявлено в ходе комплексного обследования. По данным Marumo и соавт. [27], в Японии ежегодная стандартизированная по возрасту заболеваемость ПКР в общей популяции была невысокой и составила 4,9 случая на 100 000 у мужчин и 1,8 случая на 100 000 у женщин. В связи с этим во время диспансеризации скрининг для выявления ПКР в общей популяции активно не проводится.
Скрининг ПКР у больных на диализе
Согласно Клиническим Рекомендациям Японской Урологической Ассоциации [25], требуется проводить скрининг в группе больных на диализе для выявления ПКР, поскольку заболеваемость ПКР у этой категории высока, а раннее выявление и лечение опухоли способствует улучшению прогноза [15, 28, 29]. Регулярное выполнение УЗИ или КТ особенно целесообразно пациентам молодого возраста и длительно находящимся на диализе (рекомендации категории В) [15,28,29].
Как уже было отмечено, в группе пациентов на диализе отмечается не только высокая заболеваемость ПКР, но и бессимптомное течение рака почки (>90% пациентов с ПКР). Следовательно, 90% случаев ПКР у пациентов, находящихся на диализе, выявляются во время скрининга [7]. Прогноз заболевания для больных на диализе более благоприятный, если ПКР выявлен во время скрининга, а не после появления гематурии и других симптомов [29].
В 1979 году, когда было начало изучение рака почки у больных на диализе, в Японии численность всех больных, находящихся на диализе, составляла 27 000 человек. Основным заболеванием, приводящим к диализу, был хронических гломерулонефрит [8]. Средний возраст пациентов составлял 40,3 года, а средняя продолжительность диализа была только 3,3 года. Однако
в 2007 году количество пациентов, которым проводился диализ, увеличилось до 275 119 (25,5% из них находились на диализе более 10 лет) [8]. Также увеличилось число пациентов, находящихся на длительном диализе вследствие хронического гломерулонефрита. Такая тенденция была связана с недостаточным количеством трансплантаций. Средний возраст пациентов увеличился до 60,8 лет, а средняя продолжительность диализа в 2007 увеличилась до 11,8 лет. Частота хронического гломерулонефрита снизилась, а диабетической нефропатии и нефросклероза увеличилась в связи с увеличением продолжительности жизни в Японии.
Важным является наблюдение в группе больных на диализе, которым планируется хирургическое лечение ПКР [1]. Следует подчеркнуть, что особенно важен скрининг у пациентов мужского пола, находящихся на диализе более 10 лет, и в группе с ППКП тяжелой степени [1]. Также скрининг ПКР с применением КТ необходим у потенциальных кандидатов на трансплантацию почки [30].
Поскольку в Европе и США количество пациентов, находящихся на диализе более 10 лет невелико [1], скрининг в этих регионах представляется нецелесообразным. Однако, по мнению Brown [31], решение о скрининге должно завесить от прогностических факторов. По данным нашего исследования, проведенного при помощи опросников, показания для скрининга должны определяться на индивидуальной основе [7]. Sarasin и соавт. [32] предположили, что скрининг целесообразен у молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Более того, в США и Европе, где в последнее время отмечено увеличение времени ожидания трансплантации, подчеркивается необходимость обследования на ПКР перед трансплантацией почки [30, 33].
Особенно важен скрининг ПКР с использованием КТ или УЗИ в группе пациентов мужского пола, находившихся на диализе более 10 лет, пациентов с ППКП и потенциальных кандидатов для трансплантации почки.
Какой метод обследования выбрать? Для скрининга можно использовать УЗИ или КТ: оба метода информативны и могут применяться в зависимости от доступности или предпочтений лечебного учреждения [1]. Окончательный диагноз рака почки устанавливается только при помощи КТ с контрастированием, которая выполняется пациентам с подозрением на ПКР [34,35]. КТ выполняется после быстрого внутривенного введения 40 мл йодсодержащего контраста (ско-
рость введения 3 мл в секунду), оценивается усиливающий эффект контрастирующего вещества на опухоль в артериальной фазе. Папиллярный ПКР (по классификации до 2006 года), окруженный кистами, у пациентов на длительном диализе, слабо накапливает контраст из-за плохого кровоснабжения опухоли (Рисунок 4) [1]. Доопе-рационная оценка папиллярного ПКР представляется сложной, поскольку опухоль окружена многочисленными кистами, не выступает за контуры почки и слабо или вовсе не накапливет контрастный препарат при КТ [1].
Поскольку светлоклеточный ПКР у пациентов на краткосрочном диализе возникает в сморщенной почке в отсутствии или при небольшом количестве кист, выступает за контур почки и является гиперваскуляризированной опухолью, его диагностика при помощи КТ с контрастированием не представляет сложности (Рисунок 5) [1, 13]. ПКР в окружении кист у пациентов на долгосрочном диализе является гиповаскуля-ризированной опухолью папиллярного строения или схожего гистологического подтипа, следовательно, его диагностика при помощи КТ с контрастированием затруднена. Помимо КТ с контрастированием в дооперационном периоде также может применяться УЗИ с контрастированием с использованием микропузырьков галактозы или пальмитиновой кислоты (Levovist") или перфторбутановых микропузырьков (Sonazoid") и ПЭТ-КТ [8]. Даже если опухоль гиповаскуляризирована и слабо либо вообще не накапливает контраст при КТ, кровоток в опухоли может быть визуализирован при помощи УЗИ с контрастированием с использованием перфтор-
Рисунок 4. КТ с контрастированием у больного ПКР при ППКП: опухоль является гиповаскуляризирован-ной и слабо накапливает контраст (процитировано из 8)
Рисунок 5. КТ: светлоклеточный ПКР - гиперваску-ляризированная опухоль, хорошо накапливающая контраст (цитируется из 1)
бутановых микропузырьков (Sonazoid") (Рисунок 6) [8, 36]. Контрастирование с использованием микропузырьков галактозы или пальмитиновой кислоты (Levovist") достигается вследствие разрушения этих микропузурьков, из-за чего контрастирующее вещество перестает визуализироваться. Однако контрастирование при помощи перфторбутановых микропузырьков (Sonazoid") осуществляется вследствие вибрации перфторбутановых микропузырьков, таким образом, кровоток в опухоли может быть визуализирован в режиме реального времени [36].
ПЭТ-КТ может быть информативным методом, поскольку папиллярный ПКР и рак почки схоже-
Рисунок 6. УЗИ с контрастированием с использованием перфторбутановых микропузырьков (Sonazoid*) у пациента с ПКР и ППКП визуализирует кровоток в опухоли в режиме реального времени (процитировано из 8)
го гистологического подтипа у пациентов после длительного диализа часто накапливают 18-ФДГ (18 фтордеоксиглюкозу) [8, 37, 38] (Рисунок 7), хотя светлоклеточный ПКР накапливает этот радиофармпрепарат сравнительно редко.
Рисунок 7. ПЭТ-КТ у пациента с ПКР и ППКП демонстрирует накопление 18-ФДГ в опухоли (процитировано из 8)
Как часто необходимо проводить обследование в рамках скрининга? Некоторые авторы рекомендуют начинать скриниг через 3 года после начала диализа [20], однако, такой подход может быть целесообразен только для ПКР при ППКП. В связи с тем, что у большинства пациентов ПКР был выявлен в течение года или через год после начала диализа, скрининг ПКР необходимо начинать сразу же [7]. Контрольные обследования требуется проводить ежегодно или каждые 2 года в зависимости от риска возникновения ПКР [1]. Обследование дважды в год может быть рекомендовано больным, находящимся на диализе более 10 лет, а также больным с быстрорастущей опухолью, поскольку при ежегодном скрининге метастазы могут быть своевременно не выявлены. Алгоритм обследований указан на Рисунке 8 [34].
Показатели выживаемости для ПКР снижаются у пациентов старшего возраста, при выявлении опухоли более крупных размеров и более поздних стадиях заболевания [14].
Диагностика ПКР у пациентов на диализе
Обычно рак почки у больных на диализе обнаруживается при очередном контрольном обследовании [1]. В некоторых случаях ПКР предшествуют симптомы болезни: макрогематурия, боли в пояснице, лихорадка неясного генеза,
высокий уровень гемоглобина или симптомы метастатического поражения [1]. Методы доопера-ционной оценки включают: КТ без контрастирования или УЗИ. Если есть подозрение на опухоль, выполняется КТ с контрастированием. В случае, если опухоль является гиповаскуляризированной или не накапливает контраст при КТ, необходимо исключить геморрагическую кисту. Для дифференциального диагноза на дооперационном этапе используется МРТ (без контрастирования), УЗИ с использованием перфторбутановых микропузырьков (Sonazoicf) или ПЭТ-КТ [8].
Лечение и прогноз почечно-клеточного рака у больных на диализе
Своевременная диагностика и лечение ПКР у больных на диализе представляются чрезвычайно важными. Хирургическое лечение включает стандартные методы (нефрэктомию при помощи открытого или лапароскопического доступа) [1]. Адъювантное лечение в рамках исследований выполняется в зависимости от стадии и степени злокачественности опухоли. Для лечения распространенного заболевания применяются интерферон, интерлейкин-2 или ингибиторы тиро-
зинкиназ (сорафениб, сунитиниб и др.) [24, 39]. Неблагоприятный прогноз зависит от таких показателей, как пожилой возраст, высокая стадия заболевания и степень злокачественности опухоли, а также гистологический вариант с саркома-тоидным компонентом [14, 40].
Будущие направления: какая информация необходима в настоящий момент?
До сих пор нет убедительных данных, определяющих оптимальную частоту обследований в рамках скрининга. Не до конца изученным является патогенез ПКР при ППКП у больных на диализе. Необходимо изучить взаимосвязь ПКР с отложением солей кальция. Помимо методов визуализации необходимо поиск биомаркеров для ранней диагностики ПКР у больных на диализе.
Самым важным является совершенствование диагностики и своевременного лечения ПКР. Пациенты, находящиеся на диализе, не должны умирать от рака почки.
Заключая, хочется подчеркнуть, что:
1) За последние годы количество пациентов,
Рисунок 8. Алгоритм обследования и лечения осложнений заболеваний почек на диализе (процитировано из 8)
находящихся на длительном диализе в Японии, увеличилось; возросла клиническая значимость ППКП, как отдаленного осложнения гемодиализа.
2) У больных на длительном диализе ПКР развивается в окружении множества приобретенных кист и, как правило, не выступает за пределы почки; опухоль слабо накапливает контраст при КТ. Таким образом, диагностика ПКР у пациентов на длительном диализе затруднена. УЗИ с использованием перфторбутановых микропузырьков (Sonazoid") в качестве контраста или 18-ФДГ ПЭТ/КТ являются значимыми методами оценки ПКР на дооперационном этапе.
3) Основным гистологическим подтипом ПКР у больных на длительном диализе является ПКР, ассоциированный с ППКП (неклассифицированный тип или ПКР с депозитами оксалатов кальция). 4) Пациентам на диализе из группы высокого риска рекомендовано проводить скрининг ПКР, поскольку заболеваемость раком почки высока, а симптомы болезни развиваются редко. Прогноз после хирургического лечения по сравнению с общей популяцией в большинстве случаев благоприятен. Частота обследований определяется на индивидуальной основе в зависимости от таких факторов как пол и общее состояние.
Литература
1. Ishikawa I: Acquired Cystic Disease of the Kidney and Renal Cell Carcinoma-Complication of Long-Term Hemodialysis, Springer ,Tokyo. 1-111, 2007
2. Ishikawa I, Saito Y, Onouchi Z, Kitada H, Suzuki S, Kurihara S, Yuri T, Shinoda A: Development of acquired cystic disease and adenocarcinoma of the kidney in glomerulonephritic chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 14: 1-6, 1980
3. Ishikawa I, Onouchi Z, Saito Y, Tateishi K, Shinoda A, Suzuki S, Kitada H, Sugishita N, Fukuda Y: Sex differences in acquired cystic disease of the kidney on long-term dialysis. Nephron 39: 336-340, 1985
4. Ishikawa I, Hayama S, Morita K, Nakazawa T, Yokoyama H, Honda R, Satoh K, Kakuma T: Long-term natural history of acquired cystic disease of the kidney. Ther Apher Dial: 14:409-416, 2010
5. Ishikawa I, Saito Y, Asaka M, Tomosugi N, Yuri T, Wata-nabe M, Honda R: Twenty-year follow-up of acquired renal cystic disease. Clin Nephrol 59: 153-159, 2003
6. Ishikawa I: Uremic acquired cystic disease of kidney. Urology 26: 101-108, 1985
7. Ishikawa I: Present status of renal cell carcinoma in dialysis patients :A questionnaire study in 2004 and review of past questionnaires since 1982 (in Japanese with English abstract). J Jpn Soc Dial Ther 38: 1689-1700, 2005
8. Ishikawa I: Present status of acquired cystic disease of the kidney (in Japanese). J Jpn Ass Dial Physicians 23: 179-187, 2008
9. Dunnill MS, Millard PR, Oliver D: Acquired cystic disease of the kidneys: a hazard of long-term intermittent maintenance haemodialysis. J. Clin. Pathol. 30: 868-877, 1977
10. Hughson MD, Hennigar GR, McManus JFA: Atypical cysts, acquired renal cystic disease, and renal cell tumors in end stage dialysis kidneys. Lab. Invest. 42: 475-480, 1980
11. Eble IN, Sauter G, Epstein JI, al. e: WHO classification of tumours. In: Pathology and Genetics:Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press. 2004
12. Ishikawa I, Kovacs G: High incidence of papillary renal cell tumours in patients on chronic haemodialysis. Histo-pathology 22: 135-139, 1993
13. Ishikawa I, Shinoda A: Renal adenocarcinoma with or without acquired cysts in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 20: 321-322, 1983
14. Ishikawa I: Prognosis in dialysis patients complicated with renal cell carcinoma (in Japanese with English abstract). J Jpn Ass Soc Dial Ther 35: 287-293, 2002
15. Ishikawa I: Present status of renal cell carcinoma in dialysis patients in Japan: questionnaire study in 2002. Nephron Clin Pract 97: c11-16, 2004
16. Ishikawa I, Yuri T, Kitada H, Shinoda A: Regression of acquired cystic disease of the kidney after successful renal transplantation. Am J Nephrol 3: 310-314, 1983
17. Sule N, Yakupoglu U, Shen SS, Krishnan B, Yang G, Lerner S, Sheikh-Hamad D, Truong LD: Calcium oxalate deposition in renal cell carcinoma associated with acquired cystic kidney disease: a comprehensive study. Am J Surg Pathol 29: 443-451, 2005
18. Tickoo SK, dePeralta-Venturina MN, Harik LR, Worcester HD, Salama ME, Young AN, Moch H, Amin MB: Spectrum of epithelial neoplasms in end-stage renal disease: an experience from 66 tumor-bearing kidneys with emphasis on histologic patterns distinct from those in sporadic adult renal neoplasia. Am J Surg Pathol 30: 141-153, 2006
19. Nouh MA, Kuroda N, Yamashita M, Hayashida Y, Yano T, Minakuchi J, Taniguchi S, Nomura I, Inui M, Sugimoto M, Kakehi Y: Renal cell carcinoma in patients with endstage renal disease: relationship between histological type and duration of dialysis. BJU Int, 2009
20. Zamin-Khamesh N, Zhai Q, Truong LD: Renal cell carcinoma with calcium oxalate deposition A distinct type of renal cell carcinoma within the spectrum of renal neoplasms associated with acquired cystic kidney disease. Pathology Case Reviews 15: 14-19, 2010
21. Cossu-Rocca P, Eble JN, Zhang S, Martignoni G, Brunelli M, Cheng L: Acquired cystic disease-associated renal tumors: an immunohistochemical and fluorescence in situ hybridization study. Mod Pathol 19: 780-787, 2006
22. Pan CC, Chen YJ, Chang LC, Chang YH, Ho DM: Immunohistochemical and molecular genetic profiling of acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma. Histopathology 55: 145-153, 2009
23. Japanese Urological Association, Japanese Society of Pathology, Japan-Radiological-Society: General Rule for Clinical and Pathological Studies on Renal Cell Carcinoma (in Japanese). ed 3. Tokyo, Kanehara Syuppan. 1999
24. Ishikawa I: Acquired cysts and cancer of failing kidneys, Cancer and the Kidney, 2nd Ed, Cohen EP, Ed, Oxford University Press, in press. 2010
25. Japanese-Urological-Association: Clinical Practice Guideline for Renal Cell Carcinoma, 2007 ed (in Japanese), Tokyo, Kanehara Syuppan. 1-66, 2007
26. Terasawa Y, Hirota M, Sudo S: Detection of renal cell carcinoma detection by ultrasonography at health checkup (in Japanese). Japanese Association for Cancer Detection and Diagnosis 15: 166-171, 2008
27. Marumo K, Satomi Y, Miyao N, Hasegawa M, Tomita Y, Igarashi T, Onishi T, Nakazawa H, Fukuda M, Ozono S, Terachi T, Tsushima T, Nakamoto T, Kawamura J: The prevalence of renal cell carcinoma: a nation-wide survey in Japan in 1997. Int J Urol 8: 359-365, 2001
28. Ishikawa I, Saito Y, Nakamura M, Takada K, Ishii H, Nakazawa T, Fukuda Y, Asaka M, Tomosugi N, Yuri T: Fifteen-year follow-up of acquired renal cystic disease - a gender difference. Nephron 75: 315-320, 1997
29. Ishikawa I, Honda R, Yamada Y, Kakuma T: Renal cell carcinoma detected by screening shows better patient survival than that detected following symptoms in dialysis patients. Ther Apher Dial 8: 468-473, 2004
30. Schwarz A, Vatandaslar S, Merkel S, Haller H: Renal cell carcinoma in transplant recipients with acquired cystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2: 750-756, 2007
31. Brown EA: Renal tumours in dialysis patients: who should we screen? Nephron Clin Pract 97: c3-4, 2004
32. Sarasin FP, Wong JB, Levey AS, Meyer KB: Screening for acquired cystic kidney disease: a decision analytic perspective. Kidney Int 48: 207-219, 1995
33. Scandling JD: Acquired cystic kidney disease and renal cell cancer after transplantation: time to rethink screening? Clin J Am Soc Nephrol 2: 621-622, 2007
34. Ishikawa I: Uremic acquired renal cystic disease. Natural history and complications [editorial]. Nephron 58: 257-267, 1991
35. Takebayashi S, Hidai H, Chiba T, Takagi H, Koike S, Mat-subara S: Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis: value of early enhanced images. Am. J. Roentgenol. 172: 429-433, 1999
36. Akiyama T, Onoue A: Sonazoid-enhanced ultrasonography: adiagnosis of kidney and prostate disease (in Japanese). Innervision 22: 41-45, 2007
37. Ak I, Can C: F-18 FDG PET in detecting renal cell carcinoma. Acta Radiol 46: 895-899, 2005
38. Ozawa N, Okamura T, Koyama K, Hamazawa Y, Senzaki H, Tanabe S, Ikemoto S, Inoue Y: Usefulness of F-18 FDG-PET in a long-term hemodialysis patient with renal cell carcinoma and pheochromocytoma. Ann Nucl Med 21: 239-243, 2007
39. Shinsako K, Mizuno T, Terada T, Watanabe J, Kamba T, Nakamura E, Ogawa O, Inui KI: Tolerable sorafenib therapy for a renal cell carcinoma patient with hemodialysis: a case study. Int J Clin Oncol, 2010
40. Ishikawa I: Cancer in dialysis patients. Cancer and the Kidney, Cohen EP, ed, Oxford University Press, Oxford: 227-247, 2005
