CC BY
34Опыт клинициста
Клинический случай аутоиммунного полигландулярного синдрома
О.В. Глушкова, И.Н. Репинская, И.А. Яцков, Н.А. Шадчнева, Э.Э. Халилова
Clinical case of autoimmune polyglandular syndrome
O.V. Glushkova, I.N. Repinskaya, I.A. Yatskov, N.A. Shadchneva, E.E. Khalilova Summary
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром, синдром полигландулярной недостаточности, APS-2, синдром Шмидта, эндокринные железы.
Резюме
Клинический случай аутоиммунного полигландулярного синдрома
О.В. Глушкова, И.Н. Репинская, И.А. Яцков, Н.А. Шадчнева, Э.Э. Халилова
В статье дано описание аутоиммунного полигландулярного синдрома - поражения нескольких эндокринных желез, приводящего к их недостаточности - редко встречающейся аутоиммунной патологии. Приведена классификация аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), дана подробная характеристика 4 типов (АПС 1, АПС 2, АПС 3, АПС 4). На клиническом примере подробно показано наблюдение больного в возрасте 21 года, который находился на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» (г. Симферополь) с диагнозом: Хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжелая форма, сахарный диабет 1-го типа, диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, хронический аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. В стационаре было проведено обследование пациента, по результатам которого было назначено лечение. На фоне заместительной гормональной терапии инсулином, L-тироксином, глюкокортикоидными гормонами состояние улучшилось, больной может выполнять необходимый объем нагрузки. Особенность АПС 2 - у больного сначала был выявлен сахарный диабет 1-го типа с последующим присоединением хронического аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности. Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром, синдром полигландулярной недостаточности, APS-2, синдром Шмидта, эндокринные железы.
Abstract
Clinical case of autoimmune polyglandular syndrome
O.V. Glushkova, I.N. Repinskaya, I.A. Yatskov, N.A. Shadchneva, E.E. Khalilova Summary
The article describes the autoimmune polyglandular syndrome ^PS) - the defeat of several endocrine glands, leading to their failure - a rare autoimmune pathology. The classification of autoimmune
Репинская Ирина Николаевна - ассистент кафедры внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, e-mail - repinskaya. irina@mail.ru
Яцков Игорь Анатольевич - ассистент кафедры внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, e-mail - egermd@yandex. ru
Шадчнева Наталья Александровна - к.мед.н., доцент кафедры внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, e-mail -shadchneva@gmail.com
Халилова Эвелина Эдемовна - врач-эндокринолог эндокринологического отделения, ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», e-mail - ordarulit21@mail.ru Глушкова Ольга Васильевна - к.мед.н., доцент кафедры внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, e-mail - larisa-telichko@mail.ru
-Крымский терапевтический журнал-
polyglandular syndrome is given, detailed characteristics of 4 types are given (APS 1, APS 2, APS 3, APS 4). On a clinical example, the observation of a 21-year-old patient is shown in detail, who was hospitalized in the endocrinology department of the hospital named after N. A. Semashko (Simferopol) with a diagnosis of chronic adrenal insufficiency, severe form, type 1 diabetes mellitus, diabetic nonproliferative retinopathy, diabetic nephropathy, chronic autoimmune thyroiditis, subclinical hypothyroidism. In the hospital, the patient was examined, according to the results of which treatment was prescribed. Against the background of hormone replacement therapy with insulin, L-thyroxine, glucocorticoid hormones, the condition improved, the patient can perform the required amount of load. The peculiarity of APS 2 - the patient was first diagnosed with type 1 diabetes mellitus, followed by the addition of chronic autoimmune thyroiditis and hypothyroidism, primary adrenal insufficiency.
Key words: autoimmune polyglandular syndrome, polyglandular insufficiency syndrome, APS-2, Schmidt syndrome, endocrine glands.
Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) - редко встречающаяся аутоиммунная патология. АПС - это поражение нескольких эндокринных желез, приводящее к их недостаточности. Может сочетаться с неэндокринными аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, гематологическими, желудочно-кишечными и другими поражениями [1]. Впервые АПС был описан английским эндокринологом Т. Аддисоном (1855 г.), который представил клинический случай пациента с надпочечниковой недостаточностью, витилиго и пернициозной анемией [2].
Классификация АПС была представлена в 1980 году (C. Betterle и R. Zenchette), модифицирована 2001 году [2, 3, 4, 5]. В ней выделены 4 типа АПС:
АПС 1 - моногенное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Является следствием мутации гена AIRE. Известно более 70 мутаций [2, 3]. Чаще болеют лица мужского пола. Так как начало болезни приходится на детский возраст (10-12 лет) - АПС 1 также называют ювенильной аутоиммунной полиэндокринопатией или синдромом Уитакера [2]. Развитие заболевания постепенное, в течение нескольких лет или даже десятков лет [2, 4, 5, 6]. Диагноз ставится при наличии 2 из 3 компонентов клинической триады: гипопаратиреоз, недостаточность надпочечниковых желез, кандидоз кожи и слизистых. При наличии у пациента родственника первой линии родства с установленным диагнозом АПС 1 - для постановки диагноза достаточно одного компонента [4, 5]. Четкой последовательности возникновения компонентов нет. Дальнейшее течение АПС 1 может сопровождаться присоединением других аутоиммунных заболеваний (АИЗ): алопеции, аутоиммунного тиреоидита (АИТ), пернициозной анемии, СД 1-го типа, первичного гипогонадизма, витилиго, аутоиммунного гепатита, васкулитов [2, 4, 5, 6, 7].
АПС 2 - многофакторный патологический процесс с наследственной предрасположенностью и дефектной экспрессией антигенов системы HLA (DR3/DR4, CTLA-4, HLA-B8, MICA5.1) на клетках эндокринных желез, возникающей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды [2, 6]. Развивается в возрасте 20-33 лет (чаще у женщин),
манифестирует хронической надпочечниковой недостаточностью (ХНН) и дальнейшим присоединением (в течение 10 и более лет) СД 1-го типа, АИТ и/или диффузного токсического зоба (ДТЗ). Также возможны воспалительные процессы в плевре и перикарде, поражения зрительных нервов, целиакия, опухолевые процессы в гипофизе [2, 4, 6, 8]. Может наследоваться представителями одной семьи на протяжении нескольких поколений.
АПС 3 - сочетание АИЗ щитовидной железы (ЩЗ) с другими эндокринными и неэндокринными аутоиммунными патологиями при отсутствии нарушения функции коры надпочечников и гипопаратире-оза. Проявляется у взрослых, отличается от АПС 2 только клинической картиной. У больных возможно наличие АИЗ ЩЖ (АИТ, ДТЗ, эндокринная оф-тальмопатия, идиопатическая микседема) в сочетании с другими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями (кроме ХНН и гипопаратиреоза) [2, 4, 9]. Имеет подтипы [10], которые включают:
3А - СД 1-го типа, болезнь Хирата (аутоиммунный инсулиновый синдром), лимфоцитарный гипофи-зит, преждевременное угасание функции яичников (гипергонадотропный гипогонадизм).
3В - хронический атрофический гастрит, перни-циозную анемию, целиакию, хронические воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.
3С - витилиго, алопецию, миастению, синдром мышечной скованности, рассеянный склероз.
3D - системную красную волчанку, дискоидную красную волчанку, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), серонегатив-ный ревматоидный артрит, увеит, анкилозирующий спондилит, системный склероз, синдром Шегрена, болезнь Верльгофа, антифосфолипидный синдром, васкулиты [2, 3, 4, 9].
АПС 4 - первичная ХНН в сочетании с одной или несколькими второстепенными аутоиммунными патологиями (гипогонадизм, атрофический гастрит, целиакия, пернициозная анемия, myasthenia gravis, алопеция, витилиго) [2, 4, 5]. Заболевание может сопровождаться присоединением новых клинических проявлений АИЗ и вариант АПС может
быть изменен [4, 5, 6, 7].
Наряду с манифестной формой заболевания выделяют неполную (латентную) форму АПС [2, 4, 6, 10].
Цель и задачи
В своей статье мы хотим на клиническом примере показать особенности аутоиммунного полиглан-дулярного синдрома 2-го типа.
Материал и методы
Под нашим наблюдением был больной П., 21 г., который находился на стационарном лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Семашко с диагнозом: ХНН, тяжелая форма (впервые выявленная), СД 1-го типа, диабетическая не-пролиферативная ретинопатия, диабетическая не-фропатия С1, А2 (скорость клубочковой фильтрации по С^-ЕР1 106 мл/мин/1,73 м2). Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), субклинический гипотиреоз.
Жалобы при поступлении: выраженная слабость, утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение, потемнение кожных покровов, одышка, сердцебиение и перебои в работе сердца, понижение АД до 60/40 мм рт. ст., понижение аппетита, тошнота. Анамнез: в феврале 2017 года, после перенесенного гриппа, развился кетоз, повышение гликемии.
Результаты и обсуждение
По результатам клинического обследования был поставлен диагноз: СД 1-й тип. Назначена интенсивная инсулинотерапия: Новорапид (утро 4-6 ЕД, обед 4-6 ЕД, ужин 4-6 ЕД) и Левимир (в 21.00-12-14 ЕД). Целевой уровень НЬА1с < 6,5%, целевой уровень глюкозы плазмы натощак < 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - < 8,0 ммоль/л. Больной проводил самоконтроль, соблюдал рекомендованную диету № 9. НЬА1с < 6,5-6,2%. С мая 2019 года больной с Левимира переведен на инсулин Тресиба 10 ЕД в 22.00.
С конца февраля 2019 года состояние больного ухудшилось, появилась слабость, плохая переносимость психоэмоциональной и физической нагрузки, снизился аппетит, появилась тошнота, участились гипогликемические состояния. Проведенное обследование выявило повышение в крови ТТГ 5,8 ммоль (при норме 0,27-4,2 ммоль), понижение Т4 свободного до 9,6 пмоль/л (норма 10-22 пмоль/л), АТ к ТПО - 320 Ед/мл (норма 0-30 Ед/мл). Был диагностирован ХАИТ, гипотиреоз. Назначено лечение L-тироксином - 100 мкг/сут. На фоне лечения ТТГ в мае понизился до 2,8 ммоль, однако самочувствие больного не улучшилось - слабость, утомляемость, понижение аппетита, тошнота, потемнели кожные покровы (цвет загара), понизилось АД (периодиче-
ски до 60/40 мм рт. ст.). Кортизол сыворотки крови 2,4 мкг/дл (норма 6,2-19,4 мкг/дл), A^IT 1948 пг/ мл (норма 7,2-63,6 пг/мл), альдостерон 12 пг/мл (норма 22,1-353 пг/мл), калий 5,9 ммоль/л (норма 3,4-5,3 ммоль/л), натрий 135,4 ммоль/л (норма 137-150 ммоль/л). Диагноз: ХНН. Назначено лечение - Преднизолон (утро 10 мг, в 16.00-5 мг). Самочувствие несколько улучшилось. Больной направлен в эндокринологическое отделение больницы ГБУЗ РК «РКБ им. НА Семашко» (г. Симферополь). Переведен на Кортеф (10 мг - в 7.00, 5 мг - в 12.00) и Кортинеф (0,1 мг 2 раза в нед.). К диете №9 добавлена коррекция - досаливание пищи (+5-6 г), прием аскорбиновой кислоты (0,5 г х 3 раза), ограничение калийсодержащих продуктов. Состояние больного улучшилось, гликемия и AД стабилизировались, кожные покровы нормальной окраски и сухости. ЧСС 72 уд/в мин, AД 110/70 мм рт. ст.
Выводы
Особенность AПС 2 - у больного сначала был выявлен СД 1-го типа с последующим присоединением XAИT и гипотиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности. На фоне заместительной гормональной терапии инсулином, L-тироксином, глюко-кортикоидными гормонами состояние улучшилось, больной может выполнять необходимый объем нагрузки. Рекомендовано дальнейшее наблюдение.
Литература
1. Петунина, НА., TpyхинаA.B., МартиросянН.С. Клинический случай аутоиммунного полигландулярного синдрома второго типа II Клиническая и экспериментальная тиреоидология.- 2013. — № 9(1). — С. 47-50.
2. Давыдчик Э£., Снежицкий B А, Никонова Л£., Tишковский C.B. Эндокринные аспекты эндокринных полигландулярных синдромов II Журнал Гродненского государственного медицинского университета. —
2016. — № 2. — С. 15-21.
3. Ларина А. А., Шаповальянц О.С., Мазурина H.B., Tpошина ЕА. Диагностика и лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома у взрослых II Клиническая медицина. — 2012. — № S. — С. 64-66.
4. Ларина А. А., Tpошина Е. А., Иванова О. Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики II Проблемы эндокринологии. — 2014. — № 3. — C. 43-52.
5. Betterle C., Zanchetta R. Update on autoimmunepolyendocrine syndromes (APS). ACTA BIO MEDICA. 2003; 74:9-33.
6. Kahaly G. J. Polyglandular autoimmune syndromes. European Journal of Endocrinology.2009; 161(1):11-20.
7. Neufeld M., Blizzard R. M. Polyglandular autoimmune diseases. Symposium on Autoimmune Aspects of Endocrine Disorders — New York: Academic Press. 19S0:357-65.
S. Эндокринология: национальное руководство. Подред. Дедова И.И., Мельниченко Г.М. Издательство М.: ГЭОTAР-Mедиа; 200S: 937943.
9. Нерсесян СА., Гогян H.B., Крнатян Р. Н. Особенности клинического течения аутоиммунного полигландулярного синдрома типа 3. Медицинская наука Армении НАН РА.2010; 2: S7-92.
10. Ларина АА., Tpошина ЕА. Латентные формы аутоиммунного полигландулярного синдрома взрослых: особенности диагностики и ведения пациентов II Tеpапевтическийархив.- 2014. — № 10. — С. 73-76.
