CC BY
42
УДК 617.741-004.1-089
и.г. ТРИФАНЕНКОВА, A.B. ТЕРЕЩЕНКО, М.В. ВЛАСОВ
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5
Задний фемтокапсулорексис в хирургии катаракты в сочетании с первичным персистирующим гиперпластическим стекловидным телом
Контактная информация:
Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Власов Максим Владимирович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Цель — оценить результаты выполнения фемтолазерного дозированного заднего капсулорексиса в хирургическом лечении врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.
Материал и методы. В период с 2014 по 2017 гг. в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» проведено хирургическое лечение 10 детей (10 глаз) с врожденной катарактой в сочетании с синдромом ППГСТ с выполнением фемтолазерного заднего капсулорексиса. У 6-ти детей был диагностирован синдром ППГСТ 1 степени, у 4-х детей — 2 степени тяжести (по классификации Судовской). Возраст детей на момент операции составлял от 3-х до 12-ти месяцев. Срок наблюдения варьировал от 8-ми до 36-х месяцев. Задний капсулорексис выполнялся с использованием фемтолазера FemtoLDVZ8 (Ziemer, Швейцария). Результаты. Во всех случаях был получен идеально округлый и ровный задний капсулорексис необходимого диаметра, четко локализованный согласно задаваемым параметрам. Ни в одном случае не было перемычек, мобилизация высеченного фрагмента задней капсулы для дальнейших манипуляций происходила без затруднений. Интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Острота зрения у пациентов к концу срока наблюдения составила без коррекции от 0,1 до 0,3, с коррекцией — от 0,2 до 0,6.
Заключение. Фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты у детей в сочетании с синдромом ППГСТ позволяет сократить количество интраокулярных манипуляций, риск осложнений, время операции и наркозного пособия ребенку в сравнении с методикой мануального заднего капсуло-рексиса с использованием витреальных инструментов 25G.
Ключевые слова: фемтолазер, задний капсулорексис, врожденная катаракта, синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.
I.G. TRIFANENKOVA, A.V. TERESHCHENKO, M.V. VLASOV
Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Svyatoslav Fyodorov Str., 5, Kaluga, Russian Federation, 248007
Femtosecond dosed posterior capsulorhexis in surgery of cataract primary persistent hyperplastic vitreous body
Contact:
Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Vlasov M.V. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
The objective of the research was to evaluate the results of executing dosed femtosecond laser assisted posterior capsulorhexis in the surgical treatment of congenital cataract in combination with the syndrome of primary persistent hyperplastic vitreous.
Material and methods. From 2014 to 2017, surgical treatment with femtosecond laser assisted posterior capsulorhexis was carried out in 10 children (10 eyes) with congenital cataracts in combination with syndrome of primary persistent hyperplastic vitreous (PPHV) at Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. Six children were diagnosed with PPHV syndrome of the 1st degree, and 4 children — with the 2nd degree of severity (according to Sudovskaya classification). The age of children at the time of surgery was from 3 to 12 months. The observation period varied from 8 to 36 months.
The posterior capsulorhexis was performed using a FemtoLDV Z8 femtolaser (Ziemer, Switzerland).
Results. In all cases, an ideally round and flat posterior capsulorhexis of the required diameter was obtained, clearly localized according to the set parameters. There were no intersections; mobilization of the carved fragment of the posterior capsule for further manipulation took place without difficulties. There were no intra- and postoperative complications. Visual acuity in patients at the end of the follow-up period was from 0.1 to 0.3 without correction, and from 0.2 to 0.6 with correction.
The conclusion. Femtolaser technique of performing a posterior capsulorhexis in the surgery of congenital cataract in children in combination with PPHV syndrome allows reducing the number of intraocular manipulations, the risk of complications, the operation and anesthesia time in children compared to the technique of manual posterior capsulorhexis using the 25G vitreal instruments.
Key words: femtolaser, posterior capsulorhexis, congenital cataract, syndrome of primary persistent hyperplastic vitreous body.
Использование фемтолазерного сопровождения нашло активное применение в хирургии катаракты у взрослых (роговичные разрезы, капсулорексис и фрагментация ядра). У детей данная методика является актуальной для выполнения переднего и заднего капсулорексиса, в частности, при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) [1, 2].
ППГСТ представляет собой врожденную аномалию глаза, которая возникает в результате задержки обратного развития эмбриональной сосудистой сети (гиалоидной артерии и сосудистой оболочки хрусталика).
В подавляющем большинстве случаев заболевание носит односторонний характер. В зависимости от локализации фиброваскулярной ткани различают переднюю и заднюю формы заболевания, а также их сочетание. При передней форме наблюдаются персистирующая сосудистая оболочка хрусталика, врождённая катаракта, ретролентальная мембрана различной степени выраженности, удлиненные цилиарные отростки, гиалоидная артерия, фиксированная к задней капсуле хрусталика. Это состояние нередко осложняется формированием бельма и вторичной гипертензией. Задняя форма включает грубый фиброваскулярный тяж с гиалоидной артерией, идущий от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика, отслойку сетчатки в заднем полюсе различной протяженности и высоты.
Помутнение задней капсулы, спаянной с фи-брозированной ретролентальной мембраной при синдроме ППГСТ, в ходе хирургического лечения требует выполнения первичного заднего капсуло-рексиса-мембранорексиса. Однако в связи с особенностями проявления заболевания данная манипуляция является технически сложной, требует большого хирургического опыта и не всегда позволяет добиться оптимальных анатомических результатов (необходимого диаметра, формы и локализации). В связи с этим применение фемтолазерного сопровождения на этапе заднего капсулорексиса при катаракте в сочетании с синдромом ППГСТ у детей является перспективным направлением.
Цель — разработать методику проведения и оценить результаты выполнения фемтолазерного дозированного заднего капсулорексиса в хирургическом лечении врожденной катаракты в сочетании с передней формой синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.
Материал и методы
В период с 2014 по 2017 гг. в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» проведено хирургическое лечение 10 детей (10 глаз) с врожденной катарактой в сочетании с синдромом пПгсТ с выполнением фемтолазерного заднего капсулорексиса. У 6-ти детей был диагностирован синдром ППГСТ 1 степени, у 4-х детей — 2 степени тяжести (по классификации Т.В. Судовской, 2011). Возраст детей на момент операции составлял от 3-х до 12-ти месяцев. Срок наблюдения варьировал от 8-ми до 36-ти месяцев.
Офтальмологическое предоперационное обследование проводилось под масочным севофлю-рановым наркозом и включало биомикроскопию, офтальмоскопию, кератометрию, ВГД(ЮР), А-В-ультразвуковое сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, электроретинографию (ERG) (табл. 1). Особое внимание было уделено результатам ультразвуковой биомикроскопии как наиболее объективному методу предоперационной оценки структур переднего отдела глаза и состояния фиброзной ретролентальной мембраны, необходимых для определения тактики хирургического лечения.
ERG выполнялась на электрофизиологической установке Tomey EP-1000, Япония. Исследовалась максимальная ЭРГ на вспышку (ERG-flash) и ритмическая ЭРГ (ERG 30 Hz). Использовался внешний световой стимул с постоянной яркостью 1 Lux, интервалом между вспышками 5 сек при проведении ERG-flash и частотой стимула 30 Гц при проведении ERG 30 Hz.
Оптическую силу ИОЛ рассчитывали по формуле SRK/T.
Задний капсулорексис выполнялся с использованием фемтолазера FemtoLDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Этап факоаспирации проводился на аппарате Infinity (Alcon, США) по стандартной бимануальной технологии. Имплантировалась ИОЛ AcrySof IQ (Alcon, США).
Техника операции. После факоаспирации выполнялся фемтолазерный дозированный задний капсулорексис — мембранорексис. На глаз ребенка устанавливался штатный пластиковый интерфейс с вакуумным кольцом, которое располагали строго концентрично лимбу. Затем проводилась вакуумная фиксация интерфейса к глазу. На поверхность глаза, в интерфейс, наливали сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл. Следующим этапом проводили стыковку интерфей-
Рисунок 1.
Хирургическое лечение врожденной катаракты в сочетании с синдромом ППГСТ: а) фотография переднего отрезка глаза перед операцией; б) отчетливо визуализируется задняя капсула хрусталика после выполнения фемтолазерного воздействия: сформировано непрерывное круговое отверстие заданного диаметра; в) удаление высеченного фемтолазером фрагмента задней капсулы; г) отчетливо визуализируется гиалойдная артерия, крепившаяся к высеченному фемтолазером фрагменту фиброзной мембраны; д) коагуляция гиалоидной артерии «подводным» термокоагулятором; е) фемтолазерный дозированный капсулорексис
са с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора. С помощью встроенного оптического когерентного томографа определялось положение задней капсулы хрусталика. На «рабочем окне» прибора задавались параметры заднего капсулорексиса (диаметр, локализация относительно центральной оси), а также параметры энергетического воздействия. Диаметр заднего капсулорексиса определялся в зависимости от размеров участка грубого фиброзиро-вания ретролентальной мембраны в зоне крепления гиалоидной артерии и варьировал в пределах 2,5-3,5 мм. Диапазон энергетических параметров составил 100-140% в зависимости от степени выраженности фиброзных изменений задней капсулы. После окончания настроек проводилось фемтолазерное воздействие на заднюю капсулу с формированием в ней непрерывного кругового отверстия заданного диаметра (рис. 1), после завершения которого вакуум автоматически отключался, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяли от глаза. Затем гиалоидную артерию, крепившуюся к высеченному фемтолазером фрагменту фиброзной мембраны, коагулировали «подводным» термокоагулятором на расстоянии 4-6 мм от мембраны, пересекали ее витреальными ножницами в месте коагуляции и эвакуировали фиброзную ткань через роговичный разрез. В пределах сформированного заднего капсулорексиса проводили переднюю 25G-витрэктомию. Во всех случаях имплантировали ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией,оптическая сила ИОЛ составляла от 29 до 36 D.
В послеоперационном периоде у всех детей проводились регулярные комплексные офтальмологические обследования. У двух пациентов, достигших к окончанию срока наблюдения возраста 3,5 и 4-х лет, проводилась визометрия с использованием таблиц Головина — Сивцева.
Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программного обеспечения SPSS. Проверку нормальности распределения данных проводили с помощью критерия Шапиро — Уил-ка. Данные с нормальным распределение анализировались с использованием парного t-критерия Стьюдента. Для анализа неоднородных данные применяли U-критерий Манна — Уитни. Статистически значимыми считались различия при значениях р<0,05.
Результаты
Во всех случаях после операции был получен идеально округлый и ровный задний капсулорек-сис необходимого диаметра, четко локализованный согласно задаваемым параметрам, учитывающим локализацию зоны фиброза в месте крепления гиа-лодной артерии, а также повышенную эластичность и растяжимость задней капсулы хрусталика, характерную для детей. В 4-х случаях после фемтовоз-действия оставались перемычки (от 2-х до 4-х) в местах грубого фиброза ретролентальной мембраны, которые рассекались витреальными ножницами. В 6-ти случаях перемычек не наблюдалось, мобилизация высеченного фрагмента задней капсулы для дальнейших манипуляция происходила без затруднений. Важным этапом при использовании фемтолазерного сопровождения является корректная установка требуемых параметров капсулорексиса: его диаметра и локализации относительно не только центральной оси, но и места крепления гиалоидной артерии, а также параметров энергетического воздействия.
Ни в одном случае интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
В отдаленном послеоперационном периоде на 9-ти глазах преломляющие среды оставались прозрачными, на одном глазу через 3 месяца после операции сформировалась пролиферативная мембрана в области заднего фемтокапсулорексиса, которая была удалена в результате витрэктомии.
По поданным ERG Flash, показатели латентности и амплитуды волн «а» и «b» значимо улучшались после хирургического лечения по сравнению с до-операционными значениями. Изменения функционального состояния колбочковой системы сетчатки (центральной области сетчатки при регистрации ERg 30 Hz) также значимо улучшались после хирургического лечения, но оценивались как значительно сниженные (табл. 2).
Острота зрения у двух пациентов к концу срока наблюдения составила без коррекции 0,1 и 0,3, с коррекцией — 0,2 и 0,6 соответственно.
Данная методика позволяет сократить количество интраокулярных манипуляций и, соответственно, риск осложнений. Все вышеперечисленное позволяет утверждать, что фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса является безопасной и контролируемой.
Выполнение фемтолазерного заднего капсуло-рексиса позволяет достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов.
Обсуждение
При удалении врожденной катаракты в сочетании с передней формой ППГСТ большое значение играют сроки проведения операции. Ранняя диагностика и проведение операции в первые месяцы жизни дают благоприятный прогноз по восстановлению зрительных функций.
Пациентам с врожденной катарактой в сочетании с синдромом ППГСТ необходимо проведение первичного заднего капсулорексиса — мебрано-рексиса. Однако выполнение непрерывного дозированного кругового заднего капсулорексиса необходимого диаметра является технически сложной задачей.
Ранее в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» применялся метод иссечения задней капсулы, спаянной с фиброзной ретролентальной мембраной, мануально с использованием витреальных инструментов 25G. Внедренная в 2014 г. технология фемтолазерного сопровождения в хирургии катаракты сумела быстро занять свою нишу. Использование фемтосекундного лазера в хирургии врожденной катаракты у детей с синдромом пПгСТ на этапе проведения заднего капсулорексиса значительно упрощает ответственный и сложный этап операции, и, тем самым, позволяет получить надежный результат — идеально округлый, ровный, локализованный капсулорексис заданного диаметра [1, 3, 4]. Данная методика позволяет сократить количество интраокулярных манипуляций и, соответственно, риск осложнений. Выполнение фемтолазерного заднего капсулорексиса позволяет достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов. Все вышеперечисленное позволяет утверждать, что фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса является безопасной и контролируемой.
Однако у некоторых детей эта методика не применима из-за анатомически малых размеров орби-
ты и невозможности установить пластиковый интерфейс на глазное яблоко. В некоторых случаях авторы отмечают необходимость выполнения латеральной кантотомии для осуществления стыковки интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора [5-8]. В нашей практике ни в одном случае наложение вакуумного кольца не потребовало проведения кантотомии.
В ходе освоения методики фемтолазерного заднего капсулорексиса параметры энергетического воздействия варьировали в диапазоне 100-140%. В результате наработки практического опыта было выявлено, что превышение параметров более 120% нецелесообразно — эффективность воздействия сохраняется, перемычек не остается, при этом снижается количество газовых пузырей.
Заключение
Фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты у детей в сочетании с синдромом ППГСТ позволяет достичь прогнозируемого результата (идеальная форма, локализация и заданный диаметр), является безопасной и контролируемой.
Фемтолазерный дозированный задний капсуло-рексис достигает оптимальных анатомических параметров и обеспечивает высокий и стабильный функциональный результат. Техническое выполнение фемтолазерного заднего капсулорексиса является менее сложным по сравнению с методикой мануального заднего капсулорексиса с использованием витреальных инструментов 25G и позволяет сократить количество интраокулярных манипуляций, риск осложнений, время операции и наркоз-
ного пособия ребенку.
Выбор метода и объема хирургического вмешательства должен осуществляться с использованием дифференцированного подхода, основанного на данных предоперационных диагностических исследований, определяющих исходную тяжесть заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Демьянченко С.К. Особенности клинической картины и хирургии врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного пер-систирующего гиперпластического стекловидного тела // Ката-рактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — Т. 13, №2. — С. 10-14.
2. Zetterstrom C., Kugelberg M. Paediatric cataract surgery // Acta Ophthalmol Scand. — 2007. — Vol. 85, №7. — P. 698-710.
3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Фемтосо-провождение хирургии катаракты у детей // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2015. — Т. 15, №2. — С. 31-36.
4. Трифаненкова И.Г., Терещенко А.В. Эволюция методов заднего капсулорексиса в хирургии первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №5. — С. 95-97.
5. Abell R., Howie A., Vote B. Lateral canthotomy for femtosecond laser-assisted cataract surgery in infant // J. Cataract. Refract. Surg. — 2014. — Vol. 40, №1. — P. 167-168.
6.DickH.B.,SchultzT.Primaryposteriorlaser-assisted capsulotomy // J. Refract. Surg. — 2014. — Vol. 30, №2. — P. 128-133.
7. Dick H.B., Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in infants // J. Cataract. Refract. Surg. — 2013. — Vol. 39, №5. — P. 665-668.
8. Vasavada A., Vasavada S., Bobrova N. et al. Outcomes of pediatric cataract surgery in anterior persistent fetal vasculature // J. Cataract Refract. Surg. — 2012. — Vol. 38, №5. — P. 849-857.
