CC BY
44
УДК: 616.352-008.224-053.9-092:612.017.2
РЕКТАКТИВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ.
АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Н.П. Чернусь, А.И. Шатихин
ГБОУВПО
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Цель исследования. Изучить эффективность ректальных суппозиториев РектАктив в лечении ФЗ у больных пожилого и старческого возраста, а также оценить адаптационно-компенсаторные механизмы (АКМ) организма в прогнозе эффективности лечения.
Материал и методы. В исследование было включено 47 пациентов с функциональным запором, средний возраст 66,17 ± 5,84 лет.
Результаты. На фоне 8-недельного курса лечения суппозиториями РектАктив в разных схемах у 23,4% больных восстанавливается дефекационный рефлекс и биоритм дефекации; 25,5% пациентов смогли отказаться от постоянного приема слабительных препаратов и перешли в режим приема «по требованию», 31,9% больных с низким индексом АКМ нуждались дополнительно в поддерживающей психотропной терапии.
Заключение. Препарат РектАктив эффективен в терапии хронического функционального запора; расчет индекса АКМ обосновывает показание и длительность психотропной терапии, уровень приверженности пациента к лечению, расчет в динамике является маркером прогноза эффективности лечения.
Ключевые слова: запор, стресс, адаптационные механизмы, психологические ресурсы
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
RECTACTIVE IN TREATMENT OF CHRONIC CONSTIPATIONS OF FUNCTIONAL NATURE IN ELDERLY PATIENTS. ADAPTIVE-COMPENSATION MECHANISMS OF THE FORECAST OF TREATMENT EFFICIENCY
N P. Chernus, A.I. Shatikhin
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Moscow, Russia
Objective. Study the effectiveness of RektAktiv rectal suppositories while treatment of functional constipations in patients of elderly age or senium, as well as to evaluate the adaptive-compensatory mechanisms (ACM) of the organism in the prediction of treatment effectiveness.
Material and methods. The study included 47 patients with functional constipation average age 66,17 ± 5,84 years.
Rresults. Showed that against the background of 8-week course of treatment with Rek-tAktiv suppositories in different schemes in 23,4% of patients it restores defecation reflex and defecation biorhythm; 25,5% of patients were able to abandon the continuous use of laxatives and went into the «on demand» drug therapy mode, and 31,9% of patients with a low AСM index needed additional supportive psychotropic therapy. Conclusion. RektAktiv is effective in the treatment of chronic functional constipation; ACM index calculation justifies the indication and duration of psychotropic therapy, the level of commitment of the patient to the treatment, calculation in dynamics is a significant predictor of treatment effectiveness.
Keywords: constipation, stress, adaptation mechanism, psychological resources
Хронический запор (син.: обстипация, конс-типация) является важной проблемой современной гастроэнтерологии. По данным разных источников, до 30% взрослого населения индустриально развитых стран страдают этим недугом, из них 50—74% приходится на лиц пожилого и старческого возраста. [1]. Такая распространенность запора у пожилых лиц полностью не изучена. Однако существуют доказательства возрастных морфофункциональных изменений моторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом и толстой кишки. Так, происходят изменения в нейроэндокринной системе гормонов кишечника, в частности в системе передачи серото-нина [1-3], меняется сократительная реакция гладких мышц кишечника [4], снижается порог болевого восприятия, нарастают изменения в анальном сфинктере: уменьшается число нейронов в нервных сплетениях, увеличивается время транзита [5], наблюдаются склероз и увеличение соединительной ткани во внутреннем анальном сфинктере, снижается максимальное давление сжатия в сфинктере [6,7]. При манометрии толстой кишки у пациентов с функциональным запором значительно снижены количество и продолжительность высокоамплитудных перистальтических сокращений, а также подавлен или отсутствует гастроцекальный рефлекс на прием пищи во всех сегментах толстой кишки [8]. В целом с возрастом истощаются адаптационные ресурсы, механизмы компенсации обеднены и неконструктивны, вегетативное обеспечение снижено, а психологическая защита направлена на поиск социальной поддержки [9].
Гастроцекальный рефлекс (греч. gaster — желудок, caecum — слепая кишка) — висцеро-висцераль-ный рефлекс: ускорение эвакуации содержимого слепой кишки при растяжении стенки желудка.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
По мере нарастания тяжести клинической симптоматики констипации существенно снижается качество жизни пациентов, увеличивается экономическое бремя как для самих пациентов, так и для общества (обследование, лечение) [10]. Согласно Римским критериям III (2006), хронический запор — это функциональное хроническое расстройство кишечника, которое не соответствует критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК) [11,12]. При этом в Римском консенсусе частота стула — лишь один из 6 критериев запора, наряду с такими как: натуживание, плотность каловых масс, ощущение неполного опорожнения, ощущение препятствия в прямой кишке и необходимость ручного пособия, поэтому на практике врач может сталкиваться с ситуацией, когда больной жалуется на наличие запора, а дефекация у него бывает ежедневно. Это связано с тем, что врачи ориентируются в определении запора как на частоту дефекации (например, менее 3 раз в неделю), тогда как пациенты характеризуют запор по наличию ряда других симптомов (вздутие, натуживание; твердый и малый по объему стул; ощущение неполного опорожнения и др.) [13]. В большинстве случаев пациенты под запором понимают любой абдоминальный или ректальный дискомфорт, связанный с трудностью или задержкой дефекации независимо от его частоты, приема слабительных препаратов или нет [14].
Традиционно по механизму развития выделяют кологенный запор, связанный с нарушением транзита химуса преимущественно по ободочной кишке, проктогенный — в аноректальной зоне, либо комбинацию этих расстройств — это по механизму развития. На практике данная классификация дополняется стадиями течения ФЗ, такими как: компенсированная (Рим III: ощуще-
ние неполного опорожнения кишечника после акта дефекации; периодически используют мануальные манипуляции в процессе дефекации; временами стул твердый или фрагментирован-ный; позыв на акт дефекации сохранен; частота стула 2—3 раза в неделю; редко пользуются слабительными препаратами), субкомпенсиро-ванная (регулярно используют слабительные средства) и декомпенсированная (в качестве слабительного средства используют очистительные клизмы) формы.
Схемы лечения запора предусматривают диету с включением пищевых волокон, повышение физической активности, при необходимости добавление патогенетической и/или симптоматической терапии. В последние годы у лиц пожилого возраста стали использовать биофидбэк-терапию, методику, основанную на принципе биологически обратной связи. Однако полученные результаты неоднозначны [15]. В нашей стране данный метод только входит в практику и пока не получил широкого распространения. При всех видах запора в комплексное лечение следует включать 1) препараты, восстанавливающие кишечный биоценоз: проведенные исследования с пробиотиками [16] показали их эффективность в восстановлении микробного пейзажа толстой кишки при длительном приеме молочнокислых бактерий на фоне комплексной терапии [17,18]; 2) исследование психоэмоционального состояния пациентов и при необходимости включение психотропных препаратов: многолетние наблюдения за эмоциональным статусом лиц пожилого возраста показали частое сочетание с депрессией и функционального запора (ФЗ) [19].
Таким образом, терапия, не ограничивающаяся лишь коррекцией ритма дефекации, является непростой задачей для практикующего врача, т.к. проблемы констипации в пожилом возрасте многолики, а восстановление регулярной дефекации — один из главных показателей эффективности лечения ФЗ, которое значимо влияет на качество жизни пациентов не только пожилого возраста.
Цель исследования: изучить эффективность ректальных суппозиториев РектАктив в лечении ФЗ у больных пожилого возраста, а также оценить адаптационно-компенсаторные механизмы (АКМ) организма в прогнозе эффективности лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
После подписания информированного согласия каждым пациентом в исследование было включено 47 пациентов с ФЗ: мужчин — 13, женщин — 34, соотношение мужчин и женщин составило1:3,6; средний возраст 66,17 ± 5,84 года.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Возраст 59 лет и старше.
2. Наличие у больных клинических симптомов, свойственных ФЗ. Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Декомпенсированная форма ФЗ.
2. Перенесенные в анамнезе операции на органах брюшной полости, за исключением аппендэкто-мии и холецистэктомии.
3. Наличие онкологических заболеваний, а также патологии ЖКТ, требующей хирургического лечения.
4. Наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения в фазе обострения, а также декомпен-сированных заболеваний других органов и систем, препятствующих достоверной оценке эффективности препарата.
Наряду с общепринятыми клинико-лабораторны-ми тестами обследуемым больным проводилось исследование толстой кишки: пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия; ирригоскопия, при необходимости — колоноскопия; осмотр гинекологом (женщин) и урологом (мужчин), проктологом — для исключения органической патологии. Для измерения времени транзита использовали карбо-леновый тест. Диагноз ФЗ устанавливался в соответствии с Римской классификационной системой функциональных болезней пищеварительной системы III пересмотра (2006) с использованием основных и дополнительных критериев.
Анализировали привычки больного на основании дневников питания (табл. 1) с целью выявить малое по объему употребление пищи в утренние часы (или
Таблица 1
Анализ дневников питания пациентов с ФЗ
Показатель Имеется, n (%) Отсутствует, n (%)
Завтрак 36 (76,6) 11 (23,4)
Гастроцекальный рефлекс 3 (6,4) —
Обед 38(68) 9 (32)
Ужин 47(100) —
Перекус 42 (89,4) 5 (10,6)
Время последнего 19 ± 2,4 часа
приема пищи
Наличие грубой пищи 9 (19) Заставляют себя:
11 (23,4)
отсутствие завтрака) и, таким образом, предположить, что гастроцекальный рефлекс у данных пациентов не задействован в процесс пищеварения [20]. Выясняли соблюдение циркадианного ритма сна-бодрствования, так из 47 пациентов 39 (76,6%) ложились спать позже 22 часов вечера. Проясняли наличие целенаправленной физической активности (под этим подразумевали: упражнения, ходьбу, плавание, бег): из 47 пациентов — только 16 (34,04%) уделяли этому внимание, тем не менее все пациенты считали себя активными (выполняли домашнюю работу, ездили на дачу и т.д.). Для пациентов сформулировали понятие «модифация активности» в баллах от 1 до 4 — регулярный прием пищи, достаточное потребление жидкости (не менее 1,5 л/сут), пищевых волокон, физическая нагрузка, чтобы объективно оценивать степень активности.
Проводили психометрическое тестирование, используя тест СЕЯ^ ^ = 0—17 баллов) для диагностики депрессии; Шкалу Тейлора ^ = 0—5 баллов) на наличие тревоги; шкалу MFI-20 для определения степени астении ^ = 20—30 баллов). Степень микробиоценоза толстой кишки оценивали по результатам микробиологического посева и концентрации ко-роткоцепочных жирных кислот в кале. Исследовали иммунный статус пациентов с определением показателей клеточного и гуморального иммунитета и степень их отклонения от нормы.
Для оценки влияния фармакотерапии препаратом РектАктив на клиническое течение заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 23 пациента представляли основную группу, состоящую из пациентов с компенсированной — 11 человек (кар-боленовый тест: 46 ± 6,8 ч) и субкомпенсированной 12 (карболеновый тест: 84 ± 5,6 ч) формами ФЗ: пациентам проводилось комплексное лечение, включающее модификацию диеты, коррекцию питьевого и двигательного режима; при субкомпенсированной форме назначался препарат форлакс, начальная доза — 4 пакетика (3 — утром, 1 — в обед)/сут с постепенным снижением. Все пациенты этой группы получали препарат РектАктив (см. схему лечения) в течение 8 недель.
Схема лечения РектАктивом:
ковых, с целью перейти на прием по требованию либо полностью отказаться от приема препарата при восстановлении дефекационного рефлекса.
Для пациентов с субкомпенсированной формой ФЗ начальная доза препарата РектАктива была 100 мг, ежедневно в утренние часы, после завтрака в среднем около 4 дней. С появлением позыва на акт дефекации стали уменьшать дозу препарата до 50 мг, далее действовали по схеме см. выше.
Группу сравнения составили 24 больных, с компенсированной формой запора — 12 человек и субкомпенсированной — 12, у которых общие рекомендации не дополнялись назначением РектАктива.
Препарат РектАктив относится к группе слабительных средств растительного происхождения. Активное вещество препарата — тритерпеновый сапонин эсцин, содержащийся в семенах конского каштана. Механизм фармакологического действия препарата обусловлен не только венотонизирую-щим и капилляропротекторным свойством эсцина, что способствует нормализации кровообращения в области прямой кишки, но и двумя другими основными свойствами. Эсцин стимулирует интерорецеп-торы слизистой оболочки прямой кишки, вызывая усиление ее перистальтики и быструю эвакуацию каловых масс. Препарат укрепляет и тонизирует гладкую мускулатуру прямой кишки, восстанавливая, таким образом, рефлекс дефекации, нормализуя ее биоритм. Анализ литературных данных показал его безопасность и эффективность при запоре у беременных [21].
Пациентам также назначались психотропные средства, независимо от формы запора и схем лечения. При депрессии: миртазапин, 7,5—15 мг; при тревожной депрессии: флувоксамин (феварин) 25—50 мг или алимемазин (тералиджен): 5 мг 2 раза в день; при тревоге: тофизопам (грандаксин): 25—50 мг 2 раза в день или буспирон (спитомин): 5мг X 2 раза в день. При астении: малат цитруллина (стимол) по 1 пакетику х 2 раза/день в течение 10—12 дней. Для коррекции микробиоценоза пациенты принимали ПробиоЛог по 1 капсуле вечером перед сном через 2 дня [17]. Коррекцию иммунологических показателей не проводили (отклонения от нормы были не достоверны). Приверженность больных к лечению определяли с помощью оценки ведения дневника самоконтроля. После курса лечения всем пациентам проводили повторный опрос, карболено-вую пробу, микробиологическое, иммунологическое исследования, психометрическое тестирование.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы 81аУ8иеа 6.0. Для ре-
Пациентам с компенсированной формой ФЗ ректальные свечи РектАктива назначались утром, после завтрака в дозе 50 мг ежедневно в среднем около 3 дней. Появление самостоятельного позыва на акт дефекации означало увеличение интервала между приемом препарата. Ритм устанавливал сам пациент, ориентируясь на свои ощущения: при наличии (чувство неполного опорожнения, натуживание, отсутствие позыва и т.д.) или отсутствии та-
Таблица 2
Максимальный объем пищи, принимаемой пациентом
Таблица 3
Сопутствующая патология у пациентов
шения поставленной цели — оценить адаптационно-компенсаторные механизмы (АКМ) организма в прогнозе эффективности лечения был применен эконометрический метод, позволивший определить зависимость АКМ от возраста пациента, его психоэмоционального состояния, микробиологического и иммунологического статусов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе данных 47 пациентов, включенных в исследование, установлено, что у 32 (68,1%) пациентов основной прием пищи приходился на обед, у 11 (23,4%) — на ужин, у 4
(8,5%) — на завтрак (табл. 2). Хотя 36 из 47 человек завтракали, см. табл. 1, тем не менее у всех больных имел место ФЗ различной степени. Следовательно, наличие одного из условий — объема пищи для гастроцекального рефлекса у наших пациентов было недостаточно, все пациенты нуждались в модифации образа жизни (увеличение питьевого режима, повышение физической активности и т.д.) с учетом позволяющей возможности сопутствующей патологии (табл. 3).
В течение первой недели комплексной терапии все пациенты в группе с компенсированной формой ФЗ + препарат РектАктив (основная группа) ответили на лечение: появился позыв на дефекацию, что дало возможность увеличивать временные промежутки между приемом РектАктива. Динамика лечения первой 4-неде-льной комплексной терапии отражена в табл. 4.
Такая же положительная динамика отмечена у больных с субкомпенсированной формой ФЗ + РектАктив (табл. 5) в течение первой недели доза РектАктива уменьшилась с 100 мг/сут до 50/сут, далее продолжала уменьшаться количественно, как и количество пакетиков форлакса в день.
Как видно из представленных результатов контрольных групп (см табл. 4, 5): 15 человек (9 — с компенсированной и 6 — с субкомпенсиро-ванной формами) перешли на схему лечения препаратом РектАктив. Для анализа причин, обусловливающих переход пациентов из контрольной группы в основную, использовали пока-
Таблица 4
Динамика основных симптомов у пациентов с компенсированной формой запора
Группа Доза / день 1 я неделя 2 я неделя 3 я неделя 4 -я неделя
Пон. Ср. Пят. Пон. Ср. Пят. Пон. Ср. Пят. Пон. Ср. Пят.
Основ- РектАктив, доза/+ «моди- 50 50 50 _ 50 _ 50 _ _ 50 _ _
ная, фикация активности», мг
п = 11 Стул «+»/«—» + + + + + + + + + + + +
Процент пациентов, отве- 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
тивших на схему лечения
Группа «Модифация активности» + + + + + + + + + + + +
сравне- Стул «+»/«—» + + + + + + + + + + + +
н = 12 Пациенты, ответившие на схему лечения, п, % 2 (16,7) 2 (16,7) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 3 (25) 2 (16,)
Перешли в основную группу, добавили препарат РектАктив 9 пациентов (75%)
Время приема п (%)
Завтрак 4 (8,5)
Обед 32(68,1)
Ужин 11 (23,4)
Болезнь %
Ишемическая болезнь сердца 48,9
Гипертоническая болезнь 53,2
Хронический бронхит 8,5
Мочекаменная болезнь 6,4
Хронический холецистит 25,5
Желчнокаменная болезнь 12,8
затели состояния пациентов (психоэмоционального состояния, микробиологического и иммунного статусов) — был применен эконометрический метод, позволяющий оценить адаптационно-компенсаторные механизмы (АКМ) пациентов, для прогноза эффективности их лечения и анализа комплексной медикаментозной терапии. По статистическим данным было получено уравнение линейной регрессии, показывающее зависимость адаптационно-компенсаторных механизмов (АКМ) от возраста больных, выраженности депрессии, тревоги, астении, степени микробиоценоза и иммунного статуса. Полученное уравнение в целом и коэффициенты при показателях, отражающих: психоэмоциональное состояние пациента; положение микробиологической и иммунной систем в определенный момент времени (количественные и функциональные показатели) статистически значимы.
АКМ = 123,61 - 0,33-В - 0,23^ - 0,36-Т -- 0,26-А - 5-СтД - 5,94'ИС,
где АКМ - адаптационно-компенсаторное (механизм) состояние пациента, баллы, В - возраст, годы, D - депрессия - баллы полученные по тесту СЕБ^, Т - тревога - баллы теста Тейлора, А - астения, баллы теста МР1-20, СтД -степень дисбиоза по Куваевой - Ладодо: 1-я ст. -1 балл; 2-я ст. - 2 балла и т.д. ИС - иммунный
статус (1 балл - есть отклонения в статусе; 0 баллов - нет отклонений).
Каждый коэффициент при неизменных остальных показателях состояния пациента равен величине уменьшения АКМ, при увеличении конкретного показателя на 1 единицу. Данное уравнение отражает, что при увеличении возраста пациента на 1 год АКМ уменьшается на 0,33 балла; при увеличении депрессии на 1 балл АКМ уменьшается на 0,23 балла и т.д. [приведем пример оценки эффективности лечения пациента О.: исходный балл АКМ = 123,61 -- 0,33 X 61 - 0,23 X 34 - 0,36 х 32 - 0,26 х х 68 - 5 х 3 - 5, 94 х 1 = 45,52 балла, что значительно ниже среднего; показываем данное уравнение пациенту, проясняем значение комплексной терапии; добавляем к основной терапии психотропные препараты, пробиотики; через 2 мес: уровень депрессии уменьшается с 34 до 20 баллов, тревоги: 32 до17 баллов и астении: 68 до 42 баллов, соответственно АКМ = 60,73, что в 1,33 раза выше, по сравнению с исходными данными; показываем пациенту, анализируем полученные результаты и продолжаем терапию до нормализации психоэмоционального, микробиологического статусов.]
После изучения АКМ, у пациентов с ФЗ независимо от формы запора, выяснилось, что лица, оставшиеся в контрольных группах (3 и 6 че-
Таблица 5
Динамика эффективности терапии у пациентов с субкомпенсированной формой запора
1-я неделя 2-я неделя 3 я неделя 4 я неделя
р тт /
группа доза / день
Пон. Ср. Пят. Пон. Ср. Пят. Пон. Ср. Пят. Пон. Ср. Пят.
Основ- РектАктив, доза/ + «моди- 100 100 50 50 — 50 — 50 — 50 — —
ная, фикация активности», мг
п = 12 Количество пакетиков 4 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1
форлакса
Стул «+»/«-» + + + + + + + + + + + +
Ппациенты, ответившие 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
на схему лечения,%
Группа Количество пакетиков 4 4 4 3 3 3 2 3 2 2 3 2
сравне- форлакса + «модифика-
ния, ция активности»
п = 12 Стул «+»/«-» — + + — + + — + + — + +
Пациенты, ответившие — 3 4 4 6 6 6 6 6 6 6 6
на схему лечения, п, % (25) (33,3) (33,3) (50) (50) (50) (50) (50) (50) (50) (50)
Перешли в основную группу, добавили препарат РектАктив
6 (50%) пациентов
ловек с компенсированной и субкомпенсиро-ванной формами ФЗ,) имеют общий балл АКМ = 66,9 ± 4,8, что в 1,6 раза выше, р < 0,05 при сравнении с АКМ = 42,7 ± 6,6 у больных (15 человек), в схему лечения которым был добавлен РектАктив. Низкий индекс АКМ: 34,5% пациентов (перешедших в основную группу с РектАктивом) позволил получить общую картину их психоэмоционального состояния как состояния хронического стресса [22], сопровождающийся гипостеническими вариантами астенического синдрома в виде ощущения постоянной слабости, утомляемости, повышенной эмоциональной сенситивности (чувствительности). Иными словами, индекс АКМ показал снижение стрессорной толерантности у этих пациентов, сужение у них адаптационного коридора, проявляющееся в том, что стрессоры малой интенсивности, такие как изменение образа жизни («модификация активности»), ожидание стула на форлакс уже являются дестабилизирующими факторами для этих пациентов — это состояние определяется как феномен психосоматической сенсибилизации [22]. В данном случает низкий индекс АКМ объективизирует их нетерпение, фиксацию на акте дефекации, поэтому назначение для данной группы пациентов препарата РектАктив являлось необходимым: снималась фиксация на акте дефекации, косвенно уменьшалась тревога. Абсолютным показанием для данных пациентов было назначение психотропной терапии, которая позитивно влияла на выраженность сенситивного (чувственного) компонента внутренней картины болезни и постепенно стабилизировала внутреннее состояние пациентов.
К концу 8-й недели лечения число больных, отказавшихся от слабительных препаратов независимо от формы запора составило:11 человек, индекс АКМ = 69,9 ± 4,2; принимавших РектАктив по требованию: 27 пациентов, индекс АКМ = 42,7 ± 6,6 и 9 больных контрольной группы с субкомпенсированной формой запора с индексом АКМ = 63,2 ± 2,5 балла продолжали ежедневный прием форлакса с постепенным снижением дозы и кратности приема.
Итак, в нашем исследовании участвовали пациенты, которые имели определенные привычки в еде и образе жизни, — расчет индекса АКМ показал, что независимо от формы запора (компенсированной или субкомпенсированной)
приверженность к лечению, готовность менять свой образ жизни имели пациенты с АКМ выше среднего: 56,6% (69,9 ± 4,2 балла); пациенты контрольной группы с индексом АКМ: 51,1% (63,2 ± 2,5) были готовы к длительной терапии; тогда как пациенты с низкими показателями АКМ: 34,5% (42,7 ± 6,6) нуждались в поддерживающей психотропной терапии и активной терапии запора, в нашем исследовании это был препарат РектАктив, который, повышая тонус прямой кишки, вместе с наполнителем форлак-сом, достоверно улучшал акт дефекации (по данным карбонового теста время появления метки составило: до лечения 84 ± 5,6 ч, после: 29 ± 2,8 ч), а при длительном его применении восстанавливал рефлекс дефекации, тем самым относительно стабилизируя психоэмоциональное состояние пациентов.
Таким образом, проведенное исследование показало, что АКМ отражает формирование вертикально организованных функциональных систем с множественными пересекающимися прямыми с формированием «психосоматического контура» [23], где орган мишень — толстая кишка играет активную роль и может модулировать состояние центральных звеньев функциональной системы. Данные взаимосвязи более отчетливо проявляются при низких значениях АКМ. Для выхода пациента из болезни в состояние ремиссии и ее поддержания индекс АКМ обосновывает длительность психотропной терапии, направленной на стабилизацию психоэмоционального состояния и повышение адаптационно-компенсаторных возможностей организма, а также длительный прием пробиотиков.
ВЫВОДЫ
Полученные нами результаты исследования показали эффективность РектАктива в комплексной терапии при компенсированной и субком-пенсированной формах течения функционального запора:
1. РектАктив является эффективным и безопасным препаратом в лечении ФЗ за счет:
а. стимуляции интерорецепторов слизистой оболочки прямой кишки, быстро и эффективно усиливает перистальтику и эвакуацию каловых масс.
b. способности укреплять и тонизировать гладкую мускулатуру прямой кишки проявляется его эукинетическое действие — это позволяет уменьшать дозу препарата, увеличивать временной интервал между приемами и таким образом восстанавливать и нормализовывать рефлекс дефекации и ее биоритм и
c. при совместной терапии с форлаксом: сокращает количество и время подбора порошков последнего, эффективно нормализует транзит содержимого по кишке (по данным карболеново-го теста).
2. Полученное уравнение, отражающее адаптационно-компенсаторные возможности организма, позволяет рассчитать его для групп пациентов или индивидуально, тем самым выявить:
a. зависимость психоэмоционального, микробиологического и иммунного статусов: вклад каждого параметра в АКМ.
b. обосновать комплексный подход в терапии, заключающийся в:
i. необходимости психотропной терапии, которая в данном случае направлена на стабилизацию психоэмоционального состояния, повышение адаптационно-компенсаторных возможностей организма, и как следствие, повышающая стресс-толерантность у пациентов;
ii. обосновать длительность психотропной терапии, особенно у лиц с низкими показателями АКМ;
iii. длительное применение пробиотиков для восстановления микробиоценоза толстой кишки в стадии ремиссии;
c. показатели АКМ в динамике отражают эффективность лечения и являются маркерами прогноза заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rao S.S., Go J.T. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin. Interv. Aging. 2010; 9 (5): 163-171.
2. El-Salhy M., Svensen R. et al. Chronic constipation and treatment options (Review). Mol. Med. Rep. 2014; 9(1): 3-8. doi: 10.3892/mmr.2013.1770. Epub. 2013 Nov. 4.
3. Pozo M.J., Gomez-Pinilla P.J., et al. Melatonin, a potential therapeutic agent for smooth muscle-related pathological conditions and aging. Curr. Med. Chem. 2010; 17 (34): 4150-4165.
4. Lopes G.S., Ferreira A.T. et al. Aging-related changes of intracellular Ca2+ stores and contractile response of intes-
tinal smooth muscle. Exp. Gerontol. 2006; 41 (1): 55-62. Epub. 2005. Dec. 15.
5. Muller-Lissner S., Rykx A., Kersten R., Vandeplassche L. A double blind, placebo controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastro Motil. 2010; 22: 991-998.
6. Bitar K.N. et al. Aging and neural control of the GI tract: V. Aging and gastrointestinal smooth muscle: from signal transduction to contractile proteins. Am. J. Physiol. Gas-trointest. Liver. Physiol. 2003.
7. Orr W.C. et al. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2002.
8. Bazzocchi S., Ellis J., Villanueva-Meyer et al. Postprandial colonic transit and motor activity in chronic constipation. Gastro-enterology. 1990; 98: 686-693.
9. Чернусь Н.П., Шатихин А.И. Адаптационно-компенсаторные механизмы у пожилых больных с патологией органов пищеварения. Клин. геронтол. 2014; 1: 27-30.
10. Mearin F., Lacy B.E. et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016; 18. pii: S0016-5085( 16)00222-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.
11. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.
12. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1480-91.
13. De Giorgio R., Ruggeri E. et al. Chronic constipation in the elderly: a primer for the gastroenterologist. BMC Gastroenterol. 2015; 14 (15): 130. doi: 10.1186/s12876-015-0366-3.
14. Саблин О.А. Возможности энтерокинетической терапии нарушений моторики кишечника при запоре. Фар-матека. 2013; 5: 65-67.
15. Bouras E.P., Tangalos E.G. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2009; 38 (3): 463-80. doi: 10.1016/j.gtc.2009.06.001.
16. Чернусь Н.П. Особенности микробиоценоза толстой кишки у пациентов с функциональными запорами и его коррекция пробиотиком хилак форте. Клиницист. 2006; 3: 47-53.
17. Чернусь Н.П. Дозозависимые эффекты пробиотиков: проблемы и пути их решения. Биомедицина РАМН. 2011; 3: 165-169.
18.Лоранская И.Д. Запор — новые решения старой проблемы. РМЖ (Приложение). 2007; 1: 16.
19. Чернусь Н.П., Киреева Н.В., Виноградова Л.А. Пожилой возраст, запор и депрессия, как лечить? «Ученые Записки» СПГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2013; ХХ (4): 57-59.
20. Энциклопедический словарь медицинских терминов, М.: 1983 (2): 367; (3): 45.
21. Шакуров А.Ф., Абдульянов В.А., Карпухин О.Ю. Морфогистологические изменения в стенке толстой кишки при хроническом декомпенсированном колоста-зе. Практическая медицина. Инновационные технологии в медицине. 2014; 1.
22. Давыдова Т.В., Петрухин В.А. Уникальный лекарственный препарат РектАктив в лечение запоров у беременных и родильниц. Поликлиника. 2010; 2: 80-81.
23. Психосоматические расстройства в практике терапевта. Под ред. В.И. Симаненкова. С.-Петербург; 2008: 15.
Поступила 31.08.2016 Принята к опубликованию 06.10.2016
REFERENCES
1. Rao S.S., Go J.T. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging. 2010; 9 (5): 163-171.
2. El-Salhy M., Svensen R. et al. Chronic constipation and treatment options (Review). Mol. Med. Rep. 2014; 9(1): 3-8. doi: 10.3892/mmr.2013.1770. Epub. 2013. Nov. 4.
3. Pozo M.J., Gomez-Pinilla P.J., et al. Melatonin, a potential therapeutic agent for smooth muscle-related pathological conditions and aging. Curr. Med. Chem. 2010; 17 (34): 4150-4165.
4. Lopes G.S., Ferreira A.T. et al. Aging-related changes of intracellular Ca2+ stores and contractile response of intestinal smooth muscle. Exp. Gerontol. 2006; 41 (1): 55-62. Epub. 2005. Dec. 15.
5. Muller-Lissner S., Rykx A., Kersten R., Vandeplassche L. A double blind, placebo controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastro Motil. 2010; 22: 991-998.
6. Bitar K.N. et al. Aging and neural control of the GI tract: V. Aging and gastrointestinal smooth muscle: from signal transduction to contractile proteins. Am. J. Physiol. Gas-trointest. Liver. Physiol. 2003.
7. Orr W.C. et al. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2002.
8. Bazzocchi S., Ellis J., Villanueva-Meyer et al. Postprandial colonic transit and motor activity in chronic constipation. Gastro-enterology. 1990; 98: 686-693.
9. Chernus N.P. Adaptive-compensatory mechanisms in elderly patients with disorders of the digestive system a wedge. Clin. Gerotol. 2014; 1: 27-30. (In Russ.)
10. Mearin F., Lacy B.E. et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016; 18. pii: S0016-5085( 16)00222-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.
11. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.
12. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1480-91.
13. De Giorgio R., Ruggeri E. et al. Chronic constipation in the elderly: a primer for the gastroenterologist. BMC Gastroenterol. 2015; 14 (15): 130. doi: 10.1186/s12876-015-0366-3.
14. Sablin O.A. Features enterokinetic treatment of intestinal motility disorders constipation. Farmateka. 2013; 5: 65-67. (In Russ.)
15. Bouras E.P., Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2009; 38 (3): 463-80. doi: 10.1016/j.gtc.2009.06.001.
16. Chernus N.P. Features microbiocenosis colon in patients with functional constipation Hilak forte. Clinician. 2006; 3: 47-53. (in Russ.)
17. Chernus N.P. Dose-dependent effects of probiotics: problems and ways of their solution. Biomedical Medical Sciences. 2011; 3: 165-169. (In Russ.)
18. Loranskay I.D. Constipation — new solutions to an old problem. RMZH (Appendix). 2007; 1: 16. (In Russ.)
19. Chernus N.P., Kireeva N.V., Vinigradova L.A. Advanced age, constipation and depression, how to tred? «Scientific notes». St.-Petersburg: GMU them. Acad. I.P. Pavlova. 2013; XX (4): 57-59. (In Russ.)
20. Collegiate Dictionary medical terms. Moscow; 1983 (2): 367; (3): 45. (In Russ.)
21. Shakurov A.F., Abdulyanov V.A., Karpuhin O.W. Morfo-gistologicheskie changes in the colon wqll in chronic decompensated colostasis. Practical medicine. Innovative technologies in medicine. 2014: 1. (In Russ.)
22. Davydova T.V., Petruhin V.A. Unique RektAktiv drug in the treatment of constipation in pregnant and postpartum women. Polyclinic. 2010; 2: 80-81. (In Russ.)
23. Psychosomatic disorders in the practice of the therapist. Edited by V.I. Simanenkova. St.-Petersburg; 2008: 15. (In Russ.)
Received 31.08.2016 Accepted 06.10.2016
Сведения об авторах
Чернусь Наталья Павловна — к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8 (916) 205-06-81. E-mail: chernusnp@mail.ru.
Шатихин Андрей Ионович — д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России. 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8 (917) 523-56-10. E-mail: shatikhin@mail.ru.
About the authors
Chernus N.P. — Candidate of Medical Sciences, Assistant of the chair of outpatient therapy, GBOU VPO First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov of Ministry of health of Russia. 119992, Moscow, Tru-betskaya str., 8, building 2. Tel.: 8 (916) 205-06-81. E-mail: chernusnp@mail.ru.
Shatikhin A.I., Doctor of Medical Sciences, Professor of the chair of clinical pharmacology and propaedeutics of internal diseases, GBOU VPO First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov of Ministry of health of Russia. 119992, Moscow, Trubetskaya str., 8, building 2. Tel.: 8 (917) 523-56-10; E-mail: shatikhin@mail.ru.
