CC BY
99
ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ: РЕНЕССАНС, А НЕ АНАХРОНИЗМ
Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов, Н.О. Травин, Л.В. Волкова УДК 616.126.42: 616-089.85
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
В статье проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков различных методов хирургического лечения митрального стеноза - баллонной вальвулопластики, закрытой митральной комиссуротомии (ЗМКТ), открытой митральной комиссуротомии, протезирования клапана. Продемонстрировано, что в настоящее время ЗМКТ является самостоятельной правомочной клапаносберегающей операцией, обладающей очевидными преимуществами перед всеми другими вмешательствами при митральном стенозе. При правильно выбранных показаниях и адекватном контроле результата ЗМКТ обеспечивает стойкий долговременный (25-30 лет и более) положительный клинический эффект. Обязательными условиями достижения успеха операции являются выполнение вмешательства из правосторонней торакотомиии, позволяющей при необходимости выполнить коррекцию порока в условиях искусственного кровообращения, и интраоперационном контроле результата, осуществляемом посредством рутинного использования чреспищеводной ЭхоКГ.
Лучшая операция - та, которую можно не делать
Клапаносохраняющие операции занимают важный раздел кардиохирургии. Эти вмешательства всегда привлекали внимание кардиохирургов низкой операционной летальностью, оптимальными показателями гемодинамики, сохранением архитектоники клапанного аппарата и желудочка, отсутствием необходимости пожизненного приема антикоагулянтов, отсутствием специфических протез-зависимых осложнений, меньшим количеством гнойно-септических осложнений. На заре кардиохирургии митральная комиссуротомия была основным видом хирургического лечения митрального стеноза. Со временем многие кардиохирургические центры значительно уменьшили количество этих операций, а ряд центров полностью отказались от их выполнения, отдавая предпочтение открытой коррекции порока. Дискредитация закрытой митральной комиссуротомии во многом была связана с тем, что ранее показания к данной операции были значительно расширены. Это, главным образом, касалось осложненных форм митрального стеноза. Отсутствие и несовершенство методов диагностики приводило к тому, что вмешательство выполняли при выраженных формах кальциноза, фиброза, «воронкообразной» форме митрального клапана, тромбозах левого предсердия, комбинированных пороках и т.п. Неверно выбранные показания приводили у значительной части больных к неудовлетворительным результатам. Последние также были связаны с субъективной и, в ряде случаев, неправильной интраоперационной оценкой эффективности вмешательства. Выполнение же ультразвукового исследования проводили только в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в большинстве клиник операцию выполняли из левостороннего торакотомного доступа, часто в варианте чресжелудочковой инструментальной комиссуротомии. В случаях неэффективной комиссу-
CLOSED MITRAL COMISSUROTOMY: RENNAISSANCE AND NOT ANACHRONISM
Yu.L. Shevchenko, L.V. Popov, N.O. Travin, L.V. Volkova
We have performed a comparative analysis of advantages and drawbacks of different methods of surgical treatment for mitral stenosis - namely, balloon valvuloplasty, closed mitral commisurotomy, open mitral commisurotomy and valve prosthetics. We have shown that at the moment closed mitral commisurotomy is a valuable valvesaving operation that has obvious advantages in comparison with other interventions in mitral stenosis. Right indications and adequate control provide longlasting (25-30 years and more) beneficial clinical effect. Access from right thoracotomy is crucial for the success. This enables the surgeon to correct the lesion in CPB conditions and to perform the intraoperational control by TEE
ротомии левосторонний доступ не давал возможности подключить аппарат искусственного кровообращения и выполнить протезирование клапана. Многие клиники выполняли закрытую митральную комиссуротомию, не имея в арсенале аппарата искусственного кровообращения и не владея техникой операций протезирования клапанов сердца. Все это требовало проведения повторных операций в ранние сроки.
Исторические аспекты хирургического лечения митрального стеноза
История митрального стеноза (МС) как нозологии насчитывает уже более чем 300-летний период, а рисунки, отражающие точную архитектонику митрального клапана, принадлежат еще Леонардо Да Винчи. Первое упоминание о митральном стенозе относится к 1705 году и принадлежит Vienssen. Более подробную картину заболевания изложил Morgagni в 1761 году при описании аутопсии 62-летнего гравера. Аускультативный диагноз МС, а также вызываемые им патофизиологические сдвиги в организме приведены в работах R. Laennek (1819). Митральный стеноз был первым заболеванием, распознанным при помощи эхокардиографии [7, 13].
Первые попытки прямого вмешательства на митральном клапане (МК) были осуществлены Cutler (в сотрудничестве с Levin и Beck), который в 1923 году произвел «выкусывание» стенозированного клапана чресже-лудочковым доступом (выжила одна больная из четырех оперированных). В 1948 г. аналогичным способом Smithy оперировал 7 пациентов, 5 из которых успешно перенесли операцию. Следует отметить, что операции всегда сопровождались появлением митральной регургитации, выраженной в большей или меньшей степени [6, 13]. Иной принцип был положен в основу митральной комиссуротомии. Еще в 1925 году И.П. Дмитриев в экспериментальных
исследованиях обосновал возможность доступа к митральному клапану через ушко левого предсердия. В том же году Souttar в Англии с целью произвести митральную комиссуротомию достиг митрального отверстия пальцем, введенным через ушко левого предсердия. Однако, убедившись, что площадь митрального отверстия оказалась достаточной, а преобладала регургитация на клапане, он отказался от попытки разделения комиссур. Однако значение произведенного Суттаром вмешательства не было оценено должным образом. Прошла еще почти четверть века, прежде чем практически одновременно и независимо друг от друга в 1948 г. Bailey в США и Russell Brock в Англии выполнили успешные операции при митральном стенозе (первый - инструментальную комиссуротомию, а лорд - пальцевую). Bailey же принадлежит и приоритет термина «митральная комиссуротомия». Первая в нашей стране ЗМКТ произведена А.Н. Бакулевым в 1952 году [6]. Первую операцию на открытом сердце при МС выполнил Lillehei в 1956 году, а в СССР - в 1962 году почти одновременно - в Военно-медицинской Академии, институте сердечно-сосудистой хирургии, клиниках Б.В. Петровского и Н.М. Амосова.
Материал и методы
К настоящему времени мы располагаем опытом выполнения более чем 3500 закрытых митральных комиссуротомий (ВМедА им С.М. Кирова, ММА им. И.М. Сеченова, НМХЦ им Н.И. Пирогова). Побудительным мотивом к этой публикации явился проспективный анализ результатов 50 пациентов, перенесших ранее ЗМКТ (10 из них - дважды) и поступивших для повторного оперативного лечения в период 2002-2006 гг. Период после первой операции составил 22 ± 9,8 лет (от 5 до 41 года, причем только в 7 случаях - менее 10 лет), после повторной комис-суротомии в случае ее выполнения - 9,7 ± (от 5 до 24 лет, в 2 случаях - менее 10 лет). Суммарное число пациенто-лет после ЗМКТ составило 1352 года. В данной когорте было 38 женщин и 12 мужчин (соотношение 3:1). Средний возраст к моменту реоперации составил 51 ± 8 лет. 14 больных относились к IV функциональному классу по NYHA, 34 - к III, 2 - ко II. По данным ЭхоКГ средняя площадь митрального отверстия составила 1,3 ± 0,3 см2 (от 0,8 до 1,7 см2), среднее давление в левом предсердии - 26 ± 8 мм рт. ст. (от 15 до 60 мм рт. ст.), расчетное среднее давление в легочной артерии - 56 ± 17 мм рт. ст. (от 25 до 90 мм рт. ст.). У 4 больных имелся тромбоз левого предсердия или его ушка, в 2 случаях он привел к осложнениям (ОНМК - 1, бедренно-подколенное шунтирование по поводу тромбоэмболии). У 18 пациентов к моменту реоперации сформировался гемоди-намически значимый порок другого клапана (у 6 - аортального, у 8 - трикуспидального, у
одного - трехклапанный порок), еще у 3 порок не достиг уровня гемодинамической значимости. У большинства из них уже во время первой операции о его наличии было известно, однако этот порок не требовал хирургической коррекции.
Таким образом, можно нарисовать «портрет» нашего среднестатистического пациента с митральным рестено-зом во время выполнения первой операции. Это 28-летняя женщина с критическим ревматическим митральным стенозом (площадь отверстия 1,3 см2, градиент на клапане 17 мм рт. ст. расчетное давление в легочной артерии 50 мм рт. ст.) в сочетании с незначительно выраженным пороком трикуспидального или аортального клапана (регургитация 1 степени), не требующим коррекции. Выполнение протезирования клапана в такой ситуации вряд ли можно было бы считать оправданным.
Результаты
В зависимости от патологических изменений клапана, сопутствующей патологии и ряда других факторов решено выполнить открытую коррекцию порока 31 пациенту, а 19 была выполнена попытка митральной рекомиссуротомии, которая в 13 случаях оказалась успешной. При неэффективном вмешательстве (площадь митрального отверстия менее 2,5 см2, появление регур-гитации на клапане, кровотечение, сердечная слабость) операция была продолжена в условиях ИК, 1 пациенту выполнена ОМКТ, остальным - протезирование клапана. Стратегия хирургического лечения митрального стеноза представлена на (рис. 1).
Пациенты с митральным рестенозом
Пациенты, которым показана открытая коррекция порока
тромбоз ЯП
Неэффективная Эффективная
кальциноз клапана
эегургитация 2-й и более степени
Г
анатомическии вид клапана (рыбий рот)
инфекционный эндокардит
Гемодинаминески значимый порок другого клапана (AK, ТК)
Протезирование МК
Рис. 1. Схема хирургической тактики у пациентов с митральным рестенозом
В настоящее время все операции по поводу митрального стеноза мы выполняем из правосторонней передне-боковой торакотомии. Преимуществами доступа являются:
- Особые технические возможности манипулирования пальцем на структурах митрального клапана;
- Возможность при необходимости быстро подключить аппарат ИК;
- Более удобный доступ к митральному клапану, особенно при неувеличенном левом предсердии;
- Быстрая реабилитация за счет сохранения полноценного каркаса грудной клетки (нет нестабильности грудины);
- Не бывает передних медиастинитов и связанных с ними осложнений;
- Хороший косметический эффект, что немаловажно, в первую очередь, у женщин.
В случаях, изначально предполагающих протезирование клапана или, по крайней мере, операцию на открытом сердце (кальциноз клапана, тромбоз левого предсердия, инф екционный эндокардит, регургитация 2 -й и более степени, сопутствующий гемодинамически значимый порок другого клапана, врожденный митральный стеноз), наряду с правым доступом мы также используем продольную стернотомию.
Вторым принципиальным моментом закрытой митральной комиссуротомии стало обязательное использование интраоперационной ЧП ЭхоКГ, предоставляющей возможность он-лайн оценки результата вмешательства. Метод оказался идеально соответствующим сути операции: появилась возможность выполнять комиссурото-мию в несколько приемов, дозировано, с промежуточной оценкой эффекта. Этим исключаются случаи недостаточной коррекции порока и, в то же время, соблюдается принцип разумной достаточности.
Интраоперационная ЧП ЭхоКГ включает в себя проведение исследования на всех трех этапах операции: - до вмешательства на клапане, - во время выполнения манипуляций на клапане, - после выполнения комис-суротомии и стабилизации гемодинамики. На первом этапе мы оцениваем выраженность митрального стеноза, морфологические изменения клапанного и подклапанно-го аппарата (фиброз, кальциноз), выявляем и трактуем находки (например, тромбоз ушка левого предсердия, вегетации и т.п.). Оценка поражения клапанного аппарата и функциональной подвижности створок позволяет прогнозировать динамику этих показателей после комиссу-ротомии. При оценке размеров митрального отверстия необходимо определять два диаметра - межкомиссураль-ный и межстворочный, посредине отверстия. Измерение протяженности спаяний створок в комиссурах позволяет до комиссуротомии определить значимость коррекции конкретной одной или обеих комиссур. Кроме того, выраженность морфологических изменений в каждой из комиссур позволяет прогнозировать возможность ее разделения и вероятную функциональную подвижность.
Здесь необходимо пояснить возможные анатомические варианты расположения митрального отверстия относительно фиброзного кольца. Спаяния створок могут быть выражены в разной степени в комиссурах (рис. 2). Соответственно, митральное отверстие может быть смещено относительно центра клапанного устья в сторону одной из комиссур. Это необходимо учитывать, как хирургу, так и функциональному диагносту. Эффективность комиссу-ротомии будет в большей мере проявляться в комиссуре, имеющей большую протяженность сращений.
Перед нелатеральная комиссуй л
Заднеиелпальная комиссура
Рис. 2. Варианты сращения комиссур при митральном стенозе
Застой крови, замедление ее движения в полостях сердца приводит к эхокардиографическому феномену - симптому спонтанного контрастирования. Кровоток в В-режиме становится эхогенным и определяется как «клубящееся облако дыма» (рис. 3 а)
Симптом спонтанного контрастирования чаще всего регистрируется в полости левого предсердия и его ушке на фоне мерцательной аритмии. Наличие данного симптома уже является достаточно объективным критерием «критического» митрального стеноза. После эффективной закрытой митральной комиссуротомии можно видеть как эхоконстрастированный поток, который до вмешательства был виден над клапаном в левом предсердии, начинает двигаться через митральное отверстие, и заполняет левый желудочек (рис. 3 б).
Тромбоз левого предсердия встречается в 15-20% случаев митральных пороков сердца. Тромбоз чаще всего начинается с ушка предсердия, которое можно исследовать только из чреспищеводного доступа, при трансторакальном исследовании выявить такие тромбы невозможно. Поскольку не всем больным до операции выполняется ЧП ЭхоКГ, интраоперационная диагностика дает важную дополнительную информацию к данным предоперационного исследования. Даже большие тромбы, стелящиеся по стенке левого предсердия или исходящие из изъязвленных створок и фиброзного кольца, иногда бывает сложно выявить.
Эхокардиографический контроль непосредственно в момент выполнения закрытой митральной комиссуро-томии дает ряд возможностей и преимуществ использования метода на этом этапе. При выполнении комиссуро-томии, чреспищеводная ЭхоКГ не только подтверждает данные хирурга о радикальности разделения спаяний, но и дает текущую дополнительную информацию по гемодинамике на клапане и функциональной подвижности створок. Метод позволяет наглядно получать изображение на мониторе пальца хирурга (инструмента), его манипуляции относительно структур митрального клапана (рис. 4).
Техника закрытой митральной комиссуротомии подразумевает определенную последовательность ее выполнения. В своей практике мы используем следующую тактику: вначале делаются попытки разделения левой (переднелатеральной) комиссуры. Затем, вне зависимости от ее эффективности, проводим разделение правой (заднемедиальной) комиссуры. В случае эффективного разделения спаянных комиссур, следующим этапом разделяем подклапанные сращения. Все попытки раз-
Рис. 4. ЭхоКГ картина пальца хирурга, выполняющего ЗМКТ
деления сращений носят кратковременный характер, с одновременным контролем гемодинамики. После каждой пальцевой манипуляции делаются перерывы для стабилизации гемодинамики и контроля функции клапана. При этом оцениваются размеры отверстия, эффективность разделения комиссур и подклапанных сращений, появление регургитации на клапане. Палец хирурга находится в левом предсердии, не перекрывая митральное устье.
Рассматривая отдаленные результаты закрытой митральной комиссуротомии через 15-20 лет и более, хотелось бы подчеркнуть, что, несмотря на имеющиеся признаки рестеноза, больные прожили после операции с собственным клапаном довольно длительный срок. Если в этих случаях площадь митрального отверстия больше значений «критического» стеноза, то можно надеяться на то, что эти пациенты могут жить и дальше без повторной операции. Мы так же как и ряд других авторов считаем, что если в сроки более 10 лет площадь митрального отверстия превышает 2,0 см2, то результаты комиссурото-мии можно считать хорошими. Это означает, что ЗМКТ рассчитана на долговременный клинический эффект, а рецидивы клинической картины рестеноза митрального клапана после закрытой митральной комиссуротомии в сроки до 5 лет - это, как правило, случаи неэффективно или нерадикально выполненных вмешательств.
Таким образом, даже в группе больных, оперированных без интраоперационного эхокардиографического контроля, продемонстрированы результаты, которые можно оценить как «отличные». Можно рассчитывать, что пациенты, оперированные с учетом четко выставленных показаний к вмешательству, из правосторонней торакотомии и под контролем ИО ЧП ЭхоКГ, будут иметь, как минимум, не худшие результаты.
Обсуждение
На сегодняшний день в арсенале хирургов имеется целый ряд вмешательств, существенно различающихся по философии и технике их выполнения - от баллонной
вальвулопластики и закрытой комиссуротомии, до операций, выполняемых в условиях ИК - открытой комиссу-ротомии и протезирования клапана, как механическими, так и биологическими протезами.
В России за последние годы отмечается значительное снижение числа выполняемых комиссуротомий. Так, по данным Л.А. Бокерия и Л.Г. Гудковой [1] процент закрытых операций при МС составлял: в 1998 г. - 18,4%, в 1999 г. - 13,8%, в 2000 г. - 11,8%, в 2001 г. - 8,2%, из них рекомиссуротомий - 6,3%. В результате, большинство молодых кардиохирургов мало того, что не умеют выполнять эту операцию, но даже ни разу не видели ее воочию. И именно они становятся основными критиками ЗМКТ, считая ее технически более простой (и менее престижной) по сравнению с операцией на открытом сердце, не осознавая всей деликатности вмешательства, когда все органы чувств и весь опыт хирурга сосредоточиваются в кончике его пальца. Ведь философия вмешательства заключается в балансировании между стремлением выполнить как можно более радикальное разделение сращений и принципом «не навреди». Нужна мудрость, а не желание самоутвердиться среди коллег и пациентов.
В действительности, выполнение закрытой митральной комиссуротомии требует «виртуозности» от всех членов бригады. Техника связана с моментами, когда палец хирурга на короткое время практически полностью перекрывает митральное устье, что может приводить к кратковременным, но значительным изменениям вну-трисердечной гемодинамики, артериальное давление на этом этапе может снижаться до цифр 30-40 мм рт.ст., могут развиться сложные нарушения ритма. Поэтому сама возможность выполнения вмешательства во многом зависит от опытности анестезиолога.
Уже в то время как опыт применения митральной комиссуротомии исчислялся многими годами, а количество выполненных вмешательств - сотнями, подчеркивалось, что «... операция митральной комиссуротомии должна рассматриваться как технически сложное вмешательство, при котором хирург исправляет функцию очень точного и сложного клапанного аппарата, а не просто расширяет митральное отверстие. В этих условиях малейшая неточность или ошибка могут не только сделать операцию безрезультатной, но и повести к тяжким осложнениям».
В полной мере приведенная цитата С.А. Колесникова распространяется и на баллонную вальвулопластику. Наибольшие ограничения последняя методика накладывает сама на себя: давление распространяется во всех направлениях одинаково. Даже при использовании «целующихся» баллонов с анизотропными характеристиками, все равно для обеспечения тракций в области сросшейся комиссуры приходится использовать в качестве точки опоры всю остальную поверхность клапана. Вдобавок создаются все предпосылки для реализации пословицы «где тонко, там и рвется», и далеко не всегда «тонким» участком оказывается область комиссуры. К тому же фактически в подавляющем большинстве случаев ин-
тервенционное вмешательство ограничивается моноко-миссуротомией. Наконец, баллонная вальвулопластика бессильна против подклапанных сращений. Тем не менее, согласно АСС/АНА баллонная вальвулопластика является методом выбора при случаях митрального стеноза, не осложненного фиброзом створок, подклапанными сращениями, кальцинозом, тромбозом и т.д. Экстраполируя эти ограничения на контингент пациентов, направляемых в кардиохирургические стационары в России, нетрудно прийти к заключению об очень скромном месте метода в хирургическом лечении митрального стеноза. Но даже на «рафинированном» контингенте пациентов результаты баллонной вальвулопластики не слишком впечатляют. Фактически нет ни одного сообщения, демонстрирующего хотя бы 15-летний успех вмешательства. Причем, если непосредственно после вмешательства средняя эффективная площадь митрального отверстия была 2 см2, то уже к 6-му году - только 1,7 см2, что соответствует резкому стенозу, а 15% пациентов нуждались в реоперации. Примечательно, что подобные результаты оцениваются авторами как «великолепные» [8, 12].
Открытая митральная комиссуротомия позволяет анатомически точно рассечь комиссуры и разделить подклапанные сращения без повреждения створок, а также удалить кальцинаты, расположенные в области комиссур. Любопытно, однако, что «прецизионность» рассечения комиссур не сопровождается улучшением результатов. Так, по данным Бокерия Л.А. с соавт., 2003 [5] в группе больных, оперированных по поводу рестеноза, время, прошедшее после первой операции по поводу закрытой митральной комиссуротомии, в среднем составило 15,4 ± 0,5 лет и колебалось в широких пределах - от 1 до 43 лет. Наш анализ отдаленных результатов дает аналогичные показатели (22 ± 9 лет), за исключением нижней границы - ни в одном случае не потребовалось повторное вмешательство раньше чем через 5 лет, только 7 пациентам - через 10 лет, а максимальный период составил 41 год. Напротив, статистические данные демонстрируют необходимость в повторном вмешательстве после ОМКТ в сроки значительно меньшие по сравнению с ЗМКТ (соответственно 9,6 лет), [1, 2, 3, 5]. Основной этап ОМКТ, в отличие от ЗМКТ, выполняется практически бесконтрольно, на остановленном сердце с давлением в полостях сердца близким к нулевому. Результаты проводимой гидравлической пробы не могут отразить в полной мере гемодинамики на клапане после отключения АИК. Особенно драматический характер это приобретает в тех случаях, когда после восстановления деятельности сердца определяется регургитация на клапане на уровне II степени. Последняя может быть обусловлена, как результатом вмешательства на клапане, так и явлениями миокардиальной слабости, с отсутствием четких критериев дифференциального диагноза. Очевидно, что тактика коррекции этих состояний - принципиально различная, и хирург оказывается перед нелегким выбором между необходимостью повторной ревизии клапана или ожиданием
стабилизации гемодинамики, особенно при дефиците времени в условиях искусственного кровообращения у тяжелых пациентов. Поэтому при планировании предстоящего объема вмешательства логично склониться либо к изначальному протезированию измененного клапана, либо к закрытой операции с возможностью ее трансформации в протезирование при неудаче. Вариант же, связанный с выполнением открытой комиссуротомии, последующим ушиванием камер сердца, отключением/повторным включением АИКа и в итоге - с заменой клапана, представляется наименее предпочтительным.
Однако и протезирование клапана, отработанное и отточенное до совершенства вмешательство, таит в себе немалую угрозу для пациентов. Постулаты, изложенные в современной версии «АСС/АНА рекомендаций по лечению клапанных пороков сердца» 2006 г. отмечают, что ЗМКТ получила «.. .широкое распространение в развивающихся странах с высоким уровнем заболеваемости ревматизмом». Возможно, наше национальное самосознание не позволяет причислить себя к этой категории стран. Но факты таковы, что зачастую пациенты, перенесшие уникальные операции на сердце, выполнение которых составит честь любой кардиохирургической клинике не только в нашей стране, но и за рубежом, оказываются лицом к лицу с банальным отсутствием антикоагулянтов в аптеках, с полной невозможностью контроля показателей свертывающей системы крови. Так, один из наших пациентов вынужден ездить для выполнения коагулограммы за 300 километров!
Плюс чудовищная некомпетентность в отношении пациентов с клапанными протезами не только врачей общей практики (разумеется, не всех), но даже специалистов. Нам известен случай, когда пациента с резко возникшей ишемией ноги через год после протезирования клапана оперировали в плановом порядке в одном из крупных ангиохирургических центров по поводу «атеросклероза сосудов нижних конечностей», даже не выполнив эхокар-диографии. В результате через неделю пациенту было по жизненным показаниям выполнено репротезирование полностью тромбированного клапана.
С подобными проблемами сталкиваются практически все кардиохирургические центры. На текущий момент не во всех субъектах РФ выполняют протезирование клапанов сердца. Так, в сопроводительных документах одного из пациентов с декомпенсированным митральным стенозом, предполагавшим протезирование клапана, было указано: «Необходимо хирургическое лечение за пределами республики.». Конечно, операцию выполнить возможно, однако после нее пациенты вновь возвращаются все в ту же республику.
Даже западные статистические исследования, основанные на больших выборках и касающиеся различных моделей протезов, дают приблизительно одинаковые результаты: от 1 до 4% протез-зависимых осложнений в год (тромбоз, эндокардит, структурный износ). Актуарные кривые Каплана-Майера, применительно к протезиро-
ванию митрального клапана, продемонстрировали 23%-ную выживаемость в течение 20 лет, 4%-ную - к 30-му году и 0% - к 40-му [9]. Не многим лучше результаты при протезировании современными моделями протезов. Так, даже без учета серьезных протез-зависимых осложнений, только выживаемость составила 90,6% в течение 5 лет и 83,6% в течение 10 лет [10]. Недавно опубликованные данные Кливлендской клиники продемонстрировали, что до 60% пациентов нуждаются в замене биопротеза в течение 15 лет после его имплантации (при этом не учитывали скончавшихся из-за дисфункции протеза) [11].
Еще одним краеугольным камнем, существенно принижающим роль ЗМКТ, является ее «нерадикальность». Действительно, при нормальной площади митрального отверстия 4-6 см2 после ЗМКТ почти никогда не удается достичь даже нижней границы нормы. Как правило, площадь отверстия варьирует (следует отметить, с достаточно узким стандартным отклонением) вокруг 3,0 см2. Но, во-первых, согласно тем же критериям АСС/АНА, такая площадь отверстия не позволяет отнести пациента даже к умеренному стенозу. Во-вторых, как было показано выше, такие показатели позволяют обеспечить стойкое пребывание пациентов в 1-11 функциональном классе на протяжение многих лет. И, наконец, показатели площади митрального отверстия и градиента давления на клапане, зафиксированные в раннем послеоперационном периоде после ЗМКТ, как минимум, не хуже чем у «конкурентов» (табл.1)
Квинтэссенцией приведенных выше результатов хирургического лечения митрального стеноза может служить афоризм И. Литтманна: «Больному выгоднее жить, имея собственный, пусть даже несовершенный клапан, чем вшитый, совершенный искусственный клапан» [4].
Стратегия хирургического лечения пациентов с митральным стенозом зависит от многих факторов и может быть различной. Однако есть отдельные, небольшие, когорты пациентов, у которых, на наш взгляд, ЗМКТ является операцией выбора. Сюда следует отнести вмешательства по жизненным показаниям у больных с
Табл. 1. Показатели эффективной площади митрального отверстия и градиента давления на клапане в раннем послеоперационном периоде [5, 8, 10, 12]
ЗМКТ ОМКТ Протезирование МК** Баллонная вальвулопластика
S МО , см2* 2,5 2,5 1,2 1,6
S МО макс, см2* о, о, ьо 3,9 2,2
S МО ср ± стандартное отклонение, см2* 3,0±0,3 3,5±0,5 2,6±1,4 1,9±0,3
G мин, мм рт. ст. 1 1 2,7 Нет данных
G , мм рт. ст. макс' г 11 7 12 Нет данных
G , ± стандартное отклонение, мм рт. ст. 6±3 5±2 5±2 7±2
* - указана эффективная площадь отверстия, определяемая по скорости
Е^ передней створки клапана или створки протеза.
** - Использовали одно- и двустворчатые механические протезы 27-31 мм
высокой легочной гипертензией, многоклапанными де-компенсированными пороками сердца и другими состояниями, сопровождающими высоким риском проведения операций в условиях искусственного кровообращения). В первую очередь, это пациенты, у которых понятие IV функциональный класс NYHA не в полной мере отражает тяжесть их состояния. Это те пациенты, которые ранее относились к IV Б или к V стадии порока по Бакулеву-Дамир (вопрос об обратимости изменений решить до операции зачастую не представляется возможным). В клинической картине у них фигурируют практически все признаки заболевания - декомпенсация кровообращения, высокая легочная гипертензия, кардиальный цирроз, ортопное. Даже в тех случаях, когда изменения в органах носят необратимый характер, операция дает больным приемлемое качество жизни, а при их обратимости многих пациентов фактически невозможно узнать через 2-3 месяца после вмешательства - настолько значителен бывает эффект. Также, безусловно, это беременные во 2 триместре; при беременности более 28 недель показано одновременное родоразрешение путем кесарева сечения. Наконец, это тяжелые сопутствующие или конкурирующие заболевания, которые не могут быть излечены без коррекции патологии сердца, а последняя невыполнима или непереносима в условиях ИК. Частным, и далеко не единственным, примером может служить результат лечения пациентки с гигантским внутригрудным зобом, занимающим весь верхний этаж правой плевральной полости, и критическим митральным стенозом, которой выполнена симультанная операция - ЗМКТ + удаление опухоли.
Таким образом, ЗМКТ является самостоятельной правомочной клапаносберегающей операцией, обладающей очевидными преимуществами перед всеми другими вмешательствами при митральном стенозе. При правильно выбранных показаниях и адекватном контроле результата ЗМКТ обеспечивает стойкий долговременный (25-30 лет) положительный клинический эффект. Закрытая митральная комиссуротомия - наш выбор при хирургическом лечении митрального стеноза. Мы верим в ее будущее!
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов.- М.: Издательство НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 2002.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургия митрального порока после закрытой митральной комиссуротомии.- М., 2003.
3. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Малиновский Н.Н. Клапа-носберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. -М., 1989.
4. Литтманн И. Оперативная хирургия. М., Медицина, 1982.
5. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Оценка результатов закрытой митральной комиссуротомии в ранние и отдаленные сроки после операции по данным комплексного эхокардиографического обследования // Кардиология.
- 1987. - №9. - С. 90-95.
6. Частная хирургия сердца и сосудов. Сборник научных трудов, посвященных 75-летию А.Н.Бакулева. М., 1975. 565 с.
7. Fann J.I., Ingels N.B. Jr, Miller D.C. Pathophysiology of Mitral Valve Disease In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. // Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003: 901-931.]
8. Fawzy M.E. et al. 13 years follow up results of mitral balloon valvotomy in children and adolescents // Second biennal meeting of the Society for Heart Valve Disease, 2003 Paris, p.113.
9. Guangqiang G. et al. Heart valve replacement with Starr-Edwards prostheses: 40-year survival // Second biennal meeting of the Society for Heart Valve Disease, 2003 Paris, p.102.
10. Nanda N. Echocardiographic assessment of prosthetic valves // Circulation, 1991.
- Vol. 84 (3). P. 228-237.
11. Poirier NC, Pelletier LC, Pellerin M, et al. 15-year experience with the Carpen-tier-Edwards Pericardial Bioprosthesis // Ann Thorac Surg 1998. -Vol. 66 (6). - P. 57-61.
12. Reciansky I. et al. Percutaneous transvenous mitral valvuloplasty: long-term outcome // The society for heart valve disease. Second biennial meeting. Paris, 2003. p/ 167.
13. Stephenson L.W. History of Cardiac Surgery. In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Jr, eds. // Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003. p. 329.
