CC BY
67
(STEC-ГУС): современные аспекты патогенеза, клиники и стратегии лечения. Обзор литературы / И. Ю. Шпикалова [и др.] // Нефрология и диализ. - 2014. - Т. 16 (3). - С. 328-338.
4. Энтерогеморрагическая Escherichia coli (EHEC). -Информационный бюллетень ВОЗ. - 2011 г. -№ 125.
5. Epidemiology of haemolytic uremic syndrome in children. Data from the North Italian HUSnetwork / G. Ardissino [et al.] // Eur. J. Pediatr. - 2016. -Vol. 175 (4). - P. 465-473.
6. Hemolytic uremic syndrome in children // V. Talarico [et al.] // Minerva Pediatr. - 2016. - Vol. 68 (6). -P. 441-455.
Н. В. Рогова, Т. Н. Кузьмина, Л. А. Тибилова
Волгоградский государственный медицинский университет,
кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии
с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С РЕДКИМ ВАРИАНТОМ АУТОИММУННОГО ПОЛИГЛАНДУЛЯРНОГО СИНДРОМА ВТРОГО ТИПА
УДК 616.43-08
В статье рассмотрен клинический случай молодой пациентки с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа, представленным сахарным диабетом 1-го типа, нарушением функции щитовидной железы и первичной недостаточностью коры надпочечников. Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, сахарный диабет 1-го типа, хронический аутоиммунный тиреоидит, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность.
N. V. Rogova, T. N. Kuzmina, L. A. Tibilova MANAGEMENT OF A PATIENT WITH AUTOIMMUNE
POLYGLANDULAR SYNDROME TYPE 2, A RARE AUTOIMMUNE DISORDER
This article describes a case of a young woman with autoimmune polyglandular syndrome type 2 clinically manifested by diabetes mellitus type 1, thyroid dysfunction and primary adrenal insufficiency.
Key words: autoimmune polyglandular syndrome type 2, diabetes mellitus type 1, autoimmune chronic thyroiditis, primary chronic adrenal insufficiency.
Полигландулярный синдром включает в себя широкий спектр аутоиммунных расстройств. George J. Kahaly выделяет два основных типа аутоиммунного полигландулярно-го синдрома (АПС): ювенильный (1-й тип) и АПС взрослых (2-й тип). В природе АПС ведущую роль играют: инфильтрация лимфоцитами пораженной железы, циркуляция органоспе-цифических антител в сыворотке, иммунные дефекты в клетках и ассоциация с (HLA) DR/DQгенами [11].
Наиболее часто встречается АПС 2. Основными его составляющими являются первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), аутоиммунные заболевания щитовидной железы и/или сахарный диабет 1-го типа (СД 1). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы представлены хроническим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото или Базедовой болезнью. Однако могут встречаться и другие компоненты АПС-2: первичный гипогонадизм,
миастения, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, витилиго, серозит. Распространенность синдрома в популяции составляет 1:20 000. У женщин АПС-2 встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Манифестация АПС-2 приходится на третью декаду жизни и прослеживается ассоциация с HLA-B8/DR-3 [6, 7, 9]. Однако не всегда генетические тесты помогают распознавать пациентов с АПС-2, в данном случае можно определить только генетическую предрасположенность у пациентов, которые имеют высокий риск развития аутоиммунных нарушений, но это не является ключевым в развитии заболевания [1, 5].
По данным литературы, в дебюте АПС-2 выявляют одно заболевание: хроническая недостаточность надпочечников (ХНН), хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ), Базедова болезнь или СД 1. В редких случаях одновременно манифестируют 2 и более компонента АПС [2].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Показать значимость своевременной диагностики и лечения АПС-2 в клинической практике.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей клинической практике мы столкнулись с редким и атипичным вариантом манифестации и течения АПС-2 и представляем вашему вниманию клиническое наблюдение молодой женщины с АПС-2, представленным СД 1, нарушением функции щитовидной железы и первичной недостаточностью коры надпочечников.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
19 декабря 2014 г. больная К., в возрасте 30 лет, была доставлена в стационар с места работы в тяжелом состоянии, без сознания.
При поступлении в АРО общее состояние больной расценивалось как тяжелое. Сознание не позволяло собрать анамнез заболевания и анамнез жизни.
Конституция гипостеническая. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Видимые слизистые розовые, сухие. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации мягко-эластической консистенции, не увеличена, узловые образования не пальпировались.
Гемодинамика стабильна: АД 120/70 мм рт. ст. Нервная система: кома II степени. Остальные органы и системы при объективном осмотре без особенностей. При обследовании в ОАК и биохимическом анализе крови без патологии. В ОАМ были выявлены признаки диабетического кетоацидоза (табл. 1).
При гормональном исследовании крови выявлено значительное увеличение ТТГ и снижение показателей св. Т4 (табл. 2).
У больной отмечалось резкое повышение показателей гликемии до 32,0 ммоль/л с постепенным снижением в течение первых суток до 14,0 ммоль/л (табл. 3).
Таблица 1 Общий анализ мочи пациентки К.
Показатель Значение Норма
Удельный вес 1028 1010-1025
Белок, г/л 0,4 0,00-0,14
Глюкоза, г/л 2,0 0,00-1,00
Кетоновые тела +++ -
Лейкоциты, в п/з 2-3 0-5
Эритроциты, в п/з 7-10 0-2
Эпителий, в п/з немного 0-5
Таблица 2
Гормональное исследование крови пациентки К.
Показатель Значение Норма
ТТГ, мкМЕ/мл 35,4 0,25-3,3
Св.Т4, пмоль/л 7,6 10-25
Кортизол, нмоль/л 435 180-650
Таблица 3
Показатели гликемии пациентки К.
Время 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00
Показатель, ммоль/л 32 28 22 19 16 14
При обследовании верифицирована кето-ацидотическая кома на фоне впервые выявленного СД 1. После купирования коматозного состояния и стабилизации состояния у пациентки К. был собран анамнез жизни и заболевания. В анамнезе - рождение мертвого ребенка в возрасте 29 лет, после чего больная стала отмечать общую слабость, однако за медицинской помощью не обращалась. В условиях АРО больная предъявляла жалобы на выраженную слабость, сухость во рту.
Пациентке был поставлен диагноз:
Основной: Сахарный диабет 1-го типа, впервые выявленный.
Осложнения: кетоацидотическая кома от 19.12.14 г. Энцефалопатия смешанного генеза (гипоксическая, дисметаболическая).
Сопутствующий: хронический аутоиммунный тироидит. Первичный гипотиреоз, впервые выявленный.
Проведено лечение:
В условиях АРО: инсулинотерапия в режиме малых доз, регидратационная терапия, восстановление электролитных нарушений -согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД.
На фоне терапии, после стабилизации состояния, больная была переведена в терапевтическое отделение.
В условиях терапевтического отделения: инсулин Лантус 8 ЕД в 22.00, инсулин Новора-пид по 6 ЕД на основные приемы пищи, таб. Эутирокс 50 мкг утром натощак. р-р тиокта-цид 600 ед + р-р 0,9% - 200,0 в/в капель-но, р-р цитофлавин 10,0+ р-р 0,9 % -
200,0 в/в капельно, р-р актовегин 400 мг +р-р 0,9 % - 200,0 в/в капельно,
На фоне терапии состояние стабилизировалось, больная была обучена по программе СД, выписана под наблюдение участкового терапевта и эндокринолога. Больной были даны
следующие рекомендации по фармакотерапии: инсулин Лантус 9 ЕД в 22:00, инсулин Новора-пид по 6 ЕД с пересчетом на ХЕ на основные приемы пищи, таб. Эутирокс 75 мкг утром натощак.
В мае 2015 г. больная была вновь госпитализирована в терапевтическое отделение нашего стационара с жалобами на боли в эпига-стрии, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, резкое похудание, жидкий стул. Из анамнеза -вышеуказанные жалобы в течение трех недель, в последующем появились и стали нарастать общая слабость, стойкая артериальная гипо-тензия до 90/60 мм рт ст. Больная стала отмечать потемнение кожных покровов (рис. 1-2).
Рис. 1. Отложение пигмента меланина
Рис. 2. Отложение пигмента меланина
При гормональном исследовании крови выявлено резкое повышение ТТГ и АКТГ и резкое снижение показателей кортизола (табл. 4). У больной отмечалось лабильное течение СД,
при котором гипогликемия сменялась гипергликемией. Показатели гликемии пациентки К. при поступлении представлены в табл. 5.
Таблица 4
Гормональное исследование крови пациентки К.
Показатель Значение Норма
ТТГ, мкМЕ/мл 19,8 0,25-3,3
Св.Т4, пмоль/л 16,0 10-25
Кортизол, нмоль/л 70 180-650
АКТГ, пг/мл 980 < 46
Таблица 5
Показатели гликемии пациентки К.
Время 07:00 09:30 12:00 13:30 16:00 17:30 20:00 23:00
Показатель, ммоль/ л 15,2 7,7 12,0 11,0 14,0 13,3 16,9 11,0
Пациентке был поставлен диагноз:
Основной: Аутоиммунный полигландуляр-ный синдром 2-го типа: СД 1, декомпенсация углеводного обмена. Первичный гипотиреоз тяжелой формы, медикаментозная субкомпенсация. Первичныая хроническая недостаточность коры надпочечников, впервые выявленная.
Осложнения: кетоацидоз от 12.05.15 г. Дисметаболическая энцефалопатия. Астенический синдром. Дисгормональная миокардиодис-трофия. Миопия обоих глаз слабой степени. Диабетическая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Проведено лечение: инсулин Лантус - 14 ЕД в 22.00, инсулин Новорапид - по 8 ЕД на основные приемы пищи, таб. L-Тироксин - 100 мкг утром натощак, таб. кортинефф - 100 мкг в день, витамины группы В.р-р 0,9 % -
200,0 в/в капельно, р-р тиоктацид - 600 ед + р-р 0,9 % - 200,0 в/в капельно, р-р предни-золон 60 мг в/в капельно с переходом на таб. кортизона ацетата 25 мг в день, р-р квамател 40 мг + р-р NaCL 0,9 % - 100,0 в/в капельно, р-р метоклопармид - 2,0 в/м.
На фоне терапии состояние стабилизировалось, выписана под наблюдение участкового терапевта и эндокринолога. Больной были даны следующие рекомендации по фармакотерапии: инсулин Лантус - 14 ЕД в 22:00, инсулин Новорапид - по 8 ЕД с пересчетом на ХЕ на основные приемы пищи (по 1 ЕД инсулина на 1 ХЕ - перед завтраком, обедом, ужином), таб. L-тироксин - 100 мкг утром натощак, таб. кортинефф - 100 мкг в день, таб. кортизона ацетата - 25 мг в день.
Настоящая госпитализация больной в ноябре 2016 г. плановая - для дообследования, уточнения диагноза и коррекции терапии.
При осмотре: ИМТ = 18,8 кг/м . Кожные покровы смуглые, гиперпигментация кожных складок ладоней, губ. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, не увеличена, лимфатические узлы не пальпируются. Артериальное давление со склонностью к гипотензии до 80/50 мм рт. ст., ЧСС 70 в минуту.
При гормональном исследовании крови выявлено: ТТГ - 0,07 мкМЕ/мл ^ = 0,25-3,3), св. Т4 - 16,7 пмоль/л ^ = 10-25), кортизол -25 нмоль/л ^ = 180-650), ФСГ 3,6 МЕЛ. ^ = 1,0-8,0), ЛГ 10,9 МЕ/. ^ = 6,0-12,0), пролактин 465 нг/мл ^ = 5,7).
В ходе обследования выявлена тенденция к снижению уровня гликемии до 3,3 ммоль/л, ги-пербилирубинемия - до 30,2 мкмоль/л за счет непрямого билирубина - 22,2 мкмоль/л. Была проведена коррекция инсулинотерапии (ИКД 1 ЕД на 1 ХЕ - перед завтраком, 1,3 ЕД на 1 ХЕ -перед обедом, 1 ЕД на 1 ХЕ - перед ужином; ИПД 12 ЕД - в 22:00), доза кортизона увеличена до 25 мкг в день, кортинефф - 1,5 таб. 100 мг в день, доза .-тироксина снижена до 75 мкг утром натощак.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУДЖЕНИЕ
Представленный клинический случай демонстрирует сочетание нескольких эндокринопа-тий. У пациентки К. имелось сочетание СД 1 (впервые выявленного в декабре 2014 г.), аутоиммунного заболевания щитовидной железы (впервые выявленного в декабре 2014 г.), первичной надпочечниковой недостаточности (впервые выявленной в мае 2015 г.). Наша больная представляет особый клинический интерес: в дебюте АПС-2 кетоацидотическая кома без предвестников заболевания, а также впервые выявленный гипотиреоз. В ходе сбора анамнеза жизни было выяснено, что манифестация эндо-кринопатий на момент первой госпитализации и последующей произошла на фоне тяжелой стрессовой ситуации для больной. При первой госпитализации в наш стационар пациентка К. была доставлена в бессознательном состоянии с места работы: железнодорожный переездный пост, где она работала в должности дежурного путей сообщения. Данная категория людей составляет группу риска, так как эти специалисты включены в управление и регулирование процесса перевозок, несут ответственность за обеспечение безопасности движения. Работа на ответственной должности на фоне стрессовой ситуации могла стать фактором риска у данной пациентки в развитии заболевания.
У пациентов с одним аутоиммунным заболеванием развитие второго в течение жизни происходит в 25 % случаев, а при наличии бо-
лезни Аддисона - в 50 % случаев [8]. При этом манифестацию одного аутоиммунного заболевания от возникновения других компонентов синдрома может отделять много лет [3]. Однако у нашей пациентки первичная надпочечниковая недостаточность проявилась через 5 месяцев от дебюта АПС.
Сочетание болезни Аддисона и СД 1 впервые было описано учеными D. Beaven и соавт. [4] в 1959 г. (66 случаев), а спустя несколько лет - N. Solomon и соавт. [12] на примере 113 случаев. C. Carpenter [13] наблюдал 142 пациентов с синдромом Шмидта, у которых, кроме того, имел место СД 1. Полная триада (болезнь Аддисона, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и СД 1) получила название синдрома Карпентера. В литературе мы не нашли описания случаев дебюта АПС-2 с СД 1, с кетоацидотической комы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты с АПС-2 должны быть предупреждены о симптомах заболеваний, высокий риск которых они имеют, так как в течение жизни пациента при присоединении новых компонентов синдрома один тип АПС взрослых может быть переклассифицирован в другой [10]. Мы рекомендуем включить категорию лиц, работа которых связана с повышенным вниманием, особенно в вечерние и ночные часы, в факторы риска развития аутоиммунных заболеваний и расширить мониториро-вание на медицинских осмотрах с включением гормонального исследования крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Autoimmune polyglandularsyndrome type 2 schows the same HLA class II pattern as type 1 diabetes /
C. Weinstock [et al.] // Tissue Antigens. - 2011. -Vol. 77. - P. 317-324.
2. Betterle, C. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS) / C. Betterle, B. Zanchetta // Clinical Immunology and Allergology. Acta BioMedica. -2003. - Vol. 74. - P. 9-33.
3. Das polyglanduläre Autoimmun syndrom Typ II: Epidemiologie und Manifestationsformen / G. Förster [et al.] // DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. - 2008. - Vol. 124 (49). - P. 1476-1481.
4. Diabetes Mellitus and Addison's Disease //
D. W. Beaven [et al.] // New England Journal of Medicine. - 1959. - Vol. 261 (9). - P. 443-454.
5. Dittmar, M. Genetics of the autoimmune polyglandu-larsyndroame type 3 variant / M. Dittmar, G. J. Kahaly // Thyroid. - 2010. - Vol. 20. - P. 737-743.
6. Dr. Med. Gerd Herold: InnereMedizin. Poly-aendokrine Autoimmunsyndrome. - 2016. - P. 797.
7. Eisenbarth, G. S. Autoimmune polyglandular syndromes / G. S. Eisenbarth, P. A. Gottlieb // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350 (20). - P. 2068-2079.
8. Falorni, A. Autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type II / A. Falorni, S. Laureti, F. Santeu-
sanio // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. - 2002. - Vol. 31 (2). - P. 369-389.
9. Kahaly G. J. Polyglandular autoimmune syndromes / G. J. Kahaly // European Journal of Endocrinology. -2009. - Vol. 161 (1). - P. 11-20.
10. Kahaly G. J. Polyglandular Autoimmune Syndromes / G. J. Kahaly // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 161. -P. 11-20.
11. Kahaly G. J. Polyglandular Autoimmune Syndrome Type II. / G. J. Kahaly // Presse Med. - 2012. - Vol. 41.
12. Schmidt's syndrome (thyroid and adrenal insufficiency) and coexistent diabetes mellitus / N. Solomon [et al.] // Diabetes. - 1965. - Vol. 14. -P. 300-304.
13. Schmidt's syndrome (thyroid and adrenal insufficiency): a review of the literature and a report of fi fteen new cases including ten instances of fi fteen new cases including ten instances of coexistent diabetes mellitus / C. C. J. Carpenter // Medicine. -1964. - Vol. 43. - P. 153-180.
О. Н. Родионова, П. А. Бакумов
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра профессиональных болезней
с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФУВ
БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА В СТРУКТУРЕ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
УДК 615.015:615.262.1:616.72-002-085.262.1
Дифференциальный поиск причин лихорадки неясного генеза (ЛНГ) включает в себя поиск целого ряда заболеваний инфекционного, аутоиммунного, онкологического генеза. В статье представлен клинический случай ЛНГ у 35-летнего пациента, завершившийся диагностикой болезни Стилла (БС).
Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, болезнь Стилла.
O. N. Rodionova, P. A. Bakumov
STILL'S DISEASE PRESENTING AS FEVER OF UNKNOWN ORIGIN (A CASE REPORT)
The differential diagnosis of fever of unknown origin (FUO) involves a search for the symptoms of infectious or autoimmune diseases or cancer. The article presents a case report of FUO in a 35-year-old patient who was diagnosed as having Still's disease (SD).
Key words: FUO, Still's disease.
В практике врача-интерниста зачастую приходится сталкиваться с ситуацией, когда длительная лихорадка является едва ли не основным или даже единственным признаком заболевания. У такого рода пациентов гипертермия остается неясной зачастую после проведения широкого круга лабораторных и инструментальных исследований, множества смежных консультаций. Подобные ситуации ЛНГ сопряжены не только с диагностическим сложностями ведения пациентов, но и длительным пребыванием больных в стационаре, задержкой базисной терапии, снижением комплаетности между пациентом и врачом. При этом по статистике около 15-32 % пациентов с ЛНГ выписываются из стационара с неверифицированной нозологией [2, 4].
В последнее время нозологическая структура причин ЛНГ существенным образом изме-
нилась. Большой удельный вес среди них заняли отдельные формы инфекций при иммуноде-фицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ [2, 4]:
- «Классический» вариант ЛНГ, включающий, наряду с известными ранее, некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости).
- ЛНГ на фоне нейтропений.
- Нозокомиальные ЛНГ.
- ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).
Спектр заболеваний, относящихся к термину «классическая» ЛНГ, крайне разнообразен и соотносится с различными врачебными специальностями. Алгоритм ведения пациента с
