CC BY
23
Г.фВойтенкова
ЗоьоноЗотельное оформление реформы здравоохранения В США
Соединенные Штаты Америки переживают период масштабной реформы здравоохранения, которая затрагивает миллионы американцев. Как известно, США — единственная развитая страна, в которой нет всеобщего медицинского страхования. Расходы на здравоохранение там одни из самых высоких в мире, а эффективность их ниже, чем во многих других странах. Вот уже несколько десяти -летий в стране дебатируется вопрос о реформировании системы здравоохранения. Цель реформы — распространение медицинского страхования практически на всех граждан, обеспечение доступности и эффективности медицинских услуг, снижение расходов на здравоохранение. В Конгрессе США сторонниками реформы являются представители Демократической партии: они выступают за расширение государственных медицинских программ с перспективой перехода к всеобщему медицинскому страхованию под контролем государства. Им противостоят республиканцы, лоббируемые страховыми и фармацевтичес-
кими компаниями, а также бизнесом в сфере медицинского обслуживания. В 1993 г. республиканцы провалили билль о расширении государственного медицинского страхования, внесенный президентом Клинтоном.
В последние годы необходимость реформы становилась все более очевидной, а разразившийся в конце 2007 г. финансовый кризис поставил вопрос о реформе на повестку дня. В 2008 г. число американцев, не имеющих медицинской страховки, достигло 46,3 млн человек, т.е. 15,4% населения, а в 2009 г. оно увеличилось до 50,7 млн, или 16,7% населения. Среди молодежи в возрасте от 18 до 24 лет доля незастрахованных достигла 30,4% [1]. Необходимость реформы здравоохранения признали уже не только многие рядовые американцы, озабоченные ростом медицинских расходов и перспективой вместе с работой потерять медицинскую страховку, но также предприниматели, страдающие от увеличения страховых отчислений. Даже Американская медицинская ассоциация, которая прежде выступала
против реформы, поддержала в целом инициативу президента Обамы по реорганизации медицинского страхования в США.
ПодготовленныйАдминистрацией Президента проект реформы здравоохранения под названием «Новая эра ответственности: обновление обязательств Америки» [2] был представлен Конгрессу в феврале 2009 г. В обосновании реформы подчеркивалось, что возрастающее бремя медицинских расходов подрывает финансовую стабильность американских семей, ограничивает инвестиции в экономику и уменьшает конкурентоспособность США по отношению к другим развитым странам, в которых расходы на здравоохранение значительно ниже.
В результате острой борьбы в Конгрессе и после внесения многочисленных поправок программа Администрации Президента была одобрена.
Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. Основные положения реформы здравоохранения изложены в «Законе о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» [3], который вступил в силу 23 марта 2010 г. после подписания его президентом.
Цели закона: обеспечить стабильность страхования тем, кто имеет медицинскую страховку, и расширить доступ к страхованию тем, кто ее не имеет; повысить качество медицинских услуг; ограничить рост медицинских расходов; способствовать внедрению новейших информационных технологий в сфере здравоохранения.
Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует гражданам возможность получить медицинскую страховку и сохранить ее в случае потери работы или тяжелой болезни. Он
расширяет охват медицинского страхования и делает его обязательным практически для всех американцев.
Начиная с 2014 г., все граждане США за небольшим исключением должны будут иметь медицинскую страховку. На тех, кто не имеет ее, будет налагаться штраф в размере, возрастающем от 95 долл. в 2014 г. до 695 долл. в 2016 г. на человека в год, а штраф на семью из 4-х человек достигнет 2085 долл. в год. После 2016 г. штрафы будут корректироваться в соответствии со стоимостью жизни. Исключение делается для следующих категорий населения: попавшие в тяжелое финансовое положение; не имеющие страховки менее трех месяцев; американские индейцы; нелегальные мигранты; лица, отказывающиеся от страхования по религиозным мотивам; заключенные; граждане с низкими доходами, у которых стоимость самой дешевой страховки превышает 8% душевого дохода, а также те, чей доход ниже облагаемого налогом минимума. По плану Министерства здравоохранения, к уже 2015 г. будут застрахованы 93% граждан, подлежащих страхованию.
В соответствии с законом, к 2014 г. в штатах должны быть созданы специальные биржи медицинского страхования, где граждане смогут приобрести медицинскую страховку на более выгодных условиях, чем на коммерческом страховом рынке. Страховщиками будут частные страховые организации, в числе которых должна быть как минимум одна некоммерческая. Они должны предложить 4 вида страховых планов с различным объемом услуг и размером страховых отчислений в зависимости от возможностей и желаний клиентов. Условия страховки должны соответс-
твовать определенному стандарту. Тем страховым компаниям, которые не будут придерживаться установленного стандарта и завысят размер страховых отчислений, придется уменьшить его или возвратить переплаченную сумму застрахованным работникам и их работодателям. Страховщики не имеют права навязывать клиентам пожизненные условия страхования. Они не могут отказывать в страховке людям с хроническими заболеваниями и женщинам, а также повышать для них размер страховых взносов.
Одинокие граждане и семьи с доходом на уровне 133—400% федеральной черты бедности, не застрахованные работодателем, смогут получить на бирже субсидию на покупку медицинской страховки и налоговый кредит на выплату страховых взносов.
Аналогичные биржи будут созданы и для мелких предпринимателей, которые не имеют достаточно средств для полноценной страховки своих работников. Они также смогут получать федеральный налоговый кредит.
Владельцы предприятий с числом работников свыше 50, которые не предоставляют медицинскую страховку своим работникам, или у которых хотя бы один работник получает страховой кредит на бирже, подвергаются штрафу в размере 2000 долл. за каждого незастрахованного работника (исключая первые 30 человек из общего числа). Мелкие предприниматели, имеющие менее 50 наемных работников, освобождаются от этих штрафов. Владельцы крупных предприятий (свыше 200 человек) автоматически страхуют всех своих работников. Они также могут выдавать ваучеры для получения страховки на бирже тем работникам, чей доход ниже 400% федеральной черты бедности. В этом
случае они освобождаются от штрафов.
Расширяется охват государственной социальной программы Меди-кейд. С 2014 г. в нее включаются все люди в возрасте до 65 лет с доходом ниже 133% федеральной черты бедности. 69% из них составляют бездетные граждане, которые ранее не подлежали страхованию по этой программе. Федеральное правительство обеспечит финансирование вновь включенных в Медикейд на 100% в 2014 г. с последующим сокращением доли государства до 90% к 2020 г. За счет расширения Медикейд и других более мелких программ, таких, как Программа медицинского страхования детей, медицинскую страховку получат 16 млн американцев.
Молодым людям, не имеющим собственной медицинской страховки, предоставляется возможность оставаться включенным в страховку родителей до 26 лет.
Закон позволяет повысить прозрачность и эффективность системы медицинского страхования на основе внедрения современных технологий. Создается механизм государственного контроля за деятельностью частных страховых компаний и медицинских учреждений, а также за расходованием государственных средств на здравоохранение. Вводятся новые формы отчетности, отражающие объем и качество предоставляемых медицинских услуг.
В Министерстве здравоохранения и социального обеспечения создается специальный фонд, которому выделяется 1 млрд долл. для проведения реформы.
По подсчетам Бюджетного управления Конгресса, в соответствии с этим законом к 2019 г число застра-
хованных американцев увеличится на 32 млн за счет создания страховых бирж и расширения программы Медикейд, что обойдется в 938 млрд долл. Реализация закона позволит к 2020 г. сократить бюджетный дефицит на 124 млрд долл.
Реформирование медицинского страхования рассчитано на 10 лет и будет проводиться поэтапно. В законе расписан план мероприятий по годам, определены сроки выполнения отдельных задач.
Проведение в жизнь закона о доступном медицинском страховании. В течение первого года после принятия закона был осуществлен целый ряд важных мер, действие которых ощутили на себе миллионы американцев.
По официальным данным, уже в первой четверти 2011 г. около 1 млн молодых людей в возрасте 19—25 лет получили возможность воспользоваться страховкой своих родителей [4].
Страховым компаниям запрещено аннулировать страховку в случае ухудшения здоровья застрахованных или навязывать клиентам пожизненные условия страхования. Запрещено исключение из страхования детей с хроническими заболеваниями.
Созданы новые программы, помогающие получить страховку людям с хроническими заболеваниями, а также тем, кто досрочно выходит на пенсию.
Застрахованные в Медикейд получили право на бесплатные профилактические услуги (маммография, ежегодный врачебный осмотр, и др.) и дополнительные скидки на приобретение лекарств. В 2011 г. этими профилактическими услугами воспользовались 20,5 млн человек и около 1,8 млн получили скидки на лекарства [5].
Мелким предпринимателям предоставлены налоговые кредиты для страхования работников.
Выделено специальное финансирование для расширения центров медицинских услуг и улучшения их оснащенности, что позволит увеличить их доступность для 24 млн американцев и повысить качество услуг.
Обеспечена беспрецедентная прозрачность информации. На сайте Министерства здравоохранения публикуются официальные данные о ходе реформы, комментарии ее сторонников и противников, материалы в помощь клиентам медицинского страхования.
Борьба вокруг закона о доступном медицинском страховании. С принятием закона не утихли споры в американском обществе, которое в целом признало необходимость реформирования здравоохранения, но оказалось расколотым по отношению к путям этого реформирования и по оценке нового законодательства. Об этом свидетельствуют результаты ежемесячных опросов, проводимых Фондом Кайзера. По истечении 6 месяцев после принятия закона его поддерживали 49% респондентов, 40% были против него, и около 10% не определились. Это соотношение практически не менялось в течение полугода (см. таблицу).
Большинство правительственных мер по реформированию медицинского страхования, предпринятых в течение первых месяцев, одобряются населением. Положительную оценку респондентов получили следующие меры:
■ включение в медицинское страхование детей с хроническими заболеваниями — 72% респондентов;
■ продление страхования иждивенцев до 26 лет — 53% респондентов;
Таблица
Динамика отношения к закону 23 марта 2010 г., % опрошенных
2010 г.
Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь
Положительно относятся 46 41 48 50 43 49
Отрицательно относятся 40 44 41 35 45 40
Не определились 14 14 10 14 12 11
Источник: Kaiser Family Foundation. Health Tracking Polls.
■ бесплатное предоставление профилактических услуг по программе Медикейд — 70% респондентов;
■ запрет на аннулирование страховки по какой-либо причине за исключением выявленного мошенничества — 68% респондентов;
■ создание фонда поддержка людей с хроническими заболеваниями — 61% респондентов;
■ налоговые кредиты малому бизнесу для медицинского страхования — 71% респондентов;
■ частичное возмещение расходов на лекарства для застрахованных в Медикейд — 64% респондентов.
Однако многие недовольны тем, что введение в действие основных компонентов реформы, поддержанных ими, отложено до 2014 г. — это гарантия получения медицинской страховки независимо от состояния здоровья (поддержали 69%); создание страховых бирж для покупки страхового полиса (76%); включение в программу Медикейд людей с низкими доходами (71%).
По вопросу о штрафовании предпринимателей, которые не предо -ставят страховку своим работникам, мнения разделились — 51% «за» и 47% «против».
Активное неприятие большинства респондентов вызвало требование за-
кона, чтобы все граждане были застрахованы (70%). [6]
Вокруг реформы не стихает ожесточенная полемика в прессе. Противники расширения медицинского страхования, усиления роли государства и его контроля над деятельностью частного бизнеса пугают американцев «призраком коммунизма». Реформу они называют робингу-довским планом ограбления более успешных тружеников в пользу лентяев и лузеров, который приведет страну к катастрофе. Они утверждают, что закон покушается на их гражданские права, апеллируя при этом к «традиционным американским ценностям», таким, как незыблемость конституции, индивидуальная свобода, невмешательство правительства в личную жизнь граждан, а также к особенностям американского характера, в числе которых крайний индивидуализм, привычка полагаться во всем на собственные силы и отказ от коллективной ответственности.
Оппоненты реформы ставят вопрос о конституционности закона о доступном медицинском страховании. Они утверждают, что Конгресс превышает свои полномочия определяя, где и как люди должны платить за медицинское обслуживание. Законодательное собрание Вирджинии приняло закон
штата, который запрещает требовать, чтобы граждане обязательно страховали свое здоровье. 23 марта 2010 г., в день, когда федеральный закон вступал в силу, главный прокурор Вирджинии Кен Кучинелли подал в окружной суд иск против министра здравоохранения Кетлин Себелиус с требованием признать неконституционным положение закона об обязанности граждан иметь медицинскую страховку. Одновременно аналогичный иск был выдвинут штатами Флорида, Южная Каролина, Небраска, Юта, Луизиана, Алабама, Мичиган, Колорадо, Пенсильвания, Вашингтон и Южная Дакота.
Есть сообщения о том, что в серии судебных разбирательств по вопросу о реформе правительству удалось выиграть несколько процессов. Так, из публикации Стефании Каттер, помещенной 28 сентября 2011 г. на правительственном сайте, мы узнаем, что Администрация Президента уже выиграла процессы в апелляционных
судах по VI и IV федеральным округам. В апелляционном суде по XI федеральному округу она проиграла и собирается обратиться в Верховный Суд США для пересмотра этого дела. Автор публикации отмечает, что в попытках оспорить закон в суде нет ничего нового. Подобные попытки делались и ранее, когда в стране проводились фундаментальные реформы (так было при принятии «Закона о социальном обеспечении», «Закона о гражданских правах» и др.), но все они провалились. Автор выражает уверенность, что так будет и на этот раз, и Верховный суд подтвердит конституционность закона о доступном медицинском страховании [7].
«Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» принят и начал претворяться в жизнь. Однако при нынешней ситуации предстоит преодолеть еще много трудностей и препятствий на пути реформирования системы здравоохранения в США.
Литература
1. U.S. Census Bureau. Statistical Abstract of the United States. 2012. Health and Nutrition. P. 111.
2. A New Era of Responsibility: Renewing America's Promise. Wash.: Executive Office of the President of the US. Office of Management and Budget. 2009
3. The Patient Protection and Affordable Care Act (P.L. 111-148).
4. U.S. Department of Health & Human Services. News Release. September 21, 2011. http://www.hhs.gov/news.
5. U.S. Department of Health & Human Services. News Release. October 6, 2011. http://www.hhs.gov/news.
6. http://www.kff.org/pullmgtogether/Health-reform-six-months-checkup.cfm
7. Cutter S. Obama Administration Asks Supreme Court to Hear Health Care Lawsuit. http://whitehouse.gov/blog/issues/ Health-Care/
