CC BY
222
УДК 616.36-08:618.2
А.С. ИБАДИЛЬДИН, Г.И. ШАРУНОВ, К.М. БУИРАЕВ
Кафедра хирургических болезней №3 Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ЗАБОЛ Е ВАН ИЯ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Данная статья посвящена проблеме патологии печени у беременных. В период за 2007-2012 гг. в клинике находилось на лечении 14 беременных с патологией печени. Патологическое состояние печени у беременных характеризуются многообразием этиологических форм, вариантов течения и прогноза. В статье освещены холестатическая желтуха, острый жировой гепатоз беременных, хронический гепатит, цирроз печени. Результаты лечения у беременных с патологией печени зависят от сроков поступления больных, наличия осложнений, сопутствующей патологией, своевременной диагностики и выполнения адекватного оперативного вмешательства, пролонгированной гепатотропной терапии.
Ключевые слова: холестаз, гепатит, цирроз печени у беременных, HELLP - синдром.
Актуальность темы: Патология печени встречается у 35% беременных и является одной из наиболее распространенных и прогностически значимых форм гестационной патологии. При этих заболеваниях заметно возрастает частота преэклампсии и эклампсии, угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов
и преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, кровотечений в послеродовом периоде, что является одной из важных причин перинатальной летальности.
Цель работы. Улучшение результатов лечения заболеваний печени у беременных.
Патологические состояния печени у беременных характеризуются многообразием этиологических форм, вариантов течения
и прогноза. Их делят на 2 основные группы:
Поражения печени, обусловленные беременностью
Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных
Внутрипеченочный холестаз беременных
Острая жировая печень беременных
Поражения печени при преэклампсии, эклампсии
НЕLLP-синдром
Поражения печени, не обусловленные беременностью
Острые заболевания, развиваюшиеся во время беременности
Острый гепатит различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической)
Острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией
Синдром Бадда -Киари
Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности.
Хронический гепатит и цирроз печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической, метаболической,
наследственной, аутоиммунной идр)
Семейные негемолитические гипербилирубинемии
Опухоли печени
Внепеченочная портальная гипертензия (тромбоз воротной вены) Состояние после трансплантации печени
Во время беременности изменяется функция ряда органов, в том числе и печени. У здоровых женщин изменения в деятельности печени связаны с адаптацией беременности и не влияют отрицательно на их самочувствие. У них при исследовании крови выявляются изменения функции печени: снижается активность ацетилхолинэстеразы, липазы, повышается активность щелочной аминотрансферазы, фосфатазы, повышается содержание холестерина, фибриногена (1.2). При позднем токсикозе беременных наблюдаются существенные нарушения печени: расстройство дезинтоксикационной, белковообразовательной
функции. Одним из ведущих клинических симптомов при заболевании печени является желтуха. Весьма важен генез желтухи. Согласно классификации А.Ф. Блюгера,
Э.З.Крупниковой (1967) различают 3 вида желтух: надпеченочный , печеночный и подпечёночный. Во время беременности, родов и послеродовом периоде встречается любая из этих видов желтух. Из числа женщин, которые имеют проявления желтухи, желтухи непосредственно связанные с беременностью обнаруживаются в 35%, а желтухи развивающиеся независимо от беременности, -в 60% (1). К желтухе обусловленной собственно патологией беременности относятся холестатический гепатоз беременных (ХГБ) и острый жировой гепатоз беременных.
Холестатическая желтуха в большинстве случаев обнаруживается в 3 триместре беременности и обычно проходит после родов (1). Общее состояние беременной
при этом существенно не страдает. Редко больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы и боли в животе. Печень не увеличена, ведущим симптомом является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда появляется ранее желтухи. Желтуха выражена слабо. В анализах выявляется умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение щёлочной фосфатазы, умеренная гипербилирубинемия. ХГБ не оказывает заметно отрицательного действия на состояние матери и плода. Клинические и лабораторные проявления быстро ликвидируются после родов. Относительно редко возникает необходимость прерывания беремености.
Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)- одна из тяжелейших форм печеночной патологии. Встречается редко в 1,9% (1). Клинически характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием заболевания, прогрессивным развитием желтухи, развитием печеночно-почечной недостаточности, ДЗС крови осложняется кровотечениями из матки, других органов и тканей, развитием печёночной комы. При любой стадии ОЖГБ показано немедленное прерывание беременности на фоне комплексной терапии. Материнская летальность при этой патологии достигает 80-90%. Хронический гепатит (ХГ) является полиэтиологичным диффузным поражением печени воспалительного характера, длительностью более 6 месяцев с прогрессирующим течением и развитием фиброза вплоть до цирроза. Для диагностики важен анамнез-перенесённый ранее вирусный гепатит В, С или Д, профессиональные, химически вредные факторы, медикаментозные интоксикации, злоупотребление алкоголем, подпечёночный холестаз и т.д. Клинически проявляется гепатолиенальным, диспептическим, астеновегетативным, холестатическим синдромом-кожный зуд, ахоличный кал, темнокоричневое окрашивание мочи, желтуха - частый, но не обязательный синдром; геморрагическим синдромом- кровоизлияния и кровоподтёки на коже, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, гематурия, кровянистые выделения из влагалища; синдром портальной гипертензии: стойкая диспепсия, метеоризм, периодически понос, снижение массы тела, варикозное расширение вен кардии, с кровотечением, спленомегалия.
Из лабораторных показателей - выявление маркёров вирусного гепатита В, С, билирубинемия, умеренный лейкоцитоз, повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, снижение протромбина. Определенную
диагностическую ценность имеют данные УЗИ: признаки хронического гепатита.
Тактика ведения беременности: установление диагноза совместно терапевта с гинекологом, решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Противопоказаниями являются: выраженная активность воспалительно-некротического процесса, выраженный фиброз паренхимы печени, портальная гипертензия, синдром холестаза, цитолитический синдром. В лечении ХГ применяется гепатотропная, дезинтоксикационная терапия, дезаггреганты. Назначается эссенциале 2к 3р в день, аевит 2к 2-3р в день, аскорбиновая кислота, глютаминовая, витамины
В1, В6. Диета №5, питание должно быть сбалансированным, полноценным, исключаются жиры животного происхождения.
При анемии, токсикозах назначение инфузионной терапии: эссенциале 5-10мл в/в, витамин Е 100-300мг, витамин С в/в 1000- 1500мг, глютаминовая кислота 1% 200-400мл в/в, рибоксин 10мл в/в, кокарбоксилаза 100мг в/в, в/в реополиглюкин, трентал, глюкозо-калиево-инсулиновую смесь 200-400мл, при гипоальбуминемии альбумин 10% 200.0 в/в, плазму, энтеросорбция (2). Цирроз печени: тяжелейшая патология печени у беременных, обследование должно проводиться гепатологами в условиях специализированного стационара. Беременность может явиться толчком к развитию острой печеночной недостаточности, асцита, кровотечения из варрикозно расширенных вен пищевода. Наличие у больных циррозом печени портальной гипертензии создаёт повышенный риск развития кровотечений из ВРВП, который достигает 1832%. Поэтому беременность при циррозе печени необходимо прерывать на ранних сроках, сроки согласовыва ются акушером с гепатологом (1). Материалы и методы исследования За 2007-2012гг в клинике наблюдалось 145 женщин с хирургическими заболеваниями в сочетании с беременностью, из них патология печени была у 6 больных с острым холециститом, 4 с острым билиарным панкреатитом, 1 с эхинококкозом печени, 3 с хроническим гепатитом.
С острым холециститом наблюдалось 6 беременных со сроком 16-24 недели. Клинически у них выявлялся умеренный лейкоцитоз, билирубинемия - 25-65ммоль\л, повышение АЛТ, АСТ до 100-150 МЕ /л, на УЗИ калькулёзный холецистит. Велись в основном консервативно с наблюдением хирурга и гинеколога. 1 больная оперирована по поводу острого калькулёзного флегмонозного холецистита, холедохолитиаза: холецистэктомия, холедохолитотомия, ХДА,
дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости. Выписана с выздоровлением на 15 сутки.
С острым билиарным панкреатитом наблюдалось 4 беременных со сроком 7-24 недели, велись консервативно. Клинически выявлялся умеренный лейкоцитоз, повышение амилазы до 50-115ед, повышение АЛТ, АСТ умеренное. На УЗИ диффузные изменения в паренхиме п/ж железы, печени, признаки хр.холецистита.
1 больная наблюдалась с диагнозом эхинококкоз правой доли печени с перфорацией, распространенный перитонит, беременность 5-6 недель. Произведена эхинококкэктомия печени, санация, дренирование брюшной полости, выписана с выздоровлением на 14 сутки.
У 3 больных с острым аппендицитом, клиникой желудочного кровотечения легкой степени с диагнозом эрозивный гастрит наблюдался хронический гепатит в сочетании с беременностью 16-32 недели. Проводилось лечение основной патологии совместно с лечением печени. Преждевременного родоразрешения и летальности у всех наших больных удалось избежать.
Выводы: 1. Дифференцированный подход в определении показаний к оперативному вмешательству, применение неинвазивных диагностических
исследований, решение тактики ведения беременных с патологией печени совместно с гинекологами позволили избежать преждевременного родоразрешения. 2. Результаты лечения у беременных с патологией печени зависят от сроков поступления больных, наличия
осложнений, сопутствующей патологии, своевременной диагностики и выполнения адекватного оперативного вмешательства.
3. Для предупреждения развития печеночной недостаточности у беременных с заболеваниями печени необходимо профилактическое назначение
гепатотропных препаратов и дезаггрегантов под клинико-лабораторным контролем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Э.К. Айламазян «Неотложная помощь при экстренных состояниях в акушерской практике». - 1993. - С 205-223.
2 А.С.Ибадильдин, Г.Н.Андреев «Гепатология жэне клиникальщ биохимия». - Алматы.: «Карасай», 2008. - С 200-220.
А.С. ИБАДИЛЬДИН, Г.И. ШАРУНОВ, К.М. БУИРАЕВ
ЖУКТ1 ЭЙЕЛДЕРДЕП БАУЫР АУРУЛАРЫ, ЕМДЕУ ПРИНЦИПТЕР1
ty^h: Бул макала ЖYкri эйелдердiц бауыр патологиясына арналган. 2007 -2012 жж аралыгында ауруханада бауыр патологиясы бойынша 14 ЖYктi эйел каралды. ЖYктiлердеri патологиялык жагдайлар агымымен болжамыныц эр TYPлiлiriмен жэне этиологиясыныц кeптYPлiлiriмен сипатталады. Макалада холестатикалык саргаю ЖYK■riлердеri жедел майлы гепатоз, созылмалы гепатит, бауыр циррозы карастырылган. ЖYктiлердеri бауыр патологиясыныц емдеу нэтижесi, наукастыц TYсу уакытына, аскынулардыц болуына, косымша патологиялар, уакытылы диагностика жэне адекватты оперативт араласута байланысты.
T^^i сездер: ЖYктi эйелдердеп холестаз, ЖYктi эйелдердеп гепатит, жук^ эйелдерд ц бауыр циррозы, HELPP синдромы.
A.S. IBADILDIN, G.I. SCHAROUNOV, K.M. BUIRAEV
LIVER DISEASE IN PREGNANT WOMEN, PRINCIPLES OF TREATMENT
Resume: This article is dedicated to the problem of liver disease in pregnant women. 14 pregnant women were running a treatment in the clinic with liver disease in the period of 2007-2012. Pathological condition of the liver in pregnancy characterized by a variety of etiological forms, course and prognosis of options. The article highlights the choles tatic jaundice, acute fatty liver pregnancy, chronic hepatitis, cirrhosis of the liver. Results of treatment of pregnant women with liver disease depend on the time of the arrival of patients, presence of complications, comorbidities, timely diagnosis and performance of adequate surgery. Keywords: cholestasis in pregnancy, pregnant hepatitis, cirrhosis of the liver in pregnancy, HELLP-syndrome.
