CC BY
711
ЛЕКЦИИ |МГ
Железодефицитная анемия при беременности
Пересада О.А., Котова Г.С., Солонко И.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Peresada O.A., Kotova G.S., Solonko I.I.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Mins
Iron deficiency anemia in pregnancy
Резюме. Анемия часто встречается при беременности. Железодефицитная анемия является фактором риска осложнений беременности. Данная статья описывает распространенность и детерминанты анемии, ее симптомы, тесты на анемию, меры профилактики и лечение же-лезодефицитной анемии.
Ключевые слова: анемия, гемоглобин, беременность.
Summary. Anemia is common in pregnancy. iron deficiency anemia is a risk factor of pregnancy complications. This article describes prevalence and determinants of anemia, symptoms, tests for anemia, treatment and preventing for iron deficiency anemia. Keywords:anemia, hemoglobin, pregnancy.
Железодефицитная анемия (ЖДА) является актуальной проблемой современного общества, поскольку затрагивает значительную часть населения мира. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире 2 миллиарда человек (свыше 30% населения) страдают от анемии, преимущественно железодефицитной. Основные медицинские последствия включают неблагоприятный исход беременностей, нарушение физического и умственного развития детей, повышение заболеваемости и снижение трудоспособности. Анемией обусловлено 20% всех случаев материнской смертности. ЖДА встречается чаще у женщин репродуктивного возраста, беременных и детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 12-17 лет [23].
Распространенность анемии в развитых странах составляет 8-20%, в экономически слабо развитых странах доходит до 80%.
Анемия беременных - ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении или прерывании беременности.
Анемия у беременных - появление этого синдрома до наступления беременности и усугубление его в период геста-ции. Считают, что анемия беременных протекает тяжелее, поскольку представляет собой осложнение, подобное позднему токсикозу, гемогестозу, в то время как к болезни, начавшейся до беременности, организм успел адаптироваться. Некоторые авторы считают, что клиническая картина определяется не видом, а степенью тяжести анемии, но в обоих
случаях принципы лечения остаются одинаковыми.
Код по МКБ-10: 099.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
Фармакокинетика железа в организме
Абсорбция. Железо всасывается в 12-перстной кишке и в проксимальной части тощей кишки, а затем активно переносится через слизистую оболочку кишечника. Абсорбированное трехвалентное железо в клетках слизистой оболочки переводится в двухвалентное, которое затем либо быстро попадает в плазму в составе трансферрина, либо связывается с ферритином и хранится в слизистой оболочке.
Распределение. В организме человека содержится около 3-4 г железа, из которых 70% - жизненно необходимое, активное, 30% - депонированное в тканях и 0,1% - транспортное, связанное с р-глобулиновой фракцией сыворотки. Основная масса железа сконцентрирована в гемоглобине (около 1500-3000 мг). В депо (ферритин и гемосидерин внутренних органов) находится от 500 до 1500 мг в миоглобине и различных дыхательных ферментах - не более 500 мг. Транспортной формой железа является трансферрин (р-глобулин плазмы), синтезируемый в печени и являющийся главным плазменным белком - переносчиком железа. Благодаря трансферрину железо попадает из мест хранения в печени и селезенке к развивающимся клеткам эри-троидного ряда в костном мозге. Транспортное (циркулирующее, сывороточное) железо составляет около 3-4 мг (11-26 мкмоль/л). Комплекс «трансферрин - же-
лезо» поступает в клетки через особые рецепторы, которые присутствуют в больших количествах на пролиферирующих эритроидных клетках. Рецептор связывается с комплексом «железо - трансфер-рин» и захватывает железо внутрь клетки. Концентрация трансферрина зависит от степени насыщения организма железом, главным образом от насыщения депо [6].
Хранение. Железо хранится в двух формах: в составе белков ферритина и гемосидерина. Более доступной формой депонирования железа является ферри-тин - водорастворимый комплекс, состоящий из центрального кристалла гидрок-сида двухвалентного железа, покрытого апоферритином. Гемосидерин - частично денатурированный и депротеинизиро-ванный ферритин - представляет собой твердое вещество, состоящее из агрегатов кристаллов двухвалентного железа, который почти не имеет апоферритина. Ферритин и гемосидерин хранятся в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Ферритин присутствует в слизистой оболочке кишечника и в плазме. Существует равновесие между концентрациями ферритина в плазме и в депо. Определение содержания сывороточного ферритина (СФ) можно использовать для оценки общего количества железа в депо организма. Функциональное назначение резервного железа заключается в поддержании на постоянном уровне концентрации сывороточного железа.
Выведение. Наибольшее количество железа теряется с эпителиальными клетками слизистой оболочки кишечника, с желчью, мочой, потом.
Регуляция фармакокинетики железа.
Абсорбция железа регулируется количеством железа в депо (особенно количеством ферритина в слизистой кишечника) и скоростью эритропоэза:
• усиление эритропоэза приводит к повышению количества трансферрино-вых рецепторов на молодых эритроидных клетках, что усиливает всасывание железа в кишечнике; при дефиците железа количество трансферрина повышается, а количество ферритина понижается, что активизирует всасывание железа. При увеличении количества поступающего железа происходят обратные процессы;
• уменьшают всасывание железа из пищи фосфаты, дубящие вещества, комплексные полисахариды, полифенолы, оксалаты, содержащиеся в крупах, яйцах, сыре, чае;
• ухудшает всасывание также недостаток белков, дефицит аскорбиновой кислоты, соляной кислоты, витамина Е, воспалительные изменения слизистой ЖКТ
• увеличивают всасывание: аскорбиновая кислота, фруктоза, цитраты;
• свежие фруктовые соки, бананы, красные бобы, цветную капусту рекомендуют давать для увеличения всасывания железа из пищи при ЖДА за 30 минут до еды;
• инфекционные заболевания вызывают перераспределительный дефицит железа, повышенную утилизацию его в тканях.
Причины дефицита железа в период гестации
1. Повышенная потребность организма в железе.
За период беременности организм женщины тратит более 1000 мг железа:
• около 300 мг передается плоду;
• 200 мг требуется на развитие плаценты;
• 300-500 мг расходуется на увеличение массы циркулирующих эритроцитов самой беременной;
• 150-200 мг - на кровопотерю в родах (1 мг железа на 2-2,5 мл крови);
• шесть месяцев лактации требуют дополнительно 160-250 мг железа.
Особенно возрастает потребность в железе с 16-20 недель беременности, когда начинается костномозговое кроветворение у плода и наблюдается увеличение массы циркулирующей крови в материнском организме. При многоплодной беременности потребность женщины в железе увеличивается. С пищей в организм поступает в среднем от 5 до 15 мг железа в день, из них в ЖКТ всасывается не более 20%. Значит, если предел всасывания данного микроэлемента из
продуктов питания не превышает 2-2,5 мг/сут (во 11-111 триместрах всасывание усиливается до 3-4 мг/сут), то при повышенной его потребности железо начинает извлекаться из депо организма. При этом организм не компенсирует затрат данного микроэлемента на беременность и роды отсутствием менструаций. Поэтому потребность женщины в железе во время беременности может достигать 15-18 мг/сут, в то время как вне беременности ежедневная потребность составляет около 2 мг [22].
2. Алиментарный дефицит железа.
Чаще всего этот вид дефицита железа
встречается в странах с низким экономическим уровнем. Наиболее полно всасывается гемическое железо, т.е. входящее в состав гема миоглобина и гемоглобина, поскольку его биодоступность оптимальна. Такое железо содержится в нежирных сортах мяса, рыбы, птицы. Поглощение железа из различных продуктов животного происхождения варьирует от 6 до 22%, в то время как из растительной пищи усваивается лишь около 1% железа. Незначительная абсорбция из растительных продуктов связана с присутствием в них фитатов, которые связывают железо в нерастворимые комплексы. Усвоение данного микроэлемента снижается при употреблении молока, чая, яиц (фосфаты). Действие чая, содержащего танин, особенно поразительно: при его употреблении усвоение железа шестикратно снижается (до 2%). Аскорбиновая кислота, цистеин способствуют всасыванию не-гемового железа. Всасывание гемового железа не требует предварительных условий: гемовый комплекс абсорбируется клетками слизистой тонкого кишечника целиком. Фитаты, фосфаты и витамин С не влияют на его всасывание. Ингибиторами всасывания железа являются жиры (сало, масло сливочное и растительное), соевый протеин, кофе, молочные продукты вследствие повышенного содержания кальция. При беременности вегетарианская диета недопустима.
3. Наличие в прегравидарном периоде патологического фона для развития ЖДА 12]:
• эндометриоз;
• миома матки;
• использование ВМК (они увеличивают менструальные кровопотери);
• дисфункциональные маточные кровотечения;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся наружным или внутренним кровотечением;
• обильные и длительные менструа-
ции, нарушающие существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа;
• гипотиреоз и дисфункция щитовидной железы;
• патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, неспецифический язвенный колит и др.);
• заболевания почек и мочевыводя-щих путей (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит и др.);
• многократные беременности и роды (более трех) с интервалом менее двух лет;
• многоплодие;
• беременность, наступившая на фоне лактации;
• частые аборты и самопроизвольное прерывание беременности, предшествовавшие данной беременности;
• обширные очаги хронической инфекции.
4. Нарушение транспорта железа (наиболее редкая причина ЖДА):
• гипотрансферринемия;
• атрансферринемия.
5. Особенности течения на ранних сроках беременности:
• рвота беременных;
• кровотечения.
6. Период полового созревания и роста. Развитие анемии беременных обусловлено повышением потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей, менархе и нередко связана с нерациональным питанием при попытках снизить вес. Следовательно, юные первородящие должны находиться под пристальным вниманием акушеров-гинекологов для профилактики развития данного осложнения беременности.
7. Резорбционная недостаточность железа. Этот вид анемии обусловлен снижением зоны всасывания железа при гастритах, дуоденитах, энтеритах, резекции желудка и обширных участков тонкого кишечника
8. Перераспределительный дефицит железа. Перераспределительный дефицит железа развивается при наличии очагов инфекции, в том числе в женской половой сфере, в период реконвалесцен-ции после инфекционных заболеваний, на фоне быстрорастущих опухолей. Анемия при хронических заболеваниях имеет характерные признаки. Она всегда вторична, возникает на фоне длительного воспалительного процесса или опухоли, тяжесть анемии зависит от величины очага воспаления или опухоли, отмечается рефрак-терность к лечению препаратами железа.
ЛекцииГмТ
Женщины репродуктивного возраста имеют повышенный риск развития дефицита железа и ЖДА. Потребность в железе у беременных зависит от его исходного уровня в организме. Установлено, что у 51,6% женщин с нормальным гемоглобином отмечается готовность к анемии в ранние сроки беременности, в том числе 34,5% имеют предлатентный, а 19,5% - латентный дефицит железа.
Физиологическая беременность сопровождается снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов. При этом происходит диспропорциональное увеличение объема плазмы в сравнении с объемом эритроцитов: объем циркулирующей плазмы увеличивается в среднем на 50%, объем эритроцитов - на 30%. В результате этого несоответствия возникает относительная анемия (hyperplasmia gravidarum). Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в 32-34 недели беременности. В эти сроки среднее значение гемоглобина у женщин составляет 105-110 г/л. Физиологическая гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровотока и обеспечивает компенсацию кро-вопотери в родах.
До начала лечения ЖДА следует провести дифференциальную диагностику с физиологической гемодилюцией.
Признаки гемодилюции:
• параллельное уменьшение гемоглобина и эритроцитов, цветной показатель сохраняется в пределах 0,85-1,0;
• отсутствуют изменения эритроцитов, обусловленные ЖДА (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия);
• отсутствуют клинические проявления жДа.
При беременности железо транспортируется от матери к плоду через плаценту. Установлено, что принятое матерью железо уже через 40 минут появляется в плазме плода, а через два часа - в его эритроцитах. Когда материнский статус железа беден, увеличивается количество плацентарных рецепторов к трансферри-ну для того, чтобы повысить поглощение железа. У плода развивается менее выраженный дефицит железа, чем у матери, вследствие повышения эффективности переноса железа через плаценту. Недостаточное поступление железа в организм плода наблюдается при развитии плацентарной недостаточности. Потребление железа плодом пропорционально возрастает с увеличением срока
беременности. В среднем плод массой 3 кг содержит 270 мг железа.
ЖДА характеризуется не только изменениями гемоглобина, но и нарушениями белкового обмена. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то гипоальбуминемия наблюдается и при заболевании средней и легкой степени тяжести. Гипоальбуминемия сопровождается выраженной диспротеинемией.
В настоящее время общепризнано, что ЖДА беременных является патологическим фоном, способствующим развитию разнообразных осложнений беременности и родов [5]. Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миоме-трии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; возможны длительные роды или быстрые и стремительные. ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что у 10% женщин приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии и превышающим среднестатистические показатели в 3-4 раза.
В 8-12% случаев послеродовой период осложняется гнойно-септическими заболеваниями, субинволюцией матки. Выявлено нарушение лактационной функции, причем наблюдаются как количественные, так и качественные изменения грудного молока при железодефиците.
Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода, хронической гипоксии плода. Снижение адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде регистрируется в 51,4% случаев [14].
В результате несоответствия между потребностью и потреблением железа развивается железодефицит.
Стадии железодефицитного состояния
Выделяют три последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния [12]:
Прелатентный дефицит железа - расходуется резервный фонд (депо) железа:
- концентрация железа в сыворотке в норме;
- снижается концентрация феррити-на в сыворотке.
Латентный дефицит железа - снижение уровня тканевого и транспортного железа:
- снижается концентрация железа в сыворотке;
- повышается общая железосвязыва-ющая способность сыворотки;
- появляются симптомы тканевого дефицита железа.
Железодефицитная анемия:
- снижается гемоглобин, эритроциты.
Клиническая картина
Клинические проявления ЖДА складываются из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического, проявления которых зависят как от степени и стадии развития дефицита железа, так и от продолжительности его существования [12].
Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями:
• заеды в углах рта;
• глоссит - характеризуется ощущением боли, распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем - атрофией сосочков;
• воспаление красной каймы губ;
• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость и бледность кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей и волос, койлонихии, возникновение мелких трещин);
• сидеропеническая дисфагия, обусловленная атрофией слизистой пищевода, угнетением секреции, что приводит к затрудненному болезненному глотанию плотной пищи;
• мышечная слабость, не соответствующая степени анемии, возникает слабость физиологических сфинктеров, недержание мочи при смехе и кашле, императивные позывы на мочеиспускание;
• извращение вкуса (появляется желание съесть несъедобные предметы -мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш);
• извращение обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости);
• синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза);
• «сидеропенический» субфебрилитет;
• выраженная предрасположенность к ОРВИ и другим инфекционно-воспали-тельным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы.
Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, при латентном дефиците железа.
Общеанемический синдром проявляется при снижении уровня гемоглобина и эритроцитов. Его проявления:
• бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА);
• одышка, тахикардия, иногда аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение);
• систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца;
• сердцебиение, боли в груди;
• повышенная утомляемость;
• тканевая гипоксия также приводит к слабости, головокружению, мельканию «мушек» перед глазами, сонливости днем и бессоннице ночью, нарушению концентрации внимания, снижению памяти, работоспособности, раздражительности, плаксивости;
• гиперчувствительность к холоду;
• иногда отмечается тяжесть в эпига-стральной области, ухудшение аппетита, тошнота, метеоризм;
• повышение проницаемости мелких сосудов приводит к отечности лица по утрам, пастозности голеней;
• гипопротеинемия (возникает только при тяжелой степени анемии);
• гипоальбуминемия;
• наклонность к артериальной гипотен-
зии.
Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии, поскольку пациенты часто привыкают к своему состоянию, расценивая его как переутомление, стресс и т.д. [16].
Диагностика
При лабораторной диагностике анемических состояний необходимо опираться на следующие показатели [3, 18]:
• уровень гемоглобина, в норме 120150 г/л (важнее, чем количество эритроцитов);
• количество эритроцитов, в норме 3,7-4,9х1012/л;
• цветовой показатель, в норме 0,81,05;
• гематокрит, в норме 0,36-0,42 л/л или 36-42%;
• уровень ретикулоцитов, в норме 0,5-1,5%;
• МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците), в норме 25,4-34,6 пг;
• МСНС (средняя концентрация гемо-
глобина в эритроците), в норме 30-36 г/дл;
• МСУ (средний объем эритроцита), в норме 79-98 фл (мкм3);
• RDW (ширина распределения эритроцитов по объему), в норме 11,5-14,5%;
• концентрация сывороточного железа (СЖ), в норме 11-26 мкмоль/л;
• уровень сывороточного ферритина (СФ), в норме 15-150 мкг/л (самый достоверный критерий уровня анемизации);
• общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), в норме 45-70 мкмоль/л;
• латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС) (вычисляется как разность между ОЖСС и СЖ), в норме 25-56 мкмоль/л;
• процент насыщения трансферри-на железом (%НТЖ), вычисляется как СЖх100/0ЖСС, в норме 20-55%, в среднем 30%.
Критерии постановки диагноза ЖДА:
1. Снижение уровня гемоглобина, цветового показателя. Наиболее часто в клинической практике для диагностики ЖДА используют показатели периферической крови. Согласно рекомендациям ВОЗ (2001), нижняя граница нормы концентрации гемоглобина для беременной снижена до 110 г/л (вне беременности -120 г/л), гематокрита - до 33% (вне беременности - 36%), содержание эритроцитов - менее 3,5х1012/л [23]. Возможны случаи ЖДА с нормальным уровнем эритроцитов. Характерны гипохромия, ми-кроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз (неодинаковая величина, различные формы). Диагностическая ценность определения гемоглобина для диагностики ЖДА является предметом дискуссий, поскольку он снижается при физиологически протекающей беременности в связи с гемодилю-цией. Кроме этого, определение уровня гемоглобина имеет низкую чувствительность и специфичность для выявления предшествующих ЖДА предлатентного и латентного дефицита железа, значительные отклонения в их содержании регистрируются только при развитии ЖДА.
2. Снижение уровня Сж (гипоферре-мия). Уровень СЖ - малочувствительный и неспецифичный признак ЖДА. Содержание железа в сыворотке подчиняется суточным биологическим ритмам и меняется в зависимости от диеты.
3. Повышение ОЖСС, ЛЖСС.
4. Снижение НТЖ.
5. Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение.
6. Уровень ретикулоцитов чаще нормален. Небольшое повышение - при
значительной кровопотере, а также при лечении препаратами железа.
7. Уменьшение запасного фонда железа: снижение СФ.
СФ наиболее полно и адекватно отражает состояние депо железа в организме. 1 нг/мл СФ соответствует 8 мг депонированного железа. Уровень СФ менее 40 нг/мл указывает высокий риск развития анемии, значение СФ менее 15 нг/ мл - на ЖДА. Однако ферритин является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается независимо от уровня железа в организме при лихорадке, остром и хроническом воспалении, ревматоидном артрите, при острых и хронических болезнях печени, при беременности может не соответствовать степени анемии (влияние субклинически протекающих инфекций). Уровень ферритина может снижаться при гипотиреозе и дефиците витамина С.
Как при латентном дефиците железа, так и при ЖДА изменения показателей СЖ, СФ, %НТЖ, ОЖСС и ЛЖСС однотипны, однако в случае латентного дефицита железа уровень гемоглобина остается в пределах нормальных значений (табл. 1). Наиболее точно и достоверно запасы железа определяются по уровню СФ [3, 4, 11].
Для ранней диагностики и своевременной профилактики анемических состояний необходимо определять показатели феррокинетики у женщин в следующие сроки беременности:
• при постановке на учет по беременности (до 12 недель);
• в 20-25 недель;
• в 30 недель;
• в 35 недель.
Лабораторные признаки ЖДА:
• уровень гемоглобина ниже 110 г/л [13, 21, 23]:
- легкая степень: от 109 до 90 г/л;
- средняя степень тяжести: от 89 до 70 г/л;
- тяжелая: 69 г/л и ниже. (ВОЗ выделяет очень тяжелую степень анемии при уровне гемоглобина менее 40 г/л).
• количество эритроцитов менее 3,5х1012/л;
• цветовой показатель менее 0,8;
• гематокрит менее 0,33 (33%);
• изменение морфологии эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз (в сторону микроцитоза: диаметр эритроцитов менее 7 мкм);
• МСН менее 25,4 пг;
• МСНС менее 30 г/дл;
• МСУ менее 79 фл;
• умеренное повышение СОЭ до 2025 мм/ч (в норме 2-15 мм/ч);
Таблица il Клинико-лабораторная характеристика стадий дефицита железа у женщин
Сидеропения • уровень гемоглобина выше 110 г/л; • уровень СЖ в пределах нормы; • концентрация СФ 20-30 мкг/л; • клинические проявления отсутствуют.
Латентный дефицит железа • уровень гемоглобина выше 110 г/л; • уровень СЖ ниже 11 мкмоль/л; • СФ менее 15 мкг/л; • ОЖСС более 70 мкмоль/л; • ЛЖСС более 56 мкмоль/л; • НТЖ менее 17%; • минимальные клинические проявления сидеропенического синдрома.
ЖДА • снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л; • наличие клинических проявлений; • СФ менее 12-15 мкг/л; • аналогичные изменения показателей СЖ, ОЖСС, ЛЖСС, %НТЖ.
Таблица 2
Содержание железа в некоторых продуктах
Продукт Железо (мг на 100 г) % усвоения
Молоко коровье 0,4 Менее 1
Женское молоко 0,2 Менее 1
Творог 2,7 3
Хлеб черный 2,0 3
Хлеб белый 0,9 1
Гречка 7,8 7
Мясо куриное 3 12
Яйцо (1 шт.) 0,6 3
Мясо говяжье 3,6 20-23
Язык говяжий 5,0 20-23
Печень говяжья 6,2 17-20
Телятина 4,0 20-23
Печень свиная 12 20-23
Икра осетровая 3,0 12
Рыба 3,0 11
Морковь 0,8 2
Фасоль 0,7 7
Яблоки 2,2 3
Картофель 1,0 1
Свекла 1,4 2
Шиповник свежий 11,5 3
• тенденция к лейкопении;
• гипоальбуминемия, диспротеинемия.
Профилактика и лечение анемии беременных
В мире существует два подхода к профилактике дефицита железа при беременности:
1. Индивидуальный подход основан на оценке состояния запасов железа в организме.
2. Рутинный подход связан с назначением ферропрепаратов всем беременным без учета индивидуальных особенностей.
Примером индивидуального подхода являются рекомендации Норвежского Совета по здравоохранению, согласно которым проводится терапия железосодержащими препаратами на основании определения Сф до 12 недель беременности. При уровне СФ менее 15 нг/мл -незамедлительный прием препаратов железа, 15-20 нг/мл - с 12-14 недель беременности, 20-60 нг/мл - с 20 недель беременности, при уровне СФ более 60 нг/мл профилактического приема препаратов железа не требуется [17].
Примером рутинного подхода являются рекомендации ВОЗ. В регионах с распространенностью ЖДА при беременности 25-30% рекомендуется 60 мг элементарного железа и 400 мкг фоли-евой кислоты в течение второй половины беременности, при распространенности анемии более 40% - железо и фолиевая кислота в тех же дозировках на протяжении всей беременности и 3 месяцев послеродового периода.
Противники рутинного подхода полага-
ют, что препараты железа способствуют повышению вязкости крови и приводят к нарушению маточно-плацентарного кровотока, роста плода и преждевременным родам. Уровень гемоглобина выше нормальных величин (144 г/л) является признаком осложнения беременности, а не показателем насыщения организма железом.
Профилактика ЖДА основывается на рациональном питании и применении препаратов железа [5, 10]. Для адекватной профилактики и лечения ЖДА в женских консультациях необходимо выделять группы женщин по степени риска возникновения данной патологии:
1. Женщины с физиологически протекающей беременностью, имеющие нормальные показатели крови в течение всей беременности. Этой группе рекомендуется полноценное питание, содержащее достаточное количество белка и легкоусвояемого гемического железа (печень, телятина, говядина, красная рыба), с добавлением в рацион фруктов как источника аскорбиновой кислоты, усиливающей всасывание железа (табл. 2). Необходимо уменьшить потребление жиров, молочных продуктов, кофе, чая. Кроме того, можно рекомендовать профилактический курс препаратами железа в течение 8 недель с 29-й по 36-ю неделю гестации. Оптимальной профилактической дозой по рекомендациям ВОЗ (1996) считают 30 мг из расчета по элементарному железу (ЭЖ).
2. Женщины с нормальным уровнем гемоглобина при обращении в женскую консультацию, но имеющие патологический фон по развитию ЖДА в
прегравидарном периоде. Беременным рекомендуется, наряду с полноценной диетой, проводить два профилактических курса препаратами железа с 16-й по 23-ю неделю и с 29-й по 36-ю неделю в дозе 30 мг ЭЖ.
3. Женщины, у которых беременность наступила на фоне анемии, а также женщины, у которых развилась анемия в период беременности. Данной группе необходимо проводить лечебный курс терапии препаратами железа.
Лечение легких форм анемии проводится амбулаторно, средней степени тяжести и тяжелой формы - в стационаре (возможно в условиях дневного стационара).
Основной принцип терапии ЖДА -пероральное назначение препаратов железа [19, 20].
Лечение ЖДА состоит из двух этапов: купирование анемии и восполнение депо железа [7, 18].
Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около 4-6 недель. Оптимальная лечебная доза по рекомендации ВОЗ составляет 120 мг в сутки при анемии легкой и средней степени тяжести. Неоправданное увеличение дозы препарата не повышает эффективности лечения, но дает более выраженные побочные эффекты [8, 9].
Таблица з| Лекарственные препараты, содержащие железо, для перорального применения Fe3+) и для парентерального введения
Препарат Форма выпуска Состав Содержание ЭЖ
Лекарственные средства железа для перорального применения
Лекарственные средства двухвалентного железа (Ре?)
«Диаферрум» Капсулы Глицинат Fe, аспарагинат Fe, аскорбиновая кислота *
«Джеферол-В» Таблетки Глюконат Fe, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин, кальция пантотенат, пиридоксин, цианокоба-ламин, никотинамид 29 мг
«Сорбифер» Таблетки Сульфат Fe, витамин С 60 мг
«Ранферон-12» Капсулы Фумарат Fe, фолиевая кислота, цианокобаламин, аскорбиновая кислота 100 мг
«Тардиферон» Таблетки Сульфат Fe, мукопротеазы, витамин С 80 мг
«Тотема» Раствор для приема внутрь Глюконат Fe, глюконат Мп, глюконат Си 50 мг
«Гино-тардиферон» Таблетки Сульфат Fe, мукопротеазы, витамин С + фолиевая кислота 80 мг
«Ферроплекс» Таблетки Сульфат Fe, аскорбиновая кислота *
«Ферретаб» Капсулы Фумарат Fe, фолиевая кислота 50 мг
«Ферронал» Таблетки Глюконат Fe 35 мг
«Феррофол» Капсулы Сульфат Fe, фолиевая кислота *
«Фероплект» Таблетки Сульфат Fe, аскорбиновая кислота 10 мг
Лекарственные средства трехвалентного железа (Fe3*)
«Мальтофер» Таблетки жевательные Железа [III] гидроксид в комплексе с полимальтозой 100 мг
«Мальтофер Фол» Таблетки жевательные Железа [III] гидроксид в комплексе с полимальтозой 100 мг
«Ферро-III» Таблетки Железа [III] гидроксид в комплексе с полимальтозой 100 мг
«Ферропол» Раствор для приема внутрь Железа [III] гидроксид в комплексе с полимальтозой 50 мг/мл
«Феррум Лек» Таблетки жевательные Железа [III] гидроксид в комплексе с полимальтозой 100 мг
Лекарственные средства железа для парентерального введения
«Декстрафер» Раствор для инъекций (в/в, в/м) Комплексное соединение декстрана с гидроксидом Fe (III) 50 мг/мл
«Спейсферрон» Раствор для в/в введения Металлодекстрановый комплекс, содержащий декстран модифицированный, железо комплексносвязанное, кобальт комплексносвязанный 20 мг/мл
«Феррум Лек» Ампулы (в/м) Комплексное соединение декстрана с гидроксидом Fe (III) 50 мг/мл
* В инструкции производителя отсутствует информация о содержании элементарного железа.
Второй этап («терапия насыщения») проводится в течение 2-3 месяцев, назначается доза 30-60 мг элементарного железа в день. Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев. В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доза может быть в 2 раза меньше. Эффективность и достаточность проведенного лечения устанавливают по нормализации гемоглобина и показателю СФ более 40 мкг/л, что соответствует 300 мг депонированного железа [1].
Критерии подбора дозы препарата железа:
• увеличение уровня гемоглобина обеспечивается поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа;
• при ЖДА абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте увеличивается по сравнению с нормой до 25-30% (при нормальных показателях депо железа -всего 3-7%), необходимая доза элементарного железа составляет от 100 до 300 мг в сутки;
• назначение более высоких доз необоснованно, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается и остатки его выводятся из организма;
• при выборе препарата железа следует ориентироваться не на содержание в нем общего количества соединения железа, а на количество элементарного железа.
При лечении железосодержащими препаратами иногда развивается резистентность к ферротерапии, о которой свидетельствует повышение уровня гемоглобина менее чем на 7 г/л через 2 не-
Лекции рн
дели терапии и отсутствие ретикулоци-тарной реакции.
Причины резистентности к ферро-терапии:
недостаточная доза лекарственного средства железа;
отказ женщины от приема препаратов железа;
наличие латентных или протекающих в стертой форме сопутствующих заболеваний (острые инфекции, гестационный пиелонефрит, урогенитальные инфекции и др.); продолжающееся кровотечение; ошибочный диагноз (не железодефи-цитная анемия);
синдром нарушенного всасывания железа;
неадекватно низкая степени анемии продукция эритропоэтина.
Медикаментозная терапия ЖДА. Все
пероральные ферропрепараты разделены на две основные группы: ионные железосодержащие препараты (соли двухвалентного железа: «Сорбифер дурулес», «Тардиферон», «Тотема» и др.) и неионные (гидроксидполималь-тозный комплекс трехвалентного железа: «Мальтофер, «Феррум Лек» и др.) (табл. 3) [11].
В основе этой классификации лежит механизм всасывания железа из ионных и неионных соединений. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме. Соли трехвалентного железа в желудке не всасываются, поэтому в составе лекарственных средств не применяются. Двухвалентные солевые препараты железа диссоциируют в желудочно-кишечном тракте с образованием свободных ионов железа, которые путем пассивной диффузии попадают в кровяное русло. В кровяном русле двухвалентное железо восстанавливается в трехвалентное, которое в свою очередь связывается с трансфер-рином и ферритином, образуя депо железа. Этот процесс сопровождается активацией перекисного окисления липидов и образованием свободных радикалов. Солевые препараты двухвалентного железа взаимодействуют с компонентами пищи и лекарственными средствами,
поэтому они принимаются за 1 час до приема пищи. При приеме препаратов железа возможно окрашивание зубов, появление темного окрашивания стула и диспепсических расстройств (тошнота, запоры или диарея). Наибольшее количество элементарного железа содержится в ионных препаратах, в которых железо представлено в виде фумарата или сульфата двухвалентного железа.
Неионные соединения железа представлены гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа, который имеет большую молекулярную массу, поэтому его пассивная диффузия через мембрану слизистой оболочки кишечника затруднена. Химическая структура комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Поступление Fe из кишечника в кровь осуществляется путем активного транспорта, нет необходимости в реакциях восстановления, и, соответственно, не образуются свободные радикалы, нет повреждающего воздействия на слизистую кишечника. Взаимодействия их с компонентами пищи и лекарственными препаратами не происходит, что позволяет не нарушать режим питания и терапии сопутствующей патологии. Суточная терапевтическая доза назначается в один прием или в несколько приемов (по желанию пациента).
При анемии тяжелой степени, непереносимости пероральных препаратов железа, синдроме мальабсорбции, энтерите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенно-некротическом энтероколите, хроническом панкреатите, после резекции желудка, обширной резекции тонкой кишки может применяться парентеральное введение препаратов железа: ампула «Феррум Лек» 2 мл содержит 100 мг железа в комплексе с мальтозой, вводить в/м через день.
Препараты железа системного действия оказывают ряд побочных эффектов: раздражение тканей в месте введения, боли в области сердца, тахикардия, аллергические реакции, рвота, коллапс, гемосидероз печени. Обязателен кон-
троль СЖ. Они противопоказаны при ге-мохроматозе, артериальной гипертензии II и III степени, коронарной недостаточности, заболеваниях печени. При анемии, вызванной инфекцией, данные препараты малоэффективны [15 ,20].
Своевременное выявление и коррекция ЖДА у беременных, а также проведение профилактических мероприятий у беременных с повышенным риском развития ЖДА способствуют улучшению исходов для матери и ребенка.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В. и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2006. - №1. - C.64-68.9.
2. Гороховская Г.Н., Зимаева Ю.О. и др. // Трудный пациент. - 2007. - №9. - С.35-41.
3. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. // РМЖ. - 2008. -№29. - С.1898.
4. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. - М., 2001. - 84 с.
5. Лебедев В.А., Пашков В.М. // Трудный пациент. -2010. - №8. - С.20-24.
6. Макаров И.О. // SonoAce-International. - 2007. [Электрон. ресурс http:// www.medison.ru/si/art200.htm]
7. Серов В.Н., Шаповаленко С.А. // РМЖ. - 2005. -Т.13 (17). - С.1143.
8. Серов В.Н., Шаповаленко С.А.., Флакс Г.А. // Кардиология. - 2008. - №2. - С.17-20.
9. Серова О.Ф., ЗароченцеваН.В., КапустинаМ.В., Ах-вледиани К.Н. // Фарматека. - 2006. - №14. - С.75-77.
10. Сокур Т.Н., Дубровина Н.В., Федорова Ю.В. // Гинекология. - 2007. - №9. - С.2.
11. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. // Фарматека. -2009. - №1. - С.32-39.
12. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. - М., 2007. - 73 с.
13. Шехтман М.М. Руководство по экстрагениталь-ной патологии у беременных. - М., 1999. - С.8-15.
14. Allen L.H. // Am. J. Clin. Nutr. -2000. -Vol. 71. -P.1280-1284.
15. BhandalN., Russel R. // BJOG. -2006. - Vol.113, N11. - Р.1248-1252.
16. Brugnara C. // Clin. Chem. - 2003. - N49 (10). -Р.1573-1578.
17. Haram K., Nilsen ST, Ulvik R.J. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2001. - Vol.80. - P.683-688.
18. Milman N. // Ann. Hematol. - 2008. - N87. -P.949-959.
19. Pasiicha S.R., Flecknoe-Brown S.C., Allen K.J. et al. // Med. J. Aust. -2010. - Vol.193 (9). - P.525-532.
20. Perewusnyk, G., Huch R., Breymann C. // Br. J. Nutr. - 2002. -Vol. 88. - P.3-10.
21. Schaefer, R.M., Huch R., Krafft A. // Rev. Med. Suisse. -2007. - Vol.105, N3. - Р.874-880.
22. Schumann, K., Ettle T., Szegner B. et al. // J. Trace Elem. Med. Biol. -2007. - Vol.21, N3. - Р.147-168.
23. UNICEF/UNU/WHO. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme Managers. - Geneva: WHO/NHD, 2001.
Поступила 04.01.2012г.
