CC BY
26
кими значениями Т1/2АП (10—-15 ч) составили группу умеренных метаболизаторов. Б группу активных метаболизаторов вошли больные с Т,/2АП<10 ч, а в группу медленных метаболизаторов— с Т1/2АП>15 ч.
На рисунке видно, что число больных в групг ■ пах с разной метаболической активностью печени было приблизительно одинаковым — 38, 29 и 32 % от общего количества обследованных. Средние значения Т1/2АП у больных разных групп составили: 1-я группа—активные метаболизаторы
7,0±0,6 ч (3,2—9,8 ч); 2-^ группа — умеренные метаболизаторы: 13,0±0,4-ч (11,0—14,8 ч); 3-я группа — медленные метаболизаторы: 20,6± 1,8 ч
>(15,6—42,0 ч). Различия между 1-й и 2-й, 2-й«и 3-й группой статистически: достоверны (рСО.ОО 1).
Не останавливаясь на рассмотрении возможных причин выявленного ингибирования МОП приблизительно у .трети" первичных больных ра- . ком легкого, мы хотели бы обсудить практическое значение полученных результатов.
По данным экспериментальных работ, при ингибировании МОП происходит изменение биологической активности многих цитостатиков, например, винкристина, дактиномицина, циклофосфана,' ан-трациклиновых антибиотиков, производных нитро-зоалкилмочевины. При- этом токсические проявления противоопухолевых препаратов усиливаются, а их лечебное действие, наоборот, уменьшается [1—4]. С этими данными согласуются и эмпирические клинические наблюдения о- том, что у больных с сопутствующей патологией печени ' химиотерапия малоэффективна, а токсические проявления более выражены. Яркой иллюстрацией последнего может служить история с адриамй-цином, применение которого! на I фазе клинического изучения привело к 40 % летальных исходов. Причиной этого, как выяснилось позднее, явились сопутствующие заболевания печени, при .которых активность монооксигеназ значительно снижена [5, 7]. В последнее время получены прямые данные о повышении токсического действия адриам-ицина у больных с низкой активностью МОП, которую оценивали с помощью АП Д9]. ■ х ■ ■ ■'-. . .
. Совокупность результатов подобных исследований демонстрирует вклад в- реализацию биологических эффектов цитостатиков монооксигеназ-ной ферментной системы печени, которая является организменным регулятором эффективности химиотерапевтического лечения, и последствия ее ингибирования могут быть самыми нежелательными. ; ' , ' : "
Неблагоприятной- в этом смысле можно'считать выявленную нами треть больных—так называемых медленных метаболизаторов, у которых активность МОП значительно снижена. Эти больные "перед началом специфического лечения, безусловно, нуждаются в проведении корригирующей индукционной терапии для стимуляции МОП.
- Что касается препаратов, которые могут быть использованы для индукционной терапии, то наиболее перспективными представляются два — фенобарбитал и зиксорин. Последний предпочти-. телен, так как не обладает практически никакими побочными эффектами,-в том числе и снотворным действием, которое является «основным» для фенобарбитала. В настоящее время индукци-
онная терапия зиксорином уже широко применяется в гепатологии при лечении самых разных заболеваний печени, а также для лечения желтухи новорожденных. В онкологии, к сожалению, ни один из индукторов до сих пор не применяется, хотя такой подход к индивидуальной оптимизации цитостатической терапии представляется необходимым и легко реализуемым практически.
/
Л ИГЕ Р АТУ РА
1. Богуш Т. А.' // Новости медицины и медицинской техники.—М., 1983.—№11.— С. 26—57..
2. Богуш Т. А., Сыркин А. Б. // Экспер. -онкол.—1985.—
. № 3,—С. 69—71. • . ■
3. Богуш Т. А., Ситдикова С: М., Сыркин А. Б. // Антибиотики и биотехнология.—1986.—№ 4.— С. 265—268.
. .4. Богуш Т. А. Ситдикова С. М., Сыркин А. Б. // Всесоюз- -ный съезд онкологов, 4-й: Тезисы докладов.—Л., 1986.— С. 222—223. ’
5. Benjamin R. S.,'Wiernik P. H., Bachur N. R. // Cancer.—-1974.—Vol. 33.—P. 19—27.
6. Brodie В. B., Axelrod. J., Sobernian R. et al. // J. Biol.
*’Chem.—1949,—Vol. 1979,—P. 25—29. ■
7. Farrel p. C„ Cooksley W. G. E„ Powell L. W. // Clin. Pharmacol. Ther.—1979.—Vol.. 26, N 4.—P. 483—492.
8. Kellerman G., Luyten-Keller man М.,.Shaw С. R. // Amer. J. Hum. Genet.—1973—Vol. 25,—P. 327—331.
9. Preiss R., Matthias Ai., Sohr R. et al. // Int. J. Clin.
■ Pharmacol.—1985.—Vol. 23, Supph 1.—P. 579—588.
10. Vetticaden S. Y. // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol.— 1988.—Vol. 10, N 8 —P. 531—536.
11. Wlela A., Orzechowska Y. K-, Kotlarek H. S. et .al. // Int. J. clin. Pharmacol.—1988.— Vol. 26, N 1JL— P. 562— 565.
* . Поступила 19.12.90
, LIVER MONOOXYGENASE ACTIVITY IN LUNG CANCER PATENTS
T. A. Bogush, S. M. Sitdikova, В. E. Polotski, A. E. Zolotarev, A. Lockshin, М. I. Davidov, N. M. Al-Ansari ■ v
Liver • monooxygenase (MO) activity was evaluated in 34 lung cancer patients with localized disease. Enzyme activity was estimated by determining thé saliva half life (Tty2) of the test drug antipyrine (AP). The patients could be divided into 3 groups, depending on their liver, MO levels: ' (1) high activity (38 % of those tested), with ^ /2 (AP) =7,0±0,6 hours; (2) moderate activity (27 %), with Tw2 (AP) = 13,0±0,4 hours; and (3) low activity (35%), with T1/2 (AP)=20,6dr 1,8 hours. The therapeutic response for patients with low liver MO levels could be optimized by appropriately stimulating this enzyme system prioj: to chemotherapy.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1991 •
УДК 616.3-089.86:618-003 . .
Ю. И. ПатюткоАС. Ф. Юшков\,Н. Н. Петровичев, В. В. Педчен-
■ ко, А. Т. Лагошный, В. В. Вахоцкий, С. В■ Зонтов
ЗАЖИВЛЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ПИЩЕВОДНО-КИ-ШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
НИИ клинической онкологии
Проблема хирургического' лечения рака желуд- • ка продолжает оставаться одной из важнейших в клинической онкологии. Основные неудачи, от-~ меченные после гастрэктомии, обусловлены ослож-. нениями, связанными с формированием пищевод-■ > но-кишечногО анастомоза. К этим осложнениям относятся несостоятельность швов соустья, рубцовые его стриктуры, рефлюкс-эзофагит, анастомо-. зит, пептические язвы [1, 4, 7, 8]. Летальность после гастрэктомий, по данны^ литературы, со-
ставляет от 7,6 до 26 %, а количество ближайших послеоперационных осложнений — от 18,7 до 50 %
[1, 3, 4, 7,.. 9). - .
Большинство хирургов при формировании пи-щеводно-кишечного анастомоза применяют традиционный двухрядный шов, хотя ему присущи такие недостатки, как трудность хорошего сопоставле* ния сшиваемых слизистых оболочек, инфицирование шовного канала с образованием микроабсцессов в толще сшиваемых тканей, очаговый некроз стенок сшиваемых органов в области внутреннего ряда швов, просачивание инфицированного содержимого в брюшную полость с последующим развитием перитонита.
При использовании скобочных сшивающих аппаратов также не всегда предотвращается несостоятельность швов анастомоза, возможны, кровотечения из линии шва, длительно происходит отторжение танталовых скобок, что поддерживает воспаление в области соустья. При использовании данной методики наложения анастомоза чаще, чем при других способах его формирования, возникают рубцовые.стриктуры соустий [4, 5].
Перечисленные недостатки ручного и скобочно-механического швов исключаются при компрессионном методе формирования анастомоза [2, 6], Метод, предложенный Н. Н. Каншиным, основан на принципе длительного сдавления стенок сшиваемых органов. При использовании аппарата АКА-2 иглы компрессионных колец прокалывают стенки сшиваемых органов в той зоне, которая подвергается компрессии. Происходят некроз и отторжение этой зоны вместе со сдавливающими элементами в просвет кишечной трубки на 6—8-е сутки прсле операции. Высокая физическая и биологическая герметичность компрессионного шва обусловливает заживление анастомозов по типу первичного натяжения с-минимальной воспалительной реакцией тканей.
Нами поставлена задача разработать методику формирования пищеводно-кишечных анастомозов с Использованием аппарата АКА-2 в эксперименте на.собаках, макро- и микроскопически изучить динамику процессов заживления в области соустья и внедрить данный метод формирования анастомозов в клиническую практику.
С этой целью в условиях эксперимента нами произведена гастрэктомия у 18 животных с формированием компрессионных пищеводно-кишечных анастомозов. Для достоверной оценки преимуществ и недостатков этого вида соустий вы- ^ делена контрольная группа из 12 животных, у которых гастрэктомия закончена формированием пи- < щеводно-кишечного анастомоза ручным способом/
С целью изучения динамики заживления анастомозов животных выводили из эксперимента через 3, 5, 7, 14, 21, 30 сут после операции. Зону, соустья тщательно изучали макроскопически, отмечая при этом правильность сопоставления стенок сшиваемых органов, наличие и степень выраженности отека и воспалительной инфильтрации в этой зоне, гематом, некрозов и т. д. После макроскопического описания кусочки тканей из анастомозов подвергали морфологическому исследованию.
УЗ животных, выведенных из эксперимента через 3 сут после операции с использованием компрессионного метода формирования соустья, на-
блюдались сходные изменения. Отмечено прочноё фиксирование стенок пищевода и кишки соединительными кольцами аппарата по .всему периметру анастомоза. Со стороны серозной оболочки умеренное полнокровие и гиперемия стенок органов вблизи соустья. К этой области подпаяны пря-
- ди сальника. Слизистые оболочки пищевода и кишки вблизи компрессионных колец умеренно отечны, гиперемированы, в их трлще имеются небольших размеров отдельные кровоизлияния. После осторожного отделения компрессионных колец остается глубокая полоска некроза тканей шириной 2—3 мм.
Через 3 сут после операции с применением ручного способа формирования соустья отмечены более выраженные отек, гиперемия, участки’кровоизлияний со стороны серозной оболочки в области соустья. По линии второго ряда швов отмечены участки наложения фибрина. Со стороны слизистой оболочки линия стыка'представлена в виде высокого тканевого вала неправильной формы, значительно суживающего просвет анастомоза. Вблизи этой зоны отмечены Множественные кровоизлияния и подслизист*ые гематомы, выраженный отек. На вершине валика в области вколов внутреннего ряда швов участки некроза тканей, покрытые фибрином.
При микроскопическом исследовании экспериментальной группы животных в эти сроки"отмечались следующие изменения: в слизистой и под-слизистой оболочках имелись обширные поля некрозов с лимфоидной инфильтрацией-вблизи линии компрессии. В мышечной оболочке отдельные не-кротизированные волокна, отек тканей. В области серозной оболочки и жировой клетчахки . выпот фибрина, отек ткани, очаги некроза. Вокруг^них . ^зона расширенных полнокровных сосудов, воспалительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами.
В группе животных с наложением ручного анастомоза в эти сроки качественные изменения аналогичны изменениям в опытной группе. В коли-' чественном отношении отмечаются несколько более выраженный отек тканей, большее число очагов некроза и большая инфильтрация нейтро-фильнь^ми лейкоцитами, в отдельных местах обрат зующих участки, напоминающие абсцессы.
В экспериментальной группе животных через
5 сут после операции несколько уменьшаются отек и гиперемия со стороны серозой обрлочки в области соустья. В области перитонизирующего ряда швов точечные участки фибрина. Соединительные кольца рыхло фиксированы к стенкам пищевода и кишки по всему периметру соустья. При незначительной тракции они легко отделяются, оставляя полоску некроза тканей шириной 2—3 мм. Вблизи этой зоны умеренный отек, единичные точечные кровоизлияния.
При ручном формировании анастомозов в сроки
6 сут после операции наблюдалась гиперемия! отложения фибрина в зоне соустья со стороны серозной оболочки., С внутренней стороны тканевый вал высокий, неправильной формы, суживает просвет ана.стомоза. На его вершине очаги тканевого некроза в области лигатур, участки отторгающейся некротически измененной слизистой оболочки. Вблизи этой зоны выраженные отек ,и гиперемия, обширные кровоизлияния и гематомы.
Рис. 1. Компрессионный пищеводно-кишеч-ный анастомоз. 14 сут после операции.
Некрозы отсутствуют, отмечается эпителиза-
цня раневой поверхности.
Здесь и на рис. 2—4: все препараты окрашены гема-токсилин-эозином. Ув.-6,ЗХ 12,5.
** »7»**
- 'V*?*' V ■ * V ^ .У*'-’-- - -
яг**
:• \
• При микроскопическом исследовании в экспериментальной группе животных в эти сроки отмечаются уменьшение количества некротизирован-ной ткани, более четкое формирование демаркационной линии в виде зоны некроза, пролиферация фибробластов. В эти - сроки В' большем количестве и более отчетливо встречаются некрозы отдельных мышечных волокон, более выраженная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами вблизи линии прикрепления компрессионных колец.
В группе животных с йаложением ручного анастомоза в эти сроки сохраняются обширные, очаги некрозов, в большей степени отмечаются отек и фиброзные наложения на мышечных и серозных оболочках, менее выраженная пролиферация фибробластов.
К 14-м суткам после операции у животных с
компрессионным анастомозом наружная, линия стыка органов покрыта тонкой полоской эластич- 7 ной соединительной ткани. Отека-нет. Гиперемия, инфильтрация отсутствуют. Со стороны слизистых оболочек линия стыка на большей части полностью эпителизирована, лишь на отдельных участках видны небольших размеров диастазы,, выполненные грануляционной тканью. Слизистые оболочки пищевода и кишки блестящие, гладкие. Воспалительные изменения в этой области отсутствуют. Анастомозы эластичные, широкие. ;
При ручном методе формирования соустий в эти сроки явления отека, инфильтрации тканей уменьшаются. Кровоизлияния и гематомы почти полностью рассасываются. Тканевый вал на месте стыка слизистых оболочек неправильной формы, высота его уменьшается, при этом увеличивается просвет анастомоза. Однако в области внутреннего ряда
Рис. 2. Ручной анастомоз. 14 сут после операции.
В области анастомоза сохраняеФся воспалительная, ин'фйльдоация, полная эпителизация раневой поверхности соустья отсутствует.
швов сохраняются отек и гиперемия. В области вершаются процессы заживления и репарации I
вколов точечные участки некрозов. зоне соустий, щель стЪжа анастомоза представ
Микроскопически в эти сроки у животных с фор- лена зрелой соединительной тканью. Отек и воспа
Жированием компрессионного анастомоза в ряде лительная инфильтрация в этой зоне отсутствуют
препаратов имеется полная эпителизация раневой Как правило, имеется полная эпителизация со
поверхности, в других можно видеть .небольшой устья (рис. 3).
дефект, дном которого является, зрелая грануля- Вместе с тем в эти же сроки выше зоны ана
цИонная ткань. В мышечных и серозных слоях стомоза со стороны слизистой оболочки пиьцеводг
участки пролиферации' фибробластов и очаги мо- ■ • . в отдельных препаратах отмечается слущиванш лодой соединительной ткани. Вокруг перитонизи- . эпителия. Эти участки покрыты граНуляционно! рующих швов инфильтрация макрофагами,• лим-, тканью. При рассмотрении макроскопически нг
фоцитами- В серозных оболочках в зоне соустья стекле этого участка видно, что дистальная' части
молодая соединительная ткань (рис. 1). пищевода как бы нависает над кольцом анастомо
В контрольной группе животных в эти сроки. за. Данные изменения мы связываем с анатоми
в области слизистой оболочки небольшие участКи _ ческими особенностям^ строения пищеваритель некрозов, дно которых представлено грануляцион- • ной трубки у собак, где диаметр пищевода значи ной тканью с выраженной лейкоцитарной инфиль- ., тельно превышает диаметр тонкой кишки.-Разниц; тра.циёй. Последняя особенно выражена ^ области диаметров способствует нависанию дистальной ча
швов. В ряде случаев можно видеть пролифера- сти пищевода над кольцом соустья. Этот участо)
цию эпителия, однако полной эпителизации ране- подвергается наибольшей травматизации при при
вой поверхности не наблюдается. В мышечных, еме пищи животным, что приводит к механиче
субсерозных, серозных слоях отмечаются проли- скому слущиванию эпителия,
ферация фибробластов и участки молодой соеди- При ручном формировании анастомозов в эп
нительной ткани (рис. 2). сроки достигается почти полная эпителизация ра
При компрессионном методе к 21-м и 30-м сут- невой поверхности, однако в части препарато]
кам после операции макроскопическая ,картина в слизистых оболочках пищевода и кишки виде)
сходна. Область стыка слизистых оболочек пред- неотторгнувшийся шовный материал, вокруг кото
ставлена тонкой эластичной полоской соедини- рого видНа инфильтрация клеточными элементами
тельной ткани белесоватого цвета. Анастомозы преимущественно нейтрофильными лейкоцитами
элэстичные,‘широкие. Отёка неть явления десКвамации эпителия пищевода отсутст
Прц ручном методе формирования соустий в эти вуют, Данное обстоятельство мы объясняем тем
сроки явления гиперемии и отека остаются лишь что при формировании анастомоза дистальна:
в области внутреннего ряда- швов. Тканевый вал часть пищевода оказывается плотно укутана «ман
к этим срокам большей частью расправляется,1 . жеткой» по Г. В. Бондарю. Это приводит даже однако в незначительной степени суживает про- - незначительному сужению дистального отрезк. свет анастомоза. Внутренние шбы в небольшом • пищевода в этой зоне (рис. 4).
количестве уже .отторглись в просвет кишки, боль- Таким образом, при морфологическом изучени!
шее же их количество остается в тканях, под- . процесссэв заживления компрессионных пищевод
держивая воспаление. , но-кишёчных анастомозов выявлено, что воспали
Микроскопически на. 21-е и 30-е сутки у живот- тельная реакция тканей при этом методе меньше
ных при компрессионном методе формирования со- чем при ручном формировании соустья. Полна:
устий морфологическая картина процессов зажив- эпителизация стыка анастомоза наступает раньше
ления мало че’м отличается. К этим срокам за- После экспериментальной апробации и отра
Рис. 3. Компрессионный анастомоз. 30 сут после операции.
Участок пищеводно>кишечного анастомоза. Полное заживление. Видна нормальная слнзист^! оболочка пищевода и тонкой кишки.
ботки деталей операции аппарат АКА-2 стал ,при- / меняться в клиниках абдоминальной ‘онкологии и гастроэнтерологии ВОНЦ АМН СССР при гастрэктомиях по поводу злокачественных опухолей тела и проксимального отдела желудка для ' формирования пищеводно-кишечного анастомоза. -При этом использовались компрессионные кольца малого диамётра — 20 мм. Компрессионным аппаратным методом анастомоз' был сформирован у 16 больных в возрасте от 29 до 72 лет. Все ^ больные имели II—III стадии заболевания. Специального отбора больных для данной методики, формирования соустий не было. У больных, не имеющих противопоказании, проводилась предоперационная. гипоксирадиотерапия по разработанной в -■клиниках методике (РОД 6 Гр, СОД 30 Гр). .Все больные, которым проведено предоперационное лучевое воздействие, оперированы через 24—48 ч после окончания последнего. Из 16 больных 8 пациентам проведено, комбинированное лечение. Каких-либр отличий предоперационной подготовки и-послеоперационного ведения у этих больных не было.-
БольНым назначали жидкую пищу в обычные сроки после операции — на,5—6-е сутки. Как пра- / вило, компрессионные кольца отторгались из зоны анастомоза на 8—10-ё сутки после операции, что контролировалось рентгенологическим методом,-целью последнего было определение функциональных особенностей анастомоза, его состоятельности и места'нахождения кольца. У всех больных отмечено хорошее функциональное состояние анастомоза. Ни в одном случае рентгенологических признаков несостоятельности не было: Во всех случаях компрессионные кольца выходили естественным путем через 1—2 сут после отторжения из зоны анастомоза. С этого времени больным сразу назначали стол № 1. Через 16—.18 сут после операции всем больным производили эндоскопическое "исследование анастомоза. К этому "сроку, ка1справило, наступала полная эпителизация анастомоза, соустье выглядело эластичным, хорошо расправлялось воздухом, явления воспаления у
большинства пациентов в это,й зоне отсутствовали.
Из 16 больных, оперированных с применением аппарата АКА-2, в ближайшем послеоперационном периоде умер 1 на 4-е сутки после операции от массивного ишемического инсульта. На вскрытии анастомоз состоятелен, стенки пищевода и кишки хорошо фиксированы компрессионными кольцами по всему периметру анастомоза.
Осложнений со стороны анастомоза в ближайшем послеоперационном ** периоде мы не наблюдали. ■ - ■ _ ' -
В ы воды. Г. Заживление компрессионных анастомозов происходит с минимальной воспалитёль- , ной реакцией, а полная их эпителизация наступает/в сроки 14-21 сут после операции.
’ 2. Компрессионные анастомозы надежны, хорошо функционируют. -.
3. Применение аппарата АКА-2 для формирова- . ния пищеводно-кищечного анастомоза сокращает время операции, упрощает ее технику. ' •
ЛИТЕРАТУРА
1. Демин Е. В. // Вопр. онкол.— 1979.— № 4.— С. 58-^61.
2. Джаббаров М. Ai. Компрессионные пищеводно-желудочные ана,ст0’]иозы при резекции ‘ проксимального отделd желудка: Авторёф. дис..... канд.' мед. наук.—.. М., 1987.
3. Мусулнанбеков К. Ж-, Букенов А. М., Кулешов В. А. //
.- Хирургия.— 1982 — '№ 3.— С. 27—29. . ' '
4. Петерсон Б. Е. Рак проксимального отдела желудка.'—
М.. 1972. •.
5. Тюхтев М.' Е., Савинов В. А. /./ Хирургия.—1982'.—
№ 8,— С. 98— Ш2.
6. 'Хамидов А. И. // Там же.— L989.—№ 7,—С. 103—• 105.
7. Хубиев А. И. Сравнительная оценка методов формиро- * 1 вания пищеводно-кишечных анастомозов:. Автореф. дис. ...'
канд. мед. наук.—'М., .1988. ~ ^
8. Чернобровый Н. П., Мищенко Ф. Ф., Шаталюк Б. П., Козак И. А. // Вест», хир,— 1988.— Т. 140, № 2.—
С. 20—23. ; -
9. Черный В. А.,: Щепотин И. Б. // Там же — 1987,—
- Т. 138, .Ns 6.-С. 102-И 04.
-, Поступила 16.02.90
THE HEALING OF COMPRESSION ESOPHAGOINTESTI-NAL ANASTOMOSÉS . .. ■.
Yu. I. Patyutko, I S. F. Yush.kóv~[_ N. N. Pet/ovichev, V. V. Pedchenko, A. T. Lagoshny, V. V. Vakhotsky,
• S. V. Zontov
In experimental approbation of performing compression esophagointestinal anastomoses with ACA-2 apparatus (comp--ression rings of lesser diameter—20 mm—were applied) in contrast to manual' fashion of performing the anastomoses it. was found that compression anastomoses healed with significantly less inflammatory reaction of tissues as compared to the- manual way. In compression technique complete épithelization of the joint was achieved at days 14—21 following surgery. The technique of this surgery has been worked out -under experimental conditions. After completion of ' the experiment apparatus ACA-2 was employed in the clinics- of the AllTUnion Cancer Research Center of the USSR AMS for performing esophago—intestinal anastomoses following gastrectomies for gastric cancers. A total of 16 patients at the age of 29—67 years old have been operated. At the immediate postoperative period one'patient,died of* insult on the 4-th day .. after the surgery. There were no complications, for the part of anastomoses at the immediate postoperative period.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1991 ;
УДК eie.a-006-089.86
А. 'А. Клименте, Ю. И. Патютко, А. Б. И-тин, Г. И. Губина,
А. А. Баронин, В. П. Лау, В. В. Педченко
К ОБОСНОВАНИЮ МЕТОДИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ГАСТРЭКТОМИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
НИИ клинической онкологии : -
Наметившаяся в последние годы тенденция к снижению заболеваемости и смертности при раке желудка,- имеющиеся достижения в диагностике «раннего» рака не привели пока в СССР к существенному уменьшению как числа больных раком желудка вообще, так и числа больных с распространенными стадиями опухолевого процесса (III—IV) в частности. . ~ ,
Несмотря на совершенствование лекарственной и лучевой терапии, ведущим в лечении данного заболевания остается хирургический метод." По мнению большинства клиницистов, основанному на изучении локализации,и-характера роста опухоли в сопоставлении с отдаленными ре--зультатами лечения, примерно 70% больных ра-, ком желудка требуется проведение гастрэкто-мии [1, 3-, 4 ]. ■ •
Довольно высокая послеоперационная летальность, обусловленная в первую очередь несостоя-. тельностью швов пищеводно-кишечных анастомозов, ' с одной стороны, и- большое число пост-гастрэктрмических расстройств, развивающихся в : отдаленные сроки после операции,— с Другой, свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы выбора метода восстановления непрерывности пищеварительной трубки после ПОЛНОГО ; удаления желудка.. При этом надо иметь в виду, что по мере улучшения ранней диагностики рака желудка будет возрастать количество излечившихся больных, когда! обязательными критериями успешности лечения станут качество жизни опери-рован'ных, их социально-трудовая адаптация.
С целью выбора наиболее оптимального спосо- ■. ба формирования пищеводно-кишечного соустья, нами проанализированы непосредственные и отдаленные функциональные результаты гастрэктомий, выполненных по поводу злокачественных опухо-:
лей желудка в отделении абдоминальной онкологии ВОНЦ АМН СССР с 1981 по 1987 г.
Среди 580 оперированных мужчины составили 60,7 %, женщины — 39,3 %• 71,1 % составляли больные старше 50 лет. В 416 (71,7 %) случаях имелась' III стадия заболевания.
Из чрезбрюшинного доступа оперировано 538 (92,75 %) больных, из торакоабдоминального — 42 (7,25 %). В 40,4 % случаев оперативное вмешательство было комбинированным.
- За рассматриваемый период времени в клинике использовалось несколько вариантов формирования анастомозов.
В 1-ю группу мы объединили различные ви- ;
.. ды- вертикальных анастомозов (62 больных), во
/ 2-ю • группу вошли 308 случаев формирования муфтообразного петлеконцевого анастомоза в оригинальной методике Г. В. Бондаря или же в модифицированном варианте [2]. У 66 пациентов (3-я группа) использовался гастропластический тип операции. У 14 больных (4-я группа) пище-водно-тонкокишечный -анастомоз формировался при помощи аппарата КЦ. С 1989 г. в клинике. ра:зрабатывается аппаратный пйщеводво-тбнко-кишечный анастомоз с использованием аппарата АКА-2. Всего выполнено 9 подобных/операций (5-я группа). В 6-ю и 7-ю группы включен 121. больной, которому были сформированы пищеводно-дуоденальные анастомозы. У ,71 больного (6-я • группа) был сформирован ' прямой эзофагодуоденальный анастомоз (авторское сви-
- детельство № 1362458 от 26 февраля 1986 г.), у 50 больных (7-я группа) операция была завершена формированием инвагинационного эзофаго-
- дуоденального анастомоза. - _
Следует отметить, что больные во всех' группах были, сопоставимы по полу, возрасту, распространённости опухолевого процесса, поскольку в ука-
- занный период нами' не производился специальный .отбор больных для применения различных вариантов анастЬмоза. -
Одним из основных моментов, определяющих правомочность использования в клинической практике той или иной методики операции^ являются ' непосредственные результаты. ’
Из 580 'оперированных больных у 227 имели место различные послеоперационные осложнения, из них 45 (7,7 %) человек умерли. '
В структуре послеоперационных осложнений наиболылее'значение имеет частота несостоятельности швов анастомоза, как непосредственно свя-занная с особенностями техники и методики его формирования (табл. 1).
Как видно из табл. 1, в_пруппе больных, которым формировался инвагинационный - эзофагодуоденальный анастомоз и анастомоз с использованием аппарата АКА-2, вообще не наблюдалось' несостоятельности швов анастомоза. Редко несостоятельность швов анастомоза наблюдалась при формировании эзофагодуоденальных .и муфтообразных петлеконцевых анастомозов.
При созданий муфтообразного петлеконцевого анастомоза несостоятельность щвов развилась в
,3,5 % случаев, летальность при этом составила 0,97 %. Необходимо отметить,, что особенности формирования пищеводно-кишечного соустья при этом типе' операции практически исключают возможность образования обширного дефекта при
