CC BY
195
В. И. Дудина
ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО:
МОДЕЛИ ОБЪЯСНЕНИЯ
Вопрос о том, какие факторы влияют на состояние здоровья людей в современном мире, является важным не только для понимания и прогнозирования индивидуального здоровья, но и для объяснения здоровья сообществ. В настоящее время широко признанным является тот факт, что различия в здоровье существуют не только между отдельными людьми, но и между разными социальными группами даже внутри наиболее развитых стран. Этот факт говорит нам о важности социальных детерминант здоровья.
Чтобы измерить распределение здоровья, необходим единый более или менее объективный критерий. Наиболее надежными показателями здоровья, которые могут применяться, в частности, и в международных сравнениях, является ожидаемая продолжительность жизни и, как это ни парадоксально звучит, уровень смертности. Другие показатели здоровья, такие как «заболеваемость», «инвалидность», а также «субъективные оценки здоровья» имеют существенные ограничения надежности. Например, показатели уровня заболеваемости зависят как от особенностей сбора медицинской статистики, так и от особенностей постановки диагноза. Показатели инвалидности часто отражают в большей мере уровень социальной защиты, существующий в обществе, чем реальную картину здоровья. Методики измерения самооценок здоровья существенным образом различаются, кроме того, на результаты большое влияние оказывают различия в субъективных представлениях о своем здоровье представителей различных стран, культур и социальных групп.
Если рассматривать показатели смертности и продолжительности жизни в динамике, то можно сделать вывод, что общий уровень здоровья в мире повышается. Во всем мире продолжительность жизни увеличивается от одного поколения к другому. В развитых странах каждые 10 лет ожидаемая продолжительность жизни при рождении возрастает на 2-3 года [13, p. 29]. Общий рост продолжительности жизни имеет различные объяснения, но большинство исследователей сходятся в том, что роль медицины в увеличении продолжительности жизни сильно преувеличена. Английский эпидемиолог и демограф Thomas McKeown доказывает, что наиболее заметное снижение смертности от инфекционных заболеваний произошло до того, как у медицины появились эффективные средства лечения и иммунизации [5]. В качестве основных факторов снижения смертности в XIX-XX вв. сторонники этой точки зрения называют рост уровня жизни: качества питания, жилищных и санитарно-гигиенических условий.
Точка зрения о влиянии уровня жизни на состояние здоровья получила многочисленные подтверждения. Вместе с тем до настоящего времени ведутся дебаты относительно того, какие именно аспекты уровня жизни оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья. Сторонники индивидуалистских объяснений возлагают всю ответственность за состояние здоровья на индивида и его поведение и, оставаясь в рамках парадигмы медицинской эпидемиологии, подчеркивают значимость для сохранения здоровья таких факторов, как личная гигиена, стиль жизни, питание. Основная угроза
© В. И. Дудина, 2010
здоровью людей в развитых странах, с этой точки зрения, — индивидуальное рискованное поведение. Сторонники структурных объяснений в качестве основных факторов, негативно влияющих на здоровье, называют бедность, плохие жилищные условия и структурное неравенство, порожденное капиталистической системой. Таким образом, социально-экономические детерминанты рассматриваются как ведущие при объяснении роста продолжительности жизни [7]. Рассмотрим более подробно, каким образом уровень жизни связан со здоровьем и насколько обосновано противопоставление индивидуальной ответственности и структурных факторов.
Общий рост продолжительности жизни маскирует неравенство в социальном распределении здоровья и уровне смертности между богатыми и бедными. Абсолютное здоровье населения улучшилось, общая продолжительность жизни возросла, но одновременно с этим возросла разница между смертностью и заболеваемостью богатых и бедных слоев. И этот разрыв стал особенно заметен в начале 80-х годов XX в. В любом обществе у людей, находящихся на более низких ступенях социальной лестницы, вероятность большинства заболеваний и преждевременной смерти выше, чем у тех, кто стоит на более высоких ее ступенях. Более того, социальные различия в состоянии здоровья, или так называемый «социальный градиент здоровья», наблюдаются на всех ступенях социальной лестницы, не ограничиваясь лишь категорией малоимущих. В частности, даже среди служащих среднего звена лица, занимающие более низкие должности, болеют гораздо чаще и умирают раньше, чем их более высокопоставленные коллеги [16, р. 12]. Например, по данным широко известного исследования «Witehall-study», проведенного среди 17 тыс. государственных служащих Лондона, уровень смертности у служащих низшего звена в три раза выше, чем у представителей высших должностных позиций [2].
Установление зависимостей между такими переменными, как социальный класс и здоровье, не дает нам автоматического объяснения этих зависимостей. Статистические связи показывают, что люди из одних классов имеют здоровье лучше или хуже, но не говорят нам, почему это происходит. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо выяснить порождающие механизмы, которые производят наблюдаемые различия. Рассмотрим, какие же существуют модели для объяснения различий в уровне здоровья между различными социальными группами?
Модель социальной селекции трактует здоровье как независимую переменную, определяющую возможности для достижения индивидом определенного социального положения и влияющую на его достижения в профессиональной сфере. Для проверки данной гипотезы был проведен ряд исследований. Так, данные, собранные на основании исследования двух когорт рожденных в 1946 и 1958 гг., состояние здоровья которых отслеживалось с самого рождения, позволили сделать некоторые выводы относительно того, как здоровье влияет на последующую социальную мобильность. Данные этого исследования подтвердили, что плохое здоровье негативно влияет на социальную мобильность, но влияние это слишком мало, чтобы объяснить существенные различия в уровне здоровья представителей различных социальных групп [10, р. 11]. Некоторые исследования показывают, что эффект социальной мобильности, напротив, уменьшает, а не увеличивает классовые различия в здоровье, поскольку люди, поднявшиеся наверх из низших социальных классов, не имеют такого же хорошего здоровья, как родившиеся в более высоких социальных слоях. Аналогично, люди из высших классов, понизившие социальный статус, имеют, в среднем, более хорошее здоровье, чем те, кто всегда принадлежал к низшим классам [1]. Соответственно, рассмотрение здоровья как независимой переменной, влияющей на достижения челове-
ка, имеет большое значение на уровне индивидуальной жизни, но не является объясняющим фактором при рассмотрении больших массивов данных, где ее влияние сглаживается.
Культурная / поведенческая модель трактует здоровье как зависимую переменную, которая находится под влиянием поведенческих факторов и факторов стиля жизни. При подобном объяснении основная ответственность за состояние здоровья возлагается на индивида. Представители низших социальных классов в большей мере практикуют нездоровое поведение, в низших слоях выше процент курящих и употребляющих наркотики, выше потребление алкоголя и пищи, богатой сахаром и жирами.
Данная модель вызывает ряд обоснованных возражений. Во-первых, если поведение и стиль жизни ответственны за различия в состоянии здоровья между социальными классами, то можно ожидать, что различия будут наблюдаться только для тех болезней, на которые оказывают влияние поведенческие факторы. Однако социальноклассовые различия наблюдаются практически для всех болезней, включая, например, психические расстройства и генетически предопределенные заболевания. Во-вторых, изменение поведения незначительно уменьшает риск, связанный с профессиональным статусом и социально-экономической позицией, что, в частности, подтверждается исследованиями сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Материалистическая модель подчеркивает влияние на здоровье таких структурных факторов, как бедность, распределение доходов, безработица, жилищные условия, экологическая обстановка в месте проживания, условия труда. Одна из причин важности рассмотрения социально-экономических различий в уровне смертности состоит в том, что они позволяют создать шкалу «избыточной» (предотвращаемой) смертности в обществе. Количество смертей в низших классах, превышающее количество смертей в высших классах, может быть отнесено на счет социально-экономических условий, негативно влияющих на здоровье. Если одни люди в обществе имеют смертность ниже, чем другие, то есть шанс снизить общий уровень смертности, изменив социальноэкономические условия.
Анализ статистических данных показывает, что имеется устойчивая связь между валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни при рождении. Причем, чем ниже исходный уровень ВВП, тем более тесная связь существует между его увеличением и ростом продолжительности жизни. Wilkinson отмечает, что увеличение ВВП на душу населения с 1000 до 2000 долл. добавляет такое же число лет к ожидаемой продолжительности жизни в развивающихся странах, как и увеличение ВВП на душу населения с 10 000 до 20 000 долл. в развитых странах. То есть одно и то же число дополнительных лет стоит 1000 долл. в бедных странах и 10 000 в богатых странах [13, p. 35]. Таким образом, дальнейшее увеличение здоровья и продолжительности жизни в развитых странах требует значительно большего роста доходов.
Почему для бедных стран ожидаемая продолжительность жизни с ростом ВВП растет быстрее, чем для богатых, где с увеличением ВВП ожидаемая продолжительность жизни возрастает незначительно или не возрастает вовсе? Данное явление получило объяснение в концепции «эпидемиологического перехода», предложенной в 1971 г. американским демографом А. Омраном [8]. Суть процесса, получившего название «эпидемиологический переход», выражается в изменении структуры заболеваемости и смертности населения. Эпидемиологический переход — переход от преимущественно инфекционных причин смертности к дегенеративным заболеваниями, которые являются основными причинами смертности в развитых странах, связан с устранением таких при-
чин болезней, как голод и плохие бытовые условия. Смертность населения перераспределяется за счет снижения смертности в младенческом и детском возрасте и увеличения количества болезней так называемого накопительного характера, которые поражают людей пожилого возраста. Многие развивающиеся страны в настоящий момент находятся в состоянии эпидемиологического перехода, в то время как большинство развитых стран осуществили эпидемиологический переход в первой половине ХХ в., когда инфекционные болезни и другие заболевания преимущественно экзогенной природы были в значительной мере побеждены или утратили роль возможного резерва роста продолжительности жизни [14].
«Эпидемиологический переход» отмечает собой более фундаментальный поворотный пункт в истории, чем это обычно признается. Наряду со снижением заболеваемости инфекционными болезнями он также знаменует изменение в распределении ряда важных условий. В результате «эпидемиологического перехода» так называемые «болезни богатых» становятся «болезнями бедных в богатых странах» [13, р. 44]. Такие причины смерти, как инсульт, гипертония, язва желудка и прочие изменили характер социального распределения и стали более распространены среди низших классов. Один из ярких примеров подобной трансформации — ожирение. Если употребление жирной и сладкой пищи раньше было доступно лишь обеспеченным слоям населения, то в ХХ в. это положение меняется, и, например, полнота из символа высокого социального статуса становится показателем нездорового образа жизни.
Итак, уровень жизни — важный фактор здоровья. Но существует один парадокс, который делает эту связь не столь однозначной. Как мы видели, доход тесно связан со здоровьем — более высокодоходные группы имеют лучший уровень здоровья. Соответственно, и страны с большим уровнем ВВП на душу населения также должны иметь лучший уровень здоровья, чем страны с более низким ВВП. Однако среди развитых стран не наблюдается значимой взаимосвязи между средней ожидаемой продолжительностью жизни в стране и ВВП на душу населения. Более высокий уровень доходов на уровне страны в целом не говорит о том, что население данной страны имеет лучшее здоровье. Среди развитых рыночных экономик нет схожего градиента в средней ожидаемой продолжительности жизни относительно среднего размера ВВП на душу населения, не существует линейной зависимости между размером ВВП и продолжительностью жизни [13, р. 72-73]. Может ли быть найден какой-то фактор, помимо уровня дохода, который бы объяснял различия в здоровье между развитыми рыночными экономиками?
Как мы уже говорили, для развитых стран, осуществивших эпидемиологический переход, дальнейший рост дохода на душу населения не оказывает существенного влияния на показатели здоровья. Можно предположить, что на здоровье внутри страны существенное влияние оказывают не абсолютные, но относительные значения показателей уровня жизни. Связь между уровнем смертности и средним стандартом жизни слабее в технологически развитых странах, чем в менее развитых и менее богатых странах. Существует, однако, сильная зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и характером распределения доходов. Чем меньше разница в доходах наиболее богатых и наиболее бедных слоев общества, тем больше ожидаемая продолжительность жизни. Другими словами, чем эгалитарнее страна, тем лучше здоровье населения. И. J. Waldmann в исследовании данных по 70 странам обнаружил, что если абсолютные доходы беднейших 20% населения остаются на прежнем уровне, а доходы наиболее богатых 5% населения возрастают — увеличивается младенческая смертность [12]. Учитывая воздействие реальных доходов на уровень материнства, можно
ожидать, что если доходы 20% остаются постоянными, некоторое повышение абсолютных доходов наиболее богатых должно бы привести к некоторому снижению младенческой смертности, поскольку дети богатых окажутся в еще более выгодном положении [13, p. 78]. Тем не менее обнаруженная обратная зависимость показывает, что существует социальный эффект неравенства доходов, для которого должно быть найдено объяснение. Можно предположить, что фактором здоровья нации является не только уровень среднедушевого дохода, но и равномерность распределения доходов внутри страны. Таким образом, при одинаковом уровне среднедушевого дохода здоровье будет лучше в том случае, если внутри страны доходы распределены более равномерно.
В период эпидемиологического перехода здоровье находится под влиянием абсолютного уровня жизни. Эпидемиологический переход может рассматриваться как переход от влияния на здоровье абсолютного уровня к влиянию относительного уровня (относительных стандартов жизни). Поскольку связь равномерности распределения доходов с уровнем здоровья наблюдается и в развивающихся странах, то правильнее было бы сказать, что здоровье находится под влиянием относительного уровня жизни как до, так и после эпидемиологического перехода, но после перехода здоровье становится менее зависимым от абсолютного уровня жизни. Wilkinson пишет по этому поводу: «... мы можем быть значительно более уверены относительно существования причинной связи между справедливостью распределения доходов и здоровьем, чем относительно того, что индивидуальные доходы являются реальной детерминантой здоровья» [13, p. 105].
Неравенство в распределении доходов внутри страны имеет сильную линейную связь с различиями в ожидаемой продолжительности жизни населения между странами. Для развитых стран чем больше разница доходов бедных и богатых внутри страны, тем ниже средняя ожидаемая продолжительность жизни в стране. Более того, даже внутри одной страны области, отличающиеся по степени равномерности распределения доходов, имеют соответствующие различия в здоровье: по данным Kaplan и Lynch, те из американских штатов, в которых зафиксировано большее неравенство доходов, имеют и более высокий уровень смертности [3, p. 4].
Таким образом, если после эпидемиологического перехода сложно говорить о влиянии абсолютных доходов и абсолютной депривации на здоровье, то можно говорить о влиянии относительных доходов и относительной депривации. На место экономических факторов здоровья приходят социальные факторы, поскольку именно через посредство социальных факторов относительная депривация может оказывать влияние на здоровье. Модель относительного неравенства в объяснении связи между доходами и здоровьем предполагает, что на здоровье в развитых странах воздействует не столько уровень жизни, сколько социальная позиция.
При объяснении связи здоровья и экономического неравенства вопрос может быть поставлен и таким образом: влияет ли на уровень здоровья непосредственно равномерность распределения доходов или имеется какой-то третий фактор, который в равной мере оказывает воздействие и на распределение доходов, и на здоровье? Wilkinson считает, что «общества с более равномерным распределением доходов и лучшим здоровьем характеризуются значительно большим уровнем сплоченности, чем другие. Социальная сфера в этих обществах инкорпорирована в социальную жизнь, а не отдана на откуп рыночных отношений между индивидуальными домохозяйствами. Меньшая разница доходов сопровождается большим вовлечением людей в общественную жизнь через различные социальные организации и действия» [13, p. 213]. Подобные объяснения объ-
единяют две исследовательские перспективы — исследование социально-экономических неравенств в здоровье с исследованиями связи здоровья и социального капитала. Такие показатели социального капитала, как социальная сплоченность и доверие рассматриваются в качестве промежуточных звеньев, объясняющих связь между социальноэкономическим неравенством и здоровьем. Предполагается, что социальный капитал непосредственно влияет на здоровье через улучшение социального самочувствия индивидов, ощущение большей социальной защищенности и, соответственно, справедливости существующего общественного порядка. В соответствии с «материалистической» гипотезой, социальный капитал создает определенные материальные предпосылки для улучшения здоровья — повышаются вложения в образование, здравоохранение, жилье, общественный транспорт, что, в свою очередь, улучшает индивидуальные социальноэкономические условия существования.
Проблема замедления темпов роста ожидаемой продолжительности жизни во многих развитых странах стимулировала осознание в западной социальной мысли противоречия между экономическими успехами современных обществ и социальными издержками экономического роста. Здоровье все больше связывается не с экономическим ростом, а со справедливым распределением доходов, которое предполагает приоритет удовлетворения социальных потребностей.
Литература
1. Bartle M., Plewis I. Relationship between social mobility and illness in England and Wales 1971-1991 // Journal of Health and Social Behaviour. 1997. N38. P. 376-387.
2. Davey S. G., Shipley M. J., Rose G. Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall Study // Journal of Epidemiology and Community Health. 1990. N 44. P. 265-270.
3. Kaplan G. A., Pamuk E. R., Lync J. W., Cohen R. D., Balfour J. L. Inequality in Income and mortality in the United States: Analysis of mortality and potential pathways // British Medical Journal. 1996. N 312. P. 999-1003.
4. Lynch J. W., Kaplan G. A., Pamuk E. R., Cohen R. D., Heck K. E., Balfour J. L., Yen I. H. Income inequality and mortality in metropolitan areas of the United States // American Journal of Public Health. 1998. N 88. P. 1074-1080.
5. MacKeown T., Record R. G., Turner R. D. An interpretation of the decline in mortality in England and Wales during the twentieth century // Population Studies. 1975. N 29. P. 391-422.
6. McCord C., Freeman H. P. Excess mortality in Harlem // New England Journal of Medicine. 1990. N 322. P. 173-177.
7. Navarro V. Crisis, Health and Medicine: A Social Critique. London: Tavistock, 1986.
8. Omran A. R. The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1971. N49. P. 509-538.
9. Phillimore P., Beattie A, Townsend P. The widening gap. Inequality of health in northern England, 1981-1991 // British Medical Journal. 1994. N 306. P. 1125-1128.
10. Power C., Manor O., Fox A. J., Fogelman K. Health in childhood and social inequalities in young adults // Journal of the royal statistical society (series A). 1990. N153. P. 17-28.
11. Wadsworth M. E. J. Serious illness in childhood and its association with later-life achievement // Class and health: research and longitudinal data / Ed. by R. G. Wilkinson. London: Tavistock, 1986.
12. Waldmann R. J. Income distribution and infant mortality // Quarterly Journal of Economics. 1992. N 107. P. 1283-1302.
13. Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Affliction of Inequality. London, New York: Rout-ledge, 1996. 272 p.
14. Андреев Е., Кваша Е., Харькова Т. Возможно ли снижение смертности в России // Демоскоп Weekly. 2004. № 145-146.
15. Вандескрик К. Демографический анализ. М.: Академический проект, 2005. 267c.
16. Социальные условия и здоровье: Убедительные факты / Под ред. R. Wilkinson и M. Marmot. 2-е изд. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2004. 41с.
Статья поступила в редакцию 26 июля 2010 г.
