CC BY
44
Вестник Ка^НМУ №3-2018
С.Ж. Уразалина, Ш.М. Исмаилова, А.Х. Исабекова
Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
ФАКТОРЫ И СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМЫ СТРАТИФИКАЦИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОГО РИСКА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме: в статье представлен литературный обзор современных проблем стратификации сердечно-сосудистого риска. Приведена подробная классификация факторов риска с описанием как традиционных факторов риска, так и «новых». Кроме того, дана характеристика наиболее распространенных систем стратификации (шкал) риска. При этом автор отмечает, что наиболее перспективной с точки зрения доработки и использования новых факторов риска ССЗ является шкала Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003,2007, пересмотр ).
Ключевые слова: факторы риска, системы стратификации сердечно-сосудистого риска, оценка риска.
S.J.Urazalina, Sh.M. Ismailova, A.Kh. Isabekova
Scientific-Research Institute of cardiology and internal disease, Almaty
RISK FACTORS AND MODERN SYSTEMS OF CARDIO-VASCULAR RISK STRATIFICATION
(REVIEW)
Resume: The literary review of modern problems of cardio-vascular risk stratification is submitted in article. Detailed classification of risk factors, including traditional and novel factors, is given. Besides the characteristic of popular cardio-vascular risk stratification systems given. Thus the author notes that the most perspective system is the risk scale Recommendations of ESH/ESC (2003, 2007, update ). Keywords: risk factors, system of cardio-vascular risk stratification, cardio-vascular risk assessment
УДК 616.3
ХС.А. Толегенова, 1Г.К.Каусова,2А.Н.Нурбак^1т, 2Ж.А. Кожекенова, 2М.Н. Жакупова, 2Н.Ж. Дармен
1Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ» 2Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д.Асфендиярова
ЗАТРАТЫ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ МЕДСЕСТЕР ПОЛИКЛИНИК Г. АЛМАТЫ
Рациональное распределение рабочего времени является основой повышения производительности труда любого специалиста, в том числе и медицинских сестер. Объективные критерии в оценке работы медсестерк сожалению, практически отсутствуют. Сколько бы работы ни приходилось на одну медсестру, мы не можем сказать мало это или много, равно как не можем судить о том, правильно или неправильно распределяется ее время в течении рабочего дня. Ключевые слова: медицинская сестра, поликлиника, хронометраж, затраты времени.
Введение. Затраты рабочего времени на различные виды деятельности являются одним из главных показателей, характеризующих рациональность и эффективность организации труда. Труд каждого медицинского работника должен быть так организован, чтобы большая часть его рабочего времени, умственные и физические усилия были направлены на выполнение основных видов деятельности. Правильно организованная работа должна способствовать сокращению вспомогательных и дополнительных видов труда, сохранять работоспособность и хорошее настроение в работе.С целью изучения бюджета рабочего времени медсестер нами было проведено хронометражное исследование по методам Ким С.В., Каусовой Г.К., Шиповой Н.М., Гаджиева Р.С.[1].
Материалы и методы исследования. Изучение структуры рабочего дня МС проводилось не в целях нормирования и разработки стандартов, а было направлено на выявление дефектов в организации труда. В исследовании была изучена структура рабочего дня 6медсестер поликлиник г. Алматы в течении 10 дней методом комбинированного наблюдения. Использовался цифровой метод фотографии рабочего дня по заранее разработанной форме, где указывались основные элементы работы и метод самохронометража.
На первом этапе работы был составлен перечень трудовых операций, сгруппированных по основным видам работ. На протяжении рабочего дня фиксировались все затраты времени медсестер. Все данные хронометражных наблюдений заносились в хронокарту, с помощью которой определялись суммарные затраты времени на тот или иной вид деятельности за 10 рабочих дней, выводилось среднее количество времени за один рабочий день и удельный вес различных элементов работы [2].
Результаты исследования. Согласно результатам проведенного нами хронометражного исследования структуры рабочего дня медсестер в поликлиниках г.Алматы установлено, что наибольшее количество времени затрачивается на работу на приеме и на участке. По затратам рабочего времени профилактическая работа участковых медсестер стоит на третьем месте. Изучение структуры рабочего времени участковых медицинских сестер выявило, что средняя длительность рабочего дня участковых медицинских сестер составляет 9 часов 7 мин. По результатам хронометражного исследования выявлено,что подготовительная работа сестер занимает гораздо больше времени (42,4%), чем другие вид работ. 30,8% занимает прием пациентов и работа на участке составляет 26,8% рабочего времени (рисунок 1).
ЮеиЫ1к ХажМММ №3-2018
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
42,4
30,8
26,8
Подготовительная работа
Прием пациентов в АПО
Работа на участке
Рисунок 1 - Структура общего рабочего времени медицинских сестер по блокам работы, %
В структуре общего рабочего времени МС подготовительная работа в (1блок работ) состояла из мероприятий по подготовке к врачебному приему, что заняло 48,8 мин - 8,3%. Профилактическая работа в поликлинике - 35,3 мин - 6,1%, подготовка к выходу на
личное время обучение медработников рабочие совещания подготовка к выходу на участок профилактическая работа в поликлинике подготовка к врачебному приему
IX
участок занимает необоснованно длительное время -50,4 мин - 8,6%. Рабочие совещания отнимают 37,8 мин -6.3%.Обучение медработников 45,8 мин- 7,8% и на личное время отводиться 30 мин- 5,1% (рисунок 2).
5,1
1 г
6,1
7,8
г1 } \
\ \ \
8,6
Рисунок 2 - Распределение трудовых процессов МС при подготовительной работе,%
Прием пациентов в АПО (Пблок работ) включал работу с документацией, что заняло 61,6 мин -10,6%, работа по проведению диагностических и лечебных манипуляций пациентам занимает 48,8 мин - 8,3%. Немаловажное
значение имеет для пациентов - это беседа с ними, на что медсестры тратят почти 28,2 мин - 4,9%, а также фиксировалось и фактически незанятое время 41,4 мин -7,0% (рисунок 3).
фактически незанятое время
проведение диагностических и лечебных манипуляций
беседа с пациентом заполнение документации
г1_1
Шл
8,3
■4,9
10,6
> / / С
10
15
3
4
8
Рисунок 3 - Распределение трудовых процессов МС при приеме пациентов в поликлинике,%
Деятельность на участке включала (III блок работы), в -9,8% и проведение санитарно-просветительной работы на
основном, проведение лечебных мероприятий, на это участке35,3 мин - 6,0% (рисунок 4).
уходило 65,8 мин - 11,0%. Передвижение по участку 57,3 мин
Вестник Ка^ЖМУ №3-2018
И_L
профилактическая деятельность на участке передвижение по участку манипуляции
9,8
/ / / г +
10
12
Рисунок 4 - Распределение трудовых процессов МС на участке, %
Таким образом, изучение структуры рабочего времени участковых медицинских сестер выявило следующие характеристики организационной структуры деятельности сестринского персонала в системе ПМСП:
■ несовершенство организации труда медсестер, которое привело к появлению фактически незанятого времени у медсестер на врачебном приеме, большого количества времени, затрачиваемого на заполнение документации;
■ медикализация деятельности медицинских сестер, заключающая в превалирующем количестве лечебно-диагностических мероприятий, отсутствии характерного для сестринского дела такого вида деятельности, как сестринский уход.
Эти же проблемы были актуальны и в предшествующие времена, и без их решения невозможно продвижение реформ в области всей системы здравоохранения. Так, повышение качества и доступности лечебно-профилактической помощи во многих странах достигнуто во многом за счет широкого использования МС в оказании ПМСП. Имеется положительный опыт вовлечения специалистов сестринского дела в оказание сестринской помощи на дому, патронажной деятельности, первичной диагностике и первичной профилактике. Доказана экономическая и социальная эффективность и предпочтительность более широкого использования кадров сестринского дела в мероприятиях по охране здоровья населения[3].
Совершенствование организации рабочего дня участковых медицинских сестер по вышеперечисленным пунктам позволит, на наш взгляд, высвободить необходимое для профилактики количество часов при условии, что будут предприняты необходимые меры по устранению или смягчению выявленных негативных факторов. Сейчас Министерством здравоохранения РК проводится в
пилотном режиме внедрение проекта «Безбумажное здравоохранение». В январе 2018
г.начато внедрение безбумажного здравоохранения в трех регионах - Акмолинская, Костанайская, и ЗКО, идет поэтапный отказ от бумажных форм.В феврале месяце был внедрен сервис СМС уведомлений о полученных медицинских услугах и отзывов о них, для оценки качества предоставленных услуг и оценки получения бесплатных лекарственных средств.Ожидается, что к концу первого квартала через портал «электронного правительства» будет налажена выдача листов временной нетрудоспособности и справок о нахождении на учете в противотуберкулезных, психоневрологических, и наркологических организациях.В июне 2018 года планируется пилотное внедрение интеграционной платформы и электронного паспорта здоровья.Совместно с акиматами до конца года планируется обеспечить максимальный охват медицинскими информационными системами. Все эти нововведения думаем приведут к сокращению работы с документацией. Также следует отметить о необходимости сокращения численности и регулярности рабочих планерок и совещаний до получасовых заседаний 1-2 раза в неделю. То же относится к обучению медицинских работников. Вопрос снижения затрат времени на передвижение по участку издавна является актуальной финансово-материальной проблемой, стоящей перед руководством ЛПО[3]. Вывод. Таким образом, для повышения эффективности деятельности медицинских сестер необходимо решить комплекс организационных вопросов, к числу которых относится пересмотр роли и функций специалистов, оказывающих ПМСП (совершенствование должностных обязанностей, разработка стандартов деятельности, принятие мер стимулирования труда и др.).
6
8
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ким С.В., Каусова Г.К. Методические подходы к изучению затрат времени врачей стационара. Методические рекомендации. -Алматы: 2003. - 23 с.
2 Турлыбеков Ж.Т., Мухаметжанова З.М., Каусова Г.К. Структура рабочего дня и длительность затрат рабочего времени врачей поликлиник кожно-венерологических диспансеров // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. -2006. - №38(1). - С. 65-71.
3 Аканов А.А., Мейманалиев Т.С. Первичная медико-санитарная помощь Часть I. Анализ ПМСП развитых стран мира. - Алматы: 2014. - 208 с.
4 Аканов А.А., Мейманалиев Т.С. Первичная медико-санитарная помощь Часть II. Анализ ПМСП Казахстана. - Алматы: 2014. - 112 с.
1С.А. Толегенова, 1Г.К.Каусова, 2А.Н.Нурбакыт,2Ж.А.Кожекенова, 2М.Н.Жакупова, 2Н.Ж.Дармен
1К,азацстандыц медициналыц университет «КДЖСМ» 2С.ЖАсфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi
АЛМАТЫ ЦАЛАЛЬЩ ЕМХАНАЛАРЫНДАГЫ МЕДБИКЕЛЕРДЩ Ж¥МЫС УАЦЫТЬЩ Ж¥МСАЛУЫ
ty^h: Жумыс уа;ытыныц рационалды жумсалуы тек медбикелердщ гана емес, кез келген маманныц ецбек ешмдшпн жогартады.
Медбикелердщ жумысын багалауга екшшке орай критерийлерi жо;. Бiр кунде медбике ;анша жумыс ат;арсада, оныц жумысы аз
болды ма, немесе ;еп болды ма оцы бiз багалай алмаймыз.
TY^H4i сездер: медбике, емхана, хронометраж, жумыс уа;ытыц жумсалуы
Vestnik KazNMU №3-2018
XS.A. Tolegenova, 1G.K.Kausova,2A.N.Nurbakyt,2Zh.A.Kozhekenova, 2M.N.Zhakupova, 2N.Darmen
1Kazakhstan Medical University "Kazakh school of public health" 2Asfendiyarov Kazakh National Medical University
COSTS OF WORKING TIME FOR NURSES OF POLYCLINICS IN ALMATY
Resume: Rational distribution of working time is an increase in the productivity of any specialist, including nurses. Unfortunately, nurses are practically absent. No matter how much work one has on a nurse, we cannot say a little of this or a lot, nor can we judge whether her time is correctly or incorrectly distributed during the working day. Keywords: nurse, polyclinic, time-lapse study, timing time.
УДК 616.12-008.316.2+616.831-005.1:616-06
А.А. Тулепбергенова, Л.А. Текебаева, Е.С. Утеулиев
Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ»
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий - наиболее распространенное нарушение ритма сердца, частота которой в общей популяции составляет 1-2%. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обусловливает возникновение каждого пятого инсульта. Ишемический инсульт у данных пациентов часто заканчивается смертью и, по сравнению с инсультом другой природы, чаще рецидивирует и приводит к более выраженной инвалидизации. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанных с фибрилляцией предсердий, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза. Несмотря на однозначную доказанность эффективности и безопасности антикоагулянтных препаратов в профилактике инсультов, у пациентов с фибрилляцией предсердий в настоящее время назначение антикоагулянтной терапии в практической медицине остается субоптимальным. На сегодняшний день имея огромный арсенал методов профилактики ишемического инсульта при фибрилляции предсердий большое значение играет мониторирование антикоагулянтными препаратами врачами общей практики.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемический инсульт, пероральные антикоагулянты.
Введение.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца, частота которой в общей популяции составляет 1-2%. На фоне старения населения ожидается удвоение числа больных в ближайшие 50 лет [1,2]. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обусловливает возникновение каждого пятого инсульта.
Суточное мониторирование электрокадиографии (ЭКГ) по Холтеру позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, в отличие чем стандартная ЭКГ. ФП может долго оставаться не диагностированной («асимптомная» ФП) [3], что является причиной поздней госпитализации в стационар [4]. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития данного состояния на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте старше 40 лет [5].
Ишемический инсульт (ИИ) у данных пациентов часто заканчивается смертью и, по сравнению с инсультом другой природы, чаще рецидивирует и приводит к более выраженной инвалидизации. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанных с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза [6]. Результаты многочисленных клинических исследований позволили определить целый ряд факторов, ассоциированных с повышением риска ИИ у больных с ФП, что повлекло за собой разработку шкалы по оценке вероятности его развития. С 2010 г. для оценки риска тромбоэмболии (ТЭ) используется шкала CHA2DS2-VASc. Введение шкалы CHA2DS2-VASc сделало принятие решений относительно антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП более легким. Пациентам без факторов риска инсульта проведение антикоагулянтной терапии не требуется. Congestive heart failure - хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension - гипертоническая болезнь, 1 балл
Age - возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus - сахарный диабет, 1 балл
Stroke -инсульт/ТИА/системный эмболия в анамнезе, 2
балла
Vascular disease - поражение сосудов (инфаркт миокарда в
анамнезе, атеросклероз периферических артерий,
атеросклероз аорты), 1 балл
ge- возраст 65-74 лет, 1 балл
Sex category - пол (женский), 1 балл.
Контролируемые исследования, посвященные
использованию оральных антикоагулянтов у пациентов с ФП, включали пациентов с высоким риском, поэтому польза антикоагулянтной терапии у мужчин с риском по CHA2DS2-VASc от 2 баллов и у женщин от 3 баллов хорошо доказана. В настоящее время увеличивается доказательная база для пациентов с одним клиническим фактором риска, хотя эти данные основываются преимущественно на пациентах, не получающих антикоагулянты. У многих из этих пациентов антикоагулянтная терапия может оказаться полезной. Поэтому назначение оральных антикоагулянтов должно рассматриваться у мужчин с риском 1 балл и у женщин с риском 2 балла с учетом предполагаемого снижения риска инсульта, риска кровотечения и предпочтений пациента [10].
Для оценки значимости симптомов ФП была разработана шкала EHRA. В соответствии с ней 25-40% пациентов имеют бессимптомное или мало симптомное течение ФП, в то время как 15-30% отмечают наличие сильно выраженной или лишающей трудоспособности симптоматики [7,8,9]. В рекомендациях 2017года предлагается модификация шкалы, описанной ранее (Рекомендации 2013 года). В частности, 2 класс по EHRA разделяется на классы 2а для незначительного и 2б для умеренного влияния симптомов на качество жизни пациентов с ФП. Введение класса 2б для «беспокоящей» симптоматики, более точно определяет границу для возможных лечебных вмешательств и выделяет группу пациентов, у которых стратегия контроля ритма может быть предпочтительной. Модифицированная шкала EHRA должна использоваться для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики, и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов [6]. Модифицированая шкала EHRA Класс EHRA Проявления Описание I "Симптомов нет" ФП не вызывает симптомов
