Варианты аутоиммунного полигландулярного синдрома в практике врача-эндокринолога

Кудабаева Х.И.; Космуратова Р.Н.; Алтынбеков М.А.; Макенова К.Ж.; Смагулова А.К.

УДК 616.4-008.6 МРНТИ 76.29.37

ВАРИАНТЫ АУТОИММУННОГО ПОЛИГЛАНДУЛЯРНОГО СИНДРОМА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Х.И. КУДАБАЕВА1, Р.Н. КОСМУРАТОВА1, М.А. АЛТЫНБЕКОВ2, К.Ж. МАКЕНОВА1,

А.К. СМАГУЛОВА1*

'Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,

Актобе, Казахстан Международный казахско-турецкий университет имени А. Ясауи, Туркестан, Казахстан

Варианты аутоиммунного полигландулярного синдрома в практике врача-эндокринолога

Х.И. Кудабаева1, Р.Н. Космуратова1, М.А. Алтынбеков2, К.Ж. Макенова1, А.К. Смагулова1*

'Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан 2Международный казахско-турецкий университет имени А. Ясауи, Туркестан, Казахстан

В статье представлено описание различных вариантов аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) II-го типа. Обязательным компонентом данного типа является первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН). В первом клиническом случае описано наиболее частое проявление АПС II-го типа - синдром Шмидта (сочетание первичной ХНН и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в исходе гипотиреоза) с развитием надпочечникового криза в дебюте заболевания. Во втором случае представлены сочетания первичной ХНН, АИТ, сахарного диабета 1-го типа, бронхиальной астмы, витилиго.

Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром, АПС II-го типа, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, синдром Шмидта, сахарный диабет 1-го типа, бронхиальная астма, витилиго.

Эндокринолог дэри'ердщ тэжiрибесiнде кездесетш аутоиммунды полигландулярлы синдромньщ щсцасы

Х.И. Кудабаева1, Р.Н. Космуратова1, М.А. Алтынбеков2, К.Ж. Макенова1, ЭД. Смагулова1* 1Марат Оспанов атындаты Батыс ^азакстан мемлекеттж медицина университета, Актебе, ^азакстан 2А. Ясауи атындаты хальщаральщ казак-турж университета, Турюстан, ^азакстан

Макалада аутоиммунды полигландулярлы синдромныц II (АПС) туршщ турл1 нускалары сипатталтан. II типтеп аутоиммунды полигландулярлы синдромныц мшдетга компонентше б1ршшшж буйрекуст безшщ жеткшкиздт юреда. Б1ршш1 клиникалык жатдайда АПС II титнщ ец кеп таратан тур1 - Шмидт синдромы непзп аурудыц аскынуы ретшде дамытан буйрекуст безшщ кризд1 жатдайымен б1рге (б1ршшшк буйрекусп безшщ жеткшжиздт жэне гипотиреоз непзшде пайда болтан аутоиммунды тиреоидит). Ек1нш1 клиникалык жагдайда б1р1нш1л1к буйрекусп безшщ жеткшжиздт, аутоиммунды тиреоидит, кант диабет 1 тур1, тыныс туншыкпасы, витилиго ауруларыныц б1рге кездесетш турлер1 керсетшген.

Hezi3zi свздер: аутоиммунды полигландулярлы синдром, аутоиммунды полигландулярлы синдромыныц II тYрi, бiрiншiлiк бYйрекYстi безтщ жеткiлiксiздiгi, Шмидт синдромы, цант диабеттщ 1 тYрi, тыныс туншыцпасы, витилиго.

Variants of autoimmune polygladular syndrome in the practice of an endocrinologist

Kh.I. Kudabayeva1, R.N. Kosmuratova1, M.A. Altynbekova2, K Zh. Makenova1, A.K.Smagulova1* 1West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan 2Akhmet Yassawi International Kazakh-Turkish University, Turkestan, Kazakhstan

The article presents a description of several variants of autoimmune polyglandual syndrome of (APS) type II. The obligatory component of APS type II is the primary chronic adrenal insufficiency (HNN). In the first clinical case, the most frequent manifestation of APS type II the Schmidt's syndrome (a combination of primary HNN and autoimmune thyroiditis (AIT) in the outcome of the hypothyroidism) was described with development of adrenal crisis at the onset of the disease. In the second case, the combinations of primary HNN, AIT of type I diabetes, bronchial asthma, and vitiligo are presented.

Keywords: Autoimmune polyglandular syndrome, APS II type, the primary chronic adrenal insufficiency (HNN), Schmidt s syndrome, diabetes type I, bronchial asthma and vitiligo.

Кудабаева Х.И. - доцент кафедры внутренних болезней №1, к.м.н. e-mail:Hatima_aktobe@mail.ru; Космуратова Р.Н. - ассистент кафедры внутренних болезней №1, магистр медицинских наук, e-mail: kosmuratova.raikul@mail.ru, тел.: 87078910572;

Алтынбеков М.А. - ассистент кафедры пропедевтики и внутренних болезней Международного казахско-турецкого университета им. А. Ясауи;

Макенова К.Ж. - заведующая эндокринологическим отделением Актюбинского медицинского центра, e-mail: klara. makenova@mail.ru;

*Смагулова А.К.-резидент по специальности «Эндокринология, в том числе детская» e-mail: smagulova.a@bk.ru.

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) характеризуются первичным поражением одновременно двух или более периферических эндокринных желез. В результате, как правило, развивается их недостаточность, нередко это сочетается с органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. В настоящее время выделяют 4 основных типа АПС. К АПС детей относится, в основном, 1-ый тип, у взрослых чаще развивается 2, 3 и 4-й типы. Хотя это разделение является условным и связано это со значительной разницей во времени проявления отдельных компонентов этого синдрома.

АПС I-го типа или кандидо-полиэндокринный синдром - редкое с аутосомно-рецессивным типом наследования заболевание, для которого характерна классическая триада: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН). Этот синдром начинается, как правило, в детском возрасте [1,2].

Наиболее распространен АПС II-го типа. Впервые он был описан Шмидтом как сочетание Аддиссоновой болезни нетуберкулезной этиологии и аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Другим проявлением 11-го типа является синдром Карпентера - сочетание первичной ХНН и сахарного диабета (СД) 1-го типа. Распространенность АПС II-го типа составляет

I,4 - 4,5 случаев на 100 тыс. населения. По данным исследователей, сочетание ХНН и СД 1-го типа наблюдается у 18% пациентов; триада заболеваний - ХНН, СД 1-го типа и аутоиммунные заболевания щитовидной железы - у 12% [3,4].

Позже был выделен АПС III-го типа: сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы (ДТЗ, тиреоидит Хашимото) и СД 1-го типа и/или пернициозной анемии, витилиго, алопеции. Выделяют также АПС III А-тип: аутоиммунное заболевание щитовидной железы и СД 1-го типа; АПС III В-тип: аутоиммунное заболевание щитовидной железы и перни-циозная анемия; АПС III С тип: аутоиммунное заболевание щитовидной железы и витилиго и/или алопеция, и/или другие органоспецифические аутоиммунные заболевания. Отличительной особенностью АПС III является отсутствие поражения надпочечников [5].

АПС IV-го типа является очень гетерогенной и менее четко определенной группой полигландулярных аутоиммунных заболеваний [6,7,8].

Заболевания, являющиеся компонентами АПС -

II, ассоциированы с голотипами - HLA - DR8, DR3, DR4, DR5. К примеру, сочетания первичной ХНН и ИЗСД ассоциируют с HLA - DR3, DR4; диффузный токсический зоб - с HLA - DR3, DR5 [9,10,11]. Частота поражения отдельных органов и тканей в рамках одного и того же типа АПС значительно варьирует.

Характерной иллюстрацией АПС-II являются 2 случая, где отмечаются различные сочетания поражения эндокринных желез.

Клинический случай № 1. АПС II-го типа

- Классический синдром Шмидта (сочетание первичной ХНН и аутоиммунного тиреоидита с гипотиреозом).

Пациентка П., 32 года, поступила в приемное отделение Aktobe Medical Centre (АМЦ) в экстренном порядке с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, обморочное состояние, тошноту, снижение АД до 60/40 мм.рт.ст., жидкий стул, боли в животе, нарушение менструального цикла, похудание.

Из анамнеза. Пациентка считает себя больной в течение года, когда стали беспокоить выраженная слабость, одышка, головокружение. Обследовалась в частной клинике, где лечилась без особого эффекта по поводу вегето-сосудистой дистонии. Дома самостоятельно принимала ампициллин, хлористый кальций. При низком давлении принимала аскофен. При целенаправленном расспросе отметила, что в последний год появилось потемнение кожи, особенно на конечностях, открытых участках тела. Однако особого значения этому не придавала, считала это естественным (живет в поселке, в частном доме) и связывала с потерей веса. За год потеряла в весе около 12 кг.

Ухудшение отмечает в течение 3-4 дней, когда после перенесенной вирусной инфекции стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Доставлена скорой медицинской помощью в приемный покой АМЦ с гипотонией (АД 90/50 мм. рт. ст.), осмотрена терапевтом, кардиологом, проведена ФГДС, ЭКГ, особых изменений не выявлено, пациентка от госпитализации отказалась. Вновь, через сутки, с перечисленными жалобами СМП доставлена в АМЦ. Учитывая тяжесть состояния - выраженную гипотонию и слабость, тошноту, рвоту, с приемного покоя госпитализирована в ОРИТ.

Из анамнеза жизни. Болезнь Боткина в детстве. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Беременностей - 4, родов-2, абортов-2. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования. Общее состояние пациентки тяжелое, обусловлено гипотонией неясной этиологии и симптомами дегидратации. Сознание ясное. Правильного телосложения, пониженного питания. Рост 163 см, вес 40 кг. Кожные покровы сухие, цвета «кофе с молоком», гиперпигментация кожи век, в местах трения одежды, естественных складок. При осмотре слизистой рта - на верхнем небе, деснах коричневые пятна по типу «легавой собаки». Цианоз губ, верхние и нижние конечности холодные на ощупь. Со стороны дыхательной системы патологии не выявлено. ЧДД-20 в минуту. Область сердца без видимой патологии. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС - 104 в минуту. АД 60/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул склонен к поносам, со слов больной, до 4-5 раз в сутки. Диурез

без особенностей. Отёков нет.

Нейроэндокринная система: Сознание ясное. Контакту доступна. Возбуждена, мечется в постели. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отрицательные. Токсических явлений нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Mensis нерегулярные.

Осмотрена эндокринологом с подозрением на ХНН, рекомендовано исследование гормонального статуса. При обследовании в ОРИТ: АКТГ - 479 пг/ мл ( 7,2-63,3); кортизол - 19,6 пмоль/л ( 171,0-536,0). Выставлен диагноз: ПервичнаяХНН. Надпочечниковый криз? Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Назначены глюкокортикоиды парентерально (дексаметазон 4 мг в/венно струйно, далее по 4 мг каждые 6 часов), регидратационная терапия (3,0 - 3,5 л/ сутки). На фоне стабильной гемодинамики переведена в эндокринологическое отделение.

Обследование. Тиреоидный статус: ТТГ - 85,0 мМЕ/мл (0,2 - 3,77), св Т4 -6,8 пмоль/л (12,0-22,0), АнтиТПО - 1727 Ед/мл (<34). УЗИ щитовидной железы: Гипоплазия щитовидной железы. Общий тиреоидный объем-2,96 см3. Тиреоидит.

КТ головы: Неявные рентгенпризнаки внутричерепной гипертензии. Спинка турецкого седла несколько истончена, поротична. Патологии гипофиза не выявлено.

УЗИ органов малого таза: Органических изменений не выявлено.

ЭКГ: Синусовый ритм ЧСС 80 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Синдром ранней реполяризации желудочков.

КТ абдоминального сегмента: Надпочечники «У» образные, обычно расположены, не увеличены.

ОАК: Нв-85 г/л, эритроциты - 2,9 х1012/л, гема-токрит - 24,9%, тромбоциты - 176*109/л, лейкоциты -6,1*109/л, с/я - 49,4%, моноциты - 7,6%, лимфоциты-43%, СОЭ - 36 мм/ч.

БАК - без особенностей. Кровь на сывороточное железо - 9,5 мкмоль/л. Кровь на электролиты: калий -6,3 ммоль/л (3,5-5,1), натрий - 129 мкмоль/л (136-145), кальций ионизированный - 1,27 ммоль/л (1,2-1,32). Гликированный гемоглобин - 5,2%.

Лечение в отделении эндокринологии: Стол 15, режим 2, феркайл 2,0 в/м № 10, р-р глюкозы 5%-400 мл + 5%-р-р аскорбиновой кислоты 4,0 мл в/в кап № 5, дексаметазон 4 мг х 2 раза в/м утром и вечером №4, затем преднизолон 5 мг 1 таб утром 600 и 1 таб 1000 после еды, кортинефф 0,1 в обед.

Состояние при выписке удовлетворительное. Отмечает значительное улучшение. Жалоб особых не предъявляет. Гемодинамика стабильная. Выписывается домой с улучшением. Рекомендовано: преднизолон 7,5 мг/с per os, кортинефф 0,1 в обед, тироксин 25 мкг утром, витамины группы В, препараты железа перо-рально. Контроль через месяц.

Диагноз при выписке: Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность, впервые

выявленная. Надпочечниковый криз. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

При очередном осмотре через 1 месяц пациентка жалоб не предъявляет. Самочувствие улучшилось, набрала в весе 5 кг, кожные покровы стали светлее, нормализовалось артериальное давление. В анализах крови: кортизол -125 нмоль/л; АКТГ - 214 пмоль/л; ТТГ - 44 мЕд/л; св Т4 - 11,0 МЕ/л. Кровь на электролиты - в пределах нормы. Рекомендовано: дозу преднизолона уменьшить до 5 мг/сутки; дозу кортинефф уменьшить до 0,05 мг/сутки (1/2 таблетки); дозу тироксина увеличить до 75 мкг/сутки.

Комментарии к клиническому случаю №1

Начало заболевания у пациентки достаточно характерное. Типичные признаки ХНН (слабость, похудание, гипотония, гиперпигментация кожи) у пациентки развивались постепенно в течение года. В момент госпитализации у пациентки наблюдались признаки острой надпочечниковой недостаточности (криз) на фоне уже имеющейся хронической ХНН. Надпочечниковый криз развился в течение 3-4 дней на фоне вирусной инфекции, проявился в виде сосудистого коллапса и псевдоперитонеального синдрома (боли в животе, жидкий стул). Своевременная терапия глюкокортикоидами (дексаметазон), минералокортикоидами (кортинефф), инфузионная терапия в объеме 3,0 -3,5 литра в сутки в условиях ОРИТ привели к купированию надпочечникового криза. При стабилизации гемодинамики доза глюкокортикоидов снижена. При обследовании выявлен аутоиммунный тиреоидит с исходом в первичный гипотиреоз. Однако лечение гипотиреоза в первую неделю было отсрочено, во-первых, в связи с тем, что при декомпенсации первичной ХНН может определяться повышение уровня ТТГ и подтверждение гипотиреоза требует повторного определения ТТГ на фоне компенсации болезни Аддисона. Во-вторых, при сочетании ХНН и гипотиреоза назначение тиреоидных гормонов при декомпенсации гипокортицизма приводит к увеличению потребности в глюкокортикоидах и может спровоцировать развитие надпочечникового криза. При повторном определении ТТГ на фоне стабилизации гипокортицизма повышенный уровень ТТГ (44 мЕд/л) не оставлял сомнений в постановке первичного гипотиреоза.

Таким образом, у пациентки диагностирован АПС 11-го типа - сочетание первичной ХНН и первичного гипотиреоза (синдром Шмидта). В данном случае у пациентки превалируют проявления первичного гипокортицизма с развитием надпочечникового криза.

Клинический случай № 2. АПС II типа -сочетание первичной ХНН, сахарного диабета 1-го типа, первичного гипотиреоза, бронхиальной астмы, витилиго.

Пациентка Б.Б., 42 года, поступила в эндокринологическое отделение АМЦ в экстренном

порядке. При поступлении жалуется на слабость, головные боли, головокружение, боли и зябкость в нижних конечностях, ухудшение памяти, частые гипогликемии, похудание.

Из анамнеза. Наблюдается у эндокринолога в течение 6-ти лет с диагнозом «Аутоиммунный тиреодит, гипертрофическая форма. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести». Принимает постоянно L-тироксин в дозе 100 мкг/сутки. Последнее определение уровня тиреоидных гормонов месяц назад: ТТГ - 5,6 мЕд/л; св Т4 - 10,0 пмоль/л. Сахарный диабет выявлен 3 года назад, когда пациентка была госпитализирована с тяжелым кетоацидозом в эндокринологическое отделение. С учетом клинических данных (острое начало, резкое похудание), лабораторных данных (низкий уровень С-пептида, инсулина), анамнеза заболевания (у сестры - сахарный диабет, у мамы - гипотиреоз) выставлен диабет 1-го типа. Назначена заместительная терапия инсулином в суточной дозе 40 - 44 ед. На фоне инсулинотерапии пациентка прибавила в весе, улучшилось самочувствие. Последний уровень гликированного гемоглобина - 7,0%.

Данное ухудшение в течение полугода, когда стала отмечать периодические немотивированные гипогликемические состояния со снижением глюкозы крови (самоконтроль) до 3,2 ммоль/л, в связи с чем уменьшила дозу инсулина до 36 ед/сутки. Последнюю неделю беспокоит мышечная слабость, похолодание, онемение конечностей, головокружение, похудела за 2 месяца на 5 кг. Лечилась амбулаторно по поводу диабетической полинейропатии, получала а - липоевую кислоту, витамины группы В, физиопроцедуры - без особого эффекта. Накануне, в связи с ухудшением самочувствия, вызвала на дом бригаду скорой медицинской помощи, при обследовании: глюкоза крови - 2,8 мм/л, АД - 80/50 мм.рт.ст. Пациентка доставлена в приемное отделение АМЦ , в связи с нестабильной гемодинамикой госпитализирована в ОРИТ.

Из анамнеза жизни: вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает. Более 10 лет состоит на учете с диагнозом: Бронхиальная астма средней степени тяжести, при приступах принимает вентолин. Беременностей - 2, родов - 2. Менопауза с 39 лет. Аллергоанамнез без особенностей.

При осмотре: Общее состояние пациентки тяжелое. Сознание ясное. Правильного телосложения, пониженного питания, рост-153 см, вес-51 кг, ИМТ 21,8 кг/м2. Кожные покровы смугловатые, сухие. В местах естественных складок, сосках, шее отмечается гиперпигментация. В области поясницы справа имеется участок депигментации (витилиго) размерами с ладонь. Лимфатические узлы не увеличены. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в минуту,

АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, чувствительная при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Нейро-эндокринная система: Контакту доступна. Замкнута, настроена негативно. Интеллект сохранен. Щитовидная железа пальпаторно увеличена до 2-ой степени, плотноватая, неоднородная, подвижная, безболезненная. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Менопауза. Чувствительность снижена по типу «перчаток» и «носков».

Обследование: ОАК без особенностей. БАК: мочевина-3,8 ммоль/л, креатинин - 61,7 ммоль/л, глюкоза-2,5 ммоль/л, печеночные пробы в пределах нормы, холестерин - 3,4 ммоль/л, амилаза- 28 Ед/л. КЩС: РН-7,374, РСО2-47,6 mmHg , P02-59,5mmHg, калий-5,7 ммоль/л, натрий-123 нмоль/л, кальций-1,23 ммоль/л, лактат-1,5 ммоль/л. Тиреоидный статус (на фоне тироксина 100 мкг/с): ТТГ- 2,2 мЕд/л (0,2,7-4,20), св Т4-19,4 пмоль/л (12,0-22,0), антитела к ТПО -1976 Ед/мл (<34). ОАМ без особенностей. Моча на ацетон -отр. Белок - отрицательный. СКФ - 65,0 мл/мин.

ЭКГ от 13.09.17г: Синусовый ритм с ЧСС 90 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. УЗИ органов брюшной полости - Хронический панкреатит.

Консультация пульмонолога: Бронхиальная астма, интермитирующая, легкой степени тяжести, контролируемая. ДН 0

В день госпитализации у пациентки заподозрен гипокортицизм на основании клиники заболевания (гипотония, гиперпигментация кожных складок), анамнеза заболевания (похудание, гипогликемические состояния, сахарный диабет, гипотиреоз), анамнеза жизни (у родственников сахарный диабет, гипотиреоз), лабораторных данных (гипонатриемия, гиперкалиемия). Взята кровь на АКТГ, кортизол. Доза тиреоидных гормонов снижена до 50 мкг/сутки в связи с возможным развитием надпочечникового криза. Начата терапия гидрокортизоном в дозе 150 мг/сутки. На фоне глюкокортикоидов гемодинамика стабилизировалась, состояние улучшилось. Переведена в эндокринологическое отделение.

В отделении дообследована: кровь на АКТГ - 365 пг/мл (7,2-63,3); кортизол - 47 нмоль/л (171,0536,0); гликированный гемоглобин - 7,0%; БАК без особенностей; кровь на электролиты - гипонатриемия, гиперкалиемия, нормокальциемия.

На основании полученных данных выставлен диагноз: Аутоиммунный полигляндулярный синдром II-го типа: первичная ХНН, впервые выявленная. Сахарный диабет 1-го типа средней степени тяжести в стадии субкомпенсации. Диабетическая симметричная дистальная полинейропатия. Аутоиммунный тиреодит гипертрофическая форма. Первичный гипотиреоз в стадии компенсации.

Сопутствующий диагноз: Бронхиальная астма, интермитирующая, легкой степени тяжести,

контролируемая. ДН 0 Витилиго.

Лечение в отделении эндокринологии: Стол 9, Режим 2, Базисно-болюсная инсулинотерапия в дозе 36 Ед/сутки; Глюкоза 5% р-р в/в кап №3, Аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в стр № 5., Пентоксифиллин 100 мг в/в кап № 5, Гидрокортизон в дозе 150 мг/сутки № 3 с переводом на преднизолон перорально в дозе 7,5 мг (1 таб. утром, в обед - / таб), 0,1 мг кортинеффа, витамины группы В, тироксин 50 мкг утром натощак.

Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Рекомендации: диета 9, базисно-болюсная инсулинотерапия в дозе 38-40 ед/сутки, преднизолон 7,5 мг/сутки по схеме per os, кортинефф 0,05 в обед, тироксин 75 мкг утром, аскорбиновая кислота per os курсами, сальбутамол ситуационно. Контроль ТТГ, глюкозы крови, электролиты крови, АКТГ, кортизол в динамике. Коррекция дозы преднизолона, кортинеффа, тироксина через месяц.

Комментарии к клиническому случаю № 2

В данном случае имел место АПС II-го типа с развернутой картиной первичной ХНН, выявленная на фоне СД 1-го типа и аутоиммунного тиреоидита. Однако наличие витилиго и бронхиальной астмы может предположить тесную связь с аутоиммунным процессом и позволяет отнести данный клинический случай к проявлениям АПС IV-го типа. К сожалению, при обследовании представленных пациентов генетических исследований и определение антител не проводилось.

Актуальность выделения АПС представляет не только академический интерес для практикующего врача - эндокринолога, но и клинический. Лечение аутоиммунных заболеваний в составе АПС взрослых проводится по общим принципам, однако имеется ряд особенностей назначения препаратов при наличии нескольких эндокринных заболеваний одновременно.

При сочетании ХНН и гипотиреоза рекомендовано вначале компенсировать гипокортицизм

кортикостероидами, затем назначать левотироксин, в ряде случаев при лабильном течении ХНН, не доводя дозу тиреоидных гормонов до полной заместительной.

Это связано с большей опасностью надпочечниковой недостаточности по сравнению с декомпенсацией гипотиреоза и наличием физиологического антагонизма тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов [12].

Сочетание гипотиреоза, вызванного

хроническим лимфоцитарным тиреоидитом Хашимото и диабета 1-го типа, часто сопровождается гипогликемией из-за повышенной чувствительности к инсулину. Гипотиреоз приводит к снижению резорбции глюкозы в двенадцатиперстной кишке и высвобождению глюкозы из печени. Поскольку у пациентов наблюдается снижение аппетита и потребление калорий, риск гипогликемии значительно увеличивается. Во время декомпенсации гипотиреоза дозировка инсулина должна быть тщательно оценена и рекомендуется снижение примерно на 20-25%. При достижении эутиреоза на фоне заместительной терапии левотироксином можно вернуть исходную дозу инсулина.

Наиболее тяжелым в плане ведениязаместительной терапии является сочетание гипокортицизма и диабета 1-го типа. Одной из причин развития гипогликемий при данных состояниях является отсутствие глюкокортикоидов как контринсулярных гормонов. Назначение глюкокортикоидов и увеличение их дозы приводит к увеличению потребности в инсулине. Течение диабета 1-го типа приобретает лабильное течение, и адекватный подбор дозы инсулина возможен только при полной компенсации гипокортицизма [13,14].

Таким образом, знание закономерностей развития АПС имеет большое практическое значение, поскольку позволяет целенаправленно проводить обследование лиц с заболеваниями, которые могут быть составляющей АПС. Всех больных с первичной ХНН, диабетом 1 типа, АИТ необходимо активно обследовать на предмет развития у них другой эндокринной патологии.

Поступила: 17.01.2018. Принята к публикации: 05.02.2018.

Список литературы:

1. Van den Driessche A. et al. Type 1 diabetes and autoimmune polyglandular syndrome: a clinical review. Neth J Med. 2009;67(11):376-87. [PubMed]

2. Hansen M.P., Matheis N., Kahaly G.J. Type 1 diabetes and polyglandular autoimmune syndrome: A review. World journal of diabetes. 2015;6(1):67.

3. Betterle C, Lazzarotto F., Presotto F. Autoimmune polyglandular syndrome Type 2: the tip of an iceberg. Clin Exp Immunol 2004;137:2:225-233.

4. Ларина А.А., Трошина Е.А. Аутоиммунные заболевания, ассоциированные с сахарным диабетом 1-го типа: возможное взаимовлияние. Пробл. эн-докр. 2013;1.

5. Capo A., Amerio P. Polyglandular autoimmune

Spisok literatury:

1. Van den Driessche A. et al. Type 1 diabetes and autoimmune polyglandular syndrome: a clinical review. Neth J Med. 2009;67(11):376-87. [PubMed]

2. Hansen M.P., Matheis N., Kahaly G.J. Type 1 diabetes and polyglandular autoimmune syndrome: A review. World journal of diabetes. 2015;6(1):67.

3. Betterle C, Lazzarotto F., Presotto F. Autoimmune polyglandular syndrome Type 2: the tip of an iceberg. Clin Exp Immunol 2004;137:2:225-233.

4. Larina A.A., Troshina Ye.A. Autoimmunnyye zabolevaniya, assotsiirovannyye s sakharnym diabetom 1-go tipa: vozmozhnoye vzaimovliyaniye. Probl. endokr. 2013; 1.

5. Capo A., Amerio P. Polyglandular autoimmune

syndrome type III with a prevalence of cutaneous features. Clinical and experimental dermatology 2017;42(1)61-63.

6. Lupi I, Raffaelli V, Di Cianni G, Caturegli P, Manetti L, Ciccarone AM, Bogazzi F, Mariotti S, Del Prato S, Martino E. Pituitary autoimmunity in patients with diabetes mellitus and other endocrine disorders. J Endocrinol Invest. 2013;36:127-131. [PubMed]

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Anaya JM. Common mechanisms of autoimmune diseases (the autoimmune tautology). Autoimmun Rev. 2012;11:781-784. [PubMed]

8. Sanjeevi CB, Sedimbi SK, Landin-Olsson M, Kockum I, Lernmark A. Risk conferred by HLA-DR and DQ for type 1 diabetes in 0-35-year age group in Sweden. Ann N Y Acad Sci. 2008;1150:106-111. [PubMed]

9. Maurer A, Schwarting A, Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes.// Z Rheumatol. 2011;70:752-754, 756-759. [PubMed]

10. Graves III L., Klein R. M., Walling A. D. Addisonian crisis precipitated by thyroxine therapy: a complication of type 2 autoimmune polyglandular syndrome. Southern medical journal 2003;96(8):824-828.

11. Kahaly, G.J. & Frommer, L. J Endocrinol Invest (2017). https://doi.org/10.1007/s40618-017-0740-9. [PubMed]

12. Khattak AL, Ali W, Saleem S, Idris M, Khan NA, Pasha W.J SCHMIDT'S SYNDROME IN A 32 YEARS OLD FEMALE. Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(2):467-9.