CC BY
224
Литература
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит (пер. с нем.). М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 527 с.
2. Стяжкина С. Н., Климентов М. Н., Проничев В. В., Ситников В. А. Воспалительные заболевания кишечника. Ижевск, 2013.
3. Халиф И. Л. Воспалительные заболевания кишечника: (Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Клиника, диагностика и лечение, 2004.
Желчнокаменная болезнь у беременных Агазова А. Р.1, Салихова Г. С.2
1Агазова Айсылу Рафисовна /Agazova Aisylu Rafisovna - студент;
2Салихова Гулия Сириновна /Salikhova Guliya Sirinovna - студент, педиатрический факультет, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье анализируется, что такое желчнокаменная болезнь, эпидемиология, этиология, патогенез клиника желчнокаменной болезни у беременных, приводится клинический пример. В нашей работе были проанализированы истории болезни 15 женщин (26-35 лет) на предмет выявления времени появления клинических признаков. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз), в протоках (холедохолитиаз) [1].
Эпидемиология. По данным многочисленных наблюдений, отмечается устойчивый рост заболеваемости населения желчнокаменной болезнью (ЖКБ). По данным 24 Всемирного конгресса гастроэнтерологов (2014) в настоящее время ЖКБ встречается более чем у 10% населения земного шара. При масштабном исследовании, проведенном в 1991-1993 гг. в Москве, выявлена четкая тенденция к росту заболеваемости с 109388 случаев в 1991 г. до 144614 случаев в 1993 г. В период с 1911 по 1931 г. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали в 1,1% случаев, в период с 1956 по 1985 г. — в 14,4%, в период с 1998 по 2010 г. — уже в 26,5%. При сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты. По распространенности ЖКБ занимает лидирующие позиции, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии и сахарному диабету. В связи с этим проблема ЖКБ, образно названной «болезнью благополучия», является одной из наиболее актуальных для современной медицины [3].
Этиология и патогенез. Определенное место в развитии желчнокаменной болезни принадлежит полу. Возможность развития холелитиаза у женщин, особенно в молодом и среднем возрасте, значительно выше, чем у мужчин идентичного возраста. Особую роль в развитии холестеринового холелитиаза имеет беременность. Так, F. Glenn и С. McSherry (1968) показали, что у 75% женщин, которые были беременными, встречаются камни желчного пузыря, а начальные симптомы заболевания часто относятся к периоду беременности. J. Lynn и соавт. (1973) доказали, что эстриол — основной эстроген, обнаруживаемый у беременных женщин, может вызывать продукцию литогенной желчи у самок макак резусов в эксперименте. Известно, что при холецистографии у беременных выявляется гипокинезия желчного пузыря, отмечается слабое опорожнение его после приема холецистокинетических продуктов. М. Potter
(1936), исследуя желчный пузырь во время операций кесарева сечения у 309 женщин, у 75% из них нашел большой, атоничный, шаровидный, растянутый пузырь, а аспирированную желчь — густой, вязкой, тягучей, дегтеобразной. А. Саргоп и соавт. (1980) утверждают, что половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря, кроме того, при беременности значительно увеличивается насыщение желчи холестерином и снижается синтез желчных кислот [2].
Изучая пул желчных кислот, моторную функцию и объем желчного пузыря у беременных и небеременных женщин, D. Braverman и соавт. (1979, 1980) выявили заметное замедление опорожнения желчного пузыря и увеличение его объема по мере увеличения срока беременности, повышение литогенности желчи.
Наши исследования [Бурков С. Г., 1990] также показали, что биохимический состав желчи в период беременности резко нарушается, опорожнение желчного пузыря (по данным дуоденального зондирования и эхографии), моторика сфинктера Одди заметно ухудшаются во II и особенно III триместрах беременности. Поэтому наблюдающееся у беременных перенасыщение желчи холестерином в сочетании с ее стазом — благоприятные условия для камнеобразования.
Другим подтверждением влияния женских половых гормонов на частоту развития желчнокаменной болезни является повышение частоты холелитиаза среди женщин, принимающих экзогенные эстрогены как заместительную терапию после менопаузы или для контрацепции.
Несмотря на большое количество общих факторов, ведущих к развитию холелитиаза, решающее значение, особенно в развитии холестеринового холелитиаза, принадлежит печени. Холатообразование у здорового человека является основным путем выведения холестерина из организма. Снижение синтеза желчных кислот в гепатоците приводит к тому, что холестерин выводится в неизмененном виде, что вызывает образование так называемой литогенной, т.е. предрасположенной к камнеобразованию, желчи. Синтез желчных кислот в гепатоцитах происходит и без холестерина. Основным ферментом, контролирующим превращение холестерина в желчные кислоты, является 7а-гидроксилаза. Активность данного фермента может быть генетически сниженной, а также она может изменяться под влиянием различных факторов, перенесенных заболеваний, медикаментозных влияний.
В печени из холестерина синтезируются две желчные кислоты — холевая и хенодезоксихолевая, которые известны под названием «первичные желчные кислоты». Они гепатотоксичны и плохо растворимы в воде. В гепатоцитах происходит конъюгация первичных желчных кислот с аминокислотами, часть соединяется с таурином и образуются тауроконъюгированные желчные кислоты, часть — с глицином, что приводит к образованию гликоконъюгированных желчных кислот. Конъюгированные желчные кислоты нетоксичны и хорошо растворимы. Свое биологическое действие они начинают оказывать на уровне билиарного полюса гепатоцита. С помощью желчных кислот происходит выделение в составе желчи нерастворимых или плохо растворимых в воде компонентов, в том числе холестерина и фосфолипидов. Нарушение этого процесса в гепатоцитах является одной из основных причин внутрипеченочного холестаза. При прохождении по внутрипеченочным протокам желчные кислоты оказывают действие на их эпителий, усиливают приток воды, электролитов и повышают скорость желчеоттока. Между скоростью желчеоттока и концентрацией желчных кислот существует прямолинейная положительная корреляция: чем выше концентрация желчных кислот во внутрипеченочных протоках, тем выше скорость течения желчи. Кроме того, желчные кислоты обладают выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами и тем самым предотвращают инфицирование желчных протоков и развитие холангита.
Клиническая картина. Беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни (в 44,4% случаев), то есть у женщин с
83
холелитиазом появление клинических признаков болезни не является редкостью. Достаточно часто у данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом - рвотой. Обострение заболевания чаще (85,2%) происходит во втором триместре беременности.
Клинические проявления желчнокаменной болезни у беременных может быть в следующих формах:
• Болевая - с возникновением резкой, колющей боли в правом боку, правом плече и лопатке, спине. Эти ощущения называют печеночной (желчной) коликой. Обычно колика развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, вследствие переживаний, обусловленных отрицательными эмоциями (чаще эмоции гнева). Тряская езда накануне, интенсивные шевеления плода также могут спровоцировать колику. Боль может продолжаться от 15 - 40 минут до 12 часов, если не приняты меры. Ощупывание области правого подреберья вызывает резкую болезненность. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, вздутием живота. При закупорке общего желчного протока камнем может появиться желтуха, что требует проведения дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных.
• Боль не всегда имеет интенсивный характер. Женщина может периодически чувствовать тяжесть и дискомфорт в районе правого подреберья, тошноту, изжогу после еды. Многие даже не придают значения подобной симптоматике, считая подобные ощущения нормальным состоянием при беременности. Такую форму болезни называют торпидной (неактивной).
• Безболевая форма. Проявляется только диспепсическими явлениями: горечью во рту, тошнотой, рвотой, которые также обычно «списываются» на беременность.
• Бессимптомная (скрытая) форма. Желчнокаменная болезнь может протекать и без какой-либо симптоматики, о наличии камней узнают при инструментальных исследованиях (УЗИ) [3].
При лабораторных исследованиях обнаруживают следующие изменения:
- повышение уровня билирубина в сыворотке крови (как прямого, так и непрямого);
- повышение активности аминотрансфераз;
- появление билирубина в моче (билирубинурия).
При диагностике желчнокаменной болезни большую роль играет ультразвуковое исследование. При ультразвуковой холецистографии возможно выявление камней в желчном пузыре и желчных протоках, представляющих собой структуры различной величины, за которыми следует ультразвуковая тень (камень, являясь эхоплотной структурой, полностью отражает ультразвуковые волны, и изображения подлежащих тканей не получается). Важным признаком конкрементов является их способность перемещаться в нижерасположенную часть желчного пузыря при перемене положения тела или глубоком вдохе. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты размером 0,2-0,3 см, при этом точность метода приближается к 100% [Демидов В. Н. и др., 1984; ЯиЪакеШ Ь. й а1, 1984].
Приводим клинический пример.
Пациентка Х, 27 лет, поступила 20.09.2016 года, направлена на плановое оперативное лечение, госпитализирована в хирургическое отделение БУЗ 1 РКБ с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит».
Считает себя больной с 2013 года, когда во время беременности (3 триместр) начала беспокоить тяжесть в правом подреберье. При проведении ультразвукового исследования были обнаружены камни в желчном пузыре небольших размеров, которые не представляли угрозу для жизни пациентки и ее плода, то есть необходимости в проведении холецистэктомии в ближайшее время не было.
Роды были срочные, прошли успешно. После родов тяжесть в правом подреберье прошла, но начали беспокоить периодические ноющие боли в этой же области, и это
продолжалось до 2016 года. Последние полгода пациентка отметила усиление и учащение приступов болей.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 120/80 пульс-74 удара в минуту. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы Лепене, Мейо-Робсона отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. По данным УЗИ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, умеренные диффузные изменения в печени.
Клинические, эхографические данные ЖКБ, хронического калькулезного холецистита являются показанием к оперативному лечению в плановом порядке.
22.09.2016 была проведена операция - видеолапароскопическая холецистэктомия. Желчный пузырь размером 7х4 см (в просвете два конкремента диаметром 0,8 см).
28.09.2016 пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на долечивание по месту медицинского обслуживания.
В ходе исследования нами было изучено 15 историй болезни женщин в возрасте от 26-35 лет. Появление клиники калькулезного холецистита в ближайшем послеродовом периоде наблюдалось у 4 пациенток. У 6 пациенток клиника заболевания появилась во время беременности, наиболее часто в 3 триместре. У 5 пациенток заболевание протекало без клинических проявлений, желчнокаменная болезнь обнаруживалась случайно при ультразвуковом исследовании. Из данных исследования можно сделать вывод, что беременность является одним из факторов холелитогенеза, то есть клиника заболевания, ранее не беспокоившего пациенток, появлялась при беременности или в раннем послеродовом периоде. Но также желчнокаменная болезнь может протекать без клинических проявлений.
Литература
1. Климентов М. Н., Стяжкина С. Н., Проничев В. В. Острый холецистит: учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. Ижевск, 2015. 44 с.
2. Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность. Медицина, 1987. 296 с. ил. (Б-ка практич. врача).
3. Бурков С. Г. Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь у беременных. Медицинский центр Арт-Мед.
