CC BY
0
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 96-99
УДК: 616.43/.45 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-96-99 EDN OSUROV
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. АУТОИМУННЫЙ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ
(клинический случай)
Д.В. СВИРИДОВ, Е.И. АНУФРИЕВА, А.В. МАКЕЕВА, В.И. БОЛОТСКИХ, А.А. ФИЛИН, И.А. СЕРТАКОВ
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации, ул. Студенческая, д. 10, г. Воронеж, 394036, Россия
Аннотация. Аутоиммунные полигландулярные синдромы являются редкими органными заболеваниями, которые характеризуются скрытым проявлением, наличием циркулирующих аутоантител и лимфоцитарной инфильтрацией одной или нескольких эндокринных желез с возможным дополнительным вовлечением не эндокринных органов, что в конечном итоге приводит к органной недостаточности. В статье содержится описание клинического случая аутоиммунного полигландулярного синдрома. Изучение особенностей подобных редких заболеваний может помочь облегчить практику врачей эндокринологов и повысить выявляемость данных патологий. Материалы и методы исследования. В качестве материала исследования использована отдельно взятая из эндокринологического отделения история болезни пациента с аутоиммунным полигландулярным синдромом. Метод исследования - описательный. Цель работы - оценить тяжесть течения аутоиммунного полигландулярного синдрома. Результаты и их обсуждение. Пациентка поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на: умеренную слабость, легкое недомогание, непостоянное уменьшение остроты зрения в виде нечеткости, непостоянную сухость во рту, жажду. Было проведено обследование, в ходе которого выявлены сахарный диабет и хронический аутоиммунный тиреоидит. По результатам лабораторных и инструментальных методов исследования было назначено лечение. На фоне заместительной гормональной терапии состояние улучшилось. Выводы. В связи с тем, что сочетанные заболевания эндокринных желез встречаются в практике врача эндокринолога, то разбор клинических случаев демонстрирует важность информированности о данной патологии и позволяет провести полное обследование, направить пациента на лабораторные, инструментальные и другие дополнительные методы исследования, своевременно установить диагноз, а также назначить адекватное лечение, которое будет направлено на улучшение состояния пациента и его полное выздоровление.
Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, хронический аутоиммунный тиреоидит.
DISEASES OF THE ENDOCRINE SYSTEM. AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR SYNDROME
(clinical case)
D.V. SVIRIDOV, E.I. ANUFRIEVA, A.V. MAKEEVA, A.A. FILIN, I.A. SERTAKOV
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036, Russian
Abstract. Autoimmune polyglandular syndromes are rare organ diseases that are characterized by latent manifestation, presence of circulating autoantibodies, and lymphocytic infiltration of one or more endocrine glands with possible additional involvement of non-endocrine organs, which ultimately leads to organ failure. The article describes a clinical case of autoimmune polyglandular syndrome. Studying the features of such rare diseases can help facilitate the practice of endocrinologists and increase the detection of these pathologies. Materials and methods. The used research material is a patient's history of autoimmune polyglandular syndrome taken separately from the endocrinological department. The research method is descriptive. Purpose of the work is to assess the severity of autoimmune polyglandular syndrome. Results and their discussion. The patient was admitted to the endocrinology department with complaints of moderate weakness, mild malaise, unstable decrease in visual acuity in the form of fuzziness, unstable dry mouth, thirst. An examination was conducted, during which diabetes mellitus and chronic autoimmune thyroiditis were detected. Based on the results of laboratory and instrumental research methods, treatment was prescribed. Against the background of hormone replacement therapy, the condition improved. Conclusions. Due to the fact that combined diseases of the endocrine glands occur in the practice of an endocrinologist, the analysis of clinical cases demonstrates the importance of awareness of this pathology and allows for a complete examination, sending the patient to laboratory, instrumental and other additional methods of investigation, timely establish a diagnosis, as well as prescribe adequate treatment that will be aimed at improving the patient's condition and their complete recovery.
Keywords: autoimmune pluriglandular syndrome, diabetes mellitus, autoimmune diseases of the thyroid gland, chronic autoimmune thyroiditis.
Введение. Патологии эндокринной системы являются наиболее распространенными заболеваниями в мире. Однако, встречаются эндокринные заболевания, которые имеют нетипичное течение и клинические проявления.
К одной из эндокринопатий, которая имеет особенности этиологии и патогенеза, можно отнести
аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС), также называемый аутоиммунным полиэндокринным синдромом, который приводит к дисфункции нескольких эндокринных желез наряду с несколькими неэндокринными поражениями, такими как неврологические, дерматологические, гематологические, желудочно-кишечные и другие расстройства,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 96-99
все они имеют общий аутоиммунный патогенез [6,7]. Впервые данный синдром был описан в 1855 г. английским врачом эндокринологом Т. Аддисоном. Как правило АПС поражает два и более эндокринных органа и встречается трех типов: АПС 1 типа, АПС 2 типа и АПС 3 типа (рис.).
Таблица 1
Показатели лабораторных исследований и их значения у пациентки
Рис. Классификация аутоиммунного полигландулярного синдрома
В основе этиологии АПС 1 типа лежат генетические изменения в гене регулятора аутоиммунного процесса, расположенного на длинном плече 21 хромосомы. АПС 1-го типа представляет собой заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющееся в детском возрасте и связан с мутациями AIRE и характеризуется наличием хронического кандидоза, первичной гипофункцией паращи-товидных желез и первичной недостаточностью функции надпочечников [1].
АПС 2-го типа - это патологический процесс с наследственной предрасположенностью и дефектной экспрессией антигенов системы HLA (DR3/DR4, HLA-B8, MICA5.1) на клетках эндокринных желез, возникающей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Характеризуется наличием хронической первичной недостаточности функции надпочечников в сочетании с поражением щитовидной железы аутоиммунного генеза. Другими более редкими компонентами этого синдрома являются гипергонадо-тропный гипогонадизм, витилиго, аллопеция, миастения, целиакия, стеаторея, пернициозная анемия [2].
АПС 3-го типа представляет собой сочетание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с другими эндокринными и неэндокринными патологиями, которые связаны с активацией аутоантител, при отсутствии нарушения функции коры надпочечников и гипофункции паращитовидных желез [3-5].
Основной целью данного исследования является описание клинического случая аутоимунного по-лигландулярного синдрома и выявление особенностей его течения.
Название теста Результат Референтный интервал Единицы измерения
Общий анализ крови
Количество эритроцитов (RBC) 5,150 3,4-5,2 1012/л
Количество лейкоцитов (WBC) 7,520 4,0-8,8 109/л
Эозинофилы (EOS) 2,0 1,0-5,0 %
Лимфоциты (LYM) 35,0 20-42 %
Количество гемоглобина (HGB) 155,0 110,0-156,0 г/л
Количество тромбоцитов (PLT) 309,0 150,0-400,0 109/л
Моноциты (MON) 6,0 2,0-12,0 %
Палочкоядерные нейтро-филы 1,0 1-6 %
Сегментоядерные нейтрофилы 56,0 40,0-70,0 %
Общий анализ мочи
Эпителий плоский Много Отсутствует
Эпителий переходный Отсутствует Отсутствует
Лейкоциты 0-1 0-2 В поле зрения
Эритроциты неизмененные Отсутствуют Отсутствуют
Эритроциты измененные Отсутствуют Отсутствуют
Бактерии Не обнаружены Не обнаружены
Цвет Светло-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Относительная плотность 1.013 1.010-1.022
Билирубин 0 Отсутствует Мкмоль/л
Уробилиноген 1,6 Мкмоль/л
Кетоновые тела 0 Отсутствуют Ммоль/л
Глюкоза 0 Отсутствует Ммоль/л
Нитриты 0 Отсутствуют Мг/дл
Белок в моче 0,040 >0,033 г/л
Цилиндры нет Отсутствуют
рН 6,5 5-8,5
Биохимические исследования
АЛАТ 97,9 0-35 Е/л
АСАТ 79,5 0-35 Е/л
Уровень общего холестерина 5,5 2,5-6,5 Ммоль/л
Триглицериды 1,32 0-2,28 Ммоль/л
Общий белок 13 3,8-17,58 Мкмоль/л
Уровень креатинина 73 44-115 Мкмоль/л
Уровень мочевой кислоты 48 0-90 Ед./л
Уровень мочевины 75 66-87 г/л
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 123,32 >60 Мл/мин/1,73 м3
Гликировпнный гемоглобин (НЬАгс) 13,68 4,8-5,9 %
Тиреостатус
Тиреотропный гормон (ТТГ) 6,158 0,35-4,94 мкМЕ/мл
Трийодтиронин свободный 3,19 2,42-6 Пмоль/л
Тироксин свободный 7,98 9,01-19,05 Пмоль/л
Антитела к тиреопе-роксидазе 79,68 0-5,6 МЕ/мл
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2024 - Т. 31, № 2 - С. 96-99 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 96-99
Клинический случай. В ноябре 2023 в эндокринологическое отделение поступила женщина 28 лет, в плановом порядке по направлению эндокринолога с жалобами на: умеренную слабость, легкое недомогание, непостоянное уменьшение остроты зрения в виде нечеткости, непостоянную сухость во рту, жажду. Из anamnesis vitae: вирусными гепатитами не болела, сахарный диабет был поставлен в 2023 году в больнице по месту жительства, проводилась лапароскопия (причина неизвестна). Из акушерско-гинеко-логического анамнеза: менструация с 15 лет, беременностей не было, наследственность не отягощена. Из эпидемиологического анамнеза: не была за границей в течение последних 14 дней с момента поступления и не контактировала с больными COVID-19.
При осмотре пациентки наблюдалось: общее состояние удовлетворительное, сознание по шкале Глазго 15 баллов, положение активное, температура тела 36,3 °С, кожа чистая, высыпаний не наблюдалось. Индекс массы тела составил 32 кг/м2. Состояние подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При исследовании дыхательной системы: частота дыхательных движений 16 дыхательных движений в минуту, грудная клетка симметричная, деформаций не наблюдается, при перкуссии звук ясный легочный, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При исследовании сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, артериальное давление 110/80 мм. рт.ст., тоны сердца при аускультации ясные, звучные, ритмичные, сердечные шумы не выслушиваются. При обследовании органов пищеварения язык чистый, сухой, у корня обложен беловатым налетом, живот не увеличен, мягкий, не напряжен, печень не увеличена, из-под края реберной дуги не выступает. Стул без особенностей. Исследование системы мочевыделения: мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Ме-нингеальные симптомы не определяются. При пальпации щитовидная железа: эластичная, безболезненная, смещается при глотании, не увеличена. Обследуя нижние конечности пациентки, выявили, что стопы при пальпации холодные, гиперкератозы, натоп-тыши со следами хронического давления, трещины обеих стоп.
Были проведены лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи (табл. 1).
Было проведено так же динамическое наблюдение за уровнем глюкозы в крови в течение суток (гли-кемический профиль). Его результаты до и после лечения представлены в табл. 2.
Помимо лабораторных исследований пациентке во время пребывания в стационаре эндокринологического отделения были назначены консультации узких
специалистов: окулист, хирург, гастроэнтеролог и инструментальные методы исследования (табл. 3).
Таблица 2
Показатели гликемического профиля у пациентки
Время исследования Показатели до лечения Показатели после лечения
8:00 7,4 ммоль/л 7,3 ммоль/л
11:00 6,3 ммоль/л 4,8 ммоль/л
13:00 8,86 ммоль/л 6,3 ммоль/л
17:00 7,4 ммоль/л 5,9 ммоль/л
21:00 6,3 ммоль/л 5,30 ммоль/л
Таблица 3
Консультации узких специалистов и инструментальных методов исследования
Специалист Исследования и заключение
Окулист Глазное дно монотонно-розового цвета, границы четкие, височные половины в окраске бледнее, артерии узкие и склерозированы, вены расширены и полнокровны, неравномерного калибра. По ходу сосудов наблюдаются микроаневризмы. Заключение: ангиопатия сетчатки.
Хирург Гиперкератозы, натоптыши со следами хронического давления.
Гастроэнтеролог Стеатогепатит, хронический холецистит.
Инструментальные методы исследования УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа типично расположена, правая доля 12*14*44 мм, левая доля - толщина 13 мм, ширина 15 мм, длина 32 мм, перешеек 2,5 мм, объем железы - 7,2 см3, контуры нечеткие, эхогенность обычная, эхоструктура диф-фузно неоднородная. В области нижнего полюса правой доли локализуется образование повышенной эхогенности 5*7 мм. В области нижнего полюса левой доли подобное образование 4*8 мм. Заключение: УЗ-признаки диффузных изменений щитовидной железы. УЗИ органов брюшной полости: печень: правая поля - 158 мм, левая поля - 86 мм, контуры ровные, эхогенность повышена, эхоструктура умеренно неоднородная, портальная вена - 12 мм в диаметре, не расширена. Желчный пузырь: расположен типично, контур ровный, с перегибом в шейке, размер 73*29 мм, не увеличен, стенка 3,5 мм, утолщена и уплотнена, в полости пузыря анэхогенное содержимое с осадком. Заключение: УЗ признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, хронический холецистит.
При проведении всех необходимых видов исследования был поставлен основной диагноз: аутоиммунный полигландулярный синдром, сахарный диабет впервые выявленный целевой уровень ИЬЛю<6,5%, хронический аутоиммунный тиреоидит, манифестный гипотиреоз. Как осложнение основного заболевания: гиперкератозы, натоптыши со следами хронического давления. И в качестве сопутствующего заболевания выступали: ожирение 1 степени экзогенно-конституционального генеза, стеатогепа-тит, хронический холецистит.
После проведения исследований и постановки диагноза было назначено лечение - инсулинотерапия по схеме (табл. 4), а также Эутирокс 75 мкг длительно
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 96-99
1 раз в день, тиолипон, гептрал внутривенно ка-пельно.
Таблица 4
Схема инсулинотерапии
Время приема Препарат Дозировка
8:00 Детимир 8 ед.
Аспарт 6 ед.
11:00-12:00 Аспарт 4-6 ед.
13:00-14:00 Аспарт 8 ед.
18:00-19:00 Аспарт 6 ед.
21:00 Аспарт 6-8 ед.
22:00 Детимир 8 ед.
Обсуждение и выводы. Таким образом, при совокупности лабораторных и инструментальных методов исследования, у пациентки удалось распознать поражение аутоиммунного генеза двух эндокринных желез: щитовидной и поджелудочной. Следовательно, можно предположить наличие у больной АПС. Благодаря лабораторным методам исследования было выявлено повышение антител к тиреопе-роксидазе при определении тиреостатуса и повышенный уровень ИЬЛк.
В соответствие с критериями постановки диагноза АПС можно предположить наличие у пациентки АПС 3 типа, так как имеется поражение щитовидной железы аутоиммунного генеза, исключена хроническая первичная надпочечниковая недостаточность, так же в районной больнице пациентке был поставлен сахарный диабет, впервые выявленный, что позволяет отнести данное заболевание к АПС 3А типа [6,7]. Стоит отметить, что данные пациенты находятся в группе риска по развитию других аутоиммунных эндокринных и не эндокринных заболеваний. Следовательно, необходимо регулярное обследование таких пациентов с целью выявления других заболеваний аутоиммунного генеза.
Данный клинический случай показывает разнообразие проявлений эндокринных патологий в клинической практике. Осведомленность о данной патологии позволяет провести полное обследование, направить пациента на лабораторные, инструментальные и другие дополнительные методы исследования, своевременно установить диагноз, а также назначить адекватное лечение, которое будет направлено на улучшение состояния пациента и его полное выздоровление. Необходимо учитывать, что
нетипичность течения заболеваний эндокринной системы лежит в основе формирования многих синдромов, которые редко встречаются в практике врачей эндокринологов.
Литература / References
1. Баранов В.Л., Боровик Н.В., Волкова Е.А., Ворохобина Н.В., Габелова К.А., Иванов Н.В., Кадин Д.В., Кадин С.В., Майстренко Н.А., Потин В.В., Ромашевский Б.В., Сильницкий П.А., Тарасова М.А., Ха-лимов Ю.Ш., Шустов С.Б. Эндокринология. Том 2. Заболевания поджелудочной железы, паращитовидных и половых желез. Санкт-Петербург, 2011. 432 с. / Baranov VL, Borovik NV, Volkova EA, Vorokhobina NV, Gabelova KA, Ivanov NV, Kadin DV, Kadin SV, Maistrenko NA, Potin VV, Romashevskiy BV, Sil'nitskiy PA, Tarasova MA, Khalimov YuSh, Shustov SB. Endokrinologiya. Tom 2. Zabolevaniya podzheludochnoi zhelezy, parashchitovidnykh i polovykh zhelez [Endocrinology. Volume 2. Diseases of the pancreas, parathyroid and sex glands]. St.-Petersburg; 2011. Russian.
2. Давыдчик Э.В. Эндокринные аспекты эндокринных по-лигландулярных синдромов // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016. №2. С. 15-21 / Davydchik EV. Endokrinnye aspekty endokrinnykh poliglandulyarnykh sindromov [Endocrine aspects of endocrine polyglandular syndromes]. Journal of the Grodno State Medical University 2016;2:15-21. Russian.
3. Левкина М.В., Бондаренко Е.А., Шилова Л.Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. Волгоград.: Лекарственный вестник, 2018. С. 41-45 / Levkina MV, Bondarenko EA, Shilova LN. Autoimmunnye poliglandulyarnye sindromy [Autoimmune polyglandular syndromes]. Volgograd.: Lekarstvenny vestnik; 2018. Russian.
4. Ларина А.А., Трошина Е.А., Иванова О.Н. Аутоиммунные по-лигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики // Проблемы эндокринологии. 2014. № 3. С. 43-52 / Larina AA, Troshina EA, Ivanova ON. Autoimmunnye poliglandulyarnye sindromy vzroslykh: geneticheskie i immunologiches-kie kriterii diagnostiki [Autoimmune polyglandular syndromes of adults: genetic and immunological diagnostic criteria]. Problemy endokrinologii. 2014;3:43-52. Russian.
5. Нерсесян С.А., Гогян Н.В., Крнатян Р.Н. Особенности клинического течения аутоиммунного полигландулярного синдрома типа 3 // Медицинская наука Армении. 2010. № 2. С. 87-92 / Nersesyan SA, Gogyan NV, Krnatyan RN. Osobennosti klinicheskogo techeniya autoim-munnogo poliglandulyarnogo sindroma tipa 3 [Features of the clinical course of autoimmune polyglandular syndrome type 3]. Republic of Armenia.: Medicinskaya nauka Armenii. 2010;2:87-92. Russian.
6. Bapat P., Kushwaha S., Gupta C., Kirangowda R., Seth V. Autoimmune polyglandular syndrome type II presenting as subacute combined degeneration of spinal cord: a neuroendocrinology crossroad // Rom J Intern Med. 2022. Vol. 60, N2. P. 123-126. DOI: 10.2478/rjim-2021-0038 / Bapat P, Kushwaha S, Gupta C, Kirangowda R, Seth V. Autoimmune polyglandular syndrome type II presenting as subacute combined degeneration of spinal cord: a neuroendocrinology crossroad. Rom J Intern Med. 2022;60(2):123-6. DOI: 10.2478/rjim-2021-0038.
7. Elisa Gatta, Valentina Anelli, Elena Cimino, Elena Di Lodovico, Elda Piovani. Autoimmune polyglandular syndrome type 4: experience from a single reference center. 2023. Vol. 14. P. 1236878. DOI: 10.3389/fendo.2023.1236878 / Elisa Gatta, Valentina Anelli, Elena Cimino, Elena Di Lodovico, Elda Piovani, et all. Autoimmune polyglandu-lar syndrome type 4: experience from a single reference center. 2023;14:1236878. DOI: 10.3389/fendo.2023.1236878.
Библиографическая ссылка:
Свиридов Д.В., Ануфриева Е.И., Макеева А.В., Болотских В.И., Филин А.А., Сертаков И.А. Заболевания эндокринной системы. Аутоимунный полигландулярный синдром (клинический случай) // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 9699. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-96-99. EDN OSUROV.
Bibliographic reference:
Sviridov DV, Anufrieva EI, Makeeva AV, Filin AA, Sertakov IA. Zabolevaniya endokrinnoy sistemy. Autoimunnyy poliglandulyarnyy sindrom (klinicheskiy sluchay) [Diseases of the endocrine system. Autoimmune polyglandular syndrome (clinical case)]. Journal of New Medical Technologies. 2024;2:96-99. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-96-99. EDN OSUROV. Russian.
