CC BY
20
УДК 616.61
А.Р. АМИРОВ1, Р.Х. ГАЛЕЕВ1 2, Ш.Р. ГАЛЕЕВ1 2, А.Н. ГАЙНУЛЛОВ2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Возможности резекционной хирургии в условиях холодовой ишемии при мультифокальном поражении единственной функционирующей почки
Амиров Анвар Рифович — аспирант кафедры урологии и нефрологии, тел. +7-967-461-39-33, e-mail: [email protected] Галеев Ринат Харисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии, заведующий отделением пересадки почки
Галеев Шамиль Ринатович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и нефрологии, врач отделения пересадки почки,
тел. +7-917-237-16-50, e-mail: [email protected]
Гайнуллов Алмаз Наилевич — врач отделения пересадки почки
В настоящее время распространенность почечно-клеточного рака составляет 2-3 % от всех опухолей. Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) встречается редко (6-10 %). Более 50 % опухолей почек обнаруживаются случайно, во время проведения визуализирующих исследований. Основным критерием при выборе метода оперативного лечения является локализация и направление роста. Для пациентов с онкологическим заболеванием единственной почки нефрэктомия может перевести их на пожизненный гемодиализ либо поставить в лист ожидания для трансплантации донорской почки. Проведена оценка возможности резекционной хирургии у пациента при мультифокальном поражении единственной функционирующей почки. Выявление рака в единственной почке не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, способ оперативного лечения должен быть наименее травматичен, только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться благоприятных результатов лечения.
Ключевые слова: единственная почка, опухоль единственной почки, холодовая ишемия, резекция почки invivo, резекция почки exvivo.
A.R. AMIROV1, R.Kh. GALEYEV1- 2, Sh.R. GALEYEV 1 2, A.N. GAINULLOV2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan Russian Federation, 420138
Possiblities of resection surgery for cold ischemia with multifocal lesions of the only functioning kidney
Amirov A.R. — postgraduate student of the Department of Urology and Nephrology, tel. +7-967-461-39-33, e-mail: [email protected] Galeyev R.Kh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Urology and Nephrology, Head of the Department of Kidney Transplantation Galeyev Sh.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology, doctor of the Department of Kidney Transplantation, tel. +7-917-237-16-50, e-mail: [email protected] Gainullov A.N. — doctor of the Department of Kidney Transplantation
148 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
Today, the prevalence of renal cell carcinoma is 2-3% of all tumors. The classic triad of clinical symptoms (flank pain, macro-hematuria, and palpable formation in the abdominal cavity) is rare (6-10%). More than 50% of kidney tumors are discovered accidentally during imaging studies. The main criterion for choosing a method of surgical treatment is the localization and direction of tumor growth. For patients with cancer in a solitary kidney, nephrectomy can transfer them to life-long hemodialysis, or put on a waiting list for transplantation of donor kidney. The aim of the study was to assess the possibility of resection surgery in a patient with multifocal lesions of the only functioning kidney. Detecting cancer in a solitary kidney should not be the reason for refusal of surgical treatment. The method of surgical treatment should be the least traumatic. Only active surgical tactics in these patients allows us to achieve favorable treatment outcomes.
Key words: sole kidney, tumor of a solitary kidney, cold ischemia, partial nephrectomy in vivo, partial nephrectomy ex vivo.
В настоящее время выявление онкологического заболевания, затрагивающего почки, неустанно повышается, что связано с применением более совершенных методов диагностики, проведением плановой диспансеризации, а также с ростом числа заболевших [1, 2]. Оперативный метод лечения опухолей почки по сей день остается основным и наиболее надежным. Благодаря наличию современного диагностического оборудования у пациента появился шанс, а у врача возможность выявить и своевременно среагировать на наличие онкологического заболевания, применив необходимую методику лечения и дальнейшего сохранения как почки, так и самой жизни человека.
Распространенность почечно-клеточного рака (ПКР) составляет 2-3 % всех опухолей [3]. Существуют различные типы почечно-клеточного рака со специфическими патогистологическими и генетическими характеристиками [4]. Классифицируют ПКР в соответствии с ядерной и клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогене-тические и молекулярные исследования позволяют выделить пять типов рака почки [5, 6], в их числе светлоклеточный рак, составляющий 80-90 %, папиллярный 10-15 %, хромофобный 4-5 %, онкоци-тарный 2-5 %, протоковый 1-2 % соответственно. Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) на сегодняшний день встречается редко (6-10 %) [7]. Более 50 % всех случаев ПКР обнаруживаются случайно во время проведения визуализирующих исследований различных неспецифических симптоматических комплексов [8-10].
Для определения локализации, размеров и выбора тактики оперативного лечения рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, а с целью более детальной диагностики муль-тиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием или магнитно-резонансную томографию (МРТ) [11]. МСКТ желательно выполнять с применением 3D реконструкции сосудов почки и чашечнолоханочной системы (ЧЛС), полученные данные могут быть полезны при планировании объема оперативного вмешательства и использоваться для определения расстояния между опухолью и почечным синусом, глубины прорастания в ЧЛС, изображения сосудов почки, а также выявления аномалии сосудов почки.
Основным критерием, по которому стоит ориентироваться при выборе метода оперативного лечения, является не размер опухоли, а ее локализация и направление роста. Она может локализоваться на одном из полюсов почки, на передней или задней поверхности, латерально либо медиально. Большое влияние на технику операции оказывает располо-
жение новообразования относительно почечных сосудов, так как новообразования даже небольших размеров, локализующееся по медиальной поверхности почки, могут находиться вблизи от основных сосудов и ЧЛС, что делает выполнение органосох-раняющую операцию, отступая на 1 см от края новообразования малореальным [6].
Для пациентов с онкологическим заболеванием почки, у которых по каким-либо причинам была выполнена нефрэктомия контралатеральной почки, выполнить нефрэктомию единственной почки — значит перевести их на пожизненный гемодиализ либо поставить в лист ожидания для трансплантации донорской почки. Поэтому, несмотря на то что радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения больных опухолью почки, показания к ней необходимо тщательно взвешивать [6].
Цель исследования: оценить возможности резекционной хирургии у пациента при мультифо-кальном поражении единственной функционирующей почки.
Клинический случай. 12 декабря 2016 г. в отделение пересадки почки РКБ МЗ РТ поступил пациент З. Р., 53 года с жалобами на боли в правой поясничной области в течение двух месяцев. В 2003 г. была выполнена нефрэктомия по поводу злокачественного новообразования левой почки. Выписки о прохождении лечения и заключения гистологического исследования препарата отсутствовали. Пациент был дообследован в условиях стационара.
При проведении УЗИ почки обнаружено 3 опухоли, несколько неоднородные по консистенции, размерами от 1.5 до 3.5 см, с кровотоком при цветовом доплеровском картировании. Для уточнения характера роста опухолей и расположения относительно сосудов почки выполнено МСКТ, в результате было обнаружено 6 опухолей, включая внутрисинусную опухоль единственной правой почки, размерами от 1 до 3 см в диаметре. При динамической сцинтигра-фии визуализируется только правая почка обычной формы и размеров. Показатели креатинина и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (рассчитывалась по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) до операции составили 67 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л для мужчин), СКФ 104 мл/мин/1.73м2 (90-120 мл/мин/1.73м2).
Поле консилиума установлен диагноз: «множественные опухоли единственной правой почки Т1аЫ0М0». Было решено подготовить больного к проведению оперативного вмешательства в объеме резекции новообразования почки в пределах здоровых тканей, а при невозможности — выполнение нефрэктомии с переводом в ренопривное состояние. С учетом риска развития в послеопера-
ционном периоде острого почечного повреждения, в том числе аренальной почечной недостаточности, в качестве первого этапа лечения 14 декабря 2016 г. пациенту был сформирован постоянный сосудистый доступ в виде нативной артериовенозной фистулы.
22 декабря 2016 г. в отделении пересадки почки РКБ МЗ РТ в условиях холодовой ишемии была выполнена резекция единственной почки.
Методика
В качестве операционного доступа использован боковой разрез с резекцией одиннадцатого ребра по методу Фёдорова. При осмотре почки в области нижней трети имеется опухолевидное образование размером около 1,5 см в диаметре, в области ворот опухоль размером 2,5 см (рис. 1), по наружному контуру в средней трети диаметром 3 см (рис. 2), в области верхнего полюса две опухоли 1,5 и 1 см (рис. 3).
Для определения точного расположения внутри-паренхиматозной опухоли, прорастающей в почечный синус, приглашен врач ультразвуковой диагностики, было выявлено образование диаметром около 3 см на глубине 1 см ближе к верхнему полюсу. После наложения мягкого зажима Сатинского на ранее подготовленную сосудистую ножку почки ее осыпали ледяной крошкой для реализации гипотер-мической ишемии резецируемого органа (рис. 4).
В состоянии гипотермии с использованием электроскальпеля были иссечены опухоли почки в пределах здоровой ткани (рис. 5, 6).
Рисунок 1.
Опухоль в области ворот почки
Дефекты почки ушиты возвратными гемостати-ческими П-образными швами с использованием жировой клетчатки (рис. 7). Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Почка была уложена в почечное ложе.
Через контрапертуру была установлена дренажная трубка, далее выполнена проверка гемостаза в ране, наложены послойные швы на рану и асептическая повязка.
Результаты и обсуждения
Продолжительность операции составила 2 часа 45 минут, из них 1 час 20 минут — время холодовой ишемии. Кровопотеря 200 мл. Интра- и ранних послеоперационных осложнений не было. Первые послеоперационные сутки пациент наблюдался в отделении реанимации, после чего был переведен в отделение пересадки почки. В послеоперационном периоде у пациента отмечался рост креатини-на при сохранении диуреза, было констатировано острое почечное повреждение. К седьмым суткам при уровне креатинина 196 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л для мужчин), мочевины 9.7 ммоль/л (2,8-7,5 ммоль/л), диуреза 1800 мл пациент был выписан для дальнейшего амбулаторного лечения.
По заключению гистологического исследования пациента З. Р., 53 года установлено, что опухоль представляет собой папиллярно почечноклеточ-ный рак, мультицентрическая форма без прорастания в окружающие ткани. По Фурману III степени
Рисунок 2.
Опухоль в средней трети почки, по наружному контуру, размером 3 см
Рисунок 3.
Опухоли в верхнем полюсе размерами 1,5 и 1 см
Рисунок 4. Холодовая ишемия
150 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Рисунок 5.
Выполнено иссечение опухолей в пределах здоровой ткани правой почки
Рисунок 7.
Дефекты почки ушиты возвратными гемоста-тическими П-образными швами с использованием жировой клетчатки
злокачественности. Выполнив данную операцию и получив соответствующий результат, хочется отметить, что существует несколько способов оперативного лечения пациентов с множественными опухолями единственной почки, такие как нефрэк-томия с переводом пациента в ренопривное состояние, с последующим лечением методом диализа и возможностью дальнейшей трансплантации почки после 5-летнего безрецидивного периода наблюдений, резекция опухолей в естественном положении ^мо и осуществление резекции вне пациента exvivo, с последующей аутотрансплантацией.
Исследователи из ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ провели работу, которую опубликовали в научном журнале «Трансплантология», в ней предоставлены результаты оперативного лечения опухолей почек в состоянии exvivo [12].
Сравнение технических характеристик операции exvivo и ^мо.
При выполнении операции exvivo возможно возникновение интраоперационных осложнений, например, отсутствие внутрипочечного кровотока. Что касается послеоперационных осложнений, то
'7 (108) сентябрь 2017 г.
Рисунок 6.
Дефект, оставшийся после иссечения внутри-паренхиматозной опухоли, прорастающей в почечный синус
встречаются гематомы в зоне резекции. Осложнения II, III, IV степеней определялись единичными наблюдениями острого пиелонефрита, эвентраци-ей, острой почечной недостаточностью, внутри-брюшным кровотечением и деструктивным панкреатитом. Возможен также смертельный исход, который может произойти в результате полиорганной недостаточности, например при мезентеральном тромбозе. Осложнения, характерные для резекции почки в состоянии exvivo, вероятно, связаны с технической сложностью данного метода, а также травмой почки при ее резекции в условиях exvivo и интраоперационной гепаринизации [12]. В нашем случае таких осложнений не наблюдалось (табл).
Применение аппаратных ретракторов обеспечивает комфортную работу с почками ^^о, сохраняет целостность сосудов и позволяет избежать осложнений, характерных для операций exvivo. При повторном обследовании пациента, прооперированного в отделении пересадки почки, спустя 2,5 месяца были получены следующие результаты: биохимические показатели крови, креатинин 109 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л для мужчин), мочевина 7.7 ммоль/л (2,8-7,5 ммоль/л), СКФ б6 мл/ мин/1.73м2 (90-120 ммин/1.73м2). По УЗИ правая почка с ровными контурами, размер 100х48 мм, паренхима 15 мм. Сосудистая архитектоника не нарушена. Данных за рецидив к новообразованиям не выявлено. В конце мы приводим динамику лабораторных показателей данного пациента до операции и после ее выполнения (график).
Заключение
Необходимость обсуждения данной проблемы очевидна. Целесообразность органосохраняющей операции не вызывает сомнения у пациентов с единственной почкой, позволяет избежать или отсрочить выполнение программного гемодиализа. Необходимо учитывать существенные моменты, такие как количество, размер, расположение опухолей и направление их роста. Пациенты с единственной почкой нуждаются в более тщательном наблюдении, особенно в случае обнаружения у них какого-либо заболевания почки. В отделении пересадки почки РКБ МЗ РТ выполнили органосохраняющую операцию у пациента с единственной почкой, пора-
Таблица.
Сравнительные данные оперативных методик
Данные операции Институт им. Вишневского, г. Москва Республиканская клиническая больница, г. Казань
Продолжительность операции, мин. 413,97±89.14 165 мин.
Продолжительность холодовой ишемии 151,41±98.8 80 мин. (при 6 опухолях в почке)
Кровопотеря, мл 729,03±481.4 200
График.
Показатели динамики лабораторных показателей
196
200 А
| 180 g 160 Н 140
j s 104 |
I 5: I L . L
0 На момент г осп и'тал и за ци и 7 суток с момента операции 2.5 месяца с момента операции
■ Креатинин мкмоль/л 67 196 109
■ Мочевина ммоль/л 9,7 7,7
СКФ (CKD-EPI) мл/мин/1,73м2 104 33 66
женной шестью опухолями размерами от 1 до 3 см в диаметре. При отдаленном наблюдении у пациента визуализируется нормальный размер почки, с хорошей сосудистой архитектоникой, нормальными показателями азотсодержащих компонентов крови (креатинин, мочевина) и приемлемая для данного типа пациентов СКФ. Выявление рака в единственной оставшейся почке не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, а способ оперативного лечения должен быть наименее травматичен, так как только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться благоприятных результатов лечения [6].
Подводя итог, можно сказать, что при мульти-фокальном поражении почки онкологическим процессом можно выполнять резекцию почки в состоянии invivo, используя при этом ретракторы в место exvivo.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ferlay J., Autier P., Boniol M. et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007 Mar; 18(3):581-92 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17287242
2. Levi F., Ferlay J., Galeone C. et al. The changing pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int 2008 Apr; 101 (8):949-58.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18241251
3. European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0. European incidence database V2.3, 730-entity dictionary (2001), Lyon, 2001
4. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours. J Pathol 1997; 183(2):131-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9390023
5. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J SurgPathol 1982; 6(7):655-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7180965
6. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2015. — С. 258-291.
7. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. UrolOncol 2002 Jul-Aug; 7(4):135-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12474528.
8. Kutikov A, Fossett LK, Ramchandani P et al. Incidence of benign pathologic findings at partial nephrectomy for solitary renal mass presumed to be renal cell carcinoma on preoperative imaging. Urology 2006 Oct; 68(4):737-40.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17070344
9. Remzi M, Ozsoy M, Klingler HC et al. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006 Sep; 176(3):896-9. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16890647.
10. Kane CJ, Mallin K, Ritchey J et al. Renal cell cancer stage migration: analysis of the National Cancer Data Base. Cancer 2008 Jul;113(1):78-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18491376.
11. Органосохраняющие операции при опухоли почки / Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, З.Г. Григорян, М.А. Газимиев. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. — 272 с.: ил.
12. Резекция почки exvivo в условиях фармако-холодовой ишемии с последующей ортотопической аутотранслпантацией / А.А. Грицкевич, С.С. Пьяникин, З.А. Адырхаев [и др.] // Трансплантология. — 2016. — № 3. — С. 27-36.
А
