CC BY
166
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.352-008.224:612.67
ЗАПОР В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
1 2 И.А. Комиссаренко , C.B. Левченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
Отражены вопросы эпидемиологии, патогенеза, классификации и лечения запора у больных пожилого и старческого возраста. Представлены современные данные по проблеме запора в доступной форме, информативных таблицах. Особое внимание уделено наиболее частым причинам запора у пожилых, даны рекомендации по их обследованию, предложены оптимальные схемы лечения.
Ключевые слова: запор, пожилой возраст Key words: aged, lock
В связи с высокой распространенностью запор сегодня относят к социально значимой патологии.
Частота стула у здоровых людей варьирует и зависит от характера питания, образа жизни, привычек. По данным A.M. Аминева (1964), у 64,7% практически здоровых людей стул бывает 1 раз в сутки, у 22,3% — 2 раза в сутки, у 6,2% — 3 раза и более, у 6,8% — 1 раз в несколько дней [1].
Запор может быть случайным эпизодом при временно неблагоприятных условиях (длительное путешествие, необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, значительная физическая нагрузка и т. д.). Из этого следует, что не всякая задержка стула является признаком какого-либо патологического состояния.
Запор — одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: от 30 до 60% пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают запором [2,3]. Среди его основных
1 Комиссаренко Ирина Арсеньевна, д-р мед. наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ. Тел.: (495) 304-31-85. E-mail: ukonev@rambler.ru.
механизмов развития у пожилых преобладают снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественный: возрастныгх причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера с отсутствием позыва на дефекацию, нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции [4]. По характеру моторных нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и нарушением процесса дефекации [2,5-7]
Эволюция определений запора в последние 20 лет привела в конечном счете к достижению консенсуса по этой проблеме, и в 1999 г. на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновленные критерии диагностики функционального запора, которые дают следующее определение [8]:
По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 мес, когда отмечаются 2 симптома или более:
1. Натуживание более чем в 25% дефекаций.
2. Комковатый или плотный стул более чем в 25% дефекаций.
3. Ощущение неполного опорожнения более чем в 25% дефекаций.
4. Ощущение аноректального препятствия (блока) более чем в 25% дефекаций.
5. Ручное пособие более чем в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности).
6. Менее 3 дефекаций в неделю.
Классификация хронического запора
Существует много классификаций хронического запора, рассматривающих запор c этиологических, топографических и физиологических позиций. Однако универсальной его классификации не существует. Наибольшее распространение получили те классификации, которые сформированы по этиологическому или патофизиологическому принципу как наиболее удобные для использования в клинике. Исторически важной является классификация Маржатка 3. (1967) [9], который разделил запор на симптоматический (органической природы или вторичный) и самостоятельный (атонический и спастический). Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как первичного расстройства, что в дальнейшем отразилось в терминах «функциональный запор», а позднее — «идиопатический запор».
Современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России. В отечественной медицине примером наиболее универсальной классификации хронического запора стала классификация, разработанная А.В. Фрольки-сом (1991) [10], преимущество которой в сочетании этиологического и патофизиологического фактора. Наиболее подробную этиологическую классификацию хронического запора приводит в своем руководстве известный американский гастроэнтеролог T. Yamada (1998) [11].
Классификация хронического запора по T. Yamada (1998):
1. Толстокишечная обструкция: колорек-тальные новообразования; доброкачественная стриктура (например, при дивертикулите, ише-мическая, при воспалительных болезнях кишечника); эндометриоз; анальная стриктура или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальная трещина или геморрой.
2. Нейроиатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршспрунга; болезнь Ча-гаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; ги-поганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шая—Дрейдже-ра; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимио-зит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.
3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; ги-перкальциемия; гипотиреоидизм; гипокалиемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромоцитома.
4. Медикаментозные: опиаты; антихолинер-гические средства; трициклические антидепрессанты; антипсихотические препараты; противо-паркинсонические; гипотензивные средства; ган-глиоблокаторы; противосудорожные средства; антагонисты кальциевых каналов; препараты железа; алюминийсодержащие антациды; препараты кальция; сульфат бария; тяжелые металлы (например, мышьяк, ртуть, свинец).
5. Функциональный (идиопатический) запор.
В настоящее время признанным универсальным способом классифицировать функциональный запор является разделение по особенностям толстокишечного транзита. Выделяют запор, связанный с замедлением транзита по кишечнику; с нарушением эвакуации каловых масс, т. е. нарушения дефекации; смешанные формы и случаи без явных его отклонений [11-13]. Уточнение функциональной особенности транзита при запоре определяет оптимальный выбор тактики его лечения [14-16].
А.И. Парфенов (2000) предлагает выделять «инертную толстую кишку» [17], синонимом которой в иностранной литературе является термин «идиопатический медленнотранзитный запор» [11,18-20].
Все вышеизложенное нашло отражение в Римских критериях III [21], согласно которым к первичным моторным нарушениям толстой кишки (без этиологических факторов и органических изменений кишечной стенки) относят:
— синдром раздраженной толстой кишки (СР-ТК) (спастическая дискинезия толстой кишки);
— гипомоторная дискинезия толстой кишки («инертная» толстая кишка).
Таблица 1
Лекарственные средства, способствующие запору (Циммерман Я.С., 1999) [22]
В настоящее время все большее значение в генезе запора начинают приобретать различные медикаментозные агенты (табл. 1).
Симптомы запора весьма разнообразны и в значительной мере зависят от характера патологии, ставшей его причиной. В одних случаях запор — единственная жалоба, в других — пациенты обращают внимание и на другие недомогания.
В некоторых случаях наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки.
Довольно тягостным симптомом может быть вздутие живота (метеоризм), которое, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторной реакцией других органов: болью в области сердца, сердцебиением и др.
При запоре может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникает головная боль, боль в мышцах тела, общая нервозность, подавленное настроение, расстраивается сон. При обследовании пациента обращают на себя внимание «уход» в болезнь, мнительность. Упорный запор может сопровождаться изменением кожи. Она становится бледной, часто с желтоватым оттенком, дряблой, теряет эластичность.
Диагностика. 1. Расспрос пациента — один из важных методов диагностики запора, поскольку позволяет получить информацию о пациенте как о личности, о его психоэмоциональных особенностях, привычках, образе жизни, питании, о болезненных ощущениях, о том, как происходит опорожнение кишечника.
2. Копрологическое исследование. При злокачественном новообразовании, язвенном колите, геморрое в кале определяется примесь крови. Многие формы хронического колита, синдром раздраженной толстой кишки, ворсинчатые опухоли характеризуются выделением слизи. Химическое исследование кала дает возможность судить о наличии гнилостного или бродильного процесса в кишечнике, о всасывании белков, жиров, углеводов.
3. Исследование кишечной микрофлоры. Микрофлора толстой кишки нарушена у 82% больных с хроническим запором, причем в 53,6% случаев имеют место глубокие расстройства биоценоза.
4. Пальцевое исследование ануса и прямой кишки, ректороманоскопия.
5. Рентгенологический метод позволяет дифференцировать запор благодаря диагностике органического поражения кишечника.
6. Дефекография — рентгенологическая или радионуклидная методика, позволяющая оценить прямую кишку и тазовое дно в момент дефекации.
Лечение запора часто сопряжено со значительными трудностями. И хотя терапевтическая тактика зависит от его типа и характера основного заболевания, существуют общие принципы лечения запора.
1. Ведущую роль в лечении запора играет соответствующая сбалансированная диета. Рекомендуются продукты, способствующие опорожнению кишечника: сахаристые вещества, продукты, включающие органические кислоты (кислое молоко, фруктовый сок, черный хлеб, кислые фрукты и др.), вещества, богатые поваренной солью, содержащие углекислоту (минеральные воды), жиры, пища, богатая оболочками растительных клеток (овощи, отруби, фрукты, некоторые виды круп).
Продукты в холодном виде и вяленые, копчености, сваренное куском мясо также ускоряют опорожнение кишечника. Если нет противопоказаний, назначают диету с повышенным содержанием пищевых стимуляторов опорожнения
Препараты Механизм действия
Анестетики, Снижение тонуса кишечной
миорелаксанты мускулатуры
Антиконвульсивные Блокада нервных путей,
Антихолинергические регулирующих моторику
Ингибиторы моноамин- Механизм до конца не ясен
оксидазы
Опиаты и их производные Повышение тонуса кишеч-
ных сфинктеров
Диуретики Гипокалиемия, ослабление
контрактильных свойств
гладкой мускулатуры
Гемопоэтики, Механизм не ясен
содержащие железо
Психотропные препараты Торможение коркового и
подкоркового центров дефе-
кации (?)
Антибиотики, Дисбактериоз
сульфаниламиды
кишечника. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), овощи, богатые эфирным маслом (репа, редька, лук, чеснок, редис). Овощи и фрукты употребляют в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные напитки, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатую кашу из гречневой и пшенной крупы, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда. Мясо в вареном, запеченном виде, преимущественно куском. Рекомендуется настой из чернослива, пюре из вареных сухофруктов.
При дискинетическом запоре с преимущественно гипермоторным нарушением пища, содержащая стимуляторы кишечной моторики, может оказывать раздражающее действие на кишечник, усиливать боль в животе. В подобных случаях рекомендуется более щадящая диета, растительные продукты назначаются только в кашицеобразном виде, в рацион вводят различные жиры. Прием пищи должен быть не менее 4 раз в день.
При запоре показаны минеральные воды: Ессентуки № 4 и 17, Славяновская, Баталинская, Джермук. Назначают 1—1,5 стакана холодной минеральной воды на прием 2—3 раза в день натощак за 1—1,5 ч до еды в течение нескольких недель, при дискинетическом запоре с гипермоторикой предпочтительна теплая или даже горячая вода.
2. Медикаментозная терапия назначается с учетом моторных нарушений толстой кишки. При запоре, обусловленном гипомоторной дис-кинезией, применяются препараты, усиливающие перистальтику кишки, метоклопрамид или цисаприд. Важная роль в лечении принадлежит препаратам, нормализующим кишечную флору — пробиотикам и пребиотикам.
3. Существенное значение в лечении запора имеет гимнастика. Пациенты должны много двигаться. Известное значение имеет массаж живота, хотя некоторые авторы полагают, что последний оказывает только психотерапевтическое действие.
Широкое распространение получили разнообразные физиотерапевтические методики лечения запора.
Если перечисленные мероприятия не дают положительного эффекта, то больным назначают слабительные лекарственные средства.
4. Слабительные средства действуют на разном уровне: одни (масла, солевые слабительные) — на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект наступает через 4—5 ч, другие (производные антрахинона, дифенила) — на уровне толстой кишки, их действие проявляется через 8—12 ч, контактные средства (свечи, клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10—20 мин.
По механизму действия слабительные препараты делятся на 4 группы:
1) Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: производные антрахинонов (препараты сены, крушины, ревеня), дифенилметана и касторовое масло.
2) Средства, обладающие осмотическими свойствами: натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская, неадсорбируемый дисахарид лактулоза. Из слабительные осмотического действия (солевые слабительные и углеводороды) в настоящее время предпочтение отдается лакту-лозе (дюфалак).
3) Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители): отруби, агар, метилцеллюлоза, морская капуста.
Лучшим агентом, увеличивающим массу стула, является наименее ферментируемая, т. е. полусинтетическая целлюлоза — карбоксиме-тилцеллюлоза или микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ). Степень и характер влияния пищевых волокон на консистенцию стула и моторику толстой кишки зависят как от их состава, так и от размера частиц. В этой связи, помимо отрубей различных злаков, в качестве источников пищевых волокон в клинической практике применяются и другие препараты из растительного сырья.
4) Средства, способствующие размягчению каловых масс и их скольжению: вазелиновое и миндальное масло, жидкий парафин. Смазывающие слабительные средства (любриканты) — вазелиновое масло и дукозат натрия (принимают обычно внутрь), их часто избегают пациенты из-за неприятного вкуса. Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов. Схема выбора слабительного для пожилых (Белоусова Е.А., 2008) представлена в табл. 2.
Таблица 2 Выбор слабительного средства
Сpедство Показания
Лактулоза (дюфалак) Оптимально
Дpугие осмотические Не желательны
сpедсгва
Пищевые волокна С осторожностью при соблюдении водного баланса
Гидpофильные коллоиды Возможно
Секpетоpные Не показаны
Mестноpаздpажающие (в свечах) Целесообразны кратковременно
Pазмягчающие фекалии Возможно, но малоэффективно
Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора метоклопрамид (по 0,01 г 3 раза в день перед едой) или домперидон в течение 10—14 дней. Спазмолитические препараты показаны только при доказанном гиперкинетическом спастическом запоре, что в пожилом возрасте бывает редко.
Следует указать на отрицательные стороны действия слабительных препаратов.
1. Прежде всего, привыкание к ним и, следовательно, необходимость наращивать дозу. Эти препараты могут вызывать в некоторых случаях своего рода токсикоманию.
2. Часто возникают так называемые болезни слабительных: метеоризм, боль, диарея.
3. Длительный прием слабительных средств приводит к потере электролитов, обезвоживанию организма, особенно у детей и стариков; их большие дозы могут вызвать поражение почек и печени, потерю массы тела, нейроэндокринные расстройства.
4. Слабительные в некоторых случаях вызывают аллергические реакции, усиливают диски-незию кишечника, могут обусловить кишечную непроходимость (при приеме клетчатки и лак-тулозы).
Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, которые рефрактерны к попытке агрессивной медикаментозной терапии, являются кандидатами для хирургического вмешательства.
При правильном регулярном питании, адекватном комплексном лечении пациентов с запором удается добиться успеха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1965. 518 с.
2. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly // Falk symposium. 1996. № 95. Р. 211-225.
3. Diarrhea and constipation in geriatric practice. Ed. Rat-naike R.N. Cambridge University press, 1999.
4. Constipation. Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994.
5. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. In: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. Ed. Corazziari E. Solvay pharmaceuticals, 2000. P. 341-354.
6. Wingate D., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et al. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification // J. of Gastroenterology and Hepatology. 2002. Vol. 17. Suppl. P. SI-S14.
7. Парфенов А.И. Энтерология. Изд. 2-е. M.: МИА, 2009. 875 с.
8. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders, their diagnosis, and the Rome II process. In Rome II. The functional gastrointestinal disorders: Diagnosis, pathophysiology and treatment: A multinational consensus. Ed. D.A. Drossman, E. Corazziari, N.J. Talley et al. McLean (VA): Degnon Associates, 2000. P. 1-36.
9. Маржатка 3. Практическая гастроэнтерология. Прага, 1967.
10. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. 224 с.
11. Handbook of gastroenterology. Ed. T. Yamada. Phyla-delphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998. 726 p.
12. Waller S., Misiewicz J. Prognosis in the irritable-bowel syndrome // Lancet. 1969. Vol. 2. P. 753-756.
13. Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation // Gastroenterology. 2000. Vol. 119. P. 1761-1778.
14. Wald A., Van Thiel D.H., Hoechstetter L. et al. Gastrointestinal transit: the effect of the menstrual cycle // Gastroenterology. 1981. Vol. 80. P. 1497.
15. De Graaf E.J., Gilberts E.C., Schouten W.R. Role of segmental colonic transit time studies to select patients with slow transit constipation for partial left-sided or subtotal colectomy // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. № 5. Р. 648-51.
16. Chaussade S. Determination of total and segmental colonic transit time in constipated patients. Results in 91 patients with a new simplified method // Dig. Dis. Sci. 1989. № 34. Р. 1168-1172.
17. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 632 с.
18. Devroede G. Constipation. In: Sleisenger M.H., Fordtran J.S. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis and management. 4Ш ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989. Р. 331.
19. Drossman D.A. Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders // Ann. Intern. Med. 1995. № 123. Р. 688-693.
20. Knowles C.H., Eccersley A.J., Scott S.M., Walker S.M., Reeves B., Lunniss P.J. Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system // Dis. Colon. Rectum. 2000. Vol. 43. № 10. Р. 1419-26.
21. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II process. In Rome III Process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. № 5. Р. 1377-90.
22. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея. Пермь: ПГМА. 1999. 120 с.
Поступила 02.12.2010
