CC BY
54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
С.А. Глумов, М.В. Барышова, Е.А. Бульвахтер, И.В. Глумова
МУЗ Городская клиническая больница № 1, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
К ВОПРОСУ О КЛИНИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРЕВЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
За три года работы отделения в четыре раза увеличилось количество пациентов, обратившихся с целью планирования семьи. Основную часть обращений составляют воспалительные заболевания урогенитальной области: 2001 год - 81,3 %; 2002 год - 79,1 %; 2003 год - 73,7 %. По нашим данным, постоянно возрастает количество выявляемых случаев различных видов возбудителей инфекций, передающихся половым путем, как причины вторичного бесплодия. У 97 % обратившихся пациентов обнаружена микстин-фекция. Осложненные воспалительные заболевания у пациентов составили в динамике: 2001 год -79,5 %; 2002 год - 79,1 %; 2003 год - 75,4 %.
Новая методика превенции ИППП - консультирование, внедренная в отделении, имеет высокое значение для выявления и привлечения большего числа половых партнеров к обследованию и лечению.
Ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем, консультирование.
Current evidence of a 3-year period showed a four-fold increase of patients seeking for family planning medical advice. Referral of patients with genitourinary inflammatory diseases is the most common in our department accounting for 81,3 %, 79,1 % and 73,7 % in 2001, 2002 and 2003 yr, respectively. To our knowledge, there is an increased incidence of variable types of sexually transmitted organisms in patients with resultant secondary infertility. Mixed infection was identified in 97% of patients on their admission. Incidence rate of complicated inflammatory diseases accounted for 79,5 %, 79,1 % and 75,4 % in 2001, 2002 and 2003 yr, respectively.
New approach for prevention of sexually transmitted infections, i.e. medical consultation employed in our department, is of great value since sexual partners should also be examined and treated.
Keywords: sexually transmitted infections, medical consultation.
За последнее десятилетие информирование населения об инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), значительно расширилось, обогатилось новыми данными. Установлена патогенная роль хламидий, микоплазм, гарднерелл, вирусов в возникновении воспалительных заболеваний урогенитальной сферы, вызывающих нарушение репродуктивной функции, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы [1, 2, 3]. Высокая заболеваемость населения этими инфекциями привлекает внимание к данной проблеме специалистов всех стран, что нашло отражение в работе международных конгрессов, конференций, в деятельности ВОЗ. Одними из основных проблем современной венерологии являются появление «новых» заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) (урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес, микоплазмоз и др.). Отмече-
но резкое омоложение представителей групп риска. Например, в Московской области заболеваемость среди подростков составляет более 800 случаев на 100000 населения соответствующей возрастной группы [3]. Существенные перемены в социальном и имущественном статусе отдельных групп населения приводят к их уязвимости в отношении ИППП. Нередко диагностика и лечение смешанной инфекционной патологии половых органов проводится различными специалистами, не имеющими единого системного подхода к терапии.
ИППП способны вызывать восходящие воспалительные процессы в урогенитальном тракте, патологию новорожденных, бесплодие, сексуальные нарушения [1, 3, 4]. Так, при сочетании хламидий-ной инфекции с микоплазменной, частота развития бесплодия возрастает в 1,5-2 раза [5, 6, 7]. Выборочные исследования в отдельных регионах Рос-
сии говорят о том, что заболеваемость мочеполовым хламидиозом достаточно высокая — не менее 250 случаев на 100000 населения [8]. Трихомонадная инфекция является причиной воспалительных процессов половых органов у 23-40 % мужчин и у 12-52 % женщин, вызывает бесплодие, способствует возникновению заболеваний у новорожденных. Среди особенностей трихомонадной инфекции отмечают многоочаговость поражений, склонность к хронизации и рецидивам [4]. Влияние ИППП на состояние репродуктивных органов, являющихся неотъемлемой частью здоровья нации в целом и имеющих стратегическое значение для обеспечения развития общества, приковывает внимание специалистов [1].
Низкая комплаентность (приемлемость для больного назначений устаревших схем лечения) свидетельствует о необходимости внедрения в практику новых схем лечения, нередко дорогостоящих. В этих условиях огромное значение приобретает превенция ЗППП. В России реально не существует программ профилактики ЗППП для групп, характеризующихся поведением высокого риска в отношении ЗППП [3]. Профилактика ЗППП заслуживает приоритетного значения в сотрудничестве между правительственными и неправительственными организациями, с целью обеспечения скрининга на ЗППП, лечения и профилактики в специализированных клиниках планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья и т.п. [3, 9].
Цель исследования — анализ результатов и перспектив оказания консультативной, лечебной и превентивной помощи больным с ЗППП в условиях отделения охраны репродуктивного здоровья.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 2001 году, при непосредственном участии администрации больницы и кафедры дерматовенерологии Новокузнецкого ГИДУВа, было создано отделение охраны репродуктивного здоровья (ООРЗ) «Здоровье семьи» на базе поликлиники муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка. Целью создания отделения охраны репродуктивного здоровья является повышение доступности населению города Новокузнецка и области современных методов диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем. Это позволило преодолеть социально-негативные мотивации, препятствующие обращению населения за квалифицированной специализированной помощью. В отделении внедрены методики консультирования в области репродуктивного здоровья, пропагандируемые службой AVCS-intemational (США), при поддержке САНАМ (Россия).
Сотрудниками отделения являются дерматовенерологи, акушер-гинеколог, уролог, сексолог, эндокринолог, иммунолог и педиатр. Это квалифи-
цированные специалисты, использующие в своей практике новейшие достижения науки в области репродуктивного здоровья. Отделение охраны репродуктивного здоровья представляет собой специализированное лечебно-профилактическое подразделение, функционирующее на базе цеховой поликлиники. Отделение предназначено для проведения консультативных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий амбулаторным больным и больным, не требующим круглосуточного наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных на платной основе.
Функции отделения:
- проведение консультативной разъяснительной работы среди населения с целью превенции ИППП;
- консультирование в области планирования семьи, в том числе в области контрацепции;
- выполнение комплексных диагностических исследований на возбудителей ИППП;
- коррекция патологических состояний, вызванных ИППП, с применением новых лечебных технологий;
- осуществление реабилитационного комплекса лечения пациентам.
Диагностика ИППП в условиях «Здоровья семьи» проводится на кафедре клинической лабораторной диагностики Новокузнецкого ГИДУВа и включает в себя прямое исследование (выявление возбудителя или его агентов) в эякуляте, соке предстательной железы и др., а также серологическое исследование (обнаружение антител).
Методы диагностики ИППП:
- культуральные методы (выделение возбудителя на культуре клеток СДС-199);
- иммунологические методы (выявление антигенов и антител к антигенам возбудителей имму-ноферментным анализом);
- цитологические исследования для определения степени метаплазии эпителия в уретре мужчин и цервикальном канале женщин;
- морфологические методы: выявление морфологических структур возбудителей с помощью окраски препаратов по Романовскому-Гимзе, Грамму и др.;
- спермограмма и биохимические исследования эякулята.
В качестве вспомогательного метода применяется ультразвуковое исследование ректальным датчиком (ТРУЗИ) предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки.
Ежегодно общее количество обратившихся в отделение пациентов возрастает. Так, по сравнению с 2001 годом, количество посещений в 2003 году увеличилось почти в два раза. Большую часть пациентов составляют мужчины, что объясняется сравнительной частотой смены половых партнеров и их озабоченностью состоянием своего здоровья [6, 8].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Приоритеты в деятельности отделения «Здоровье семьи» продиктованы основными мотивами обращений пациентов, которыми являются воспалительные заболевания, бесплодие, планирование семьи, планирование рождения потомства. В отделение «Здоровье семьи» обращаются жители Кузбасса, Москвы, Нижневартовска и других городов страны.
Подавляющее большинство обращений — воспалительные заболевания урогенитальной области, что составило за последний год 73,7 %. Второе место по мотиву обращения в отделение охраны репродуктивного здоровья занимает планирование семьи и потомства — 4 % и 12 %, соответственно. Не менее важным поводом для обращений является бесплодный брак — 10,8 % (диаграмма).
Заболевания, передающиеся половым путем, являются основным мотивом посещения отделения. Остановимся на некоторых из них.
Хронический трихомониаз у населения г. Новокузнецка в 56,5 % случаев протекает торпидно, в 84,3 % — сочетается с другими заболеваниями, передающимися половым путем, в 82,6 % — сопровождается осложнениями инфекции. У 30 % обследованных пациентов выявлена относительная латентность — у большинства мужчин трихомониаз уретры протекал асимптомно или клинически мало-симптомно. Уретрит был обнаружен у 92 % больных, характеризовался гиперемией губок уретры, серовато-белыми, водянистыми, реже слизистогнойными выделениями из мочеиспускательного канала, свободными или получаемыми зондом. Моча (2-х стаканная проба) в 1-й порции была мутной, с немногочисленными хлопьями и слизистогнойными нитями. Вторая порция у 92,1 % пациентов оставалась прозрачной, что свидетельствовало о поражении только переднего отдела уретры. У 6 % пациентов с длительно протекавшей трихомо-надной инфекцией слизисто-гнойные нити отмечались в обеих порциях мочи, что указывало на тотальный уретрит. У 43 % пациентов выводные отверстия парауретральных желез представляли собой красноватые пятна и определялись, в основном, на внутренней поверхности губок мочеиспускательного канала. В качестве осложнения хрони-
ческого трихомониаза у 25 % больных мы диагностировали баланит и баланопостит.
С точки зрения возникновения осложнений, особенно бесплодия, особый интерес вызывает хла-мидийная инфекция. Соотношение хронической хламидийной инфекции и свежих процессов, обнаруженное в нашем исследовании, составило 1 : 10. По нашим данным, наиболее часто встречающейся формой хламидийной инфекции у мужчин является передний уретрит (90 %). Сочетание у мужчин хламидийной инфекции с эпидидимитом (3 %), у женщин — с сальпингоофоритом (9 %), с учетом анамнестических данных, дает основание предположить их патогенетическую связь. Возможность вторичного бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, подтверждают случаи из практики, когда после этиотропной терапии в бесплодном браке возникали беременности.
Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются микоплазмы и уреаплазмы, неспецифична. В этих случаях существенную роль играет лабораторная диагностика. В 89 % случаев у пациентов имеется симптоматика уретрита или простатита.
Герпетические поражения половых органов за три года встречались у пациентов практически в постоянном количестве: 2001 г. — 11 случаев (9,8 %); 2002 г. - 15 человек (10,1 %); 2003 г. -14 пациентов (8,4 %). При использовании комбинированных методов терапии, с применением современных противовирусных препаратов (фамцик-ловир и т.п.) и иммуномодулирующих средств (циклоферон, ридостин, миелопид и др.), достигалась стойкая ремиссия в течение трех лет.
В структуре инфекционных поражений половой сферы бактериальный вагиноз составил 11,4 % (2003 год). В динамике отмечалось увеличение регистрации данной патологии: 2001 г. - 8 случаев (7,2 %); 2002 г. - 7 человек (4,7 %); 2003 г. -19 больных (11,4 %). По сути, бактериальный ваги-ноз является синдромом, при котором нормальная микрофлора влагалища замещается патологической, с включением влагалищной гарднереллы, микоплазм, грибами рода Cаndidа и др. В большинстве случаев у мужчин данная ассоциация микроорганизмов приводила к малосимптомному уретриту.
По сравнению с 2001 годом, отмечается небольшой рост выявленного урогенитального кандидоза:
Диаграмма
Мотивы обращений в ООРЗ в 2003 году
□ воспалительные заболевания
□ бесплодие
И планирование семьи О планирование потомства
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2001 г. - 28 случаев (25 %); 2002 г. - 35 человек (23,6 %); 2003 г. - 54 пациента (32,3 %). Поражения у женщин и у мужчин, соответственно, составили: 2001 г. - 21 случай (75 %) и 7 случаев (25 %); 2002 г. - 26 человек (74 %) и 9 человек (26 %); 2003 г. - 46 пациенток (85 %) и 8 пациентов (15 %). Кандидозному поражению уретры у мужчин - постоянных половых партнеров женщин, страдающих кандидозом - может предшествовать баланопостит.
Как было указано выше, воспалительные поражения урогенитальной сферы часто носят многоочаговый характер, протекают с осложнениями. Осложненные воспалительные заболевания у пациентов отделения охраны репродуктивного здоровья составили, в динамике за три года: 2001 г.
- 89 человек (79,5 %); 2002 г. - 117 пациентов (79,1 %); 2003 г. - 126 больных (75,4 %). При наличии осложнений, пациенты имеют возможность продолжать лечение в стационарных отделениях больницы, на базе которых расположены кафедры ГИДУВа, что обеспечивается тесным взаимодействием подразделений единого медицинского учреждения.
Важной особенностью ЗППП является микст-инфицирование - до 85 % случаев. Нередко наблюдается сочетание трех и более ИППП, что усиливает патогенные свойства каждого «участника» этой ассоциации, чаще вызывает осложнения, обусловливает торпидность к проводимой терапии. Присутствие в микробных ассоциациях трихомонад способствует эндоцитобиозу, а наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм приводит к внутриклеточному паразитированию - метаплазии эпителия.
В нашем исследовании отмечено все возрастающее количество микст-инфекций: 2001 г. - 104 случая (92,9 %); 2002 г. - 141 человек (95,3 %); 2003 г. - 162 больных (97 %).
Новые методы лечения различных урогенитальных инфекций современными антибактериальными средствами (фторированные хинолоны, макроли-ды, азалиды, цефалоспорины), с учетом сопутствующей микрофлоры, чувствительности бактерий к антибиотикам, фармакокинетики, позволили, в условиях отделения «Здоровье семьи», достичь положительного эффекта в случаях резистентности к традиционным антибактериальным препаратам.
Проводимая в отделении работа по профилактике ЗППП направлена на изменение моделей поведения в популяции высокого риска для предотвращения заражения ЗППП. Данный вид деятельности осуществлялся путем просветительской деятельности, через обучение и мероприятия по охране здоровья в школах г. Новокузнецка.
В 1999-2003 гг. отделением охраны репродуктивного здоровья, совместно с кафедрой психотерапии, медицинской психологии, наркологии Новокузнецкого ГИДУВа и Российской ассоциацией «Планирование семьи», проведен цикл занятий в рамках Всероссийской программы «О тебе» для старшеклассников школ г. Новокузнецка. Просве-
тительская программа «О тебе» - это новаторская образовательная программа для подростков и молодежи в возрасте 12-15 лет. Программа посвящена вопросам профилактики инфекций, передающихся половым путем, а также вопросам физической, социальной и эмоциональной перестройки организма в период полового созревания. Она разработана группой ученых, педагогов, психологов и врачей, с учетом положительного опыта просветительских программ по гигиене.
Программа состоит из двух частей. Часть 1-я -«Изменения» - разработана для мальчиков и девочек 12-13 лет. В ней рассматривается комплекс физиологических и психологических перемен, происходящих с мальчиками и девочками в период полового созревания. Материалы ориентированы на пропаганду здорового образа жизни, соблюдение правил личной гигиены, профилактику инфекций, передающихся половым путем, а также на рациональное питание и занятия физической культурой.
Часть 2-я - «Ты становишься взрослой» - создана для девушек 14-15 лет, проводится специально подготовленными для проведения данной программы врачами, в том числе лично испытуемым, и закрепляет знания, полученные при изучении первой части программы. В 9-м классе с девушками продолжается разговор о периоде полового созревания, их знакомят с физиологией женского организма с точки зрения репродуктивного здоровья, а также с профилактикой инфекций, передающихся половым путем.
Ежегодно, в течение 2000-2003 гг., сотрудники отделения принимали участие в проведении занятий по данной программе в 40 школах г. Новокузнецка. Всего со школьниками города проведено 240 совместных занятий. Со стороны старшеклассников отмечен высокий познавательный уровень и огромный интерес, желание продолжить разговор на данную тему. Педагоги школ г. Новокузнецка, в которых проводились занятия по данной программе Российской ассоциации «Планирование семьи», отметили острую необходимость в проведении предоставленных уроков. Они помогают мальчикам и девочкам понять те изменения, которые происходят в их организме в процессе взросления. На занятиях даются ответы на многочисленные вопросы данного возраста, в том числе о профилактике инфекций, передающихся половым путем.
Консультативная помощь в отделении «Здоровье семьи» основана на эффективных методологиях консультирования для изменения моделей поведения. Современная методика работы с пациентами -консультирование - способствует выявлению источников и привлечению большего числа половых партнеров к обследованию и лечению. Пациентов информируют о возможности индивидуальной профилактики ЗППП, а также консультируют в области ИППП. Кроме того, в процессе консультирования врач имеет возможность информировать пациента относительно контрацепции, как эффективного метода планирования потомства. Роль консультирова-
ния, в том числе информирования о безопасном сексуальном поведении, очень важна в контроле распространения ИППП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, для населения города Новокузнецка и области отделение «Здоровье семьи» повысило доступность современных методов диагностики, лечения и превенции инфекций, передающихся половым путем, часто протекающих с осложнениями. Деятельность сотрудников отделения способствует преодолению социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению населения за квалифицированной специализированной помощью, и, как следствие, укреплению репродуктивного здоровья населения. Высокая эффективность консультирования дает основание для дальнейшего внедрения в практическую медицину. Необходимость и высокая значимость превенции ЗППП наметили перспективы дальнейшего изучения данной проблемы и актуальность работы, в том числе среди подростков.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ерофеева, Ю.И. Сексуально трансмиссионные заболевания у студенток вузов как социально-значимая проблема /Ю.И. Ерофее-
ва, А.З. Виноградов //«Социально-значимые болезни»: Труды межрегион. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 120-121.
2. Малахова, И.А. Опыт работы кабинета медицинской профилактики Тюменского областного КВД по формированию здорового образа жизни детей и подростков /И.А Малахова //«Социальнозначимые болезни»: Труды межрегион. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 118-120.
3. Скрипкин, Ю.К. Инфекции, передаваемые половым путем: Практ. Руков. /Ю.К. Скрипкин, Г.Я. Шарапова, Г.Д. Селисский. - М.,
2001. - 363 с.
4. Барышова, М.В. Экстракорпоральная протистоцидная терапия в лечении трихомониаза: Метод. реком. /М.В. Барышова, В.М. Крейнес, Л.А. Бульвахтер. - Ленинск-Кузнецкий, Новокузнецк, 1999. - 42 с.
5. Мартынова, В.Р. Хламидии и хламидиозы: клиника, биология и диагностика /В.Р. Мартынова, Н.И. Колкова, А.А. Шаткин //Рос. мед. вести. - 1997. - № 3. - С. 49-55.
6. Молочков, В.А. Хронический уретрогенный простатит /В.А. Мо-лочков, И.И. Ильин. - М., 1998. - 304 с.
7. Трихомонадно-бактероидные ассоциации у больных с мочеполовыми хламидиозами: диагностика, клиника и рациональные схемы химиотерапии /А.Л. Позняк, Ю.В. Лобзин., А.С. Симбирцев и др. //Пробл. реабилитации. - 2001. - № 1(4). - С. 87-96.
8. Лобзин, Ю.В. Хламидийные инфекции /Ю.В. Лобзин, Ю.И. Ля-щенко, А.Л. Позняк. - СПб, 2003. - 400 с.
9. Барышова, М.В. Опыт организации службы планирования семьи /М.В. Барышова, С.А. Глумов, Е.В. Егорова //Сб. работ дерматовенерологов, посвященных 75-летию ГИДУВа. - Новокузнецк,
2002. - С. 58-59.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ"
Санкт-Петербург, 2004 г. Прием заявок и тезисов до 1 июня 2004 г.
ВСЕРОССИЙСКАЯ ДИСТАНЦИОННАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ"
Брянск, сентябрь 2004 г. Прием заявок и тезисов до 1 июня 2004 г.
№ 1 2ПП4 (^ЬЭицииа
№ I 2004 в Кузбассе
