CC BY
55
166 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.36-002:618.5-089.888.61
Р.С. ЗАМАЛЕЕВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА, Е.Ю. ЮПАТОВ
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Случай фатального исхода беременности у женщины с аутоиммунным гепатитом
Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-621-67-51, e-mail: [email protected]
Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected],
Юпатов Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-917-873-87-21, e-mail: [email protected]
В статье представлен клинический случай материнской смертности от заболевания печени. Обсуждаются дефекты ведения беременности в женской консультации и стационаре. Разобраны этапы ведения беременности и родов с позиции современных данных о заболеваниях печени при гестации.
Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, беременность высокого риска, заболевания печени у беременных, материнская смертность.
R.S. ZAMALEEVA, L.I. MALTSEVA, E.Yu. YUPATOV
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
A case of fatal pregnancy outcome in women with autoimmune hepatitis
Zamaleeva R.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No.1, tel. +7-919-621-67-51, e-mail: [email protected]
Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No.1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected] Yupatov E.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No.1, tel. +7-917-873-87-21, e-mail: [email protected]
The article presents a clinical case of maternal mortality from liver disease. The defects of prenatal care in the maternity welfare clinic and in-patient hospital are discussed. All stages of pregnancy and childbirth from the perspective of most recent data on the diseases of the liver during gestation are reviewed.
Key words: autoimmune hepatitis, high risk pregnancy, liver diseases in pregnant women, maternal mortality.
В последние годы отмечается рост заболеваний печени и в популяции, и у беременных женщин [1]. Болезни печени у беременных могут быть непосредственно связаны с гестацией или сопутствовать ей. В первую группу входят синдром Шихана, внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-синдром. Вторую группу составляют заболевания, не связанные с беременностью, а возникающие во
время нее (например, острый вирусный гепатит, лекарственный гепатит, аутоиммунный гепатит) [2].
Все варианты печеночной недостаточности, связанной с беременностью, чрезвычайно трудны для раннего выявления и дифференциального диагноза. Заболевания печени у беременных должны знать не только акушеры-гинекологи, но и врачи других специальностей: инфекционисты, терапев-
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
ты, хирурги, так как несвоевременная диагностика заболевания, отсутствие патогенетически обоснованной терапии приводит к быстрому ухудшению состояния беременной, нарушению функции печени, развитию печеночной недостаточности [3].
Особенностями патологии печени во время беременности является высокая материнская и перинатальная смертность, достигающая 20-30 % [1].
Клинический случай
Беременная М., 36 лет, встала на учет в женскую консультацию в первом триместре беременности. Беременность четвертая, желанная. В анамнезе двое родов и один самопроизвольный выкидыш на раннем сроке беременности. Известно, что в 2007 г. женщина перенесла вирусный гепатит (выписка утеряна).
На сроке 19-20 недель беременности в связи с железодефицитной анемией I степени врачом женской консультации был назначен препарат тотема. На фоне приема тотемы у беременной в 23-24 недели появились жалобы на зуд кожи живота, слабость, утомляемость, дискомфорт в верхней части живота, о чем она сообщила врачу женской консультации. Препарат был отменен. Назначения врача: консультация терапевта, биохимический анализ крови.
Через 12 дней на сроке 25-26 недель на приеме в женской консультации врач отмечает, что уровень АЛТ — 42,1 ЕД/л, АСТ — 79,8 ЕД/л (при норме до 40 ЕД/л). Беременная жаловалась на боли внизу живота, общую слабость, утомляемость. Выставлен диагноз: «Беременность 2б недель VI, отягощенный гинекологический анамнез. Угроза преждевременных родов. Краевое предлежание плаценты. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Анемия II степени. Кожный зуд беременных».
Беременная направлена в отделение патологии беременных. В госпитализации отказано. Женщина жаловалась на повышение температуры до 37,8, боли внизу живота. Врачом женской консультации выставлен диагноз: «Беременность 26-27 недель VI, отягощенный гинекологический анамнез. Угроза преждевременных родов. Краевое предлежание плаценты. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Анемия II степени. Кожный зуд беременных».
Даны рекомендации: вызвать терапевта на дом, валериана по 1 таблетке 3 раза в день, но-шпа 1 таблетка, утрожестан 200 мг 2 раза в сутки вагинально.
Через три дня беременная по скорой помощи (вызвала сама) госпитализирована в инфекционную больницу с высокой температурой 39, слабостью, плохим самочувствием. Со слов женщины гепатит был исключен, женщину выписали домой.
На другой день в связи с плохим самочувствием, слабостью, утомляемостью, зудом, лихорадкой до 39, желтухой беременная была скорой помощью госпитализирована в хирургическое отделение для исключения механической желтухи. Механическая желтуха исключена.
Из хирургического отделения женщина переведена в реанимационное отделение акушерского стационара третьего уровня с диагнозом: «Беременность 27-28 недель. Синдром Шихана? Холеста-тический гепатоз тяжелой степени? Гепатит? Анемия средней степени тяжести».
Восемнадцать дней беременная не получает необходимой терапии. Лишь в реанимационном отделении после проведенного консилиума выставлен
диагноз: «Беременность 27 недель. Анемия средней степени тяжести. Острый гепатит неясного ге-неза. Острый гепатоз беременных? Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Отягощенный гинекологический анамнез. Риск внутриутробного инфицирования плода».
Назначены урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема и преднизолон 120 мг в сутки, гептрал, антибактериальная терапия.
Через 7 дней, учитывая нарастание печеночной недостаточности, неэффективности проводимой терапии, неготовности родовых путей, проведено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения с простой экстирпацией матки. Диагноз: «Беременность 28 недель. Острый гепатит (вероятно аутоиммунный), тяжелое течение. Синдром Шихана?»
Родился живой недоношенный мальчик. На 4-й день после родоразрешения состояние женщины резко ухудшилось с развитием клиники респираторного дистресс-синдрома.
На 5-й день констатирована смерть женщины. Диагноз заключительный: «Фульминантный острый гепатит, вероятно аутоиммунный, с синдромом цитолиза и холестаза. Острая печеночно-клеточная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Респираторный дистресс-синдром. Роды третьи, преждевременные, оперативные на сроке 28 недель беременности. Корпоральное кесарево сечение, простая экстирпация матки без придатков. Плазмотрансфузия. Аппаратная интраопера-ционная реинфузия эритроцитов».
Аутоиммунный гепатит был подтвержден серологическими тестами (наличием антинуклеарных антител (ANA), тканевых антител к гладкой мускулатуре (SMA), антител к микросомам печени в высоких титрах и др.) после смерти женщины.
Сложно ли было поставить диагноз аутоиммунного гепатита беременной М.? На наш взгляд, очень сложно.
Дифференциальная диагностика у беременной М. должна была быть проведена между тяжелым холестатическим гепатозом, синдромом Шихана и гепатитами.
Для тяжелого холестатического гепатоза у беременных характерным является зуд конечностей, живота, повышение уровней АЛТ и АСТ. В то же время лихорадка не характерна для холестатического гепатоза. Кроме того, холестатический гепатоз повторяется при каждой последующей беременности. У беременной М. все предыдущие беременности протекали без холестатического гепатоза.
При синдроме Шихана возможна лихорадка, повышение уровня АЛТ и АСТ, тромбоцитопения, в то же время зуд не характерен для синдрома Шихана [2].
У беременной М. были жалобы и на зуд живота, и на лихорадку (на фоне повышенных уровней АЛТ и АСТ), поэтому диагноз и холестатического гепатоза, и синдром Шихана должны были быть отвергнуты.
Диагноз вирусного гепатита был снят в инфекционной больнице.
Можно было подумать о наличии у беременной М. лекарственного гепатита, тем более что зуд живота появился у женщины после приема тотемы. Но лекарственный гепатит, как правило, возникает вследствие длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпораль-
А
168 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
ного оплодотворения. Кроме того, при отмене или минимизации лекарственной терапии, как правило, наблюдается улучшение состояния с нормализацией уровней АЛТ и АСТ. Этого не было.
После проведения дифференциальной диагностики единственным возможным диагнозом у беременной М. оставался аутоиммунный гепатит.
Известно, что аутоиммунный гепатит (АИГ) относится к аутоиммунным заболеваниям печени (АИЗП) [4]. Показатели распространенности и заболеваемости АИЗП неуклонно растут [5], в т.ч. в связи с повышением качества диагностики, регистрируются они в основном у женщин репродуктивного возраста.
АИГ встречается у 11-23 % пациентов с хроническими заболеваниями печени, на него приходится около 6 % трансплантаций печени в США и 3 % трансплантаций печени в Европе, в Японии АИГ является причиной 1,9 % всех случаев цирроза печени [6] [7].
Выделяют 3 типа АИГ [8].
1. Малосимптомный или бессимптомный, когда случайно выявляется повышение АЛТ и АСТ,
2. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности (прогноз хуже у пациентов с острым началом болезни по типу острого вирусного гепатита, с наличием признаков холестаза, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии),
3. АИГ с доминирующими внепеченочными проявлениями (артралгии, полимиозит, лимфаденопа-тия, пневмонит, плеврит, перикардит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, гломеруло-нефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, узловая эритема и др.)
У беременной М., очевидно, был 2-й тип АИГ. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности.
Чаще всего АИГ дебютирует неспецифическими симптомами — слабостью, утомляемостью, анорек-сией, снижением работоспособности, миалгиями и артралгиями, повышением температуры до суб-фебрильных цифр, дискомфортом в верхней части живота, умеренной желтушностью кожи и склер, кожным зудом. В отличие от вирусного гепатита заболевание прогрессирует, и в течение 1-6 месяцев появляются отчетливые признаки АИГ.
У беременной М. были жалобы, характерные для дебюта АИГ: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, кожный зуд, дискомфорт в верхней части живота. В дальнейшем — клиника развернутой стадии АИГ: астенический синдром, лихорадка, прогрессирующая желтуха, гепатоспле-номегалия, тяжесть в правом подреберье, геморрагическая сыпь.
Диагностическими критериями АИГ являются повышение активности АЛТ, АСТ, гипер-Y-глобулинемия, повышение содержания IgG >1,5 раз, увеличение СОЭ, высокий титр серологических маркеров АИГ (ANA, SMA и LKM-1 (в титрах не менее 1:80 у взрослых) [9, 10, 11].
Без серологических маркеров только на основе клиники и повышения уровней АЛТ, АСТ диагноз АИГ поставить невозможно, заподозрить наличие данного заболевания сложно, хотя, по данным литературы, беременность у пациенток с АИГ (особенно при невысокой активности процесса) встречается нередко. Этим заболеванием страда-
| АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
ют преимущественно женщины молодого возраста (70-80 % больных АИГ составляют женщины [6]).
Течение беременности у больных АИГ и влияние беременности на течение заболевания изучены недостаточно. Большинство авторов [12, 13] считают, что беременность у пациенток с АИГ на фоне ремиссии, поддерживаемой глюкокортикостероидами (ГКС), не представляет большого риска для женщины и плода. Обострений заболевания во время беременности, как правило, не наблюдается.
Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности [13].
Вместе с тем описаны случаи значительного ухудшения состояния беременных с АИГ. Однако контролированные исследования не проводились, и неясно, с чем было связано ухудшение состояния [14].
При высокой активности АИГ, некорригируемой ГКС, состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности, преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периоде [14]. Патология плода может выражаться в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Перинатальная смертность достигает в этом случае 64,5 % [6, 13].
По данным L. Candia et al. [15], основанным на наблюдениях за 97 беременными с АИГ, у 47 из них отмечалось обострение в период беременности, у 5 — клиническое улучшение, и у 45 — стабилизация заболевания. Материнская смертность зарегистрирована в 2 случаях, а перинатальная смертность составила 4 %.
Вероятность обострения АИГ существует обычно в первой половине беременности или же в послеродовом периоде (как правило, в первые 1-2 мес.). Обострение аИГ в послеродовом периоде отмечается у 52 % пациенток [3]. Обострение во время беременности обычно связано с нераспознанным до ее развития активным печеночным процессом, однако и в этом случае во второй половине беременности активность АИГ, как правило, снижается.
В лечении АИГ у беременных важное место принадлежит ГКС [16]. Накопленный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз ГКС (в пределах 30 мг преднизолона в сутки) у беременных [17].
Кроме того, основным препаратом для лечения АИГ является урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. УДХК оказывает достоверное положительное влияние на уровень ЩФ, трансаминаз, сывороточного билирубина, прогрессирование гистологических изменений, а также на выраженность зуда и общей слабости [18]. Нежелательных побочных эффектов у новорожденных, чьи матери принимали УДХК в течение беременности в связи с АИЗП, не описано [15, 3].
Нормальное завершение беременности наблюдается у большинства женщин с АИГ. Неблагоприятные исходы беременности наблюдаются в 26 % случаев, в т. ч. в 9 % — серьезные осложнения, которые, по данным С. Schramm et al. [3], ассоциированы с наличием антител к SLA/LP.
В заключение необходимо отметить, что диагностика аутоиммунного гепатита, приведшего к смер-
ти М., была сложна, могла быть проведена, основывалась на клинике и серологическом выявлении антинуклеарных антител (ANA), антимитохондри-альных антител (АМА), антител к пируватдекарбок-силазному комплексу (AMA-M2), антител к гладким мышечным клеткам (SMA), антител к микросомам печени (LKM1), антител к растворимому печеночному антигену (SLA), антител к печеночно-панкреати-ческому антигену (LP), антител к цитоплазме ней-трофилов (ANCA), что и было сделано с большим опозданием.
Результат несвоевременной диагностики АИГ и, как следствие, позднее начало патогенетической терапии (УДХК и ГКС), использование неэффективных лекарственных средств привели к фатальному исходу беременности. При своевременной диагностике и терапии АИГ исход беременности мог быть другим.
ЛИТЕРАТУРА
1. Безнощенко Г.Б. Желтухи у беременных / Г.Б. Безнощен-ко, А.Д. Сафонов, Я.Н. Ярков. // Москва: Медицинская книга — 2004. — 76 с.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман // Москва: Триада-X. — 2011. — 892 с.
3. Еремина Е.Ю. Аутоиммунные заболевания печени и беременность / Е.Ю. Еремина // Практическая медицина. — 2011. — № 06. — С. 12-18.
4. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. — М., 2006. — 208 с.
5. Cooper G.S., Bynum M.L., Somers E.C. Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: Improved prevalence
estimates and understanding of clustering of diseases. J Autoimmun 2009, 33:197-207.
6. Wolf D.C., Raghuraman U.V. Autoimmune Hepatitis. New York Medical College, St John Medical Center. 2011. [Medline]
7. Michitaka K., Nishiguchi S., Aoyagi Y. et al. Etiology of liver cirrhosis in Japan: a nationwide survey. J Gastroenterol. 2009. 9; 30.
8. Longhi M.S., Ma Y., Mieli-Vergani G., Vergani D. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. J Autoimmun. 2009;17 (9): 186-9.
9. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999; 31 (5): 929-38.
10. Wiegard C., Schramm C., Lohse A.W. Scoring systems for the diagnosis of autoimmune hepatitis: past, present, and future. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 254-61.
11. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010; 51 (6): 2193-213.
12. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. — М., 1999.
13. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / пер. с нем. А. Шептулин. — М., 2005. — 176 с.
14. Candia L., Marquez J., Espinoza L.R. Autoimmune hepatitis and pregnancy: a rheumatologist's dilemma. Semin Arthritis Rheum. 2005; 35 (1): 49-56.
15. Schramm C., Herkel J., Beuers U. et al. Pregnancy in autoimmune hepatitis: outcome and risk factors. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (3): 556-60.
16. Линева О. И. Клиника и лечение холестатического гепа-тоза / О.И. Линева, Е.Ю. Осадченко, С.А. Нестеренко, Ю.В. Шми-голь, Т.А. Гаврипова // Акушерство и гинекология.— М., 2000. — № 2. — С. 15-17.
17. Strassburg C.P., Manns M.P. Treatment of autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 273-85.
18. Chan C.W., Gunsar F., Feudjo M. еt al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy for primary biliary cirrhosis. Аliment. pharmacol. ther. — 2005. 2: 217-226.
ТЕХНОЛОГИЯ ТОЛ
твой оптимальный профиль
о
еКоНСУШАНТПлЮС
ЖИН'ЛКЩЛОЧК^Ш noHhWA
ООО dKi^ilmir иКэтсу^лнН1™..
l!ú: !.■ I/. Е (11ЦА1 j'l
АМН ¡irfMúhíulUUlsu
MUH. ¿O'lí.. "Jy.£ '•.t kßll ГУ
тел.фл: !>ij: Л1Н12
шиишшпш
А
