CC BY
69
УДК 617.741-004.1-089.844-77
О.И. ОРЕНБУРКИНА, М.Ш. АБСАЛЯМОВ, А.А. БИКБУЛАТОВА, Ю.К. БУРХАНОВ
Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ, 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90
Результаты фемтофакоэмульсификации катаракты с имплантацией линз нового поколения
Оренбуркина Ольга Ивановна — кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией хирургии катаракты и интраокулярной коррекции, тел. (347) 272-65-62, e-mail: linza7@yandex.ru
Абсалямов Миннулла Шарафутдинович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением, тел. (347) 272-65-62, e-mail: 1microsurgery@gmail.com
Бикбулатова Айгуль Ахтямовна — доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (347) 272-65-62, e-mail: 1microsurgery@gmail.com Бурханов Юлай Кашифович — врач-офтальмолог, тел. (347) 272-65-62, e-mail: y.burkhanov@gmail.com
В настоящее время внедрение мультифокальных ИОЛ — один из основных способов коррекции афакии с восстановлением зрения на различных расстояниях. В статье представлены результаты имплантаций трифокальной линзы Acrysof IQ Panoptix у 6 пациентов (12 глаз) при проведении фемтофакоэмульсификации катаракты. Контрольную группу составили 26 пациентов (52 глаза) с имплантированной бифокальной ИОЛ Acrysof IQ Restor. Показано, что обе линзы обеспечивали высокую некорригированную остроту зрения вдаль и вблизи в фотопических условиях освещенности. При этом линза Acrysof IQ Panoptix обеспечивала достоверно лучшую остроту зрения на промежуточном расстоянии и была более устойчивой к условиям дефокусировки. Первые результаты применения новой трифокальной линзы PanOptix показали возможность достижения качественного зрения на разных расстояниях вне зависимости от уровня освещенности и требуют дальнейших исследований.
Ключевые слова: трифокальные ИОЛ, мультифокальные ИОЛ, фемтофакоэмульсификация.
O.I. ORENBURKINA, M.Sh. ABSALYAMOV, A.A. BIKBULATOVA, Yu.K. BURKHANOV
Ufa Scientific-Research Institute for Eye Diseases of the Academy of Sciences of the Republic of Bashkortostan, 90 Pushkin Str., Ufa, Russian Federation, 450008
Results of femto-assisted phacoemulsification of cataract with implantation of lenses of new generation
Orenburkina O.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Laboratory of Cataract Surgery and Intraocular Correction, tel. (347) 272-65-62, e-mail: linza7@yandex.ru
Absalyamov M.Sh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department, tel. (347) 272-65-62, e-mail: 1microsurgery@gmail.com Bikbulatova AA — D. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (347) 272-65-62, e-mail: 1microsurgery@gmail.com Burkhanov Yu.K. — ophthalmologist, tel. (347) 272-65-62, e-mail: y.burkhanov@gmail.com
Nowadays, implantation of multifocal IOLs is one of the primary ways of correcting aphakia with restoring vision to different distances. The article presents the results of implantation of trifocal lens Acrysof IQ Panoptix in 6 patients (12 eyes) during femtolaser assisted cataract phacoemulsification. The control group consisted of 26 patients (52 eyes) with implanted bifocal IOL Acrysof IQ Restor. It was shown that both lenses provided high uncorrected near and distance visual acuity in photopic light environment. However, the Acrysof IQ Panoptix lens provided significantly better intermediate visual acuity and was more resistant to defocusing. The first results of the use of the new trifocal PanOptix lens showed the possibility of achieving good quality vision at different distances regardless of the level of illumination; and it requires further research. Key words: trifocal IOLs, multifocal IOLs, femtolaser assisted phacoemulsification.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Успехи современной катарактологии за последние 10-15 лет неоспоримы и значимы. Основополагающую роль в достижении эффективности результатов операции играют интраокулярные линзы (ИОЛ) различного качественного состава и моделей [1]. В настоящее время использование линз так называемого премиум-класса, к которому относят и мультифокальные линзы, прочно вошло в практику факохирургии. Неоспоримым преимуществом ИОЛ с двумя фокусами является возможность для пациента получить высокое зрение на различных расстояниях. С этой целью используют разные конструкции сложных мультифокальных ИОЛ (МИОЛ), основанные на принципах дифракции, разной рефракции, совмещения двух этих принципов и псевдоаккомодации. Под понятием «мультифокальность» ИОЛ понимают чередование оптических зон для дали и для близи с определенной частотой или конфигурацией [2].
Однако качество зрительного восприятия при имплантации МИОЛ может иметь досадные недостатки, обозначаемые как патологические оптические феномены и провалы в четкости изображения, например, недостаточная четкость изображения предметов, расположенных на среднем расстоянии (50-70 см) [3, 4]. Стремление избежать этого недостатка привело к созданию принципиально новых моделей ИОЛ [5]. В 2015 году в Европе была апробирована новая трифокальная линза Acrysof IQ PanOptix (Alcon, США), дифракционная структура которой нанесена по передней асферической поверхности линзы на диаметре 4,5 мм.
Другим прогрессивным этапов в катарактологии явилось развитие и внедрение фемтосекунд-ных лазеров (ФСЛ), которые без вскрытия полости глаза с высокой точностью позволяют провести капсулотомию, фрагментацию ядра хрусталика и сформировать тонельные разрезы [6, 7]. Наибольшие преимущества фемтолазерной факоэмульси-фикации обнаруживаются как раз у пациентов, которым имплантируются интраокулярные линзы (ИОЛ) «премиум»-класса (мультифокальные и торические). Это связано со сверхточностью разрезов и заданной величиной капсулорексиса, минимизацией послеоперационного астигматизма и более коротким периодом реабилитации [8].
Цель исследования — провести анализ функциональных результатов фемтофакоэмульсифика-ции катаракты у пациентов с имплантированными трифокальными ИОЛ PanOptix.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 25 пациентов (50 глаз) в возрасте от 47 до 70 лет (средний возраст — 57,4±0,9 лет). Всем пациентам была выполнена фемтоассистированная факоэмульси-фикация катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ. Фемтолазерное сопровождение осуществляли при помощи фемтосекундного лазера FEMTO LDV Z 8 (Ziemer, Швейцария) одним из преимуществ которого является мобильность, что позволяет выполнять многоэтапные вмешательства без перемещения пациента из одной операционной в другую.
Факоэмульсификация выполнялась на аппарате «Stellaris PC Vision Enhancement system» (Bausch+Lomb, США) по методике «crack and cram» с использованием линейного ультразвука с максимальным значением мощности 40%.
Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,38±0,22. ВГД — 18-21 мм рт. ст. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида имплантируемой ИОЛ: в первую (основную) группу вошли 6 пациентов (12 глаз), которым была имплантирована трифокальная линза PanOptix (модель «TFNTOO», Alcon, США), во вторую (контрольную) группу — 26 пациентов (52 глаза), с имплантированной мультифокальной ИОЛ «ActySof ReSTOR IQ» (Alcon, США) с аддидаци-ей +3.0 D (модель «SN6AD1»).
Вид катаракты, а также степень ее зрелости в обеих анализируемых группах были сопоставимы. Дооперационный роговичный астигматизм в обеих группах не превышал 0,75 дптр. Все больные были прооперированы на оба глаза. Срок между операциями на парный глаз составил от 7 дней до 2 месяцев (в среднем 1,2±0,25 мес.).
Особенности характеристики линзы Acrysof IQ Panoptix
Конструктивно линза является квадрофокаль-ной. Дифракционная структура нанесена на диаметре 4,5 мм, что позволяет распределять световую энергию в четыре фокуса, ответственных за зрение вдаль и на расстояниях 120, 60 и 40 см от глаза. Дифракционная структура состоит из нескольких повторяющихся зон, каждая из которых имеет трехступенчатый профиль. Максимумы световой энергии наблюдаются в 0, +1, +2 и +3 порядках дифракции. При этом особенность ее распределения такова, что в +1 порядке дифракции (фокус в 120 см от глаза) количество энергии недостаточно для формирования зрительного образа. По данным производителя, эффективная энергия линзы достигает 88%. Большая часть эффективной энергии (около 50%) распределяется на 0 порядок (фокус дальнего зрения), а в +2 порядке (промежуточный фокус на расстоянии 60 см) и в +3 порядке (ближний фокус на расстоянии в 40 см) приходится примерно по 25% энергии. Таким образом, фактически, линза имеет две дополнительные силы: +2,17 дптр (+1.64 дптр в плоскости роговицы) для промежуточного зрения и +3,25 дптр (+2.48 дптр в плоскости роговицы) для близи.
Технология распределения энергии в фокусах Acrysof IQ Panoptix зарегистрирована под названием Enlighten Optical Technology. Периферическая часть линзы рефракционная и ответственна за зрение вдаль. В отличие от всех моделей Acrysof iQ Restor, дифракционная структура. Acrysof IQ Panoptix не аподизирована, т.е. не уменьшается от центра к периферии [9].
Расчет сферического компонента ИОЛ производился с помощью оптической интерферометрии на аппарате IOL-Master (Carl Zeiss, Германия). При плотных катарактах длина глаза определялась с помощью ультразвукового А-скана OcuScan (Alcon, США). Расчет торического компонента и положения ИОЛ осуществляли с помощью online калькулятора на сайте компании Alcon (www. acrysoftoriccalculator. com). Для более точного расчета оптической силы ИОЛ проводилась кератотопография на аппарате Orb-scan (Baush&Lomb, США), при этом для расчета ИОЛ использовались данные кератометрии центральной зоны роговицы. Для правильного расчета оптической силы ИОЛ использовались расчетные формулы 3-го поколения: SRK/T (при передне-задней оси (П30) >26,0 мм), Holladay (при П30=24,0-26,0 мм), Hoffer Q (при П30 <22,0 мм).
Рисунок 1.
Глаз пациента с линзой Panoptix через сутки после операции
(Цветная иллюстрация на стр. 119)
Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, включающее в себя визометрию, рефрактометрию, кератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотономе-трию, В-сканирование. Основными показателями оценки хирургического лечения пациентов были: послеоперационная некорригированная острота зрения (НКОЗ) вдаль, вблизи (30-45 см) и на среднем расстоянии (50-70 см) при выписке, через 14 дней, 1 и 3 месяца после операции на второй глаз в фотопических и мезопических условиях освещения. Кроме этого строили кривую дефокусировки. Данное исследование проводили у пациентов с высокой НКОЗ вдаль (0,9-1,0) монокулярно в фотопи-ческих условиях по стандартным оптотипам через 14 дней после операции. Силу очковой линзы постепенно увеличивали от -0,5 до -4,0 дптр с шагом 0,5 дптр, фиксируя каждый раз остроту зрения.
Результаты
Интраоперационных осложнений отмечено не было. Все манипуляции с заданными параметрами, выполненные фемтолазерной установкой Ziemer FEMTO LDV Z 8, позволили достигнуть точной локализации, глубины и диаметра разрезов. Следует от-
метить, что отличительной чертой данного прибора является то, что источник лазерного излучения находится в непосредственной близости от роговицы глаза (10 мм), что позволяет использовать меньшие значения энергии при проведении лазерных резов. Кроме того, фемтоаппарат обладает самой низкой продолжительностью импульса (200-500 фс), что обеспечивает высокое качество резов при меньшей затрате лазерной энергии.
Через сутки после операции, по данным объективного осмотра, глаза пациентов в обеих группах были практически спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, медикаментозный мидриаз составлял от 5 до 9 мм, положение ИОЛ внутри капсульного мешка — центральное. Биоми-кроскопически край капсулорексиса выглядел ровным, гладким и создавал впечатление идеального круга (рис. 1).
Динамика бинокулярной некорригированной остроты зрения (НКОЗ) вдаль, вблизи и на промежуточном расстоянии в фотопических условиях через 14, 30 дней и 3 месяца после операции представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, НКОЗ при фотопических условиях вдаль и вблизи через 2 недели после операции у пациентов основной группы была статистически достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной. К 3 месяцу отмечалось выравнивание остроты зрения в обеих группах (острота зрения в основной группе оказалась чуть выше, но данные статистически недостоверны). Острота зрения на промежуточном расстоянии была также достоверно выше (р<0,05) в основной группе, причем существенная разница в сравниваемых группах сохранялась на протяжении всего периода наблюдения.
Данные динамики бинокулярной НКОЗ вдаль, вблизи и на промежуточном расстоянии в мезопи-ческих условиях через 14 дней, 1, 3 месяца после операции представлена в таблице 2.
Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что при мезопическом освещении достоверно (р<0,05) лучшие результаты НКОЗ были отмечены в основной группе как на дальнем, так на среднем и ближнем расстоянии при всех сроках исследования. Таким образом, в группе с имплантированной Acrysof Щ Рапорйх острота зрения была высокой на всех исследуемых расстояниях на протяжении всего периода наблюдения и не зависела от уровня освещенности.
С целью оценки глубины четко видимого пространства у пациентов обеих групп была изучена острота зрения в условиях дефокусировки (рис. 2).
Таблица 1.
Динамика бинокулярной НКОЗ в фотопических условиях у пациентов сравниваемых групп
Срок исследования Основная группа (n = 12) (Acrysof IQ PanOptix) Контрольная группа (n=52) (Acrysof iQ Restor)
вдаль вблизи промеж вдаль вблизи промеж
14 дней 0,92±0,07* 0,76±0,09* 0,64±0,10* 0,75±0,08 0,62±0,10 0,46±0,11
1 мес. 0,94±0,06* 0,81±0,08* 0,67±0,09* 0,82±0,09 0,74±0,09 0,51±0,10
3 мес. 0,95±0,08 0,83±0,09 0,68±0,09* 0,92±0,08 0,81±0,09 0,53±0,10
Примечание: * — различия между показателями НКОЗ в основной и контрольной группах статистически достоверны (р<0,05)
Таблица 2.
Динамика бинокулярной НКОЗ в мезопических условиях в исследуемых группах
Срок исследования Основная группа (n = 12) (Acrysof IQ PanOptix) Контрольная группа (n=52) (Acrysof iQ Restor)
вдаль вблизи промеж вдаль вблизи промеж
14 дней 0,90±0,07* 0,74±0,09* 0,61±0,10* 0,72±0,08 0,46±0,10 0,31±0,11
1 мес. 0,92±0,06* 0,79±0,08* 0,63±0,09* 0,79±0,09 0,57±0,09 0,45±0,10
3 мес. 0,94±0,08* 0,80±0.09* 0,64±0,09* 0,86±0,08 0,58±0,09 0,48±0,10
Примечание: * — различия между показателями НКОЗ в основной и контрольной группах статистически достоверны (р<0,05)
Рисунок 2.
Данные по дефокусировке зрения у пациентов основной и контрольной групп через 14 дней после операции
(Цветная иллюстрация на стр. 119)
Анализ полученных данных позволяет заключить, что у пациентов основной группы, судя по более плавной кривой, наблюдалась высокая острота зрения в диапазоне 40-80 см (дефокусировка стеклами -1,5-2,5 дптр). Пациенты контрольной группы, напротив, в данном диапазоне показали более низкую остроту зрения, а наиболее четкую точку ясного видения в пределах только 40 см.
Из результатов опроса, проведенного через 1 мес. после операции, выяснилось, что пациенты как с трифокальной ИОЛ РапОрйх, так и с линзой Restor не пользовались очками для дали. На близком расстоянии (20-40 см) в условиях фотопического и ме-зопического освещения ни один пациент основной группы не пользовался очками, в то время как в контрольной группе 4 больных (15,4%) вынуждены были использовать очковую коррекцию при фото-пическом освещении и 6 пациентов (23,1%) — при мезопическом.
Через 6 месяцев отмечалось снижение числа пациентов, пользующихся очковой коррекцией в контрольной группе: 2 человека (7,7%) при фото-пических условиях и 3 (11,5%) — при мезопических. Днем жалобы на повышенную ослепляемость и круги светорассеивания встречались редко и не зависели от вида имплантируемой ИОЛ. Ночью же
описанные жалобы отмечались у 1 пациента основной группы (19,2% случаев) и у 7 пациентов (27%) — контрольной. Через 6 месяцев отмечено уменьшение данных жалоб, что, видимо, было связано с адаптацией пациентов к особенностям мильтифо-кальной оптики интраокулярной линзы.
Таким образом, при факоэмульсификации возрастной катаракты для достижения высокой остроты зрения на дальнем, среднем и промежуточном расстояниях при разном уровне освещенности предпочтительна имплантация новой трифокальной интраокулярной линзы. Данная линза обеспечивает достоверно лучшую некорригированную остроту зрения на промежуточном расстоянии по сравнению с бифокальной ИОЛ вне зависимости от уровня освещенности и является более устойчивой к условиям дефокусировки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Темиров Н.Н. Коррекция афакии различного генеза мульти-фокальными интраокулярными линзами с ассиметричной ротационной оптикой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2015. — 22 с.
2. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии // Вестник офтальмологии. — 2014. — №6. — С. 80-88.
3. Zhang F., Sugar A., Jacobsen G., Collins M. Visual function and spectacle independence after cataract surgery: Bilateral diffractive
multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia // J. Cataract Refract. Surg. - 2011. - №5. - P. 853-858.
4. Nuijts R., De Vries N., and Multifocal intraocular lenses in cataract surgery: literature review of benefits and side effects // Journal of Cataract Refractive Surgery. - 2013. - №39. - P. 268-278.
5. Малютина Е.А., Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов и оценка качества жизни пациентов после имплантации бифокальной и трифокальной интраокулярных линз // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - №3. - С. 106-108.
6. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Факоэмульсифи-кация катаракты с использованием фемтосекундного лазера //
Вестник Оренбургского государственного университета. — 2014. — №12. — С. 82-85
7. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Бурханов Ю.К. и др. Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием платформы VICTUS // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. статей. — М., 2013. — С. 40-43.
8. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемтолазер-асси-стированная хирургия катаракты // Медицинский вестник Башкортостана. — 2014. — Т. 9, №6. — С. 116-119.
9. Искаков И.А., Тахчиди Х.П. Интраокулярная коррекция дифракционно-рефракционными линзами. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2016. — 240 с.
