CC BY
36
I. ХИРУРГИЯ
ЗАВИСИМОСТЬ КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ОТ МЕТОДОВ РЕЗЕКЦИИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПОСТОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
УДК 616.33/.34-089.86
Кязимов И.Л., Гусейнзаде А.Г.
Научный Центр Хирургии им.М.А.Топчубашова, г.Баку, Азербайджан
Аннотация
Целью настоящей работы являлась определение состояние кислотопродуцирующей функции культи желудка у пациентов, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, в зависимости от методов резекции и длительности постоперационного периода. Обследованы 95 пациентов; из них 65(68,4%) пациентов были оперированы по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) и 30(31,6%) - по поводу язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Женщин было - 13(13,5%), мужчин - 82(86,5%). 62(65%) больных находились в возрасте 41-60 лет. Резекция желудка по Бильрот-1 выполнен у 20 и по Бильрот-2 - 75 больных. 35 человека перенесли операции от 1 до 5 лет тому назад, 30 пациентов- от 6 до 10 лет тому назад и от 11 до 15 лет назад были оперированы 30 пациентов. Основная цель оперативного вмешательства - радикальное подавление кислотопродукции - не достигнута у 45,3% пациентов. Наилучшие результаты в подавлении кислотопродукции достигнуты у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1: полное ее подавление отмечено у 60%; после резекции желудка по Бильрот-2 ахлоргидрия зарегистрирована у 52% пациентов. Изучение особенностей эндоскопической картины пациентов с резекцией желудка показало наличие воспалительных изменений у 68,2% с сохраненной кислотопродукцией и у 9,8% пациентов с полным ее подавлением.
Сохранение кислотопродуцирующей функции у пациентов в послеоперационном периоде в совокупности с дуодено- или энтеро-гастральным рефлюксом, является частой причиной развития воспалительных изменений слизистой оболочки оперированного желудка.
Аскынган ойьщжара аурына байланысты ота жасалган пациенттердщ тукыл асказанньщ сшемейл1 кабынган езгеруше эсер ету1 мен операциядан кейшп мерз1мшщ узактыгына жэне резекциялау эдютершен кышкылды шыгаратын функциясыньщ тэуелдшт
Ключевые слова
язвенная болезнь, резекция желудка, кислотопродуцирую-щая функция, воспалительное изменение в слизистой оболочки культи желудка.
Кязимов И.Л., Гусейнзаде А.Г.
М.А. Топчубашев атында?ы Рылыми хирургия орталь™, Баку к,., Эз1рбайжан Ацдатпа
Осы щмыстьщ мак,саты асцынтан ойы^жара ауруына байланысты ота жасалеан пациенттердщ ту^/л аскрзанньщ С1лемейл1 крбынган езгеруме эсер ету1 мен операциядан кешнп мерз1мтщ узак?ы€ына жэне резекциялау эдютермен цышцылды шыяаратын функциясыньщ жащайын аныкгау болып табылады. 95 пациент тексершуден еткен, соньщ Ынде 65(68,4%) пациент! ултабарыньщ ойы^жарасына кдтысты жэне 30(31,6%) - аскрзанньщ ойыщарасына байланысты ота жасалган. Аскдзанды резекциялауымен пациенттердщ эндоскопиялык; керЫанщ ерекшелшерт зерделеуЩ нэтижеанде пациенттердщ 9,8% сакгалатын к;ышк;ылды шь^аратын функциясын толык, басуымен 68,2% крбыну взгерютерЩ барын керсет. Ота жасаткдннан кеШн пациенттердщ ^шк^шды шыяаратын функциясын дуоненд не-месе энтерогастралдырефлюкамен б1рге сакгап калу К/аб'шет'1 операция жасалтан аскрзанньщ сшемейл! крбьшньщ крбыну взгерютерЩдамуы жи1 себеб1 болып табылады.
Туйш сездер
ойыкжара ауруы, асказанды резекциялау, кышкылды шьюратын функция, тукыл асказанныц сшемейл/ кабынеан взгеру¡.
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 4-2015
39
Acidogenic function dependence on resection methods and post-surgery period duration and its effect on the inflammatory changes in mucous membrane of gastric remnant in patients operated for ulcer disease complications
Keywords
ulcer disease, gastric resection, inflammatory changes in mucous membrane of gastric remnant
Kazimovl.L., HuseinzadeA.H.
Scientific center of surgery named afterM.A. Topchubashov, Baku, Azerbaijan Abstract
The objective of this work was an assessment of status of gastric remnant acidogenic function in patients operated for ulcer disease complications, depending on the resection methods and post-surgery period duration. 95 patients were examined, from whom 65 patients (68,4 %) had been operated for peptic ulcer disease and 30 patients (31,6 %) for gastric ulcer disease. 13 of them ( 13,5 %) were female and 82 (86,5 %) were male. 62 patients (65 %) were between 41 and 60 years old. Gastric resection according to Bilrot-1 was performed in 20 patients and according to Bilrot-2 in 75 patients. 35 men went through operation from 1 to 5 years ago, 30 patients from 6 to 10 years ago, and 30 patients were operated from 11 to 15 years ago. The main target of the surgical intervention - radical suppression of acid generation was not achieved in 45,3 % of the patients. The best results in acid generation suppression were achieved in the patients with gastric resection according to Bilrot-1: its complete suppression was marked in 60 % of the patients; it was recorded an achlorhydria in 52 % of the patients after gastric resection according to Bilrot-2. The analysis of the endoscopic view characteristics of the patients with the gastric resection showed an existence of the inflammatory changes in 68,2 % of the patients with retained acid generation and in 9,8 % of the patients with its complete suppression.
Retaining of the acidogenic function in the patients in post-surgery period in conjunction with the duedeno- or entero-gastric reflux is a common cause for the inflammatory changes of mucous membrane of an operated stomach.
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной гастроэнтерологии и фармакологии, процент осложненных форм язвенной болезни сохраняется на прежнем уровне, которые являются абсолютным показанием к хирургическому лечению(1,2). Операции, используемые при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, необычайно разнообразны по своим характеристикам (3,4).Ряд авторов широко освещают в своих работах различные виды органосохраняющих операций считая, что данное вмешательство обладает определенными преимуществами: безопасность, физиологич-ность, надежность (5). Противоположной точки зрения придерживаются другие авторы, утверждающие, что основным способом хирургического лечения язвенной болезни должна оставаться резекция желудка, выполненная в точном соответствии с установленными правилами и достаточно подготовленными хирургами (6,7).
Главное условие любого оперативного вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке - радикальное подавление кислотопродук-ции. Сохранение секреторной функции в послеоперационном периоде даже на уровне нормальном для здорового человека не только лишает операцию всякого смысла, но и создает условия для развития осложнений (8). Значительное внимание в литературе уделяется исследованию секреторной активности, как основного фактора в патогенетическом механизме язвенной болезни (3-4,9).
Оценивая секреторную активность после различных видов оперативных вмешательств некоторые авторы отдают предпочтение резекции желудка, утверждая, что она подавляет кислото-продукцию эффективнее ваготомии (3,8-9).
Среди дистальных резекций при гастродуо-денальных язвах максимально оправданной считается методика Бильрот-1 (2-3,10). Основное внимание в научных работах уделяется исследованию секреторной активности желудка после органосохраняющих операций и культи желудка после его резекции.
Многие авторы отдают предпочтение фракци-онно-зондовому методу, используя его для определения кислотопродукции после органосохраняющих операций Фракционно - зондовый метод не является дорогостоящим, не требует большого количества специальной аппаратуры, легко выполняется амбулаторно, однако для его проведения необходимы значительные затраты времени (9). Некоторые исследователи отмечают, что более точен метод внутрижелудочной рН-метрии, так как он измеряет рН у самой стенки желудка в течение определенного времени и предупреждает ошибки в связи с забросом дуоденального содержимого (6-8,10). В интерпретации результатов данной методики предложена следующая градация рН: до 1,8 - гиперацидность, рН 1,9-2,5 -нормацидность, рН 2,6-5,0 - гипоацидность. Если рН превышала 5,0 -анацидность (11,12).
Целью настоящей работы является определение состояние кислотопродуцирующей
функции культи желудка у пациентов, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, в зависимости от методов резекции и длительности постоперационного периода.
Материал и методы исследования: за период 2000-20015 года в Научном Центре Хирургии по поводу язвенной болезни оперированы 453 больных; из них в отдаленном постоперационном периоде нами обследованы 95 пациентов; из них 65(68,4%) пациентов были оперированы по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) и 30(31,6%) - по поводу язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Женщин было - 13 (13,5%), мужчин-82 (86,5%). 62 (65%) больных находились в возрасте 41-60 лет.
Из общего числа обследованных пациентов 35 человека перенесли операции от 1 до 5 лет тому назад, 30 пациентов - от 6 до 10 лет тому назад и от 11 до 15 лет назад были оперированы 30 пациентов.
У 30 больных с ЯБЖ в 25(83,8%) случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-2 и у 5(16,7%) больных по Бильрот-1. У 65 больных с ЯДПК в 15(23%)случаях применен метод Бильрот -1 и у остальных 50(77%) больных - Бильрот-2. Средний срок после операции среди обследованных нами больных оперированных по методу Бильрот- 1 составлял 5,9±5,4 год и по методу Бильрот-2 7,8±5,1 год.
Для изучения анатомо-морфологических изменений в культи желудка проводили эзофа-гогастроскопию аппаратом «Olympus GIF-Q20». Визуально определяли окраску и состояние слизистой оболочки желудка, линии анастомоза, слизистой двенадцатиперстной (у пациентов оперированных по Бильрот-1), тонкой кишки (при Бильрот-2), активность перистальтики, наличие рефлюкса кишечного содержимого в культю, наличие воспалительных и эрозивных поражений в слизистой культи желудка и анастомоза.
Кислотопродуцирующей функции культи желудка определяли во время эндоскопии путем рН-метрии желудочного содержимого. Исследование проводили с помощью стандартного рН-метра «рН-150М» или универсальных индикаторных полосок ПДН-50-975-84 (изготовитель АО «Лахема»), позволяющих определять pH желудочного содержимого от 0 до 12. Забор материала в количестве 1,0 - 2,0 мл осуществляли во время эндоскопического осмотра с помощью катетера, вводимого через инструментальный канал фиброгастроскопа. В случае использования «pH- метра» в полученную пробу погружали активный электрод аппарата и оценивали pH по показаниям шкалы прибора. При использовании
универсальных индикаторных полосок в полученную жидкость на 1 минуту погружали индикатор и по изменению окраски, путем сравнения с стандартной шкалой, оценивали величину рН.
В интерпретации результатов использовали методику Ю.Я. Лея, предложившего определять рН до 1,8 как «гиперацидность», т.е. повышенное содержание кислоты в сравнении с нормально функционирующим желудком, 1,9-2,5 - как «нор-мацидность», 2,6 - 5,0 - как «гипоацидность» (12). Нижней границей рН, свидетельствующей
0 сохраненной кислотопродуцирующей функции, считали величину 5,0 рН свыше 5,0 - расценивали как показатель присутствия щелочного содержимого в исследуемой пробе. Проведен анализ результатов рН-метрии желудочного содержимого, характеризующих кислотопродуци-рующую функцию культи желудка, наличие и выраженность дуодено- или энтеро- гастрального рефлюкса.
Исследовано 95 пациента, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.
Статистическая обработка всех полученных данных произведена на персональном компьютере Intel® Pentium 4® НТ 3,00 GHz методами вариационной и корреляционной статистики, входящими в программное обеспечение «Microsoft® Office 2007 SP 1 MSO» пакет «Microsoft® Office Excel 2007 (12.0.6214.100) SP
1 MSO (12.0.6213.1000)» компании «Microsoft®» (США).
Обсуждение полученных результатов.
Полное подавление кислотопродукции отмечено у 52 (54,7%) из 95пациентов. У 22 (23,2%) исследованных в послеоперационном периоде произошло частичное восстановление кислотопродукции, у 21 (21,1%) -наблюдалась гиперх-лоргидрия.
Таким образом, основная цель оперативного вмешательства - радикальное подавление кислотопродукции - не достигнута у 43 (45,3%) пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства: группа пациентов с резекцией по методу
Бильрот-1 - 20 (21%) и группа пациентов с резекцией по методу Бильрот-2 75 (79%). В таблице 1 показана зависимость кислотопродуцирующей функции культи желудка от вида оперативного вмешательства.
Как видно из таблицы 1 наилучшие результаты в подавлении кислотопродукции достигнуты у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1: полное ее подавление отмечено у 12 (60%) из 20 пациентов, частичное - у 5(25%) пациентов и у 3
Таблица 1.
Состояние кислотопроду-цирующей функции культи желудка у пациентов с дистальной резекцией.
Состояние кислотопродуцирующей функции Метод резекции
Бильрот-1 п-20 Бильрот-2 п=75
Полное подавление кислотопродукции 12(60%) 39(52%)
Частичное подавление кислотопродукции 5(25%) 19(25,3%)
Сохранение кислотопродукции невысоком уровне 3(15%) 17( 22,7%)
Таблица 2.
Зависимость воспалительных изменений слизистой оболочки от состояния кислотопроду-цирующей функции
(15%) пациентов кислотность сохранена на высоком уровне.
Резекция желудка по Бильрот-2 подавляет кис-лотопродукцию менее эффективно. Ахлоргидрия при резекции по Бильрот-2 зарегистрирована у 39 (52%) из 75 пациентов, частичное подавление кислотопродукции - у 19 (25,3%) пациентов, ги-перхлоргидрия - у 17(22,7%) пациентов.
Уровень кислотопродукции слизистой оболочки культи желудка не является постоянной величиной. С течением времени происходят его колебания, обусловленные морфологическими изменениями слизистой оболочки, процессами регенерации нервных волокон и другими причинами.
На примере пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 нами проанализированы изменения кислотопродуцирующей функции культи желудка в зависимости от длительности периода от вмешательства до исследования. Для этого пациенты были разделены на 3 группы с учетом времени, прошедшего после операции. В первую группу вошли пациенты, у которых операция была проведена не позднее 5 лет до момента исследования, во вторую - пациенты с длительностью этого периода от 6 до 10 лет, в третью - от 11 до 15 лет и четвертую группу составили пациенты после операции у которых прошло более 15 лет.
Анализ полученных результатов показал постепенное уменьшение количества пациентов с сохраненной кислотопродукцией при резекции желудка по Бильрот-1: сохранение кислотопродукции отмечалось у 55,5%(5- из 9 обследованных) пациентов с длительностью послеоперационного периода до 5 лет; увеличение
срока после операции до 10 лет сопровождалось снижением количества пациентов, сохранивших кислотопродукцию до 42,8% (3 из 7 обследованных), при сроке от11 до 15 лет эта величина составила 33,3% (3 из 9 пациентов), а более 15 лет среди 4-х обследованных пациентов сохранение кислотопродукции не выявлялась.
У больных с резекцией желудка по Бильрот-2 процент результатов исследования, показывающих сохранение секреторной активности, так же уменьшался с увеличением послеоперационного периода. Снижение его было скачкообразным: 73% (19 из 26 пациентов) при длительности послеоперационного периода до 5 лет, 69,5% (16 из 23 пациентов)- от 6 до 10 лет и 19,2% (5 из 26 пациентов) при длительности более 15 лет. Связь воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка (прилежащих отделов кишки) и сохраненной кислотопродуцирующей функции у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 отражена в таблице 2.
Изучение особенностей эндоскопической картины пациентов с резекцией желудка показало наличие воспалительных изменений у 30 (68,2%) из 44 пациентов с сохраненной кислотопродукцией и у 5 (9,8%) из 51пациентов с полным ее подавлением.
Внутри подгрупп отмечено значительное влияние сохраненной кислотопродукции на развитие воспаления при резекции по способу Бильрот-1:патологические изменения воспалительного характера развились у 5 (62,5%) из 8 пациентов с сохраненной кислотопродукцией.
При полном подавлении кислотопродуцирующей функции у 12 пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1 воспалительные изменения
Метод резекции Число обследованных пациентов Число пациентов с сохраненной кислотопродукцией Из них с восполительными явлениями в СОЖ Число пациентов с несохраненной кислотопродук-цией Из них с восполительными явлениями в СОЖ
Бильрот-1 20 8 5(62,5%) 12 2(16,7%)
Бильрот-2-2 75 36(48%) 25(69,4%) 39 3(7,7%)
Итого 95 44 30(15,9%) 51 5(9,8%)
отмечены лишь у 2(16,7%%) пациентов.
При резекции желудка по способу Бильрот-2 воспаление отмечено у 25(69,4%) из 36 пациентов с сохраненной кислотопродукцией. Наличие воспалительных изменений слизистой оболочки отмечено у 3 (7,7%) из 39 пациентов с полным подавлением кислотопродуцирующей функции при резекции желудка по Бильрот-2.
Внутри подгрупп отмечено преобладающее влияние энтеро-гастрального рефлюкса на развитие воспаления при резекции по способу Биль-рот-2 - патологические изменения слизистой развились у 44% пациентов с выявленным энте-ро-гастральным рефлюксом и у 12,5% - без него.
Однако, на развитие послеоперационных осложнений воспалительного характера при резекции по Бильрот-2 влияет, вероятно, не только высокий уровень кислотопродукции. Эффективность различных методов хирургического лечения язвенной болезни, а так же частота и степень выраженности различных патологических состояний зависят так же от уровня дуодено-гастрального (энтеро-гастрального) рефлюкса. Объективизировать его можно анализируя показатели рН-метрии желудочного содержимого, которые должны учитываться в совокупности с данными рН-метрии т.к. величина рН в данном случае является результатом смешивания кислого секрета желудка и щелочного секрета, забрасываемого через анастомоз. Значительная роль сохраненной кислотопродукции и эн-теро-гастрального рефлюкса в развитии послеоперационных осложнений воспалительного характера указывают на необходимость их учета при определении тактики ведения пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни.
Литература
1. Бусалов A.A., Коморовский Ю.Т. Патологические синдромы после резекции желудка М.: Медицина, 1966. - 238с.
2. Винник Ю. А,Олексенко. В. В. , Ефетов С.
B., Захаров В. А., Алиев К. А. Современная концепция язвенной болезни: насколько она обоснована\\Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи-рогова 2013; 10: 38-42
3. Дубинская Т.К., Волова A.B., Разживина A.A., Никишина Е.И. Кислотопродукция желудка и методы ее определения: Учебное пособие М., «Лаватера», 2004. - 20с.Жерлов // Вест, хирургии им. И.И. Грекова. - 1991. - №5. -
C.22-25.Т. Хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. -№10.-С. 17-23.
4. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постга-стрэктомические болезни // Практическая онкология. - 2001,- №3(7). - С. 31-34.
Своевременная и целенаправленная коррекция этих расстройств практически важна не только как часть лечебных мероприятий по поводу развившихся осложнений, но и как мера их профилактики.
Выводы:
1. Оперативное вмешательство при язвенной болезни не всегда снижает кислотопроду-цирующую функцию желудка до безопасного уровня.: основная цель оперативного вмешательства - радикальное подавление кислотопродукции - не достигнута у 45,3% пациентов. В случае сохранения кислотопродукции, ее уровень у пациентов с дистальной резекцией желудка с течением времени постоянно снижается, что, возможно, связано с процессами атрофии слизистой.
2. Наилучшие результаты в подавлении кислотопродукции достигнуты у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-1: полное ее подавление отмечено у 60%; Резекция желудка по Бильрот-2 подавляет кислотопродукцию менее эффективно: при нем ахлоргидрия зарегистрирована у 52% пациентов.
3. Сохранение кислотопродуцирующей функции у пациентов в послеоперационном периоде даже на уровне нормальном для здорового человека играет значительную роль в развитии послеоперационных осложнений; в совокупности с дуодено- или энтеро-га-стральным рефлюксом, кислотопродукция, является частой причиной развития воспалительных изменений слизистой оболочки оперированного желудка.
5. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообра-зования желудка // Клин, мед. - 1996. - Т.74, №3.-С.13-16.
6. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: МИА, 2010., 864 с.
7. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 800 с.
8. Costa RC, Yamaguchi N, Santo MA, Riccioppo D, Pinto-Junior PE.Outcomes on quality of life, weight loss, and comorbidities after Roux-en-Y gastric bypass.Arq Gastroenterol. 2014 Jul-Sep;51(3):165-70.
9. Y ang Z, Li W, Tu X, Tang W, Messing S, Duan L, Pan J, Li X, Wan C. Validation and psychometric properties of Chinese version of SF-36 in patients with hypertension, coronary heart diseases, chronic gastritis and peptic ulcer. Int
J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):991-8.
10. Lee SS, Chung HY, Yu W.Quality of life of long-term survivors after a distal subtotal gastrec-tomy.Cancer Res Treat. 2010 Sep;42(3):130-4.
11. Matsui S, Kashida H, Asakuma Y, Sakurai T, Kudo M. Gastric ulcer, duodenal ulcer.//Nihon Rinsho. 2015 Jul;73(7):1116-22.
References
1. Busalov A.A., Komorowski Y.T. Pathological syndrome after gastrectomy M .: Medicine, 1966. - 238p. (in Russ.).
2. Winnick Yu.A., Oleksenko V.V., Efetov S.V., Zakharov V.A., Aliev K.A. Modern concept of peptic ulcer disease: how is it justified \\ Surgery. Journal n/a N.I. Pirogov, 2013; 10: 38-42. (in Russ.).
3. Dubinskaya T.K., Volova A.V., Razzhivina A.A., Nikishina E.I. Gastric acid production, and methods for its determination: Textbook M., "Lavatera", 2004. - 20p. Zherlov // West, Surgery I.I. Grekov. -1991. - №5. - p.22-25. t. Surgery I.I. Grekov. - 1986. - №10. - p. 17-23. (in Russ.).
4. Zubarev P.N. Post-resection and postgastrek-tomicheskie disease // Practical Oncology. -2001.-№3(7).-p. 31-34. (in Russ.).
5. Leia Yu.Ya. Modern assessment of acid the stomach // Klin, honey. - 1996 - V.74, №3. -p.13-16. (in Russ.).
6. Manual gastroenterology. Ed. F.I. Komarov, S.I. Rapoport. M .: MIA, 2010, 864 p. (in Russ.).
7. Zimmerman J.S. Gastroenterology: A Guide. M.: GEOTAR Media, 2012. 800 pp. (in Russ.).
12. Misawa K, Terashima M, Uenosono Y, Ota S, Hata H, Noro H, Yamaguchi K, Yajima H, Nitta T, Nakada K. Evaluation of postgastrectomy symptoms after distal gastrectomy with Billroth-I reconstruction using the Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45 (PGSAS-45)//. Gastric Cancer. 2015 Jul;18(3):675-81.
8. Costa RC, Yamaguchi N, Santo MA, Riccioppo D, Pinto-Junior PE.Outcomes on quality of life, weight loss, and comorbidities after Roux-en-Y gastric bypass.Arq Gastroenterol. 2014 Jul-Sep;51(3):165-70.
9. Y ang Z, Li W, Tu X, Tang W, Messing S, Duan L, Pan J, Li X, Wan C. Validation and psychometric properties of Chinese version of SF-36 in patients with hypertension, coronary heart diseases, chronic gastritis and peptic ulcer. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):991-8.
10. Lee SS, Chung HY, Yu W.Quality of life of long-term survivors after a distal subtotal gastrec-tomy.Cancer Res Treat. 2010 Sep;42(3):130-4.
11. Matsui S, Kashida H, Asakuma Y, Sakurai T, Kudo M. Gastric ulcer, duodenal ulcer.//Nihon Rinsho. 2015 Jul;73(7):1116-22.
12. Misawa K, Terashima M, Uenosono Y, Ota S, Hata H, Noro H, Yamaguchi K, Yajima H, Nitta T, Nakada K. Evaluation of postgastrectomy symptoms after distal gastrectomy with Billroth-I reconstruction using the Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45 (PGSAS-45)//.Gastric Cancer. 2015 Jul;18(3):675-81.
