CC BY
11
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
УДК 617.741-007.21-76-089
К.Б. ПЕРШИН1, Н.Ф. ПАШИНОВА1, М.М. КОНОВАЛОВА2, А.Ю. ЦЫГАНКОВ1, М.Е. КОНОВАЛОВ2
1Офтальмологический центр «Эксимер», 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 3, стр. 1 Офтальмологический центр Коновалова, 125047, г. Москва, ул. 3-я Тверская-Ямская, д. 56/6
Опыт проведения первичного заднего капсулорексиса при имплантации бифокальных
ИОЛ
Першин Кирилл Борисович — доктор медицинских наук, профессор, медицинский директор, тел. (495) 620-35-55, e-mail: kpershin@mail.ru, ORCID ID:0000-0003-3445-8899
Пашинова Надежда Федоровна — доктор медицинских наук, главный врач, тел. (495) 620-35-55, e-mail: pashinovan@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5973-0102
Коновалова Мария Михайловна — ассистент врача-офтальмолога, тел. +7-909-643-57-17, e-mail: mariakonovalova11@gmail.com Цыганков Александр Юрьевич — кандидат медицинских наук, научный референт медицинского директора, тел. +7-909-161-77-00, e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-9475-3545
Коновалов Михаил Егорович — доктор медицинских наук, профессор, главный врач, тел. (499) 250-55-49, e-mail: konovalov@konovalov-eye-center.ru
Проведена оценка возможности выполнения первичного заднего капсулорексиса у пациентов с имплантацией бифокальных ИОЛ. Всего обследовано и прооперировано пациентов 34 (40 глаз). Мужчины составили 44,1%, женщины — 55,9%. Средний возраст пациентов составил 57,1±7,0 лет. Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование. Операцию факоэмульсификации проводили c использованием микрохирургических систем Stellaris и Infinity через роговичный височный туннельный разрез 1,8-2,0 мм. Представлена собственная методика первичного заднего капсулорексиса, включающая использование двух типов вискоэластиков и выполнение капсулорексиса после имплантации ИОЛ. Во всех случаях имплантировали бифокальную ИОЛ Acrysof IQ Restor, целевая рефракция составила ±0,25 Дптр. Срок наблюдения составил от 6 до 60 (13,4±10,2) месяцев. Значимых интра- и послеоперационных осложнений не выявлено. Отмечено увеличение НКОЗ с 0,13±0,11 до 0,85±0,21 вдаль и 0,77±0,21 вблизи, МКОЗ — с 0,25±0,20 до 0,93±0,13 вдаль и 0,83±0,21 вблизи через 6 месяцев после операции (p<0,05). Показано снижение сферического и цилиндрического компонента рефракции. Полученные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности предложенной методики. Для определения показаний и противопоказаний необходимо проведение сравнительного исследования с пациентами с сохраненной задней капсулой хрусталика и мультифокальной коррекцией.
Ключевые слова: катаракта, бифокальные ИОЛ, мультифокальные ИОЛ, первичный задний капсулорексис.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-122-124
(Для цитирования: Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Коновалова М.М., Цыганков А.Ю., Коновалов М.Е. Опыт проведения первичного заднего капсулорексиса при имплантации бифокальных ИОЛ. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 122-124)
K.B. PERSHIN1, N.F. PASHINOVA1, M.M. KONOVALOVA2, A.Yu. TSYGANKOV1, M.E. KONOVALOV2
1«Eximer» Ophthalmology Center, 3/1 Marksistskaya Str., Moscow, Russian Federation, 109147 2Konovalov Ophthalmology Center, 56/6 3rd Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, Russian Federation, 125047
Experience of primary posterior capsulorhexis in bifocal lOLs implantation
Pershin K.B. — D. Sc. (medicine), Professor, Medical Director, tel. (495) 620-35-55, e-mail: kpershin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-3445-8899 Pashinova N.F. — D. Sc. (medicine), Chief Doctor, tel. (495) 620-35-55, e-mail: pashinovan@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5973-0102 Konovalova M.M. — assistant ophthalmologist, tel. +7-909-643-57-17, e-mail: mariakonovalova11@gmail.com Tsygankov A.Yu. — PhD (medicine), scientific assistant, tel. +7-909-161-77-00, e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-9475-3545
Konovalov M.E. — D. Sc. (medicine), Professor, Chief Doctor, tel. (499) 250-55-49, e-mail: konovalov@konovalov-eye-center.ru
Vol. 16, no. 4. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 123
The feasibility of performing a primary posterior capsulorhexis in patients with implantation of bifocal IOLs was assessed. A total of 34 patients (40 eyes) were examined and treated. Men accounted for 44.1%, women — 55.9%. The average age of the patients was 57.1±7.0 years. In all investigated cases, a complex preoperative examination was performed. The phacoemulsification was performed using Stellaris and Infinity microsurgical systems through a corneal temporal tunnel incision of 1.8-2.0 mm. The authors propose a new technique of primary posterior capsulorhexis, including the use of two types of visco-elastics and the implementation of capsulorhexis after implantation of the IOL. In all cases, the bifocal IOL Acrysof IQ Restor was implanted, the target refraction was ±0.25 D. The observation period was from 6 to 60 (13.4±10.2) months. Significant intra-and postoperative complications were not detected. An increase in the UCVA 6 months after surgery (p<0.05) was achieved: from 0.13±0.11 to 0.85±0.21 in the distance and 0.77±0.21 near, BCVA from 0.25±0.20 to 0.93±0.13 in the distance and 0.83±0.21 near. Reduction of the spherical and cylindrical component of refraction is shown. The data obtained indicate the safety and effectiveness of the proposed method. To determine the indications and contraindications, it is necessary to conduct a comparative study with patients with a preserved posterior capsule of the lens and multifocal correction.
Key words: cataract, bifocal IOLs, multifocal IOLs, primary posterior capsulorhexis.
(For citation: Pershin K.B., Pashinova N.F., Konovalova M.M., Tsygankov A.Yu., Konovalov M.E. Experience of primary posterior capsulorhexis in bifocal IOLs implantation. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 122-124)
Помутнение задней капсулы хрусталика диагностируют в 4-90% случаев после выполнения фа-коэмульсификации катаракты в зависимости от ее этиологии, и у каждого пятого пациента это требует последующего вмешательства для восстановления зрительных функций [1, 2]. При врожденной катаракте помутнение задней капсулы хрусталика развивается в 100% случаев [3]. В отечественной и зарубежной литературе описаны различные способы выполнения первичного заднего капсулорексиса во время проведения хирургии катаракты [4-6].
Фабрикантов О.Л. и соавт. предложили способ выполнения первичного заднего капсулорексиса на глазах с фиброзно измененной задней капсулой до имплантации интраокулярной линзы, который «предусматривает введение высокомолекулярного вискоэластика после факоэмульсификации и вымывание хрусталиковых масс в переднюю камеру и капсульный мешок, прокол в центре задней капсулы и формирование на его основе заднего непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 3,0-4,5 мм с помощью пинцета и цанговых ножниц, отличающийся тем, что на прозрачном участке задней капсулы ее разрыв выполняют цанговым пинцетом, на уплотненной фиброзной части капсулы продолжают кап-сулорексис цанговыми ножницами до прозрачного участка капсулы, придавая капсулорексису нужное направление, и так далее, до завершения выполнения первичного заднего капсулорексиса» [7].
Описанный авторами способ, при котором первичный задний капсулорексис выполняется до имплантации интраокулярной линзы, а неудачное выполнение заднего капсулорексиса может повлечь за собой такие нежелательные последствия, как невозможность имплантации запланированной модели ИОЛ и выполнение передней витрэктомии, приводит к увеличению времени оперативного вмешательства и травматическому воздействие на глаз. Наличие в передней камере и капсульном мешке только высокомолекулярного вискоэластика не гарантирует стабильность передней камеры от ее опорожнения. Также не достигается достаточного смещения передней гиалоидной мембраны назад, которое необходимо для предотвращения ее повреждения и выхода стекловидного тела в переднюю камеру глаза. Значимость интраоперационного обеспечения прозрачности зрительной оси, что крайне важно при имплантации ИОЛ со сложной оптикой (бифокальные, трифокальные и торические модели ИОЛ), и достижения максимально высокой остроты зрения диктует необходимость поиска нового метода выполнения
первичного заднего капсулорексиса у больных с имплантацией мультифокальных ИОЛ.
Цель — оценка возможности выполнения первичного заднего капсулорексиса у пациентов с имплантацией бифокальных ИОЛ.
Материал и методы
Всего обследовано и прооперировано 34 пациента (40 глаз). Мужчины составили 44,1% (n=15), женщины — 55,9% (n=19). Средний возраст пациентов составил 57,1±7,0 (41-77) лет. Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование. Операцию факоэмульсификации проводили c использованием микрохирургических систем Stellaris (Bausch and Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) через роговичный височный туннельный разрез 1,8-2,0 мм. Первичный задний капсуло-рексис выполняли следующим способом. Производили обработку операционного поля и капельную анестезию. После выполнения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ в капсульный мешок под ИОЛ вводили низкомолекулярный вискоэластик (Про-виск), над ИОЛ в переднюю камеру вводили более тяжелый высокомолекулярный вискоэластик Хеа-лон GV. Разница молекулярных масс вискоэластиков обеспечивала постоянное отдавливание передней пограничной мембраны назад, что обеспечивало безопасность при манипуляциях с задней капсулой. Затем в центре задней капсулы инсулиновой иглой, загнутой на конце, выполняли микроперфорацию. После этого, используя свободный край задней капсулы, с помощью капсульного пинцета выполняли задний капсулорексис диаметром 4,0-5,0 мм (рис. 1). Далее проводили вымывание вискоэластика сначала из-под ИОЛ, далее над ней и гидратацию разрезов. Операцию считали законченной (рис. 2). Во всех означенных случаях имплантировали бифокальную ИОЛ Acrysof IQ Restor (Alcon, США), при этом целевая рефракция составила ±0,25 Дптр. Срок наблюдения составил от 6 до 60 (13,4±10,2) месяцев. В связи с наличием различных сроков наблюдения контрольным был выбран срок наблюдения 6 месяцев.
Результаты и обсуждение
Ни у одного из пациентов, включенных в исследование, не выявлено интраоперационных осложнений. В трех случаях отмечали транзиторные осложнения в раннем послеоперационном периоде (десцеметит (n=2) и небольшое двоение (n = 1), купированные после курса локальной медика-
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE
m
124 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Рисунок 1.
Выполнение первичного заднего капсулорек-сиса (Цветная иллюстрация на стр. 203)
Рисунок 2.
Визуализация выполненного первичного заднего капсулорексиса. ИОЛ в капсульном мешке, opticcapture, пролапса стекловидного тела в переднюю камеру не выявлено (Цветная иллюстрация на стр. 203)
ментозной терапии. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до операции составляла 0,0050,6 (0,13±0,11), максимально корригированная (МКОЗ) - 0,005-0,9 (0,25±0,20). Через 1 сутки после операции НКОЗ составила 0,05-1 (0,79±0,16). Через 7 дней после операции НКОЗ вдаль составила 0,1-1 (0,83±0,20), через 1 месяц — 0,1-1 (0,83±0,20), через 3 месяца — 0,2-1,0 (0,84±0,19) и через 6 месяцев — 0,2-1 (0,85±0,21). НКОЗ вблизи через 7 дней составила 0,2-1,0 (0,7±0,14), через 1 месяц — 0,2-1,0 (0,73±0,16), через 3 месяца — 0,2-1,0 (0,72±0,17) и через 6 месяцев — 0,2-1,0 (0,77±0,21). Аналогично оценивали МКОЗ вдаль и вблизи. Так, МКОЗ вдаль через 1 сутки после операции составила 0,05-1,0 (0,93±0,1), через 7 суток — 0,1-1,0 (0,93±0,12), через 1 месяц — 0,1-1,0 (0,95-0,08), через 3 месяца — 0,5-1,0 (0,96-0,06) и через 6 месяцев — 0,6-1,0 (0,93±0,13). МКОЗ вблизи на 1 сутки после факоэмульсифика-ции составила 0,2-1,0 (0,71±0,16), через 7 дней — 0,3-1,0 (0,74±0,16), через 1 месяц — 0,5-1,0 (0,78±0,19), через 3 месяца — 0,5-1,0 (0,81±0,20) и через 6 месяцев — 0,6-1,0 (0,83±0,21). Во всех случаях различия были значимыми по сравнению с предоперационными (р<0,05).
Коррекция сферического и цилиндрического компонента астигматизма соответствовала предоперационным задачам. Сферический компонент до операции составлял -2,2±3,9 Дптр, в дальнейшем отмечена динамика до 0,36±0,35, 0,22±0,21, 0,36±0,35, 0,16±0,35, 0,18±0,31 и 0,45±0,47 Дптр в сроки наблюдения 1 сутки, 7 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев, соответственно. Цилиндрический компонент рефракции снижался с -0,6±0,5 Дптр в предоперационном периоде до 0,02±0,6, 0,06±0,1, -0,1±0,52, -0,08±0,6 и -0,13±0,6 Дптр в сроки наблюдения 1 сутки, 7 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев, соответственно. Полученные различия для сферического и цилиндрического компонента были статистически значимыми (р<0,05).
Предлагаемый способ выполнения первичного заднего капсулорексиса позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, таких как невозможность имплантации запланированной ИОЛ и выпадение стекловидного тела в переднюю камеру вследствие повреждения передней гиало-
идной мембраны в ходе проведения первичного заднего капсулорексиса. При введении низкомолекулярного вискоэластика под ИОЛ, а высокомолекулярного вискоэластика над ИОЛ из-за разницы молекулярных масс вискоэластиков достигается постоянное отдавливание передней пограничной мембраны назад, что предотвращает повреждение передней гиалоидной мембраны и выпадение стекловидного тела в переднюю камеру при выполнении манипуляций с задней капсулой хрусталика.
Заключение
Представлен собственный опыт выполнения первичного заднего капсулорексиса у пациентов с имплантацией бифокальной интраокулярной линзы. Полученные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности предложенной методики. Для определения показаний и противопоказаний необходимо проведение сравнительного исследования с пациентами с сохраненной задней капсулой хрусталика и мультифокальной коррекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Паштаев Н.П., Сусликов С.В. Отдаленные результаты 1000 удалений катаракты с имплантацией комбинированной ИОЛ // Офтальмохирургия. — 1997. — №2. — С. 20-24.
2. Vasavada A.R., Praveen M.R. Posterior Capsule Opacification After Phacoemulsification: Annual Review // Asia Pac. J. Ophthalmol. (Phila). — 2014. — Vol. 3, №4. — P. 235-240.
3. Stager D.R. Jr, Weakley D.R. Jr, Hunter J.S. Long-term rates of PCO following small incision foldable acrylic intraocular lens implantation in children // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 2002. — Vol. 39, №2. — P. 73-76.
4. Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г. Задний капсу-лорексис в ходе факоэмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика // Офтальмохирургия. — 2008. — №1. — С. 36-41.
5. Стебнев В.С., Малов В.М., Стебнев С.Д. Непосредственные и отдаленные результаты первичного заднего капсулорексиса при факоэмульсификации // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011. — №14. — С. 352-355.
6. Stifter E., Menapace R., Luksch A., et al. Anterior chamber depth and change in axial intraocular lens position after cataract surgery with primary posterior capsulorhexis and posterior optic buttonholing // J. Cataract. Refract. Surg. — 2008. — Vol. 34, №5. — P. 749-754.
7. Пат. 2601920 Российская Федерация, A61F. Способ выполнения первичного заднего капсулорексиса до имплантации интраокулярной линзы на глазах с фиброзно измененной задней капсулой / Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации — № 2601920/15; опубл. 10.11.2016.
нн
