CC BY
366ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РОССИИ И ЕГО ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ: ОТ МОНАСТЫРСКОЙ МЕДИЦИНЫ ДО СОЗДАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Третьякова О. С.
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Третьякова Ольга Степановна, доктор медицинских наук, заведущая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения. E-mail:ozzcrimea@yahoo.com
For correspondence: Tretyakova Olga Stepanovna, MD, Professor, Head of Department of Public Health. E-mail:ozzcrimea@yahoo.com Information about authors:
Tretyakova O. S., htpp://orcid.org/0000-0002-2476-0624
РЕЗЮМЕ
В статье представлены эволюция законодательной базы регуляции деятельности системы здравоохранения в историческом аспекте, а также основные этапы развития системы охраны здоровья граждан России с момента ее зарождения до создания государственной системы здравоохранения. Дана характеристика монастырской, народной и светской медицины Древней Руси, медицины Московского государства, а также земской медицины времен Российской империи. Освещен вклад Петра I в развитие медицины и создание ее законодательной базы, организацию системы медико-санитарного обеспечения армии, создание сети благотворительных учреждений для социально незащищенных категорий населения («...сирых, больных и увечных и для самих престарелых людей обоего пола»). Дана подробная характеристика роли Аптекарского приказа, Медицинской канцелярии, Медицинской коллегии и др. государственных структур в организации медицинской помощи населению России, освещены их основные функции. Освещены истоки формирования общественного здравоохранения, роль царской семьи и российской знати в развитии попечительства, а также зарождение статистики в России. Изложены основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению в Российской империи. Охарактеризованы основные положения законодательных актов, регламентирующих медицинскую деятельность того времени (Церковный устав, Правда русская, Стоглав, Судебник, Боярский приговор, Генеральный регламент, Врачебный устав и т.д.).
Ключевые слова: здравоохранение древней Руси, медицина Московского государства, здравоохранение Российской Империи, законодательное регулирование в сфере охраны здоровья.
HEALTH CARE IN RUSSIA AND ITS LEGAL REGULATION: FROM MONASTIC MEDICINE UP TO CREATION OF STATE HEALTH CARE SYSTEM
Tretyakova O. S.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
In article presents evolution of legislative framework regulating the health care system in the historical aspect as well as the main stages of development system of protection of Russian citizens health from the moment of conception the the creation of public health system. The characteristic monastic, folk, and medicine in ancient Rus', of the Moscow state and the County Medicine in the time of Russian Empire. The article deals with the contribution of Peter 1 in the development of medicine and the creation of the legislative base of the organization of the system to ensure the health of the army to create a network of charities of socially vulnerable categories of the population. The detailed characterization of the role of the Apothecary Order, Medical Order, Medical Colleagues and another Government Agencies in the organization of medical aid to the population of Russia and their main functions. Described the origins of Public Health and the role off Royal family, of the Russian nobility in the development of guardianship as well as the emergence of statistics in Russia. Described the basic principales of the organization of the medical care for the rural population in the Russian Empire. Described the basic provisions of the legislation regulating medical activity this time (Church status, True Russian, Stoglav, Sudebnik, Boyarsky sentence, General Regulation Doctor's charter e t. c).
УДК: 340
Keywords: Health care ancient Rus', medicine legislative regulation in the health care sector.
В современном мире под здравоохранением подразумевается деятельность, направленная на сохранение, улучшение, обеспечение, укрепление и восстановление здоровья населения, сохранение его социальной активности и достижение мак-
of Moscow State, Health care of Russian Empire,
симальной трудоспособности [1]. В эпоху глобализации и интеграции здравоохранение рассматривается как важнейший элемент национальной безопасности любого государства [2]. Поэтому оптимизация системы здравоохранения являет-
ся важнейшей частью социально-экономической политики государства. Система здравоохранения рассматривается на сегодня как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб, всеобщей доступностью медицинской помощи и реальной гуманистической направленностью [1,2].
Понятие «здравоохранение» является одним из составляющих термина «медицина» и по сути своей представляет собой ее социальную, организационную, нормативную функцию, цель которой состоит в охране и укреплении здоровья человека [3,4]. Элементы подобной системы имели место еще до того, как возникли первые государства и древние цивилизации. Они проявлялись в той или иной заботе общины, рода или племени о своих больных, а также в проводимых мерах по предупреждению травм и заболеваний. В качестве элементов здравоохранения того времени могут рассматриваться различные лечебные манипуляции знахарей, организация и проведение их [5,6]. Так как здравоохранение представляет собой особую сферу деятельности государства по обеспечению права граждан на жизнь и здоровье, усиление роли права, в том числе медицинского, в современной жизни общества, тем более в условиях проведения реформ, знание его истории приобретает важное значение [7].
Правовые аспекты регламентации медицинской деятельности в России в историческом контексте представляются важными и в связи с тем, что знание особенностей регулирования медицинской деятельности в предшествующие исторические периоды позволяет составить более четкое представление и осознание тех направлений, по которым проводилась регламентация, обобщить имеющиеся, но разрозненные сведения по этой проблеме, а также, основываясь на полученных результатах, предложить пути совершенствования законодательства в сфере здравоохранения РФ.
Целью работы явилось освещение основных этапов развития здравоохранения России от ее истоков до возникновения государственной системы здравоохранения, а также его правового регулирования в этот период.
ОБСУЖДЕНИЕ
Истоки здравоохранения России заложены еще в Древней Руси. Общественная система призрения, в основе которой лежали милосердие и благотворительность, стала складываться с момента принятия российским народом христианства. Пришедшие из Византии монахи имели четкое представление о врачевании и общественном призрении как прерогативе церкви, поэтому на Руси помощь «убогим и сирым», увечным и больным, подкидышам, круглым сиротам и другим социаль-
но незащищенным категориям населения на протяжении ряда веков оказывалась именно в церквях и монастырях [4,5,7]. Первые больницы в Древней Руси были открыты также при монастырях, именно тогда и получила развитие монастырская медицина. Больницы, соединенные с богадельными, именовались странноприимными домами. В древней Никоновской летописи есть упоминание о том, что в 1091 г. митрополит Ефрем организовал больницы в Переяславе. Позже они создаются в Новгороде, Смоленске и других городах России. Сведения о врачевании в монастырских больницах имеются в различных монастырских хрониках. Так, например, в «Киево-Печерском патерике» (XII в.) имеется упоминание о монахах, которые получили известность благодаря своему искусству врачевания. Это упоминание о «пречудном лечце» Антонии и его ученике «преподобном Агапите», который исцелил внука Ярослава Мудрого, в последующем ставшего киевским князем Владимиром Мономахом [3,8].
Для правового обеспечения медицинской деятельности того времени как нельзя больше подходит следующее сказывание: «Скорее не веками, а тысячелетиями существовала медицина вдали от права, соприкасаясь с правовыми нормами разве что в порядке исключения» [9].
Врачевание в этот период истории осуществлялось представителями народной, монастырской и светской (городской) медицины [6,8,9,10]. Чаще это были представители духовенства, знахари и, в меньшей степени, светские врачи [6,9]. В конце X в. был издан Церковный Устав великого князя Владимира Святославовича, который узаконил правое положение врачей в системе монастырской медицины: в соответствии с ним к «церковным людям» помимо духовенства, паломников и рабов, отпущенных на волю и не приписанных ни к какой общине, престарелых, сирот, хромцов, слепцов, гостиниц были отнесены больницы и «леч-цы», т.е. врачеватели были отнесены к числу лиц, подведомственных епископу [6]. Этот документ регламентировал устройство и работу благотворительных и медицинских учреждений в России вплоть до XVIII века. В Уставе определялся и источник их финансирования - «десятина», которая шла на содержание монастырей и церквей, больниц, богаделен, «странноприимных домов». Десятину составляли налоги от ссудных дел, торговли, урожая и т.д. Лечение в монастырских больницах имело безвозмездный характер («безмездное врачевание»). Светская же медицина предполагала оказание медицинской помощи лекарями-профессионалами и предуматривала взымание платы за лечение. Есть сведения о том, что между светской и монастырской медициной существовало определенное противостояние [9]. Накопление научных медицинских знаний, а также их проникновение на
Русь в результате установления связей с Византией сопровождалось гонениями представителей народной медицины как со стороны церкви, так и со стороны государства. Так, в Уставе князя Владимира волхвование и зелейничество позиционировались как преступления [9]. И этому в истории есть подтверждения, к примеру, в 1021 году в Суздале по приказу князя Ярослава было казнено несколько волхвов, а в 1227 году в Новгороде, на Ярославском дворище были публично сожжены 4 волхва и т.д. Дошедшие до нас свидетельства указывают на то, что, «как правило, князья и бояре лечились у приезжих и светских врачей, в монастырские больницы поступали в основном старики и малоимущие, а народ лечился у знахарей и волхвов либо своими средствами» [9].
В последующем (XII в.) право осуществлять медицинскую практику и законность взимания медиками с заболевших платы за лечение в Киевской Руси было закреплено Ярославом Мудрым в «Правде русской», которая являлась основным источником государственного законодательства в Древней Руси и первым сводом писаных норм. Взымание платы за медицинские услуги предусматривается ст. 30 Правды русской пространной редакции, которая гласит: «Аже ударить мечемь, а не утнеть на смерть, то 3 гривны, а самому гривна за рану же лечебное; потнеть ли на смерть, а вира» (в современной интерпретации - «Если кто ударит кого мечом, но не убьет до смерти, платит 3 гривны, а раненому - гривну за рану, да еще, что следует за леченье; если же убьет до смерти, то платит виру») [11]. С позиций настоящего времени эти нормы права могут рассматриваться как необходимость возмещения правонарушителем вреда, причиненного здоровью потерпевшему, в том числе в части компенсации затрат на лечение.
Однако до XVI века врачевание не было включено в юрисдикцию центральной государственной власти [2, 4, 12]. Как устройство лечебниц, обучение в медицинских школах врачей, так и юридическая регламентация их практической деятельности осуществлялись церковными и светскими властями на региональном или местном уровне. В этот период еще не существовало государственных служб, систем здравоохранения. Все законодательные акты, касающиеся здравоохранения какого-либо княжества, карантинные и другие меры санитарной защиты не имели силы на других административных территориях государства. Главной причиной этого являлась существующая в те времена политическая раздробленность. Постоянная вражда русских феодальных княжеств между собой препятствовала созданию единой службы здравоохранения, несмотря на то, что на территории каждого из этих княжеств проводились санитарные, карантинные меры под контролем либо князя, либо же монасты-
ря, уже тогда существовала практика приглашения для медицинского обслуживания князей и бояр не только отечественных, но и иностранных врачей [13, 14].
Первым свидетельством попытки нормативной государственной регуляции медицинской помощи в Российском государстве является законодательный сборник, разработанный в период царствования Ивана Грозного и получивший название «Стоглав» (по числу глав -100, входящих в него) [14,15]. Его создание является первой попыткой частичного возложения на государство заботы о здоровье людей. Сборник был разработан на основе решения о привлечении к работе в богадельнях для больных и немощных не только лиц духовного звания, но и гражданского населения, принятого на заседании большого церковного собора в 1551 г. (рис.1).
Рис.1. Внешний вид Законодательного сборника «Стоглав», 1551 г.
На рубеже XV-XVI столетий образовалось Московское государство, во главе которого становятся Великий князь Иоанн IV и Боярская Дума. Столицей нового государства стала Москва, на которую и легла ответственность в деле сохранения здоровья населения. Этот период характеризуется полным отсутствием какой бы то ни было законодательной базы по регламентации врачебной деятельности [15]. Положение врача всецело зависело от отношения к нему власть имущих. От медиков требовали, чтобы больные непременно выздоравливали, и за это давали большое вознаграждение, в случае же смерти больного - лишали жизни и неудачливого лекаря.
В этот период возникают первые элементы государственного регулирования медицинской деятельности, создаются государственные центральные медицинские учреждения [13]. Правовая регламентация врачебной деятельности в современном понимании этого в России началась после принятия в 1597 году «Судебника» — первого русского свода законов. В конце XVII века вышел первый в России закон («Боярский приговор»), предусма-
тривавший наказание за врачебные ошибки [16]. Дальнейшая регламентация оказания медицинской помощи в период Московского государства (XV -XVII вв.) отражала общую ситуацию в стране [13]. В это время стали издаваться соответствующие постановления, касающиеся медицины. Именно тогда (1581 г.) в соответствии с Указом государя Ивана IV была создана Царева/ Придворная аптека, преобразованная в последующем в Аптекарскую палату, а затем в Аптекарский приказ (1620 г.) - центральный орган управления охраной здоровья, который действовал в общей системе приказов, как органов центрального отраслевого управления в стране (рис.2). И если изначально он был создан для лечения лиц, принадлежавших к государеву двору, то уже к средине XVII в. Приказ трансформировался в крупное учреждение общегосударственного масштаба, целью которого была централизация государственного управления здравоохранением [16].
Рис. 2 Аптекарский приказ в Москве XVII век (здание не сохранилось)
Показателем значимости Аптекарского приказа в обществе может служить тот факт, что его, как правило, в различные годы возглавляли приближенные царя, бояре, крупные сановники - представители родов Шереметьевых, Милославских и др. Аптекарский приказ выполнял многочисленные функции, к числу основных следует отнести: организацию медицинского обеспечения (в его ведении находились доктора, лекари, аптекари), выдачу разрешений на право осуществления медицинской деятельности, организацию военно-медицинской службы (открытие госпиталей, введение должности лекаря в каждом полку), врачебные освидетельствования (экспертиза больных и увечных).
Выдача разрешений на право медицинской деятельности являлась одним из главных направлений деятельности Аптекарского приказа [11,12,16].С этой целью организовывались своеобразные экзамены для получения права на за-
нятие медицинской практикой, причем процедура выдачи разрешений для иностранных медиков и отечественных врачевателей отличалась. Аптекарский приказ также осуществлял надзор за деятельностью иностранных врачей в России, проводил контроль за качеством лечения. Учитывая значительное количество иностранных медиков, практиковавших в XVI веке в России, необходимость получения разрешения на занятие медицинской деятельностью в Аптекарском приказе можно рассматривать как свидетельство существования реального правового механизма, обеспечивающего надлежащее качество оказания медицинской помощи. В то же время, наличие контроля за деятельностью иностранных врачей является свидетельством зарождения системы регулирования качества оказания медицинской помощи. Следует отметить, что единый для всех врачей закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 года. Однако по законам ХГХ века врачи не могли быть привлечены к уголовной ответственности даже при грубых дефектах лечения, повлекших смерть пациента.
Врачебное освидетельствование, как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья, имеющее в том числе и правовое значение, т.к. это имело юридические последствия как для самого обследуемого, так и для причинителя вреда здоровью, если противоправные деяния имели место. В результате врачебного освидетельствования составлялись «дохтурские сказки» (истории болезни), в которых указывались, в частности, сведения о состоянии здоровья человека и о степени его пригодности к государевой службе. Тем самым истории болезни являлись крайне важными, юридическими в современном понимании, документами [18].
Одной из главных задач Приказа являлось проведение противоэпидемических мероприятий, заключающихся в простых карантинных мероприятиях, разработке правил захоронения умерших, извещения царского двора о случаях «повальных болезней», сжигания вещей заразных больных. Аптекарский приказ также рассматривал судебные дела, касающиеся деятельности врачей и аптекарей. Именно в Аптекарском приказе была определена мера и степень ответственности врача, а также обязательные условия, необходимые для занятия врачебной деятельностью. При Аптекарском приказе также были организованы необходимые службы, а также медицинские учебные заведения, в том числе, Лекарская школа (1654 г.) - первая школа русских лекарей, существовавшая на средства государственной казны [17, 18].
Медицинское дело претерпевало реорганизацию по мере развития государственного устройства и, прежде всего, вследствие реформ Петра I конца XVII - начала XVIII веков [17]. Реформы, проводимые этим выдающимся государственным деятелем, вывели Россию из культурной самоизоляции, позволили наладить контакты и взаимообмен со странами Европы, приобщиться к общеевропейской культуре и цивилизации, ликвидировать отсталость государства, что сыграло огромную роль в экономическом развитии страны, ее науки и культуры. Известно, что Петр I был образованным человеком и высоко ценил науку. Но особый интерес у него вызывала медицина: по словам современников, он испытывал к ней подлинную страсть.
При Петре I создается система медико-санитарного обеспечения армии, значительно увеличивается число врачей, лечебных и аптекарских учреждений, издаются многочисленные законодательные акты, регламентриующие противоэпидемические мероприятия, организацию медицинской деятельности. В частности, это нашло свое отражение в Воинском (1716 г.) и Морском (1720 г.) Уставах Петра I, в которых ображалось внимание как на профессиональные, так и личные качества врача, предусматривались наказания за ненадлежащее врачевание. Особо определялось положение иностранных врачей, которые при неблагоприятном сходе лечения высылались за пределы государства или подвергались более строгим наказаниям. Однако первыми официальными документами в России, касающимися наказаний за врачебные ошибки, могут считаться указы 1686 и 1700 гг., в которых были отражены особенности наказаний за ненадлежащее врачевание. Впоследствии они были внесены в полное собрание законов Российской Империи [15,19].
В соответствии в Указом Петра Первого от 14.08.1721 года «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям» запрещалась торговля лекарствами на рынках, были открыты вольные (частные) аптеки, сначала в Москве, затем в Петербурге и в других городах [17]. По инициативе Петра вместо боярской приказной создается государственная администрация, Аптекарский приказ преобразуется в Медицинскую канцелярию (1721 г.). В обязанности канцелярии входил санитар-ный надзор за продажей продуктов на рынках, нарушители ка-рались не только штрафом, но и битьем кнутом. Под началом канцелярии началось изучение северных минеральных вод (Олонецкие), была построена инструментальная изба (завод) по производству медицинских инструментов, открыта
первая меди-цинская библиотека (1756 г.), производился кон-троль за выпуском медицинских пособий, создавалась русская медицинская терминология: именно при Петре I впервые в России был применен термин «медицина» [19]. Канцелярия занималась также вопросами обеспе-чения медицинскими кадрами армии (в роте должен был быть 1 цирюльник, в полку - 1 лекарь, в дивизии - 1 «дох-тур») [9]. В обязанности «дохтура», помимо лечебной работы, входила санитарно-гигиеническая обработка помещения, создание санитарных условий для приготовления пищи. Большое значение медицинской канцелярией придавалось разбору на государственном уровне причин высокой детской смертности, материнской смертности, здоровью внебрачных детей.
Несмотря на трудности, которые сопровождали проведение масштабных реформ, государство проявляло заботу об охране здоровья своих граждан, и прежде всего защитников отечества, выделяя на это определенные суммы из бюджета и управляя всей медициной в стране, создавая службу военных госпиталей и госпитальных школ с целью подготовки врачей. Свидетельством такой государственной заботы являются открытие в годы царствования Петра I крупных военных госпиталей в Москве (1707 г.) (рис.3), Петербурге (1716 г.), Кронштадте (1720 г.), Ревеле (1720 г.), Казани (1722 г.), Астрахани (1725 г.) и других городах страны [17].
Рис.3 Военный госпиталь в Лефортово после 1802 г. (основан Петром I в 1707г).
XVII в. также отмечен в истории как период создания в России первых больниц для гражданских лиц. Так, в 1652 г. боярин Ртищев в своих домах организовал две больницы для гражданских лиц, которые по праву считаются первыми правильно устроенными гражданскими больницами на Руси [4,17,19]. Еще через 30 лет (в 1682 г.) был издан указ о создании в Москве еще двух больниц («шпитален») для гражданского населения, которые были предназначены для лечения больных, а также обучения лекарскому делу. В это же время в
Москве была учреждена Славяно-греко-латинская академия [17].
Помимо этого Петр I осуществлял государственную поддержку мерам по борьбе с «подкидышами» и по призрению сирот и незаконнорожденных, предпринимаемым Православной Церковью. Существуют свидетельства о том, что при его активной поддержке новгородский митрополит Иов в1706 г. открыл на монастырские доходы на берегу реки Волхов три больницы, а также дом для прохожих и «дом для незаконорожденных и всяких подкидных младенцев». В частности, для «дома подкидных младенцев» даже был выделен целый монастырь в Колмове. По свидетельству А. Горчакова у митрополита Иова в 1714 г. было «10 страннопри-имниц, 15 нищепитательниц или больниц и домик для подкидышей» [20]. Оказывая государственную поддержку этой категории жителей России, Петр I своим Указом (1721 г.) обязал магистраты строить «земские иждивением гошпитали ради призрения сирых, больных и увечных и для самих престарелых людей обоего пола»: в результате чего еще при его жизни в стране было создано 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов [10]. При его активной поддержке создаются приюты для подкидышей и внебрачных детей.
В XVIII веке в России начинают внедряться методы санитарной статистики, и, в первую очередь, это связано с именем Петра I и с его «ревизскими сказками» (переписью населения). Изданный в 1722 г. Петром I «Духовный Регламент» обязывал всех священников вносить записи о рождении младенцев мужского пола в церковные книги и каждые четыре месяца отправлять отчет в медицинскую коллегию о количестве умерших и вновь родившихся [17]. Государственным деятелем России, создателем военной промышленности В. Н. Тати-щевем в 1724 г. издается обширный вопросник, состоящий из 198 пунктов, включающий сведения о «повальных болезнях» и средствах их лечения на местах. Несколько позже М. В. Ломоносовым был составлен более компактный вариант, состоящий из 30 пунктов, который рассылался по России с целью заполнения и проведения в последующем анализа данных. Полученные результаты легли в основу написанного им в 1971 г. детального письма «О размножении и сохранении российского народа», адресованного государственному деятелю России, графу Шувалову. Письмо это явилось результатом глубокого анализа и научного исследования причин, влияющих на состояние здоровья населения. Ломоносов показал, какой ущерб приносит здоровью населения высокая детская и материнская смертность. Вместе с тем Ломоносов указал конкретные задачи, стоящие перед государством: строгий учет рождаемости, подготовка за казенный счет врачей из «прирожденных росси-
ян», повивальных бабок, выпуск новых учебников по медицине [19].
Важным юридическим актом того времени, вошедшим в историю правового регулирования медицинской деятельности России является издание в 1735 году Указа «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей», который значительно усовершенствовал оказание медицинской помощи в условиях госпиталей. Этот документ явился обобщающим комплексным нормативным актом, в котором определялись общая организационно-штатная структура госпиталей, обязанности должностных лиц, порядок освидетельствования в условиях госпиталя, подготовка лекарей у постели больного и другие. Благодаря Генеральному регламенту сформировалась адекватная система медицинского обеспечения, в соответствии с которой было определено, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях. В нем были прописаны функциональные обязанности начальника госпиталя (Главный Доктор по регламенту 1735 года), начальника медицинской части госпиталя (Главный Лекарь), общие принципы организационно-штатной структуры данных лечебных учреждений [15,16].
В 1763 году Медицинская канцелярия, как высший орган государственного управления медициной, была преобразована в Медицинскую коллегию, которая состояла из двух департаментов: коллегия «докторского и лекарского искусства» и канцелярия. Первый департамент обеспечивал контроль за вопросами медицинской науки и практического здравоохранения, а второй отвечал за работу снабжения, экономическую и финансовую деятельность в области медицины. В соответствии с Регламентом все богоугодные, медицинские и другие учреждения в городах были переданы в ведение Приказов общественного призрения. Помимо военных госпиталей расширяется сеть больниц для гражданских лиц, появляются лечебные учреждения для психических больных, организуются родовспомогательные заведения. В этот же период открываются курорты, «оспенные» дома для проведения прививок против оспы. В конце XVIII века в городах создаются врачебные управы, которые были призваны заниматься организацией оказания медицинской помощи [2,3,15].
В I половине 19 века Россия становится одним из крупнейших государств в Европе. В ней, как и во всей Западной Европе, проводится реформа государственного аппарата, в результате которой создаются различные министерства [19]. Однако создание министерства здравоохранения этой реформой не было предусмотрено, поэтому, вновь
созданный в 1803 г. медицинский департамент вводится в состав Министерства полиции. В связи с этим регламентация оказания медицинской помощи осуществлялась на сонове нормативно-правовой базы, состоящей как из указов императора, так и ведомственных актов Министерства внутренних дел. В 1833 г. издается «Свод законов Российской Империи», один из томов которого целиком посвящается Врачебному Уставу - первому систематизированному документу, положения которого регулировали общественные отношения, возникающие в сфере здравоохранения России [12]. Следует отметить, что медицинская полиция в соответствии с Врачебным Уставом, выполняла функции, которые в настоящее время вменены Ро-спотребнадзору. Именно за счет ее деятельности во многом реализовывалась общая профилактическая направленность организации и развития медицинского дела в стране, способствующая уменьшению числа возникновения массовых заболеваний [21].
В этот же период получает развитие общественная медицина: в 1802 году под патронажем Александра I создается «Императорское человеколюбивое общество», под контролем лиц царской семьи в 1816 г. - аналогичное общество в Москве. Под руководством царицы Марии Федоровны члены общества организовывали массовые прививки против оспы, лечение на дому, налаживали медицинскую помощь в приютах и родильных домах, в тюрьмах и исправительных домах, занимались благоустройством больниц. Свидетельством особенной заботы о брошенных больных детях являются сведения, дошедшие до нас о Московском сирото-воспитательном доме, основанном внебрачным сыном государственного деятеля князя И. Трубецкого - И. И. Бецким. В нем было создано два родильных отделения: «секретное» на 23 кровати и для замужних на 20 кроватей. Причем в первом разрешалось оставлять младенцев, которые в последующем попадали под опеку общества [11] (рис.4).
Рис.4.Бецкой И. И. «Учреждение Императорскаго Воспитательнаго для приносных детей дома и госпиталя для бедных родильниц в столичном городе Москве», 1767 г
Проведение либеральных реформ во второй половине XIX в. в России способствовало развитию земской медицины, основная задача которой заключалась в обеспечении равной доступности медицинской помощи всему населению страны, в первую очередь сельскому [2,3,19]. По первоначальному замыслу земская медицина должна была сосуществовать и эффективно сотрудничать с фабрично-заводской медициной, которая стала активно развиваться в средине 60-х годов XVIII века. В соответствии с Постановлением 1866 г. владельцы промышленных предприятий должны были не только организовывать, но и содержать больницы и лечебницы (из расчета 1 койка на 100 работающих) за свой счет. В свою очередь, управление медицинскими, богоугодными и другими учреждениями в городах было передано думам (органам городского самоуправления). Юридическому обеспечению земской медицины служили должностные правила для медиков. С этой целью разрабатывались и принимались должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок. Работа губернских больниц, психиатрических лечебниц, фельдшерских и повивальных школ полностью контролировалась губернскими земскими управами [15]. Уездные земские управы заботились о развитии сельской медицины, о больничных учреждениях в уездных городах, об организации помощи и денежных средств в периоды эпидемий. Как правило, ранее в уездах, в сельской местности (волостях) работали только фельдшеры и повивальные бабки, после либеральных реформ в сельскую местность поехали работать лучшие представители интеллигенции, в том числе и врачи.
В 80-е годы XIX в. появляется стационарная система земской сельской медицины, суть которой заключалась в следующем: уезды разделялись на несколько медицинских участков, в центральном из них строилась лечебница на 15-20 коек с выделением специальных коек для рожениц, создавалась маленькая амбулатория. Врач ежедневно принимал и лечил больных со всех участков, у него в помощниках были фельдшер, повитуха и няня. К больным врач выезжал по необходимости, т.е. по вызову. Таким образом, в России уже тогда зародился участковый принцип обслуживания сельского населения [19]. Второй особенностью земской медицины было сочетание лечебной и профилактической помощи. Земские врачи прививали сельскому населению гигиенические навыки, проводили вакцинацию, статистический анализ заболеваемости, рождаемости, смертности, т.е. анализ состояния здоровья сельского населения. Еще одной особенностью земской медицины являлась ее бесплатность (платным было только стационарное лечение больных, поступивших из другого уезда). Но эта бесплатность стоила немало - земства ежегодно от-
числяли из своего бюджета на развитие медицины значительные суммы (в 1868 г. - 8%, в 1890 г. -21%, в 1903 г. - 28% бюджетных средств) [10].
Т.о., несомненным достижением земской медицины явились создание (преимущественно фельдшерской) помощи сельскому населению, введение бесплатной помощи, расширение сети стационарных лечебных учреждений, организация земских больниц. Следует отметить, что эта прогрессивная для своего времени система была практически недоступна для большинства стран.
Заключение. Завершая, следует отметить, что, несмотря на то, что к созданию государственной системы здравоохранения в России приступили только в средине XIX века, к началу XX века единой системы охраны здоровья в России не существовало. Охрану общественного здоровья были призваны обеспечивать многочисленные ведомства и учреждения, как общественные, государственные, так и частные, благотворительные. К их числу относились департамент здравоохранения Министерства внутренних дел, Красный Крест, военное ведомство, учреждения фабрично-заводской и земской медицины и др. Государственную значимость вопросы здравоохранения в России приобрели в 1917 г., когда они были возведены в ранг государственной задачи, свидетельством чего явилось обеспечение государственного руководства и финансирования здравоохранения и медицинской науки, а также провозглашение в 1918 г. принципа бесплатной для всех граждан страны медицинской помощи.
Конфликт интересов/ Conflict of interest.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов / Authors declare about the absence of conflicts of interests
Финансирование/ Funding.
Отсутствует/Absent.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалевский М.А., Найговзина Н.Б. Система здравоохранения в Российской Федера-ции: организационно-правовые аспекты. М.: ГЭОТАР-Мед; 2004.
2. Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство. Под ред. Стародубова В.И., Щепина О.П. и др. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
3. Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
4. Войцехович Б.А., Шапошников Н.Н., Сахарова П.Б. Здравоохранение как социальная функция государства. Психология. Экономика. Право. 2013;4:106-114
5. Печникова О.Г. Становление российского медицинского законодательства (X -XVII вв.).
Проблемы экономики и юридической практики. 2011;2:22-24.
6. Ковригина Г.Д. Правовое регулирование целительской деятельности в России: история вопроса и современные общеюридические начала. Медицинское право. 2008;4:38-40.
7. Муслов Б.В. Историко-правовой анализ становления и развития регулирования отечественного здравоохранения. Вестник.2013;4:72-80.
8. Кулакова Я.О., Иванова М.С. Народное врачевание в Древней Руси. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;1:9.
9. Печникова О. Г. К вопросу о правовом регулировании врачевания в Древней Руси. Вестник Удмуртского университета. Серия «Экономика и право», 2013;2:168-172.
10. Марчукова С.М. Медицина в зеркале истории. Европейский Дом; 2003.
11. Шевчук С.С. История развития законодательства в сфере здравоохранения. Вестник Северо-Кавказского федерального университета. 2005;3:114-120.
12. Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Эволюция правового регулирования здравоохранения в России. Историко-правовые аспекты. М.: ЦКБ РАН; 2007.
13. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны граждан. М.: ГЭОТАР-Мед; 2001.
14. Стеценко С.Г., Гончаров Н.Г., Стеценко В.Ю., Пищита А.Н.Медицинское право. 2-е изд., перераб. и доп.М.: РМАПО, ЦКБ РАН; 2011.
15. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России: история и современность. Медицинское право и этика. 2003;2.
16. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация правовой деятельности в России: историко-правовые вопросы (X-XVII вв). Журнал российского права. 2001;4:143-151.
17. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Законодательная регламентация медицинской деятельности в России во время правления Петра I. Правоведение. 2001;4:219-230.
18. Титов Ю.П. Хрестоматия по истории государства и права России: учеб. пособие. 2-е изд. М.; 2007.
19. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2012.
20. Горчаков М.И.Монастырскш приказъ. (1649-1725 г.). СПб.;1868.
21. Пищита А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые вопросы. М:ЦКБ РАН; 2008.
REFERENSES
1. Kovalevskii M.A., Naigovzina N.B. Sistema zdravookhraneniya v Rossiiskoi Federatsii:
organizatsionno-pravovye aspekty. M.: GEOTAR-Med; 2004. (In Russ).
2. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. Starodubova V.I., Shchepina O.P. i dr. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ).
3. Lisitsyn Yu.P., Ulumbekova G.E. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: uchebnik. 3-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ).
4. Voytsekhovich B.A., Shaposhnikov N.N., Sakharova P.B. Public health as a social function of the state. Psikhologiya.Ekonomika.Pravo. 2013;4:106-114. (In Russ).
5. Pechnikova O.G. Formation of the russian medical law (X - XVII centuries). Problemy ekonomiki i yuridicheskoi praktiki.2011;2:22-24. (In Russ).
6. Kovrigina GD Legal regulation of healing in Russia: background and modern legal origins. Meditsinskoe pravo. 2008;4:38-40. (In Russ).
7. Muslov B.V. Historical and legal analysis of formation and development of national health care regulation. Vestnik.2013;4:72-80. (In Russ).
8. Kulakova YO, Ivanova MS Folk doctoring in ancient Russia. Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsii. 2016;1:9. (In Russ).
9. Pechnikova O.G. On the issue of legal control of medical treatment in Ancient Rus. Vestnik Udmurtskogo universiteta. Seriya «Ekonomika i pravo». 2013;2:168-172 (In Russ.)
10. Marchukova S.M. Meditsina v zerkale istorii. Evrop. Dom; 2003.
11. Shevchuk SS The history of health care legislation.Vestnik Severo-Kavkazskogo federal'nogo universiteta.2005;3:114-120. (In Russ).
12. Pishchita A.N., Goncharov N.G. Evolyutsiya pravovogo regulirovaniya zdravookhraneniya v Rossii. Istoriko-pravovye aspekty. M.: TsKB RAN, 2007. (In Russ).
13. Gerasimenko N.F. Ocherki stanovleniya sovremennogo rossiiskogo zakonodatel'stva v oblasti okhrany grazhdan. M.: GEOTAR-Med; 2001.
14. Stetsenko S.G., Goncharov N.G., Stetsenko V.Yu., Pishchita A.N. Meditsinskoe pravo. 2-e izd., pererab. i dop.M.: RMAPO, TsKB RAN; 2011. (In Russ).
15. Sal'nikov V.P., Stetsenko S.G. Yuridicheskaya reglamentatsiya meditsinskoi deyatel'nosti v Rossii: istoriya i sovremennost'. Meditsinskoe pravo i etika. 2003;2. (In Russ).
16. Sal'nikov V.P., Stetsenko S.G. Reglamentatsiya pravovoi deyatel'nosti v Rossii: istoriko-pravovye voprosy (X-XVII vv). Zhurnal rossiiskogo prava. 2001;4:143-151. (In Russ).
17. Sal'nikov V.P., Stetsenko S.G. Zakonodatel'naya reglamentatsiya meditsinskoi deyatel'nosti v Rossii vo vremya pravleniya Petra I. Pravovedenie. 2001;4:219-230. (In Russ).
18. Titov Yu.P. Khrestomatiya po istorii gosudarstva i prava Rossii: ucheb. posobie. 2-e izd. M.; 2007. (In Russ).
19. Shchepin O.P., Medik V.A. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: uchebnik. M.: GEOTAR-Media; 2012. (In Russ).
20. Gorchakov M.I. Monastyrskii prikaz. (16491725 g.). SPb.;1868. (In Russ).
21. Pishchita A.N. Pravovoe regulirovanie meditsinskoi deyatel'nosti v sovremennoi Rossii. Teoretiko-pravovye voprosy. M:TsKB RAN; 2008. (In Russ).
