CC BY
43
А. Н. Денисенко,
к.м.н., главный врач, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 35» г. Нижнего Новгорода,
г. Нижний Новгород, Россия, arkdenisenko@yandex.ru А. А. Калининская,
д.м.н, профессор, руководитель отделения «Организации лечебно-профилактической помощи» ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, akalininskya@yandex.ru Ф. А. Сулькина,
к.м.н. ведущий научный сотрудник отделения «Организации лечебно-профилактической помощи» ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, akalininskya@yandex.ru Д. С. Терентьева,
научный сотрудник отделения «Организации лечебно-профилактической помощи» ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, akalininskya@yandex.ru
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
УДК 614.2
Денисенко А. Н, Калининская А. А., Сулькина Ф. А, Терентьева Д. С. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и профилактическая работа (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье дан анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) на территории РФ в динамике за 10 лет. Главной особенностью становления и развития онкологической помощи в России является ее профилактическая направленность. Представлен опыт ранней диагностики ЗНО, целесообразный с экономической точки зрения долгосрочной стратегии борьбы против рака.
Ключевые слова: злокачественные новообразования; ранняя диагностика; онкология; профилактическая работа; экономический эффект.
локачественные новообразования (ЗНО) являются одной из основных причин смерти во всем мире, общее число онкологических заболеваний в мире растет. Злокачественные новообразования обуславливают 11% бремени болезней и 19% всех случаев смерти населения Европейского региона ВОЗ.
Злокачественные новообразования поражают людей всех возрастов, но гораздо чаще возникают в пожилом возрасте. ЗНО являются основной причиной ертности населения в развитых странах, уступая только болезням системы кровообращения.
о данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев злокачественных заболеваний. Решающее значение в обеспечении максимальной эффективности мер по снижению потерь здоровья населения имеет ранняя иагностика ЗНО.
По мнению главы ассоциации онкологов России В. И. Чиссова, 90-95% успеха практической онкологии определяется выявлением ЗНО на ранних стадиях [1,2].
© А. Н. Денисенко, А. А. Калининская, Ф. А. Сулькина, Д. С. Терентьева, 2017 г.
Абсолютное число больных в Российской Федерации с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО, поставленных на учет в течение года, за последние десять лет увеличилось на 20%. За последние 30 лет абсолютное число первичных случаев заболеваний злокачественными новообразованиями, включая системные новообразования лимфатической и кроветворной ткани, выросло в 2,8 раза [3].
РФ входит в тройку европейских стран с наивысшими показателями смертности от ЗНО. В России ежегодно от рака умирает около 300 тыс. человек, около 30% пациентов умирают в первый год после постановки диагноза [1].
В структуре смертности в России злокачественные новообразования определяют 15,2% случаев смерти мужчин (третье место) и 14,3% - женщин старше 20 лет (второе место).
Высок медико-социальный и социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от ЗНО с учетом затрат на лечение онкологических больных, а также исключения их из общественно полезной деятельности. Смерть от ЗНО в трудоспособном возрасте существенно влияет на сокращение средней продолжительности предстоящей жизни [4,5].
Как видно из таблицы 1, показатель заболеваемости ЗНО в РФ составил 373,8 на
Таблица 1
заболеваемость и контингенты больных злокачественными новообразованиями по федеральным округам российской Федерации
на 100 тыс. населения в 2013 г.
Федеральные округа С впервые в жизни установленным диагнозом, учтенных в онкологических учреждениях Контингенты больных, состоящих под диспансерным наблюдением в онкологических учреждениях на конец соответствующего года
Российская Федерация 373,8 2161,8
Центральный федеральный округ 385,2 2390,4
Северо-Западный федеральный округ 389,2 2283,2
Южный федеральный округ 401,1 2433,8
Северо-Кавказский федеральный округ 234,0 1358,3
Приволжский федеральный округ 385,1 2214,0
Уральский Федеральный округ 367,0 1993,5
Сибирский Федеральный округ 383,2 1999,6
Дальневосточный федеральный округ 353,6 1681,3
Таблица 2
Перечень субъектов российской Федерации с наибольшими и наименьшими показателями заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 тыс. населения с впервые в жизни установленным диагнозом, учтенных в онкологических медицинских организациях 2013 г.
Наибольшие показатели Наименьшие показатели
Ярославская область - 486,7 Ямало-Ненецкий авт. округ - 137,7
Орловская область - 474,1 Республика Ингушетия - 139,5
Рязанская область - 471,8 Республика Дагестан - 141, 9
Самарская область - 464,4 Чеченская Республика - 166,7
Смоленская область - 391,7 Республика Тыва - 179,4
енеджер
Таблица 3
Контингенты больных ЗНО, состоящих под диспансерным наблюдением в онкологических учреждениях по субъектам РФ на конец 2013 г.
Наибольшие показатели на 100 тыс. населения Наименьшие показатели на 100 тыс населения
Российская Федерация - 2161,8
Курская область - 2947,0 Краснодарский край -2669,7 Калужская область - 2660,2 Тверская область - 2611,9 Республика Дагестан - 688,9 Республика Тыва - 697,7 Республика Ингушетия - 833,7 Чукотский АО - 1071,3
Таблица 4
Морфологическая верификация диагноза злокачественного новообразования в Российской Федерации, в динамике за 10 лет (2004-2013 гг.)
Локализация опухоли
Из числа больных с первые установленным диагнозом злокачественного новообразования, диагноз подтвержден морфологически — к числу больных с впервые в жизни установленным диагнозом в отчетном году (в %)
Злокачественные заболевания 2004 80,0 2005 80,7 2006 81,7 2007 82,9 2008 83,2 2009 84,4 2010 85,3 2011 85,8 2012 86,7 2013 87,7
всего, в том числе:
губы 97,3 97,2 94,4 96,4 96,8 96,9 96,2 97,7 98,5 98,3
полость рта и глотки 94,5 93,8 94,1 94,2 94,5 94,8 95,2 96,3 95,4 96,1
желудка 79,0 80,2 80,7 82,0 83,7 85,4 86,9 86,5 88,9 90,2
ободочной кишки 87,2 87,6 88,4 88,7 89,1 90,4 90,9 91,9 92,5 93,1
прямой кишки 91,7 90,8 90,4 92,0 92,2 92,8 93,2 94,8 94,5 94,6
трахеи, бронхов, легкого 55,0 56,2 57,6 58,3 58,7 61,0 63,0 64,2 65,3 68,6
костей и соединительной ткани 85,9 86,6 88,0 87,5 87,6 88,9 89,6 89,9 83,0 82,1
меланома кожи 97,0 97,4 97,7 97,4 97,8 97,9 98,0 97,9 98,4 98,3
другие новообразования кожи 98,3 98,4 98,8 98,5 98,6 99,0 98,8 98,9 98,4 98,6
молочной железы 94,0 94,4 94,4 95,4 95,2 95,6 95,7 96,6 96,3 96,5
шейки матки 97,3 97,5 96,5 97,5 96,9 97,6 97,4 98,1 98,2 97,7
тела матки 96,0 96,5 96,0 96,4 96,7 96,5 96,5 97,0 97,4 97,8
яичников 85,4 85,7 86,9 87,7 88,4 88,4 89,1 90,1 90,1 91,3
предстательной железы 81,8 83,6 84,4 88,1 89,0 91,2 90,2 92,0 91,9 93,9
мочевого пузыря 80,4 81,9 82,3 83,8 84,2 86,1 86,6 87,6 88,3 89,5
щитовидной железы 97,0 97,0 96,7 96,7 96,8 97,5 97,5 97,9 97,9 97,9
злокачественные лимфомы 94,5 94,9 94,5 95,8 96,4 96,8 96,8 96,9 95,7 98,4
лейкемии 93,1 93,7 93,9 95,9 95,3 96,1 97,0 95,5 95,2 98,3
100 тыс. населения. В центральных округах показатели колебались от 234,0 до 401,1. Число лиц, стоящих на диспансерном наблюдении в онкологических учреждениях, составило в РФ 2161,8 на 100 тыс. населения. Наибольший показатель в Южном ФО (2433,8), наименьший в Северо-Кавказском ФО (1358,3).
В разрезе субъектов РФ наиболее высокая частота впервые выявленной заболеваемости ЗНО была в Ярославской области -488,7 на 100 тыс. населения. Наименьшие показатели в Ненецком АО (137,7) и республике Ингушетия (139,5) и др. Разница в показателях в 3,5 раза (таблица 2).
Как видно из таблицы 3, наибольшие показатели контингентов больных ЗНО, стоящих на диспансерном наблюдении, были отмечены в Курской области (2947,0 на 100 тыс. населения), наименьшие - в Республике Дагестан (668,9).
Проведённый нами анализ свидетельствует, что за 10 лет (2004-2013 гг.) процентное соотношение больных с впервые установленным диагнозом ЗНО и диагнозом, подтвержденным морфологически, выросло. Особенно заметна эта динамика при следующих локализациях:
желудок, трахея, бронхи, легкие, предстательная железа и др. (таблица 4). Это свидетельствует об активизации профилактической и диспансерной работы с населением.
Как видно из таблицы 5, за 20 лет анализа частота впервые выявленных злокачественных новообразований на 100 тыс. населения постоянно росла. В целом показатель увеличился с 271,6 до 373,8 на 100 тыс. населения. При этом отмечен рост показателей по поводу ЗНО молочной железы в 1,7 раза, прямой кишки в 1,6 раза, лимфатической
Таблица 5
Впервые выявленная заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (в динамике за 1992-2013 г.г.)
Число впервые выявленных злокачественных новообразований
На 100000 всего населения
в том числе злокачественные новообразования
Годы Всего пищевода желудка прямой кишки трахеи, бронхов, легкого молочной железы у женщин1 шейки матки1 лимфатической и кроветворной ткани
1992 271,6 6,4 38,4 11,6 47,0 45,3 15,2 11,9
1993 276,0 6,2 37,2 12,2 47,3 45,8 14,9 11,8
1994 279,3 6,0 36,2 12,3 46,8 47,2 15,2 12,2
1995 279,1 5,6 35,5 12,5 44,7 48,0 15,1 12,3
1996 288,0 5,7 35,4 12,0 44,8 50,0 15,1 12,9
1997 294,7 5,6 35,0 13,3 44,9 52,0 15,2 12,9
1998 302,0 5,5 34,7 13,9 44,4 55,1 15,4 13,1
1999 304,1 5,4 33,6 14,3 43,5 57,7 15,8 13,3
2000 309,9 5,2 33,3 14,8 43,6 58,3 16,0 13,7
2001 313,9 5,2 32,6 14,9 43,1 59,0 15,9 13,7
2002 317,2 5,0 32,4 15,7 42,2 60,2 16,1 14,4
2003 317,4 5,2 31,4 15,7 41,0 60,3 16,0 14,5
2004 328,0 5,1 31,0 16,0 41,4 64,4 16,6 15,3
2005 330,5 5,0 30,6 16,6 40,6 65,1 17,0 15,5
2006 333,7 4,6 29,4 16,6 40,1 65,7 17,3 15,7
2007 341,5 5,0 29,5 16,8 40,2 67,9 17,6 16,1
2008 345,7 5,0 28,6 16,9 40,0 68,8 18,1 16,6
2009 355,8 5,0 26,4 17,6 40,2 71,2 18,8 17,2
2010 363,0 5,2 27,9 17,9 40,0 74,8 19,2 17,2
2011 365,4 5,2 26,8 18,0 39,2 74,9 189,3 17,0
2012 367,3 5,1 26,1 18,0 38,7 76,7 19,6 17,0
2013 373,8 5,2 26,0 18,4 39,1 78,8 20,0 17,3
енеджер
и кроветворной ткани в 1,5 раза; шейки матки в 1,3 раза. Снизился показатель по поводу ЗНО желудка в 1,5 раза, трахеи, бронхов, легкого в 1,2 раза и др.
Проведённый нами анализ отчётных данных Минздрава РФ (форма № 7) показал, что ведущими локализациями в структуре впервые
выявленной заболеваемости ЗНО в РФ являются: злокачественные новообразования кожи, трахеи, бронхов, легкого, желудка, ободочной кишки. У мужчин показатели ЗНО предстательной железы составили 47,6. У женщин велика доля ЗНО молочной железы, а также ЗНО шейки тела матки, яичников и др. (таблица 6).
Таблица 6
Частота впервые выявленных злокачественных новообразований в РФ
в 2013 году
Локализация Число впервые выявленных злокачественных новообразований
злокачественного новообразования на 100 тыс. мужского населения На 100 тыс. женского населения на 100 тыс. населения (оба пола)
Всего больных с злокачественными
новообразованиями, 369,5 377,6 373,8
в т.ч. с опухолями:
желудка 31,9 20,9 26,0
ободочной кишки 21,9 26,3 24,3
трахеи, бронхов, легкого 67,9 14,2 39,1
другие новообразования кожи 36,9 54,1 46,1
женской молочной железы 78,8
шейки матки 20,0
тела матки 28,9
яичника 17,2
предстательная железа 47,6
Из числа, состоящих на диспансерном учете в онкологических органи-
Локализация опухоли зациях на конец года состояли на учете после установления диагноза злокачественными новообразованиями 5 лет и более (в %)
1 2004 1 2005 1 2006 1 2007 1 2008 1 2009 1 2010 1 2011 1 1 2012 1 2013 1
Злокачественные новообразования - всего 50,0 50,4 50,4 50,7 50,4 50,7 51,0 51,3 51,1 51,7
в том числе: пищевода 29,1 29,9 30,7 30,6 30,9 31,3 30,3 32,3 31,8 31,9
желудка 51,3 52,3 53,3 53,01 53,0 53,4 53,2 53,8 53,1 54,1
прямой кишки 47,1 47,5 48,2 48,3 48,2 48,9 49,9 49,9 49,6 49,6
трахеи, бронхов, легкого 34,9 36,1 36,5 36,91 37,0 36,9 37,8 38,6 38,7 39,3
молочной железы 55,1 55,8 55,9 56,3 56,0 56,7 57,0 57,6 57,9 58,5
шейки матки 70,3 70,1 69,0 67,91 68,2 68,0 67,8 67,4 65,4 66,0
лимфатической и кроветворной ткани 49,3 49,9 49,7 50,6 50,4 52,2 51,5 51,6 52,2 53,7
Таблица 7
Распределение больных со злокачественными новообразованиями, состоящими под диспансерным наблюдением на конец года в Российской Федерации
В таблице 7 представлен анализ распределения больных, состоявших на диспансерном учете после установления диагноза. Злокачественные новообразования в динамике за 2004-2013 г.г. в зависимости от локализации.
В динамике за 10 лет доля лиц с ЗНО, состоявших на диспансерном учете, возросла почти по всем локализациям, кроме шейки матки, что в определенной мере связано с эффективностью лечения этой патологии.
Организация онкологической помощи предусматривает внедрение новых схем противораковой борьбы, актуальным является создание территориальных программ по своевременной диагностике рака. Комплексная профилактика должна исходить из связи процессов формирования и развития канцерогенной ситуации с общими социально-экономическими проблемами.
Тревогу вызывает позднее выявление тех нозологических форм ЗНО, которые в основном, и определяют уровень заболеваемости (рак легкого, желудка, толстого кишечника, молочной железы, эндометрия), а также опухолей визуальных локализаций, диагностика которых не требует оснащенности современным диагностическим оборудованием, а зависит от компетентности врача.
Профилактическая работа по раннему выявлению ЗНО должна возлагаться на врачей общей практики, участковых врачей, врачей специалистов, а также на средний медицинский персонал МО [6].
Реализация такой модели применительно к онкологическим болезням осуществляется в Алтайском краевом онкологическом диспансере. В этой организации функционирует отделение профилактики и индивидуального прогнозирования, где реализована информационная многофакторная система оценки риска развития онкологических заболеваний. В результате ее эксплуатации в отделении был сформирован регистр из 3373 человек с высокой индивидуальной предрасположенностью к злокачественным заболеваниям [7,8].
По данным Международного агентства по изучению рака, выявление одного случая рака молочной железы при маммографическом скрининге стоит около 2500 долларов. Однако, через 5-7 лет после широкомасштабного внедрения скрининга его стоимость, как и стоимость самого лечения за счет выявления заболевания на ранних стадиях, сокращается в 4 раза. В связи с этим возрастает потребность в создании скрининговых программ массового обследования населения, которые обладают высокой медицинской и экономической эффективностью.
Анализ соотношения стоимости и эффективности различных программ скрининга рака молочной железы показывает, что стоимость «спасенного года жизни» колеблется от 3 до 8 тыс. евро в том случае, если скрининг касается женщин 50-69 лет, обследованных с периодичностью раз в 2 года, что существенно оправдывает первоначальные расходы. В конечном итоге, качественный маммографический скрининг приводит к существенному, до 30%, сокращению смертности от рака молочной железы [9].
А. А. Модестовым в работе «Система организации раннего выявления злокачественных новообразований и профилактические мероприятия в Красноярском крае» разработана стратегия снижения смертности от ЗНО, в частности, мероприятий территориального значения, направленных на повышение материально-технического оснащения: финансирование, лекарственное обеспечение, а также стимулирование медработников для раннего выявления ЗНО. Было проведено материальное поощрение медицинских работников за выявление ЗНО на I и II стадии. В 2012-2014 гг. представлено к поощрению 6408 медицинских работников, им было выплачено более 7 млн. рублей [10].
А. С. Доможирова (2013 г.) в своей диссертационной работе отметила, что большое значение для раннего диагностирования ЗНО должно иметь материальное
1енеджер № 1
здравоохранения 2017
стимулирование медицинских работников, участвующих в процессе диагностики [11]. В Челябинской области введена практика финансового поощрения врачей первичного звена здравоохранения за выявление ЗНО на ранних стадиях в размере 1500 рублей за каждое выявление 1-11 стадии рака.
В Челябинской области разработана АСУ «Онкология». В основе АСУ лежат алгоритмы маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическую патологию. Последние представляют собой детализированные рекомендации по диагностическому поиску заболеваний по 35 локализациям. Внедрение алгоритмов призвано ускорить и упростить процесс обследования пациентов с подозрением на ЗНО.
В перечень обязательных подсистем АСУ должны входить блоки смотровых кабинетов, скринингов, учета и диспансеризации
больных, ведение пациентов на этапах лечения и диспансеризации и др. При этом, необходима организация регистра подозрительных (сомнительных) случаев на ЗНО, который доступен всем заинтересованным специалистам, позволяющий отслеживать судьбу пациента, как в пассивном, так и в активном режиме [11].
В заключение следует отметить, что одной из основных особенностей становления и развития онкологической помощи в России является ее профилактическая направленность. Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака. По оценкам специалистов, до 80% причин и факторов риска возникновения рака можно устранить, однако профилактические меры должны быть комплексными и постоянными.
1. Чиссов В. И. Модернизация онкологической службы - важнейшее направление совершенствования онкологической помощи населению России // Терапевтический архив. 2012. Т. 84. С. 4-8.
2. Сон И. М., Шестаков М. Г. Кадровое обеспечение учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях в Российской Федерации // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. No1. http://vestnik.mednet.ru/content/view/178/30/.
3. Красильников А. В. Онкологическая заболеваемость Архангельской области и пути совершенствования онкологической помощи крупной области Северо-Западного федерального округа: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб. 2005. 42 с.
4. Михайлова Ю. В., Сабгайда Т. П. Региональные аспекты предотвратимой смертности в России // Материалы науч.-практ. конгрессов III Всерос. форума «Здоровье нации основы процветания России. М. 2007. Т. 2. ч. 2. С. 112-115.
5. Suhrcke М., Sauto Arce R., McKee М., Rocco L. Экономический ущерб от плохого здоровья: ситуация в Европейском Регионе // Справочный документ ВОЗ и Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2008. 28 с.
6. Калининская А. А., Маликова Л. М. Профилактика на уровне первичного звена здравоохранения //Главный врач. № 3. 2015. С. 34-37.
7. Лазарев А. Ф. Цифровые технологии в формировании групп повышенного онкологического риска. / Материалы Всерос. научно-практич. конф. «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению РФ». Казань 2007. С. 86-88.
8. Петрова В. Д., Синкина Т. В., Дмитриади Ю. Н. и др. Результаты наблюдения пациентов регистра предрака высокого риска / Материалы Всерос. научно-практич. конф. «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению РФ». Казань. 2007. С. 140-143.
9. Чиссов В. П., Старинский В. В., Александрова Л. М. и др. О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению Российской Федерации //Практическая медицина. 2009. № 36. С. 97-101.
10. Модестов А. А. Система организации раннего выявления злокачественных новообразований и профилактические мероприятия в Красноярском крае. Доклад на конференции. Красноярск. Сентябрь 2014 года
11. Доможирова А. С. Комплексное применение профилактических технологий в онкологии на территориальном уровне. Автореф. дис. ... доктора мед. наук. М. 2013. 43 с.
UDC 614.2
Denisenko A. N, Kalininskaya A. A., Sulkina F. A., Terentyeva D. S. The incidence of malignant neoplasms (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract. The article provides an analysis of the incidence of malignant neoplasms in Russia in dynamics for 10 years. The main feature of formation and development of cancer care in Russia is its preventive orientation. The experience of early diagnostics of malignant neoplasms expedient from the economic point of view a long-term strategy for the fight against cancer.
Keywords: malignant neoplasms; early diagnosis; Oncology; prevention; economic impact.
Здравоохранение-2017
Министерство здравоохранения рФ разработало документ об установлении предельного уровня соотношения среднемесячной заработной платы руководителей и работников
X Установить предельный уровень соотношения среднемесячной заработной платы // руководителей, их заместителей и главных бухгалтеров федеральных государ-
^ ственных бюджетных, автономных, казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, формируемой за счет всех источников финансового обеспечения и рассчитываемой за календарный год, и среднемесячной заработной платы работников этих учреждений (без учета руководителя, заместителей руководителя и главного бухгалтера) в кратности 8», - сказано в проекте приказа Минздрава. Такой же уровень кратности зарплат предлагается установить для зарплат руководителей и работников федеральных государственных унитарных предприятий, подведомственных Минздраву. Согласно действующим в российском трудовом законодательстве нормативам, для федеральных государственных учреждений установлено предельное соотношение в величине зарплат руководителей и работников в кратности от 1 до 8. То есть Минздрав предлагает использовать максимально возможное соотношение средней зарплаты руководителей и работников подведомственных ему учреждений.
енеджер
