Слизистая оболочка желудка после его резекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.342-009.614

Е.В. Кривигина, Г.Ф. Жигаев, С.С. Голубев

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ЕГО РЕЗЕКЦИИ

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ Иркутский областной диагностический центр, Иркутск

В статье приведена сравнительная характеристика морфологической картины слизистой оболочки культи, желудка после резекции по Бильрот—П—Витебскому и. Бильрот—П—Бальфуру. Диспластические изменения после резекции по Бильрот—11—Витебскому встречались чаще (35,3 %) и были более выраженными.

Ключевые слова: гастрит, воспалительная инфильтрация, атрофия, дисплазия

MUCOUS MEMBRANE OF A STOMACH AFTER HIS RESECTION

E.V. Krivigina, G.F. Zhigaev, S.S. Golubev

Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude Irkutsk Regional Diagnostic Center, Irkutsk

In article the comparative characteristic of a morphological picture of a mucous tunic gastric stump after a resection by Bilrot—II—Vitebskey and Bilrot—II—Balfour is resulted. Displasics changes after a resection on Bilrot—II—Vitebskey are met more often (35,3 %) and. were more expressed.

Key words: a gastritis, inflammatory infiltration, an atrophy, displasia

Морфологическое состояние слизистой оболочки, характер ее изменений в зависимости от сроков резекции желудка по способу Бильрот-11 в модификации Витебского и по Бильрот-П-Бальфуру по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, изучено у 53 больных. Биопсии подвергались слизистая оболочка культи желудка, анастомоза и отводящей петли. Из каждого отдела брали до 3 — 5 кусочков ткани. При наличии очаговой патологии (рефлюкс-гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, участки гиперплазии, эрозии, язвы) проводили дополнительный забор материала. Биоптаты фиксировали в растворе нейтрального формалина.

Основными морфологическими критериями диагностики были: воспалительная инфильтрация, атрофия, кишечная мета и/или дисплазия. О характере воспалительного процесса судили по составу клеточного инфильтрата [1]. Для острого воспаления характерен нейтрофильный инфильтрат, для хронического — лимфоплазмоцитарный.

Активность воспаления определяли по количеству гранулоцитов в очаге воспаления, выделяя слабую (отдельные гранулоциты), умеренную (диффузная инфильтрация слизистой оболочки гранулоцитами) и выраженную (скопление грану-лоцитов в области ямок в виде «абсцессов») степень активности.

Атрофию желез подразделяли на степени: 1 степень — плотность желез уменьшена, часть из них укорочена, в сохранившихся увеличено число слизеобразующих клеток за счет уменьшения обкладочных и главных; 2 степень — число желез резко уменьшено, они выстланы слизеобразующими и пилорическими клетками; 3 степень — полное отсутствие желез, замещение слизистой оболочки волокнистой соединительной тканью.

В гистологических препаратах культи желудка встречалась тонкокишечная метаплазия без суль-фомуцинов и с секрецией сульфомуцинов. Различали очаговую и диффузную (распространенную) метаплазию, которая была представлена ямками и валиками в виде крипт и ворсинок.

Для характеристики дисрегенераторных и ги-перпластических процессов в слизистой оболочке культи желудка оценивали степень дисплазии эпителия (слабая, умеренная, выраженная).

Морфологическое исследование культи желудка показало, что практически во всех случаях имело место изменение, характерное для хронического гастрита [2, 6, 9]. После резекции по Бильрот-II-Витебскому изменения слизистой оболочки культи желудка соответствовали гастриту типа С или рефлюкс-гастриту, после резекции по Бильрот-II-Бальфуру наблюдались изменения, присущие гастриту типа В (рис. 1) или смешанному варианту А и В (гастрит А присоединяется к существовавшему ранее, вызванному Helicobacter pylori, гастриту В).

У пациентов после резекции желудка по Бильрот-П-Витебскому во всех случаях отмечалась умеренная или выраженная степень изменения слизистой оболочки культи желудка, тонкокишечная, толстокишечная метаплазия. У больных, оперированных по Бальфуру, выявлено незначительное изменение слизистой оболочки, менее выражены метапластические процессы. Данные изменения отражены в таблице 1.

Атрофические изменения слизистой оболочки культи желудка определялись у всех (100 %) больных, оперированных по Бильрот-П — Витебскому. Эти изменения носили легкую у 26,5 %, умеренную у 44,1 %, выраженную у 29,4 % степень атрофии.

Таблица 1

Морфологические изменения слизистой оболочки культи желудка после резекции по Бильрот-11-Витебскому

и Бильрот-11-Бальфуру

Изменения слизистой оболочки культи желудка Вид резекции желудка

Бильрот-11-Витебский, п = 31 Бильрот-11-Бальфур, п = 22

Воспалительные

незначительные 18 (58,8 %) 19 (86,4 %)

умеренные 9 (29,0 %) 3 (13,6 %)

выраженные 4 (12,9 %) -

Метапластические

не выявлено 16 (52,9 %) 16 (73,0 %)

тонкокишечная метаплазия 9 (29,4 %) 4 (18,0 %)

толстокишечная метаплазия 6 (17,7 %) 2 (9,0 %)

У пациентов, оперированных по Бильрот-П — Бальфуру атрофия была у 88,1 %: легкая степень — 47,2 %, умеренная — 32,2 %, тяжелая форма — 8,7 %.

На развитие атрофических изменений в культе желудка оказывает влияние перенесенная операция (рис. 2). Так, атрофический гастрит, среди общей популяции населения, выявлен в 4 % случаев, среди оперированных — в 23 %, причем некоторые авторы считают атрофический гастрит предраковым состоянием [7, 5, 11, 12].

Кишечная метаплазия эпителия у оперированных по Бильрот-П-Витебскому выявлена в 47,1 %, причем для этой группы больных характерна распространенная метаплазия — 73,5 %, превалирует тонкокишечный тип (29,4 %), толстокишечный был в 17,7 % случаев.

После резекции желудка по Бильрот-П-Бальфуру кишечная метаплазия была в 27 %, чаще наблюдался очаговый характер поражения, тонкокишечный тип был в 18 % случаев, толстокишечный — в 9 %.

Наши данные подтверждают, что на развитие метапластических изменений в слизистой оболочке культи желудка влияет характер (способ) операции и сопутствующий ей рефлюкс (дуодено-гастральный или энтеральный).

Диспластические изменения после резекции по Бильрот-П-Витебскому встречались чаще (35,3 %), были более выраженными. После резекции по Бальфуру дисплазия была слабой степени выраженности и встречалась в 14,7 % случаев. Эти нарушения заключались в наличии клеточной атипии (полиморфизм, гиперхромность ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения в клетках), дисдифференцировки эпителия и нарушения структуры слизистой оболочки культи желудка [1]. Общепризнано, что дисплазия, особенно второй и третьей степени — это предраковое изменение [3, 4, 8, 10].

Таким образом, сравнительное изучение воспалительных, атрофических, мета- и диспла-стических процессов слизистой оболочки культи желудка показало, что частота и выраженность этих изменений у больных, оперированных по Бильрот-П-Бальфуру значительно меньше, чем у пациентов после резекции по Бильрот-П-Витебскому, у которых к тому же морфологические изменения локализовались в области гастроэнтероанастомоза, т. е. в зоне, наиболее подверженной воздействию дуоденогастрального и энтерального рефлюкса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аруин Л.И. Слизистая оболочка антрального отдела желудка в отдаленные сроки после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок и двенадцатиперстную кишку операциями / Л.И. Аруин, Д.С. Саркисов, В.С. Помелов // Архив патологии. — 1992. — № 5. — С. 10-14.

2. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков // Амстердам. — 1993. — 362 с.

3. Васильев Ю.В. Дисплазия желудочно-кишечного тракта: взгляд эндоскописта-гастроэнтеролога / Ю.В. Васильев // Материалы 7 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, 3 — 4 мая 2007. — Красноярск, 2007. — С. 144—157.

4. Михаськив И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции / И.Н. Михаськив // Хирургия. — 1980. — № 2. — С. 44 — 51.

5. Нейштадт Э.Л. Морфологические критерии риска рака желудка у больных гастритом / Э.Л. Нейштадт, А.Д. Иванов, С.И. Тихонов // Вопросы онкологии. — 1987. — Т. 33, № 9. — С. 233 — 235.

6. Петров В.П. Резекция желудка по Ру / В.П. Петров, Б.Ш. Бадуров, А.К. Хабурзания // М., 1998. - 210 с.

7. Постолов М.П. Дуоденогастральный реф-люкс до и после хирургического лечения язвенной болезни / М.П. Постолов, Е.В. Гук // Вестник хирургии. - 1987. - Т. 138, № 1. - С. 141-143.

8. Чернова Т.Г. Дуоденогастральный рефлюкс и последствия резекции желудка: Автореф. ... канд. мед. наук / Т.Г. Чернова. - М., 1994. - 24 с.

9. Dixon M.F. Reflux gastritis: distinct histopatho-logical entity? / M.F. Dixon, H.J. O'Connor, A.T. Axon // J. clin. path. - 1986. - Vol. 39, N 5. - P. 524-530.

10. Ferrarese S. II carcinoma dello stomaco op-erato. Considerazioni fisiopatologiche e terapeutiche: (Rapp.) 9 Congr. naz C/CD Catania, 26-29 magg., 1990 / S. Ferrarese, I. Ugenti, M. Civilla // Chir. gastroent.

- 1991. - Vol. 25, N 1. - P. 61-64.

11. Matting H. Ergebnisse nach reflux freier magenresection mit Y-Roux-anastomose beim gastroduodenal ulcus / H. Matting, G. Schneider // Sbl. chir.

- 1987. - Bd. 112, N 5. - P. 303-311.

12. Pardo-Mindan F.J. Risk of cancer in patients with gastric dysplasia: follow-up study of 67 patients / F.J. Pardo-Mindan, S. Razquin, C. Ojeda // Cancer.

- 1990. - Vol. 65, N 9. - P. 2078-2085.

Сведения об авторах

Жигаев Геннадий Федорович - профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ. 670047, г. Улан-Удэ, ул. Павлова 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, тел. 8(3012) 23-36-24 Кривигина Елена Владимировна - к.м.н., врач-эндоскопист Голубев Сергей Степанович - к.м.н., врач-морфолог