CC BY
122ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ:
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
М. М. Зверинцева, Л. Г. Гаврилова, Т. А. Емельянова, С. М. Богаченко, Е. А. Кутузова
Аннотация. Проблема инфекционных заболеваний женских половых органов является одной из самых важных в акушерской и гинекологической практике. Бактериальный вагиноз увеличивает риск воспалительных заболеваний матки и придатков, преждевременных родов, осложнений беременности и родов. Инфекции, передающиеся половым путем, представляют собой группу социально значимых инфекций,
которые оказывают крайне негативное воздействие на репродуктивное здоровье человека.
Ключевые слова: инфекционные заболевания женских половых органов; бактериальный вагиноз; цитобиотик; инфекции, передаваемые половым путем; репродуктивное здоровье человека; лабораторная диагностика; микроскопические и серологические методы.
DISEASES OF WOMEN'S SEXUAL SPHERE: BACTERIAL VAGINOSIS AND SEXUAL
TRANSMISSION DISEASES
M. Zverintseva, L. Gavrilova, ^ Emelyanova, S. Bogachenko, E. Kutuzova
Annotation. The problem of infectious diseases of female genital organs is one of the most important in obstetrical and gynecological practice. Bacterial vaginosis increases the risk of inflammatory diseases of the uterus and appendages, premature birth,
complications of pregnancy and childbirth. Sexually transmitted infections make a group of socially significant infections that have an extremely negative impact on human reproductive health.
Keywords: infectious diseases of female genital organs, bacterial vaginosis, cytobiotic, sexually transmitted infections, human reproductive health, laboratory diagnostics, microscopic and serological methods.
Проблема инфекционных заболеваний женских половых органов продолжает оставаться одной из самых важных в акушерско-гинекологической практике. Неудовлетворенность эффективностью и безопасностью стандартных схем лечения побуждает ученых к поиску новых альтернативных подходов.
В норме во влагалище поддерживается кислая, богатая кислородом среда, благоприятная для размножения молочных бактерий. При изменении условий среды — отсутствии кислорода и защелачивании — молочные бактерии вытесняются теми, для кого эти условия благоприятны: гарднереллами и другими бактериями, живущими в щелочной среде и не использующими кислород.
Мнение экспертов однозначно: продолжительная или нерациональная антибиотикотерапия, использование антисептиков и спермицитов, длительное применение комбинированных гормональных препаратов в немалой степени способствуют нарушению биоценоза влагалища и развитию бактериального вагиноза. Кроме того, причинами развития бактериального вагиноза могут быть:
• ношение плотно прилегающего синтетического белья, облегающих синтетических брюк, то есть создание препятствий для проникновения кислорода;
• злоупотребление прокладками на каждый день и тампонами — по той же причине;
• неправильное питание: недостаток в рационе кисломолочных продуктов, являющихся источником молочных бактерий для организма;
• хронические заболевания кишечника и другие состояния, вызывающие дисбактериоз, — молочные бактерии приходят с пищей и живут в кишечнике;
• иммунодефицит — неспособность иммунной системы справиться с неполадками в организме.
Микроорганизмы, вызывающие бактериальный вагиноз, являются частью полимикробной ассоциации, вызывающей воспалительные заболевания органов малого таза. При беременности бактериальный вагиноз связан с повышенной
частотой преждевременных родов, послеродовым эндометритом, лихорадкой, более ранним сроком самопроизвольного прерывания беременности и с замершей беременностью. По результатам проведенных ранее исследований, профилактическая антимикробная терапия за несколько месяцев до родоразрешения оказалась недостаточно эффективной для предотвращения этих осложнений.
Бактериальный вагиноз — это инфекционный синдром, характеризирующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109—1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет этот термин, а отсутствие в отделяемом влагалища лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции — определяет название «вагиноз».
С проблемой бактериального вагиноза сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще — акушеры-гинекологи и дерматовенерологи. Так, в странах Европы и США выявление бактериального вагиноза в клинике венерических болезней составляет 33—64%, в общей гинекологической клинике — 15—23%, по данным службы планирования семьи — 23—29%, в акушерской клинике — 10—26%. По данным различных авторов, на долю бактериального вагиноза приходится от одной трети до половины всех вуль-вовагинальных инфекций нижнего отдела половых путей.
В последнее время появились исследования о специфичности некоторых ферментов, вырабатываемых тран-зиторными микроорганизмами при бактериальном ваги-нозе, и о возможности использования их определения для диагностики бессимптомного бактериального ваги-ноза. Речь идет о муциназе и сиалидазе. Наличие этих ферментов свидетельствует о патогенности влагалищной микрофлоры в то время, когда микроскопические показатели не превышают норму. Установлено, что у сиалидазе-позитивных беременных женщин с бактериальным вагино-зом высока вероятность преждевременного прерывания беременности. Применяемые в практике лекарственные
www.akvarel2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ
препараты должны обладать низкой токсичностью, высокой биодоступностью, низкой аллергенностью, достаточным спектром действия, минимальным количеством побочных эффектов, отсутствием тератогенного действия на плод и приемлемой стоимостью.
В арсенале акушера-гинеколога имеется достаточно широкий спектр лекарственных средств, применяя которые необходимо стремиться избегать полипрагмазии (использования нескольких препаратов одновременно). В определенных ситуациях (во время беременности, лактации, при наличии экстрагенитальной патологии) необходимо отдавать предпочтение препаратам местного действия, не дающим системных эффектов.
Цель исследования: изучение эффективности различных препаратов местного действия при дисбактерио-зе влагалища: сальвагин, свечи Далацин, свечи Нео-пено-тран форте, свечи Бетадин.
1. Сальвагин
— цитробиотик — очищенный экстракт семян грейпфрута, высокоактивный антибактериальный компонент в отношении широкого спектра Грам(+) и Грам(-) бактерий, а также в отношении простейших;
— каприловая кислота подавляет рост грибов (c. albicans и cnon-albicans);
— инулин — пребиотик, способствующий размножению эндогенных лактобактерий;
— pH — 4,0.
2. Нео-пенотран (свечи)
— 500 мг метронидазола (достаточно высокая доза, при которой отмечается резорбтивное действие препарата);
— 100 мг миконозола нитрата (он незначительно эффективен в отношении грибов рода Candida).
3. Далацин
— 100 мг клиндамицина фосфата (обладает широким спектром активности в отношении целого ряда Грам(+) и Грам(-) анаэробных бактерий).
4. Свечи Бетадин
— 200 мг йодата поливинилпирролидона (препарат активен в отношении многих бактерий, вирусов, грибов; оказывает, в основном, бактериостатическое действие); использование препарата противопоказано при аллергии к йоду, гипертиреозе и во II и III триместрах беременности.
В наблюдении участвовало 28 женщин в возрасте от 22 до 50 лет (табл. 1). У всех имелись жалобы на патологические выделения из влагалища, неприятный запах выделений, дискомфорт, зуд. В качестве критериев оценки эффективности препаратов были выбраны:
— процент излечиваемости пациенток;
— частота рецидивов;
— время клинического и микробиологического
улучшения;
— необходимость в дополнительном применении
других препаратов (табл. 2).
Проведенное нами сравнительное исследование показало следующее.
Все используемые в работе препараты эффективны при бактериальном вагинозе. Оптимальными препаратами являются Сальвагин и Нео-пенотран. При применении этих средств отмечался наибольший процент излечивае-мости и минимальное число рецидивов. Однако Сальва-гин обладает еще и другими положительными свойствами: отсутствием системного эффекта, самым быстрым клиническим действием, одновременным и быстрым восстановлением микробиоценоза влагалища, безопасностью при применении во время беременности. Далацин высокоэффективен при бактериальном вагинозе, однако требует дополнительного использования антимикотических средств и препаратов для восстановления флоры. Бета-дин не является препаратом выбора при лечении больных с бактериальным вагинозом по данным клинического улучшения и переносимости препаратов йода. Сальвагин — оптимальный подход к лечению:
• избирательное местное антибактериальное действие на избыточный рост патогенной флоры, не подавляет сапрофитную флору (лактобактерии), не требуется системная антибактериальная терапия;
• восстановление нормофлоры (лактофлоры) и уровня рН;
• контроль роста грибов, нет риска развития молочницы;
• быстрый курс — 5 дней.
Применяемый препарат оказал положительный эффект у всей исследуемой возрастной группы. Надо отметить, что в возрастной группе 50—55 лет, при сочетании атрофического вагинита и бактериального вагиноза, Сальвагин, обладая уникальным механизмом действия, оказывающего локальное трофическое действие, восстанавливал поврежденный эпителий влагалища.
К настоящему времени накоплен ряд убедительных доказательств отсутствия полового пути передачи бактериального вагиноза, однако доказано, что бактериальный вагиноз увеличивает риск воспалительных заболеваний матки и придатков, преждевременных родов, осложнений беременности и родов. Кроме того, при наличии бактериального вагиноза возрастает риск заболевания инфекциями, предаваемыми половым путем.
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) — это группа социально значимых инфекций, оказывающих крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье человека. По данным ООН, во всем мире каждый год среди молодых людей до 25 лет происходит более 100 миллионов случаев новых заражений ИППП. Важно отметить, что большая часть ИППП протекает в виде вялотекущих и бессимптомных форм, что определяет их наибольшую эпидемиологическую опасность. Результатами перенесенных ИППП могут стать такие тяжелые осложнения, как хронические заболевания органов малого таза, бесплодие,
Таблица 1
Показатель 1 группа, 7 человек 2 группа, 7 человек 3 группа, 7 человек 4 группа, 7 человек
Используемый препарат Сальвагин Нео-пенотран форте Далацин Бетадин
Схема применения по 1 вагинальному тюбику с 5 мл геля на ночь -5 дней по 1 свече на ночь -7 дней по 1 свече на ночь -6 дней по 1 свече на ночь -14 дней
Таблица 2
Результаты сравнительной оценки эффективности применяемых препаратов
Препарат Излечивае-мость, % Число рецидивов Время наступления клинического улучшения Микробиологические улучшения Необходимость применения дополнительных средств
Сальвагин 98 1 1 день 3 день нет
Нео-пенотран форте 98 2 2 день 4 день Пробиотики
Далацин 97 3 3 день 3 день Антимикотические пробиотики
Бетадин ^ч- 95 30 3-4 день 6 день Пробиотики
6Ц) №4 (57) • 2017 ^ www.akvarel2002.ru
внематочная беременность, рак шейки матки, преждевременные роды и смерть новорожденных. Все это определяет значимость проведения эпидемиологического надзора, на основании которого разрабатываются и проводятся профилактические мероприятия.
Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), называют скрытой эпидемией, так как они очень часто остаются вне поля зрения врачей. К ЗППП относят различные типы заболеваний, которые обычно передаются во время полового контакта. Основные пути передачи — через слизистые оболочки рта, половых органов и заднего прохода во время полового акта.
ЗППП в основном вызываются вирусами, бактериями и грибками. Некоторые из этих заболеваний в первое время практически не вызывают заметных симптомов. Это приводит к тому, что человек может распространять болезнь долгое время, не подозревая об этом. Кроме того, ЗППП могут появляться у женщины неоднократно, так как они не вызывают никакой иммунологической защиты, и против них нет прививок. Если ЗППП не лечить, многие из них могут привести к серьезным и длительным последствиям, таким как слепота и бесплодие. Некоторые признаки нелегко обнаружить, они не всегда проявляются в области половых органов, так как со временем могут распространиться на разные участки тела. Если появляются странные боли в нижней части живота или половых органах, необходимо обратиться к врачу.
Симптомы многих ЗППП очень похожи, некоторые заболевания вообще не имеют никаких признаков. Поэтому человек может стать переносчиком и распространителем болезни, не подозревая об этом. Некоторые из симптомов ЗППП:
• менструации и выделения, имеющие странную консистенцию, в необычных количествах;
• воспаленные лимфатические узлы в паху и трудности с мочеиспусканием;
• зуд в половых органах;
• небольшие ранки и язвы на половых органах;
• появление пузырьков и язвочек (герпес);
• боль в нижней части живота, а также сложности при осуществлении полового акта.
Наиболее часто встречаются следующие ЗППП:
• гонорея (вызывается гонококком);
• сифилис (вызывается бледной трепонемой);
• остроконечная кондилома (вызывается вирусом папилломы человека — ВПЧ);
• генитальный герпес;
• ВИЧ (СПИД);
• различные заболевания влагалища и уретры, вызываемые другими микроорганизмами (хламидии, трихомонады, гарднереллы и др.);
• существует и другая группа заболеваний, которые могут передаваться, в том числе, и половым путем. К ним относятся гепатит В и генитальный педикулез (вызывается лобковой вошью).
На сегодняшний день диагностика ЗППП не представляет существенных проблем при условии достойного оснащения лаборатории. Существует достаточно много методов выявлений возбудителей ЗППП, принципиально их можно разделить на несколько основных групп.
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИППП
1. Микроскопические:
1.1. светооптические, или морфологические (цитологические):
— окраска мазка 1% раствором метиленовой сини, по Граму, по Романовскому—Гимзе;
— исследование нативного препарата (висячая капля) — для выявления трихомонад;
— темнопольная микроскопия — для выявления бледной трепонемы;
1.2. флуоресцентная микроскопия; 1.3.электронная микроскопия.
2. Серологические:
2.1. комплекс серологических реакций (КСР):
— реакция связывания комплемента (РСК) с трепо-немным и кардиолипиновым антигенами;
— реакция микропреципитации (РМП) с кардиолипи-новым антигеном;
2.2. реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
2.3. реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ);
2.4. иммуноферментный анализ (ИФА).
3. Культуральные: 3.1. посевы.
4. Молекулярно-биологические:
4.1. полимеразная цепная реакция (ПЦР);
4.2. лигазная цепная реакция (ЛЦР). В нашей лаборатории используются микроскопические и серологические методы исследования. Преимущества этих методик заключаются в их простоте, быстроте и низкой стоимости. Нами обследовано более 350 человек и обнаружено 12% положительных результатов на различные виды ИППП (гонококки, трихомонады, гарднереллы, уреаплазма и другие).
Для того, чтобы повысить качество и эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, необходимы обновление системы надзора за ИППП в направлении унификации современных протоколов диагностики, лечения и учета случаев инфекции, замена устаревших методов диагностики ИППП на высокоэффективные методы, а также актуализация нормативных документов, регулирующих организационные аспекты системы учета и регистрации ИППП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Титмушш Э., Адамс К. Шейка матки: цитологический атлас. — М.: Практическая медицина, 2014. — 254 с., илл.
2. Сухарев А. В., Раводин Р. А. Микроскопическая диагностика в практике врача-дерматовенеролога. — СПб., 2011.
3. Хандсфильд Х. Заболевания, передающиеся половым путем (цветной атлас-справочник) / Под общей ред. А. А. Кубановой. — М.: Бином, 2006. — 296 с.
4. Адаскевич В. П. Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. — 310 с.
5. Шабалова И. П., Кеосаян К. Т. Цитологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. — Тверь: Триада, 2010. — 231 с.
6. Роузвиа Сильвия К. Гинекология. Справочник практического врача, 2-е изд. // М.: МедПресс, 2007.
7. Радзинский В. Е. Исследования БИОС: сравнительная оценка развития схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита // Status Praesens. — 2015, май.
8. Рудакова Е. Б., Мозговой С. И., Лазарева О. В. Бактериальный вагиноз // Лечащий врач. — 2008. — №6. — С. 61 —66.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ (КДП ФГКУ «1602 ВКГ») Зверинцева Маргарита Мравовна — заведующая лабораторным отделением КДП ФГКУ «1602 ВКГ»; Гаврилова Людмила Гавриловна — врач клинической лабораторной диагностики КДП ФГКУ «1602 ВКГ»; Емельянова Татьяна Алексеевна — заведующая гинекологическим кабинетом КДП ФГКУ «1602 ВКГ»;
Богаченко Сергей Михайлович — кандидат медицинских наук, заслуженный врач России, заведующий КДП ФГКУ «1602 ВКГ»; Кутузова Елена Александровна — заместитель заведующего поликлиникой по медицинской части КДП ФГКУ «1602 ВКГ».
www.akvarel2002.ru
