Усовершенствование методов лечения некоторых форм «Болезней оперированного желудка» Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КРИВИГИНА Е.В., ЖИГАЕВ Г.Ф. — 2015 УДК: 616.33 — 002.44 — 06: 616.342 — 007.4

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ «БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА»

Елена Владимировна Кривигина, Геннадий Федорович Жигаев (Бурятский государственный университет, и.о. ректора — д.т.н., проф. Н.И. Мошкин)

Резюме. Изучалась роль хронического нарушения дуоденальной проходимости, желудочной секреции, дуодено-и энтерогастрального рефлюкса, Helicobacter pylori в возникновении постгастрорезекционных изменений слизистой оболочки культи желудка после дистальной резекции по Бильрот-II. Определена тактика ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде. Представленные данные показали достаточно высокую частоту встречаемости метапластических процессов слизистой оболочки культи желудка, зависимость ее воспалительных и дистрофических изменений от рефлюкса, наличия Helicobacter pylori и способа дистальной резекции желудка по Бильрот-II с коррекцией и без коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Ключевые слова: резекция желудка, рефлюкс, Helicobacter pylori, хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

IMPROVEMENT OF METHODS OF TREATMENT OF CERTAIN FORMS «DISEASES OF THE OPERATED STOMACH»

E.V. Krivigina, G.F. Zhigaev (Buryat State University, Ulan-Ude, Russia)

Summary. We studied the role of chronic disturbance of duodenal permeability, gastric secretion, and duodeno-enterogastralnogo reflux, Helicobacter pylori in causing postgastrorezektsionnyh the mucosa of the gastric stump after distal resection Billroth-II. Defined tactics of the patients in the late postoperative period. The data presented showed a fairly high incidence of metaplastic processes mucosa of the gastric stump, the dependence of its inflammatory and degenerative changes of reflux, the presence of Helicobacter pylori and the method of distal gastric resection Billroth-II-corrected and uncorrected violations of chronic duodenal obstruction.

Key words: gastrectomy, reflux, Helicobacter pylori, chronic disorder of duodenal obstruction.

Несмотря на внедренные в клиническую практику разнообразные методы резекций желудка по поводу га-стродуоденальных язв, все же описаны пострезекционные синдромы и патологические состояния, связанные с декомпенсацией пищеварения, рецидивом заболевания и другими осложнениями к которым применим термин «болезни оперированного желудка». Частота постгастро-резекционного синдрома составляет 5,8-57,3% [3,4].

Моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки приводят к рефлюксу (дуодено- и энтерога-стральному), вызывая воспалительные, атрофические, дисрегенераторные изменения, оказывая неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки культи желудка. По данным авторов риск развития рака культи желудка после дистальной резекции составляет 1,8-17% случаев [5,6]. Основной причиной развития постгастрорезекционных синдромов считают удаление привратника и антрального отдела, некоррегированное до оперативного вмешательства хроническое нарушение дуоденальной проходимости [1,2].

Материалы и методы

Из 35 больных, перенесших дистальную резекцию желудка по поводу язвенной болезни и имеющих пост-гастрорезекционные синдромы, 12 (32%) пациентов были без коррекции моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки (1 группа), а 25(68%) с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости (2 группа). Они были оперированы в срок от 5 до 18 лет и более.

Им проводилось комплексное исследование секреторной, моторно-эвакуаторной функции культи желудка, функциональной и анатомической полноценности га-строеюноанастомоза, оценка обсемененности Helicobacter pylori, морфологическое исследование слизистой оболочки оперированного желудка. Желудочную секрецию оценивали аспирационно-тетрационным зондовым методом в базальном периоде, а также ответ на максимальную стимуляцию гистамином. В каждой порции измерялся объем (в мл), кислотность (ммоль/л), концентрация пепсина (мг/мл), концентрация бикарбонатов (ммоль/л). Пристеночная кратковременная внутрижелудочная рН-метрия проводилась на аппарате «Гастроскан-5» с использованием трансназальных рН-зондов.

Моторно-эвакуаторная функция культи желудка оценивалась с помощью флюрогастроэнтерографии и рентгенологического комплекса.

Для определения состояния слизистой оболочки стенки анастомоза, окружающих тканей дополнительно проводилась эндоскопическая ультрасонография, с использованием фиброскопа «Olympus» с системным видеоцентром «Olympus CV-160» (Япония). При проведении эндоскопии делали забор биопсийного материала для гистологического исследования из точек, расположенных на передней и задней стенки проксимальных отделов культи желудка и со стороны гастроэнтероанастомоза. Биопсийный материал помещали в 10% раствор формалина, нейтрального. Приготовленные серийные парафиновые срезы наносили на предметные стекла, окрашивали гематоксилином и эозином. Helicobacter pylori выявляли после окраски тканевых сред метиленовым синим, бактериологическое исследование желудочной слизи в цитологических препаратах, окрашенных азуром II и эозином. Оценка обсеменения слизистой оболочки культи желудка Helicobacter pylori проводилась по методике Л.И. Аруина и др. (1998). Выделялось три степени бактериальной обсеме-ненности: слабая степень — до 20 микробных тел в поле зрения; средняя (умеренная) — от 20 до 50 микробных тел; высокая степень — более 50 микробных тел в поле зрения.

При 1 степени отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; при 2 степени — выраженная лейкоцитарная инфильтрация, захватывающая как поверхностный, так и ямочный эпителий; при 3 степени — наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия наблюдались «внутриямочные абсцессы».

Отсутствие нейтрофильных лейкоцитов в составе клеток воспалительного инфильтрата расценивалось как нулевая активность хронического гастрита культи желудка. Отмечалось наличие таких морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка как: метаплазия фундальных желез, кистозная дилатация железистых ямок, папиллярная деформация желудочных валиков, дисплазия с указанием ее степени (1,2,3), формирование лимфоидных фолликулов и фиброза стромы.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера с использованием статистического пакета программ Excel. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую

(М), среднюю ошибку средней арифметической (m). На основании критерия Стьюдента по таблице определялась вероятность различия (р). Различие считалось статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

У всех исследуемых пациентов с постгастрорезек-ционными синдромами отмечалась сниженная (низкая) продукция соляной кислоты. Базальная и максимальная продукция кислоты снизилась по сравнению с нормальными показателями на 81,9% и 82,7% в 1 и 2 группе соответственно. Сохранение стабильного секреторного потенциала слизистой оболочки культи желудка является объективным показателем адаптации не только желудочного пищеварения, но и организма в целом.

По результатам морфологического исследования и наличию Helicobacter pylori выявлен хронический гастрит культи желудка у 8 (67,7%) в первой группе и у 3 (13%) 2 группы пациентов. Хронический неатрофический гастрит был у 2 (16,7%) 1 группы больных и у 5 (21,7%) у 2 группы. Хронический атрофический гастрит был диагностирован у 13 (37,1%) обеих групп, при этом преобладали больные 1 группы — 9 (75%), во 2 группе было 2 (17,4%) человек. Кишечная метаплазия после дистальной резекции желудка по Бильрот — II по поводу язвенной болезни наблюдалась у 7 (20%) пациентов с хроническим атрофическим гастритом, из них преобладали пациенты 1 группы — у 6 (50%), во 2 группе — 1 (4,3%). Выраженная в разной степени дисплазия эпителия была выявлена у 6 (17,1%) исследуемых пациентов.

Так, рефлюкс (дуодено- и энтерогастральный) чаще регистрировался у больных 1 группы, которым ранее была проведена дистальная резекция желудка по Бильрот — II без коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости, воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка развились у 8 (66,7%) и имели более выраженный характер, чем у пациентов 2 группы (дистальная резекция желудка по Бильрот — II с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости) — у 3 (12%) случаев.

Разработанное в клинике дистальная резекция желудка с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости (операция Стронга, пилороукрепляющая операция, отключение двенадцатиперстной кишки частичное или полное, дуоденоеюноанастомоз и др.) позволили обеспечить надежную функцию анастомозов, снизили раз-

витие вышеперечисленных патологических изменении со стороны слизистоИ оболочки культи желудка.

Использованные в работе комплексного обследования в оценке динамического изменения структуры и функции стенки желудка у больных с постгастрорезек-ционными синдромами позволяют дифференцированно подоити к выбору метода оперативного лечения гастро-дуоденальных язв, профилактике осложнении.

Своевременная эвакуация и предотвращение реф-люкса (дуоденогастрального, гастроэнтерального) предупреждает развитие синдрома «болезней оперированного желудка».

Таким образом, у пациентов с дистальной резекцией желудка по Бильрот — II без коррекции дуоденального стаза воспалительные изменения слизистоИ оболочки культи желудка развиваются у 30,7-81,3%, кишечная метаплазия у 53,2%. У пациентов после дистальной резекцией желудка по Бильрот — II с коррекцией дуоденального стаза гастрит культи желудка и кишечная метаплазия встречалась в 18,5-21,0% и 11,1-36,7% соответственно. У больных 1 группы возрастают показатели частоты встречаемости выраженной атрофии желез слизистой оболочки культи желудка, метаплазии фундальных желез, фовеолярной гиперплазии, кишечной перестройки и диспластических изменений в сравнении с пациентами 2 группы.

На основании комплексного сравнительного исследования в качестве оптимальной операции рекомендуется дистальная резекция желудка с коррекцией дуоденального стаза. Проведение динамического эндоскопического анализа с морфологическим исследованием слизистой оболочки культи желудка, рентгеноскопии и флюрога-строэнтерографии позволяет проводить своевременную и адекватную диагностику ее патологических изменений, предупреждая развитие тяжелых осложнений, в том числе рака культи желудка.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 22.01.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ефимушкина А.С. Результаты хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений в сочетании с артерио-мезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис...канд. мед. наук. — Пермь, 2011. — 23 с.

2. Жигаев Г.Ф., Щербатых А.В. и др. Дуоденальный стаз. — Иркутск, 1998. — 160 с.

3. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2001. — №1. — С. 27-32.

4. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. — Краснодар, 1995. — 293 с.

5. Черноусое А.Ф., Богопопьский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина, 1996. — 254 с.

6. Czendes A., Maluendo F., Braghetto I., Schutte H. Prospective randomized study comparing three surgical techniques for treatment of gastric outlier obstruction secondary to duodenal ulcer. // Am J. Surg. — 1993. — V. 166. № 1. — P. 45-49.

REFERENCES

1. Efimushkin A.S. Results of surgical treatment of peptic ulcer disease and its complications in conjunction with arteriomezenterialnoy compression of the duodenum: Thesis PhD in Medicine. — Perm, 2011. — 23 p. (in Russian)

2. ¿igajev G.F., Scherbatyh A.V., et al. Duodenal stasis. — Irkutsk, 1998. — 160 p.

3. Kuzin M.I. Actual problems of surgery of gastric ulcer and duodenal ulcer. // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. — 2001. — №1. — P. 27-32. (in Russian)

4. Onopriev V.I .Studies of functional surgery of peptic ulcer. — Krasnodar, 1995. — 293 p. (in Russian)

5. Chernousov A.F., Bogopolskii P.M., Kurbanov F.S. Surgery of gastric ulcer and duodenal ulcer. — Moscow: Meditsina, 1996. — 254 p. (in Russian)

6. Czendes A., Maluendo F., Braghetto I., Schutte H. Prospective randomized study comparing three surgical techniques for treatment of gastric outlier obstruction secondary to duodenal ulcer. // Am J. Surg. — 1993. — V. 166. № 1. — P. 45-49. (in Russian)

Информация об авторах: Кривигина Елена Владимировна — к.м.н., ассистент кафедры последипломного образования, ул. Павлова 12, Улан-Удэ, 670000, e-mail: evkrivigina@mail.ru; Жигаев Геннадий Федорович — заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии. Information About the Authors: Krivigina Elena — MD, PhD, Assistant of the Department of Postgraduate Education, Pavlova str., 12, Ulan-Ude, Russia, 670000, e-mail: evkrivigina@mail.ru; Zigajevs Gennady F. — Honored Scientist of Russia,

Professor, MD, Professor, Department of Hospital Surgery.