CC BY
28
УДК 617.741-004.1-089-053.2
А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, М.В. ВЛАСОВ
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, д. 5
Фемтолазерная капсулотомия в хирургии катаракты у детей (обзор литературы)
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Власов Максим Владимирович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
В статье рассмотрены особенности проведения капсулотомии у детей с врожденной катарактой. Отмечено, что хирургия катаракты у детей сопряжена с рядом особенностей, связанных, прежде всего, с анатомическими характеристиками структур хрусталика детского глаза. В частности, у детей меньшая, чем у взрослых, толщина передней капсулы хрусталика в сочетании с повышенной ее эластичностью.
На основе литературных данных установлено, что наиболее распространенным методом выполнения капсулотомии является мануальный круговой непрерывный капсулорексис, который обладает рядом сложностей и недостатков. Вследствие чего необходима разработка безопасного и точного способа выполнения переднего и заднего капсулорексиса со строго заданными параметрами. Технология с применением фемтосекундного лазера предлагает автоматизированные, точные действия на основном этапе операции по удалению катаракты с прогнозируемыми результатами. По мнению многих авторов, применение фемтолазерного сопровождения на этапе капсулотомии обеспечивает существенное улучшение анатомо-морфологических параметров капсулорексиса, что выражается улучшением показателей циркулярности, равномерности края и уменьшением отклонения от заданного размера. Однако необходимы дальнейшие научные исследования в этом направлении.
Ключевые слова: врожденная катаракта, хирургия катаракты, капсулотомия, фемтолазер.
A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, M.V. VLASOV
Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Svyatoslav Fyodorov Str., Kaluga, Russian Federation, 248007
Femtosecond laser assisted capsulotomy in cataract surgery in children (literature review)
Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc., Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Scientific Work, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Vlasov M.V. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
The article reviews the features of capsulotomy in children with congenital cataract. It is noted that cataract surgery in children is associated with a number of features, primarily related to the anatomical characteristics of the structures of infant's eye lens. In particular, the anterior capsule of the lens is thinner in children than in adults, while its elasticity is higher.
Basing on literature data, it is stated that the most common method for performing capsulotomy is manual circular continuous capsulorhexis, which has a number of difficulties and disadvantages. Therefore, it is necessary to develop a safe and accurate way of performing anterior and posterior capsulorhexis with strictly prescribed parameters. The femtosecond laser offers automated accurate actions at the main stage of the operation for removing cataracts with predictable results. In the opinion of many authors, the use of femtoscopic assistance at the capsulotomy stage provides a significant improvement in the anatomical and morphological parameters of capsulorhexis, which is expressed by an improvement in the circularity, uniformity of the edge, and a decrease in the deviation from the prescribed size. However, further scientific research is needed in this direction. Key words: congenital cataract, cataract surgery, capsulotomy, femtolaser.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Врожденная катаракта — одна из наиболее распространенных причин предотвратимой детской слепоты в мире. На ее долю приходится порядка 10% среди случаев предотвратимой потери зрения у детей. Распространенность врожденной катаракты — 3-6 случаев на 10 000 живорожденных младенцев [1].
Хирургия катаракты у детей сопряжена с рядом особенностей, связанных, прежде всего, с анатомическими характеристиками структур хрусталика детского глаза. Так, у детей меньшая, чем у взрослых лиц, толщина передней капсулы хрусталика в сочетании с повышенной ее эластичностью [2, 3]. Средняя толщина передней капсулы в неонаталь-ном периоде составляет около 4,0 мкм. С возрастом толщина передней капсулы увеличивается, составляя 20 мкм в центре и 30 мкм на экваторе. Передняя капсула наиболее тонкая при рождении и постепенно увеличивается, достигая максимальной толщины к 75 годам [3]. Растяжимость капсулы максимальна в грудном возрасте и уменьшается в течение жизни [2]. Диаметр кольцевидного утолщения передней капсулы хрусталика составляет около 5,5 мм у детей, а у взрослых — около 7,5 мм.
Выполнение капсулорексиса является узловым этапом хирургии катаракты у детей и определяет успешность всей операции и ее функциональные результаты [4-6].
Наиболее распространенным методом выполнения капсулотомии является мануальный круговой непрерывный капсулорексис, который обладает рядом сложностей и недостатков. Вследствие повышенной эластичности капсулы хрусталика у детей линия формирования капсулорексиса нередко выходит из-под контроля врача, может принимать непредсказуемый характер, имея тенденцию смещения к экватору хрусталика и переходу на заднюю капсулу. При этом важность формирования центрально расположенного и округлого переднего капсулорексиса в хирургии катаракты у детей не подвергается сомнению. Соблюдение этих требований обеспечивает правильную и стабильную фиксацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке, что дает возможность достижения хорошего оптического эффекта [6, 7]. Однако многие авторы указывают на то, что именно эта манипуляция вызывает сложности даже у опытных хирургов [1, 4]. А в случаях осложненной катаракты (набухающей, перезрелой, с фиброзом передней капсулы, с дефектом связочного аппарата хрусталика) сформировать передний капсулорексис нужной конфигурации представляется крайне сложным.
Не менее важен и определенный диаметр переднего капсулорексиса. При малом его размере из-за присущих детям фибропластических процессов и ускоренного фиброза его краев нередко развивается сужение капсулорексиса («фимоз»), которое негативно сказывается на функциональных результатах операции. При слишком большом диаметре переднего капсулорексиса, когда края оптики иОл им не перекрываются, не гарантируется стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, а также не исключается хроническое раздражение пигментного листка радужки, так как линза фактически не изолирована от контакта с радужкой [4, 6].
Актуальным остается вопрос о целесообразности выполнения заднего капсулорексиса в хирургии катаракты у детей. Ряд исследователей считают эту манипуляцию оправданной в качестве профилактики вторичной катаракты, нередко сочетая ее
с передней витрэктомией [8, 9]. В случаях врожденной аномалии задней капсулы (помутнений, фиброзирования) задний капсулорексис является необходимым. Так, синдром первичного персисти-рующего гиперпластического стекловидного тела в большинстве случаев сочетается с врожденной катарактой [8, 10-12]. Наличие спаянной с задней капсулой ретролентальной мембраны различной степени выраженности требует обязательного проведения заднего капсулорексиса, выполнение которого затруднено фиброзированием задней капсулы хрусталика [13-15].
В реальной хирургической практике при наличии фиброза задней капсулы проведение непрерывного дозированного кругового заднего капсулорек-сиса нужного диаметра технически невыполнимо. Формирование «окна» в задней капсуле малого диаметра может приводить к его заращению. Большой диаметр заднего капсулорексиса, особенно в сочетании с нецентральным расположением, может привести к сложностям при имплантации ИОЛ, нестабильной фиксации линзы в капсульном мешке и даже ее дислокации в витреальную полость. Развитие данных осложнений требует повторных хирургических вмешательств.
Помимо этого, нередко встречающийся у детей фиброз задней капсулы негативно влияет на функциональный исход операции. Применяемые при этом стандартные тактические приемы — отсроченная ИАГ-дисцизия или иссечение фиброзной задней капсулы мануально с использованием витре-ального цангового пинцета и косых витреальных ножниц [10] имеют технические сложности, несут риск интра- и послеоперационных осложнений и предполагают повторное использование наркозного пособия для ребенка.
Учитывая вышесказанное, необходима разработка безопасного и точного способа выполнения переднего и заднего капсулорексиса со строго заданными параметрами. В связи с этим продолжается поиск оптимальной и контролируемой техники формирования капсулорексисов при катаракте у детей.
Хирургия катаракты с использованием фемтосе-кундного лазера — новая методика, которая начала использоваться у взрослых пациентов [16-20]. Фемтосекундный лазер вызывает в тканях разрыв за счет образования плазмы, генерации ударных волн и кавитации. Сокращение времени лазерного воздействия уменьшает количество образования плазмы и снижает механическое воздействие на ткани. Под действием импульса возникает эффект фоторазрыва или фоторасслоения, который позволяет выполнить локальный, дозированный разрез ткани, не оказывая на нее теплового воздействия. А образовавшиеся кавитационные пузырьки позволяют расслоить разделенные ткани [21, 22]. Для хирургического лечение катаракты у детей актуально применение фемтосопровожде-ния на этапе переднего и заднего капсулорексиса [23-28].
Dick B. в 2013-2014 гг. прооперировал 55 детей с врожденной катарактой с выполнением фем-толазерного (CATALYS, Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, CA, США) переднего и заднего капсулорексиса [29]. Во всех случаях передняя капсула прорезалась по всей окружности, не возникало существенных проблем с ее удалением. Задняя кап-сулотомия выполнялась после имплантации ИОЛ, за которую вводился вискоэластик. Задняя кап-
сула хрусталика во всех случаях прорезалась по всей окружности, и лазерных повреждений ИОЛ не отмечалось. В нескольких случаях Dick B. и Abell R. отмечают необходимость выполнения латеральной кантотомии для осуществления стыковки («до-кинг») интерфейса с «рабочим модулем» фемтола-зерного прибора [30].
Schultz T. в 2013 году провел факоаспирацию врожденной катаракты у пациентки с синдромом Марфана с использованием фемтолазера CATALYS (Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, CA, США) для выполнения переднего и заднего капсулорек-сиса [24]. После передней фемтолазерной капсу-лотомии было имплантировано внутрикапсульное кольцо, проведена факоаспирация. Следующим этапом выполнена задняя фемтолазерная капсулотомия, передняя витрэктомия и имплантация ИОЛ. Второй глаз пациентки был прооперирован через 2 недели по вышеописанной схеме. Автор отмечает, что получен центрально расположенный передний и задний капсулорексис идеальной круглой формы, что было бы труднодостижимо без использования фемтолазерного сопровождения.
В Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» за период 2014-2016 гг. прооперированы 25 детей (32 глаза) с использованием фемтосекундного лазера (Femto LDV Z8 Ziemer, Швейцария) при детских катарактах для выполнения переднего и заднего капсуло-рексиса [4, 31]. 12 пациентам (19 глаз) выполнено фемтолазерное сопровождение на этапе формирования передней капсулотомии (из них у 14 детей отмечалась набухающая катаракта, у 5 — с фиброзом передней капсулы). 13 пациентам (13 глаза) с врожденной катарактой в сочетании с фиброзом задней капсулы, передней капсулы, синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (10 детей), с осложненной катарактой после силиконовой тампонады выполнено фемтолазерное сопровождение на этапах формирования и передней, и задней капсулотомии. Авторы отмечают, что на всех глазах использование фемтосекундного лазера позволило получить идеально округлый, ровный, центрально расположенный капсулорексис (и передний, и задний). Высеченный диск передней капсулы на глазах с прозрачными кортикальными слоями снимался с трудом вследствие характерного для детей плотного контакта капсулы хрусталика с подлежащими кортикальными слоями, что необходимо учитывать во избежание его фрагментации. В случаях набухающей катаракты листок передней капсулы снимался легко. Несмотря на особенности строения детского глаза, ни в одном случае наложение вакуумного кольца не потребовало проведения кантотомии.
В Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан (Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Бур-ханов Ю.К., Усубов Э.Л., Абсалямов М.Ш.) [5, 6, 21] за период 2014-2015 гг. прооперировано 18 детей (19 глаз), у которых применяли комбинированный метод лечения врожденных катаракт, сочетающий в себе фемтолазерную капсулотомию с последующим удалением катаракты аспирационно-ирри-гационным методом, имплантацией гибкой ИОл, центральной задней капсулэктомией с передней витрэктомией. Фемтолазерный этап хирургии катаракты проводили с использованием фемтосекунд-ной лазерной платформы VICTUSTM (Technolas
Perfect Vision/Baush&Lomb, Германия). Авторы отмечают, что во всех случаях получен центрально расположенный передний капсулорексис идеальной круглой формы. В 18 случаях (94,7%) листок передней капсулы свободно лежал на хрусталико-вых массах и легко удалялся. В 1 случае (5,3%) была обнаружена перемычка, сохранившаяся после вырезания фемтолазером лоскута передней капсулы. Наличие перемычки было вызвано непопаданием передней капсулы в зону воздействия лазера в связи вариабельностью ее положения. Радиальных линейных разрывов передней капсулы не выявлялось ни в одном случае. Ни в одном случае наложение вакуумного кольца не потребовало проведения кантотомии [32].
Все авторы отмечают, что в процессе освоения методики выявлены некоторые особенности хирургии, связанные с анатомической спецификой детского хрусталика. Вследствие эластичности капсулы детского хрусталика отмечается повышенная растяжимость капсулорексиса [15, 21, 29, 33, 34, 35], которую необходимо учитывать при установки параметров капсулорексиса (его диаметра). В Уфимский научно-исследовательском институте глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан (Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Бур-ханов Ю.К., Усубов Э.Л., Абсалямов М.Ш.) определили следующие параметры планируемой капсулотомии (капсулорексиса): 4,0 мм — для детей до 5 лет и 4,6 мм — для детей старше 5 лет. Dick B. выявил зависимость степени растяжения капсуло-рексиса у детей с возрастом, которую отразил в виде формул для расчета задаваемых параметров переднего и заднего фемтолазерного капсулорексиса (Bochum laser formula for pediatric cataract) [34].
Согласно приведенным выше литературным данным, фемтолазерная капсулотомия является безопасной, более эффективной и прогнозируемой, по сравнению с мануальным круговым непрерывным капсулорексисом [5, 6, 21, 31]. По мнению авторов, применение фемтолазерного сопровождения на этапе капсулотомии обеспечивает существенное улучшение анатомо-морфологических параметров капсулорексиса, что выражается улучшением показателей циркулярности, равномерности края и уменьшении отклонения от заданного размера как ведущих факторов достижения более точного рефракционного результата, а также сокращение интраоперационных манипуляций. Технология с применением фемтосекундного лазера предлагает автоматизированные точные действия на основном этапе операции по удалению катаракты с прогнозируемыми результатами.
Исходя из описанных в статье литературных данных, можно сделать вывод, что все операции прошли без осложнений, что демонстрирует потенциал данной методики и вероятность ее превращения в рутинный метод. На наш взгляд, фемтосекундные лазерные технологии требуют дальнейшего развития и исследования в хирургии катаракты у детей. В то же время, как видно из предложенного анализа публикаций, данные отечественных авторов [5, 6, 21, 31] об использовании данной технологии в хирургии катаракты у детей и зарубежные исследования немногочисленны [29, 30, 33-35]. В настоящее время предсказуемость и безопасность применения фемтолазерной капсулотомии в хирургии детской катаракты по-прежнему актуальны, и необходимы дальнейшие
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
научные исследования в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боброва Н.Ф. Современное состояние проблемы хирургического лечения врожденных катаракт у детей // Вестник офтальмологии. - 2005. - №2. - P. 45-47.
2. Krag S., Olsen T., Andreassen T.T. Biomechanical characteristics of the human anterior lens capsule in relation to age // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. - 1997. - №38. - P. 357-363.
3. Seland J.H. Ultrastructural changes in the normal human lens capsule from birth to old age // Acta Ophthalmol (Copenh). — 1974. — №52. — P. 688-706.
4. Терещенко А.В., Романенко С.Я., Белый Ю.А. Особенности переднего капсулорексиса у детей // Сучасна мiкрохiрургiя врож-дених катаракт у дп-ей. Жива хiрургiя: Сб. науч. ст. — Оде^а, 2003. — С. 19-20.
5. Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Бурханов Ю.К., Бикбу-латова А.А. Хирургия катаракты у детей с использованием фем-тосекундного лазера // Российская педиатрическая офтальмология. — 2014. — Т. 9, №3. — С. 35.
6. Зайдуллин И.С., Бурханов Ю.К., Абсалямов М.Ш. Фемтола-зерная капсулотомия в хирургии катаракты у детей // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №4. — С. 43-45.
7. O'Keefe M., Fenton S., Lanigan B. Visual outcomes and complications of posterior chamber intraocular lens implantation in the first year of life // J. Cataract Refract. Surg. — 2001. — Vol. 27, №12. — P. 2006-2011.
8. Zetterstrom C., Kugelberg M. Paediatric cataract surgery // Acta Ophthalmol. Scand. — 2007. — Vol. 85, №7. — P. 698-710.
9. Полянская Е.Г., Володин П.Л., Качегура Л.В. Первичный задний капсулорексис в хирургии врожденных катаракт у детей раннего возраста // Российская педиатрическая офтальмология. — 2014. — №4. — С. 48-51.
10. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Демьян-ченко С.К. Хирургия врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела // Невские горизонты: материалы. — СПБ, 2014. — С. 136-140.
11. Anteby I., Cohen E., Karshai I., BenEzra D. Unilateral persistent hyperplastic primary vitreous: course and outcome // J. AAPOS. — 2002. — Vol. 6, №2. — P. 92-99.
12. Hunt A., Rowe N., Lam A., Martin F. Outcomes in persistent hyperplastic primary vitreous // Br. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 89, №7. — P. 859-863.
13. Vasavada A.R., Praveen M.R., Tassignon M.J. et al. Posterior capsule management in congenital cataract surgery // J. Cataract. Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37, №1. — P. 173-193.
14. Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А. Первичная имплантация ИОЛ у детей младшего возраста с первичным гиперпластическим стекловидным телом // Вестн. офтальмол. — 2008. — №3. — С. 44-46.
15. Roche O., Orssaud C., Beby F. et al. Persistent hyperplastic primary vitreous: a retrospective study // J. Fr. Ophtalmol. — 2007. — Vol. 30, №5. — P. 483-491.
16. Трубилин A.B., Анисимова С.Ю., Трубилин В.Н., Анисимов С.И. Преимущества фемтосекундного капсулорексиса по сравнению с механическим // VIII Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: тез. доклада. — М., 2013. — С. 250.
17. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В. Результаты факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Научно-практическая конференция: сб.
науч. тр. - М., 2013. - С. 31-35.
18. Анисимова С.Ю., Анисимова Н.С., Авсинеева К.М. Клинический анализ осложнений факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением и особенности проведения факоэмульсификации после фемтоэтапа // Офтальмохирургия. — 2014. — №4. — С. 14-20.
19. Анисимова С.Ю., Трубилин В.Н., Трубилин А.В., Анисимов С.И. Сравнение механического и фемтосекундного капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — Т. 12, №4. — С. 16-18.
20. Коновалов М.Е., Кожухов А.А., Зенина М.Л. Фемтолазерная факоэмульсификация. Первый отечественный опыт на системе LensX // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2013: XIV научно-практич. конф. с международ. участием: Сб. науч. ст. — М., 2013. — С. 97-101.
21. Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемолазер-ассистированная хирургия врожденной катаракты у детей // Офтальмохирургия. — 2015. — №2. — С. 12-15.
22. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Трубилин А.В. Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты: Методическое пособие. — М., 2013.
23. Miháltz K., Knorz M.C., Alió J.L. et al. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery // J. Refract. Surg. — 2011. — №27. — P. 711-716.
24. Kovács I., Kránitz K., Sándor G.L. et al. The effect of femtosecond laser capsulotomy on the development of posterior capsule opacification // J. Refract. Surg. — 2014. — №30. — P. 154-158.
25. Chang J.S., Chen I.N., Chan W.M. et al. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2014. — Vol. 40, №1. — P. 29-36.
26. Nagy Z.Z., Takacs A.I., Filkorn T. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2014. — Vol. 40, №1. — P. 20-28.
27. Conrad-Hengerer I., Hengerer F.H., Joachim S.C., Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in intumescent white cataracts // J. Cataract Refract. Surg. — 2014. — Vol. 40, №1. — P. 44-50.
28. Паштаев Н.Н., Куликов И.В. Фемтосекундный лазер в хирургии катаракты // Офтальмохирургия. — 2016. — №3. — C. 74-79.
29. Dick H.B. Primary posterior laser-assisted capsulotomy // J. Refract. Surg. — 2014. — Vol. 30, №2. — P. 128-133.
30. Abell R., Howie A., Vote B. Lateral canthotomy for femtosecond laser-assisted cataract surgery in infant // J. Cataract Refract. Surg. — 2014. — Vol. 40, №1. — P. 167-168.
31. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Фемто-сопровождение хирургии катаракты у детей // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2015. — Т. 15, №2. — С. 31-36.
32. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Бурханов Ю.К. Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием платформы VICTUS // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2013: XIV научно-практич. конф. с международ. участием: Сб. науч. ст. — М., 2013. — С. 40-43.
33. Dick H., Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in infants // J. Cataract Refract. Surg. — 2013. — Vol. 39, №5. — Р. 665-668.
34. Dick H.B., Schelenz D., Schultz T. Femtosecond laser-assisted pediatric cataract surgery: Bochum formula // J. Cataract Refract. Surg. — 2015. — Vol. 41, №4. — P. 821-826.
35. Schultz T., Ezeanosike E., Dick H. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in pediatric Marfan syndrome // J. Refract. Surg. — 2013. — Vol. 29, №9. — Р. 650-652.
