CC BY
77
УДК 616.33 - 002.44:616.12 - 008.331.1
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
О.М. Михеева
Московский государственный медико-стоматологический университет
Исследованы две группы пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью изучения взаимовлияния этих болезней у пожилых. Артериальная гипертония, особенно длительно текущая, способствует ксилению атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и нарушению микроциркуляции, в большей степени обусловливая язвообразование, чем Helicobacter pylori.
Ключевые слова: язвенная болезнь и артериальная гипертония у пожилых
Key words: stomach ulcer, essential hypertension, aged
Одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертония (АГ). В мире повышение артериального давления (АД) наблюдается у 15—25% взрослого населения. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России достигает 41,1% у мужчин и 31,3% у женщин. Она увеличивается с возрастом и у людей старше 60 лет превышает 50%, из них у 83,3% больных АГ сочетается с заболеваниями органов пищеварения [13,16].
Гемодинамические нарушения, свойственные АГ, играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни желудка [22]. Так при сердечно-сосудистых заболеваниях нарушается тонус крупных сосудов, уменьшается сердечный выброс, преобладает спастический тип микроциркуляции.
Как показывают исследования, основной причиной возрастного повышения систолического АД является снижение эластичности крупных артериальных сосудов, которая у людей в возрасте 70 лет уменьшается вдвое по сравнению с 20-летними.
Увеличение вместимости аортального резервуара компенсирует его потерю прессорных эластических свойств. Повышение жесткости аорты происходит в основном за счет коллагенизации средней оболочки.
Основными изменениями в артериальных стволах являются склеротическое уплотнение интимы и атрофия мышечного слоя. Стенка крупных артерий становится толще и жестче. Вместе с гипертрофией гладкомышечных клеток сосудов увеличивается экстрацеллюлярный матрикс, включающий преимущественно эластин и коллаген. В стенках сосудов развиваются дистрофические и некробиотические изменения в виде набухания и некроза эндотелия, его слу-щивания и разрыхления базальной мембраны, повышения плазматического пропитывания.
Старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы. Снижение растяжимости артерий может ослабить барорецепторную функцию, что сопровождается повышением уровня норадреналина в плазме.
Количество мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка, уменьшается, часть внутриорганных артерий и шунтов облитериру-ется, сокращается площадь капиллярного русла. Это оказывает негативное воздействие на поверхностный эпителий слизистой оболочки, что приводит к межклеточному отеку, истончению, укорочению, извилистости желудочных желез, снижению общего числа клеток в железе [15].
Многочисленные исследования свидетельствуют о нарушении регионарного кровотока и микроциркуляции в фазе обострения язвенной болезни желудка, которое проявляется пери-васкулярным отеком, спазмом сосудов, капиллярным стазом, агглютинацией эритроцитов и тромбозом артериол, повышением проницаемости сосудистой стенки, что в конечном итоге затрудняет диффузию кислорода из сосудистого русла в клетки и создает условия для развития тканевой гипоксии. Происходит повреждение стенки микрососудов, возникают микротромбоз, локальная ишемия и микроинфаркты в слизистой оболочке. В результате снижается необходимый уровень обменных процессов, выражающийся в существенном снижении энергообеспечения слизистой оболочки в связи со структурными изменениями митохондрий и падением активности их дыхательных ферментов. В результате этих процессов происходит глубокая дезорганизация внутриклеточных структур вплоть до аутолиза клеток и образования язвы в слизистой оболочке [21].
В последние годы многие исследователи считают одним из основных патогенетических факторов образования язвы желудка у больных с АГ нарушение микроциркуляции со снижением локального кровообращения и защитного барьера. Основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [7].
Развитие гипоксически-дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка, связанных с нарушением центральной и периферической гемодинамики и молекулярно-структурной перестройкой системы физиологической защиты в желудке, обусловливает возникновение язвенного дефекта в желудке у больных пожилого возраста с АГ [10].
Кровотоку в слизистой оболочке желудка уделяется значительное место как в патогенезе язвенной болезни желудка, так и в механизмах заживления пептических язв [28].
У больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте угнетение секреторной функции желудка вплоть до ахилии отмечает большинство авторов [2].
Для практического врача проблема язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста приобретает все большее значение [3], так как она нередко сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы.
Так у лиц пожилого возраста язвенной болезни желудка сопутствует патология сердечнососудистой системы: ИБС встречается у 36,5%, АГ — у 34,5% пациентов. А больные старше 60 лет составляют от 4,8 до 21% всех больных язвенной болезнью [24].
Примерно у 30% больных с АГ формируется хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, наиболее частым проявлением которой служит язвенное поражение слизистой оболочки желудка [23].
Современный лекарственный подход к устранению хронической ишемической болезни органов пищеварения включает: расширение артериол желудочно-кишечного тракта, уменьшение частоты сердечных сокращений и АД, улучшение метаболизма. Целесообразно при лечении больных с АГ и язвенной болезнью применение гипотензивных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.
Тканевая гипоксия и ацидоз слизистой оболочки активируют тканевую калликреин-кини-новую систему, что способствует расстройству микроциркуляции и повреждению клеточных элементов [20]. Сосудистая система слизистой оболочки чувствительна к возрастанию уровня ангиотензина II, эффекты которого реализуются увеличением сократимости сосудов.
При АГ хроническая гиперактивация ренин-альдостероновой системы является важнейшим фактором развития эндотелиальной дисфункции. Повышение активности ангиотензинпре-вращающего фермента (АПФ), расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, катализирует распад брадикинина. Уменьшение стимуляции брадикининовых рецепторов эндо-
телия приводит к уменьшению продукции эндо-телийзависимого фактора релаксации — оксида азота. В результате возникающих структурно-функциональных изменений повышается склонность сосудов к вазоконстрикции и нарушается их способность адекватно реагировать на сосудорасширяющие стимулы [5].
Эффект ингибиторов АПФ связан с торможением активности ферментов ренин-альдосте-роновой системы.
Ингибиторы АПФ снижают тонус периферических артерий мышечного типа, вызывая их расширение. Поскольку в стенке сосудов мышечный и коллагеновый слои расположены последовательно, а волокна мышц и волокна эластина — параллельно, то такое расширение сопровождается возрастанием их растяжимости. Воздействию подвергается вся сеть содержащих мышцы артерий и артериол. В итоге эффект от изменения калибра и увеличения растяжимости артерий сводится к уменьшению амплитуды отраженной волны, возвращающейся из периферических артериол.
Ингибиторы АПФ, являясь системными ва-зодилататорами и цитопротекторами, улучшают регионарное кровообращение, повышают фиб-ринолитическую активность крови и обладают противовоспалительными свойствами. Протек-тивное влияние ингибиторов АПФ в отношении атеросклероза обусловлено снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота с улучшением функции эндотелия сосудов, которое сопровождается возрастанием кровотока в желудке более чем в 3 раза и снижением язвообразования слизистой оболочки желудка. Ингибиторы АПФ, улучшая показатели гемодинамики, нормализуют моторно-эвакуа-торную функцию желудка [19].
С другой стороны, р-адреноблокаторы устраняют гемодинамическую перегрузку сердца и уменьшают вазопрессорные симпатоадренало-вые эффекты [4].
р-Адреноблокаторы снижают среднее АД за счет уменьшения сердечного выброса, что приводит к уменьшению скорости пульсовой волны и задержке отражения волны. Это влияние, будучи небольшим, благоприятно сказывается на снижении центрального САД и суммируется
с пользой, обусловленной уменьшением среднего АД.
Поверхностными эпителиальными клетками антрального отдела желудка вырабатывается содержащая бикарбонаты слизь, защищающая поверхностный эпителий желудка от кислотно-пептической и механической агрессии желудочного содержимого. Уровень секреции бикарбонатов определяется объемом кровоснабжения слизистой оболочки, на который могут оказывать влияние и р-Адреноблокаторы. Они также обладают антисекреторным свойством, подавляя секрецию гастрина [11]. р-адреноблокаторы усиливают моторику желудочно-кишечного тракта.
Несмотря на достаточно частое совместное течение язвенной болезни желудка и АГ — 11—50% [12], особенности этого сочетания остаются малоизученными, а одним из наиболее важных вопросов является возможность использования при лечении больных с АГ и язвенной болезнью желудка гипотензивных препаратов с положительным воздействием на слизистую оболочку с целью повышения эффективности терапии данных заболеваний.
Цель исследования — изучить взаимное влияние АГ и язвенной болезни у пожилых больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 90 больных пожилого возраста с АГ и язвенной болезнью, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по количеству и возрасту (табл. 1).
1-я группа — 45 больных с длительно текущей АГ (18,22 ± 4,79 года) и присоединившейся язвенной болезнью (5,31 ± 2,33 года), 2-я группа — 45 больных с коротким анамнезом АГ (7,42 ± 2,58 года) на фоне длительно текущей язвенной болезни (19,47 ± 3,93 года).
Суточное мониторирование АД проводилось с целью диагностики АГ и оценки эффективности
Таблица 1
Клиническая характеристика больных обеих групп
Группы Возраст, годы Длительность АГ, годы Длительность ЯБЖ, годы
1, п = 45 67,24 ± 5,72 18,22 ± 4,79 5,31 ± 2,33 2, п = 45 69,44 ± 6,77 7,42 ± 2,58 19,47 ± 3,93
Примечание. ЯБЖ — язвенная болезнь желудка.
гипотензивных препаратов при подборе терапии. Суточное мониторирование АД позволяет более информативно и достоверно изучить эффективность антигипертензивной терапии, чем контроль клинического АД. Эффективность терапии оценивалась через 1, 2, 3 и 4 недели по уровню индекса времени суточного мониторирования АД: хорошая — при индексе менее 30%, неудовлетворительная — более 30%.
Эзофагогастродуоденоскопия проводилась с помощью фиброгастроскопа Olympys тип Q-20 с биопсией для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка. При гистологическом анализе биоптатов особое внимание уделялось изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке, поскольку у больных АГ значительную роль в возникновении язв играют изменения в сосудистой системе [6].
Интрагастральная 2-часовая рН-метрия проводилась отечественным прибором «Гастроскан-5» для изучения кислотообразующей функции. При исследовании определялась только базальная секреция без применения стимуляторов.
Эхо-КГ проводили с помощью многофункциональной диагностической системы Megas. При исследовании определялись: масса миокарда (99—183 г), общее периферическое сосудистое сопротивление
—5
(900—1500 дин/см/с ), систолический индекс (2500—4000 мл/м ), ударный объем (60—90 мл), минутный объем, фракция выброса (55—60%).
Ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости проводилась для оценки кровотока всем больным с помощью серомасштабного ультразвукового аппарата Aloca. Для повышения точности измерение каждого параметра повторялось не менее 3 раз, выбирался средний из полученных данных [27]. Для расчета использовалось несколько циклов (3—4) хорошего качества с усреднением полученных данных.
Диагностику Hp-инфекции осуществляли с помощью дыхательного аммонийного хелик-теста («Хелик-аппарат», производства ОАО «АМА» Санкт-Петербург), уреазного теста (Mikro-La-Test, Pliva Lachema, Чехия) и цитологически (Crash-cytology) с окраской препарата по Граму.
Биохимические исследования крови выполнялись на автоматическом анализаторе Olympus AU-400 с использованием реактивов фирмы Olympus.
Для статистической обработки данных использовалась программа «Статистика». Для каждого показателя вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от среднего значения по выборке. Вероятность соответствует t-тесту Стьюдента. Ста-
Таблица 2
Клиническая характеристика больных с различной локализацией язвы
Группа Язва желудка, n,% Язва двенадцатиперстной кишки, n,%
1, n = 45 30 (66,7) 15 (33,3) 2, n = 45 12 (26,7) 33 (73,3)
тистически достоверными считались различия при р < 0,05.
Из табл. 2 видно, что по локализации ульце-розного процесса язва желудка чаще встречалась в 1-й группе — у 30 больных с длительно текущей АГ (66,7%), реже во 2-й группе — у 12 больных (26,7%). Возможно, это связано с тем, что у больных язвенной болезнью на фоне АГ ухудшается кровообращение в слизистой оболочке, что в конечном итоге может приводить к дистрофическим изменениям с образованием язвы.
Язва двенадцатиперстной кишки была реже у больных 1-й группы (33,3%), чем у больных 2-й группы (73,3%).
Таким образом, наличие у больных сердечно-сосудистой патологии, в частности, АГ, может являться фактором риска язвенной болезни желудка.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании изучались особенности морфологических и микроциркуляторных изменений слизистой оболочки желудка у больных с АГ и язвенной болезнью.
Морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка свидетельствует о том, что у больных язвенной болезнью наличие АГ способствует усугублению ее структурных изменений. Это определяется усилением атрофичес-ких процессов в слизистой оболочке антрально-го и фундального отдела с глубоким нарушением микроциркуляции.
При морфологическом исследовании биопта-та язв слизистой оболочки у больных с АГ обнаруживались нарушения микроциркуляции: отек периваскулярной ткани, склеротическое поражение терминальных артериол и их облитерация при нерезко выраженной воспалительной реакции.
Внутрисосудистые микроциркуляторные изменения характеризовались стазом в венулах и капиллярах, уменьшением количества микросо-
судов, сужением артериол, расширением и полнокровием венул, нарушением артериоловену-лярного соотношения.
Из табл. 3 и 4 видно, что у больных 1-й группы (с длительным анамнезом АГ) в сравнении со 2-й при суточном мониторировании АД достоверно более высокие показатели систолического АД, индекса времени систолического АД. Это косвенно может указывать на более выраженное атеросклеротическое поражение аорты и крупных сосудов у больных 1-й группы, что может приводить к ухудшению микроциркуляции в слизистой оболочке и способствовать развитию язвенного дефекта.
По данным суточного мониторирования АД, на фоне лечения эналаприлом в дозе 20 мг в сутки и метопрололом в дозе 100 мг в сутки выявлена хорошая эффективность во всех группах больных с достоверным снижением АД и индекса времени АД. При лечении метопрололом в обеих группах достоверно снизилась частота сердечных сокращений.
Поскольку одной из причин язвообразования является нарушение кровоснабжения слизистой оболочки, на которое значительно влияет сократительная способность миокарда, мы оценивали показатели Эхо-КГ у пациентов (табл. 5).
Таблица 3
Показатели суточного мониторирования АД на фоне лечения эналаприлом
Показатели 1-я группа (п = 23) до и после лечения 2-я группа (п = 23) до и после лечения
Среднее САД, мм рт. ст. 138,60 ± 5,25 127,21 ± 8,19** 131,09 ± 4,79 122,40 ± 4,22**
Среднее ДАД, мм рт. ст. 88,74 ± 4,36 75,85 ± 6,00** 79,73 ± 4,69 73,93 ± 4,79**
Индекс времени САД, % 62,69 ± 18,15 27,93 ± 6,23** 36,08 ± 7,08 21,89 ± 7,60**
Индекс времени ДАД, % 59,28 ± 12,22 19,45 ± 8,53** 31,58 ± 7,61 20,04 ± 4,73**
Примечание. ** р < 0,001 снижение АД у больных АГ до и после лечения эналаприлом. В табл. 3—4 САД — систолическое артериальное давление. ДАД — диастолическое артериальное давление.
Таблица 4
Показатели суточного мониторирования АД на фоне лечения метопрололом
1-я группа (п = 22) до и после лечения 2-я группа (п = 22) до и после лечения
Среднее САД, мм рт. ст. 132,22 ± 3,11 123,46 ± 3,43** 129,98 ± 6,57 121,11 ± 3,37**
Среднее ДАД, мм рт. ст. 80,65 ± 3,81 70,89 ± 3,90* 80,24 ± 4,27 72,69 ± 3,26**
Средняя ЧСС, уд/мин 78,29 ± 2,99 68,54 ± 4,34** 78,79 ± 2,95 67,87 ± 4,00**
Индекс времени САД, % 39,67 ± 10,60 22,79 ± 3,65** 32,40 ± 6,27 18,91 ± 5,53*
Индекс времени ДАД, % 37,18 ± 6,93 19,41 ± 6,34* 31,75 ± 6,22 14,60 ± 4,83**
Примечание. ** р < 0,05 снижение АД у больных АГ до и после лечения метопрололом. ** р < 0,001 снижение АД и урежение частоты сердечныгх сокращений у больных АГ до и после лечения метопрололом. ЧСС — частота сердечных сокращений.
Таблица 5
Показатели центральной гемодинамики
Показатели 1-я группа 2-я группа Р
Масса миокарда, г 236,5 ± 19,7 168,6 ± 17,4 <0,001
ОПСС дин/см/с-5 1887,56 ± 68,34 1811,02 ± 90,56 <0,001
СИ, мл/м2 2382,04 ± 275,84 2607,02 ± 297,88 <0,001
УО, мл 73,16 ± 5,16 77,58 ± 6,02 <0,001
МО, мл 4524,47 ± 220,82 4777,78 ± 210,42 <0,001
ФВ, % 53,98 ± 3,82 57,02 ± 3,74 <0,001
Примечание. ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, СИ — систолический индекс, УО — ударный объем, МО — минутный объем, ФВ — фракция выброса.
Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода. Сердечный выброс снижается с возрастом, снижается ударный и минутный объем. Утолщение и фиброз сосудов увеличивают их ригидность, что сказывается в росте общего периферического сосудистого сопротивления.
Признаками поражения левого желудочка при АГ является его гипертрофия. Данные табл. 5 свидетельствуют о статистически значимом увеличении массы миокарда левого желудочка в 1-й группе больных с длительным анамнезом АГ.
Приспособительные изменения кровоснабжения органов брюшной полости при АГ в соответствии с их потребностями происходят посредством увеличения общего периферического сопротивления сосудов, особенно у больных 1-й группы (1887,56 ± 68,34 дин/см/с 5). У боль-
Примечание. ** р < 0,001 между 1-й и 2-й группами.
Примечание. ** р < 0,001 между 1-й и 2-й группами. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
ных 2-й группы незначительно повышен сердечный индекс при нормальном значении сопротивления сосудов. У больных с длительным анамнезом АГ отмечается уменьшение ударного и минутного объема вследствие снижения площади сечения сосудов за счет их атеросклеротичес-кого поражения.
Полученные нами данные свидетельствуют о достоверном увеличении массы миокарда левого желудочка, сопротивления сосудов и снижении фракции выброса у больных 1-й группы с длительно существующей АГ по сравнению с таковыми 2-й группы, что указывает на более выраженные изменения сердечно-сосудистой системы.
Ультразвуковая допплерография органов брюшной полости позволяет качественно и количественно определить кровоток по его линейной и объемной скорости, что косвенно может отражать кровоснабжение органов.
Как видно из табл. 6, гемодинамически значимые атеросклеротические изменения сосудов брюшной полости у пациентов с АГ проявляются уменьшением диаметра сосудов с повышением скорости кровотока и индекса резистентности, которые могут рассматриваться как феномен редуцированного кровообращения в терминальных ветвях магистральных сосудов и быть причиной нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке.
При этом отмечается возрастание скорости кровотока и индекса сопротивления чревного ствола и общей печеночной артерии у всех больных с тенденцией к увеличению от 2-й к 1-й группе больных. Это подтверждает учащение язвы желудка у лиц с длительным анамнезом АГ.
Длительный стаз в капиллярной системе слизистой оболочки желудка в сочетании с повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов. Ишеми-ческий некроз ткани слизистой оболочки, вызванный образованием тромба, затруднением притока крови и веностазом, приводит к ее язвенному поражению, что сопровождается пери-васкулярным отеком, кровоизлияниями.
По данным табл. 7, у больных с длительным анамнезом АГ и присоединившейся язвенной
Таблица 6
Показатели кровотока
Группа Средняя линейная скорость кровотока, см/с Объемная скорость кровотока, мл/мин Ш
Чревный ствол
1-я 89,64 ± 4,64 2129,47 ± 107,70 0,75 ± 0,06
2-я 84,64 ± 1,54** 2053,89 ± 103,82** 0,69 ± 0,06**
Общая печеночная артерия
1-я 63,57 ± 1,13 847,96 ± 16,96 0,80 ± 0,06
2-я 61,97 ± 1,85** 833,13 ± 17,91** 0,75 ± 0,08**
Верхняя брыжеечная артерия
1-я 52,88 ± 2,72 1735,96 ± 118,44 0,88 ± 0,06
2-я 50,38 ± 3,28** 1624,22 ± 121,59** 0,83 ± 0,07**
Селезеночная артерия
1-я 58,01 ± 1,50 1083,22 ± 187,75 0,78 ± 0,08
2-я 60,11 ± 1,68** 979,44 ± 82,41** 0,70 ± 0,09**
Таблица 7
Гемореологические показатели
Группа Протромбин, % Фибриноген, г/л АЧТВ, с
1-я 94,43 ± 10,95 3,93 ± 0,19 29,32 ± 8,67 2-я 88,19 ± 9,50** 3,43 ± 0,31** 31,43 ± 8,05**
Таблица 8
Показатели липидного спектра
Группы Холестерин, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л
1-я 6,56 ± 0,42 1,10 ± 0,05 4,78 ± 0,31 1,83 ± 0,24
2-я 5,73 ± 0,39** 1,15 ± 0,05** 4,54 ± 0,34** 1,62 ± 0,25**
Примечание. * р < 0,001 между 1-й и 2-й группой.
болезнью наиболее достоверно увеличено содержание фибриногена, который отражает степень атеросклеротического поражения сосудов, так как его высокая концентрация обнаруживается при повреждении сосудистой стенки.
При изучении липидного спектра плазмы крови (табл. 8) у больных 1-й группы обнаружена дислипопротеидемия за счет увеличения концентрации холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.
При изучении секреторной функции желудка по данным 2-часовой рН-метрии у больных (табл. 9) было выявлено, что базальная секреция соляной кислоты соответствует состоянию гипо- и анацидности.
Напротив, для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (табл. 10) характерно гиперацидное состояние в теле желудка с повышением уровня базальной кислотной продукции (0,92 ± 0,21).
Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как правило, характерно непрерывное кислотообразование с недостаточностью ощела-чивающей функции пилорических желез желудка. Недостаточное ощелачивание антрально-го отдела желудка определялось высоким рН в межпищеварительном периоде.
Морфологическое изучение биопсийного материала язвы желудка больных показало наличие атрофии и инволюции, которая в конечном итоге привела к существенному снижению секреции хлористоводородной кислоты.
Учитывая выявленные нами нарушения кровообращения, изменения показателей центральной гемодинамики, реологических свойств кровотока, нарушение липидного обмена и низкий уровень обсемененности Нр (табл. 11) у больных АГ, следует отметить, что язвообразование в большей степени обусловлено нарушением микроциркуляции и регрессивными морфологическими изменениями, чем наличием Нр.
По данным многочисленных исследований, АГ является одним из факторов риска атеросклероза, так как повышенное АД способствует повреждению сосудистой стенки с нарушением функции эндотелия. На ранних стадиях АГ повышается систолический индекс, тогда как сопротивление сосудов может быть нормальным или незначительно повышенным. По мере про-грессирования АГ и стабилизации системного АД на высоком уровне сопротивление сосудов неуклонно повышается, тогда как первоначально повышенный систолический индекс снижается. Показатели системного кровообращения (минутный и ударный объемы) у больных с длительным анамнезом АГ снижаются из-за уменьшения площади сечения сосудов, как и фракция выброса левого желудочка [26].
Таблица 9 Уровень рН у больных язвой желудка
Число боль ных, n Тело желудка Антрум
1А 1Б 20 22 3,08 ± 0,38 6,33 ± 0,16 5,83 ± 0,63 7,11 ± 0,65
Таблица 10 Данные рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Число больных Тело желудка Антрум
48 0,92 ± 0,21 1,16 ± 0,28
Таблица 11 Распространенность язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori
Группа ЯБ, ассоциированная с Hp, n,%
1-я 11 (24,4)
2-я 21 (46,7)
Таким образом, у больных с длительным анамнезом АГ отмечается увеличение жесткости и уменьшение эластичности аорты и крупных артерий, снижение демпфирующей роли волны крови в крупных и мелких артериях, что проявляется повышением общего периферического сопротивления сосудов, снижением диастоли-ческого расслабления и уменьшением внутрисо-судистого объема циркулирующей крови. Поэтому у больных с АГ на фоне атеросклеротичес-кого поражения сосудов в слизистой оболочке желудка возникают деструктивные и атрофи-ческие изменения с формированием ульцерозно-го процесса на фоне нарушенной микроциркуляции [1].
Ишемия слизистой оболочки желудка на фоне атеросклероза с поражением чревного ствола и сосудов желудка приводит к угнетению активности желез желудка, изменению их белково-синтетической и секреторной функции, к снижению продукции эпителиальными клетками защитных мукосубстанций, что способствует образованию язвы [14].
Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных АГ включают выраженную дистрофию поверхностного эпителия и атрофию фундальных и антральных желез, что подтверждается и данными других авторов. Наоборот, декомпенсированное ощелачивание антрального отдела желудка при повышенной концентрации хлористоводородной кислоты в его теле — это наиболее агрессивный тип кисло-тообразования, характерный именно для дуоденальной язвы [25].
К факторам возникновения язвенной болезни желудка при АГ можно отнести изменения реологических свойств крови, повышающие риск тромбообразования и микроциркуляторных расстройств, приводящих к хронической гипоксии слизистой оболочки желудка [17].
Увеличение риска язвы желудка на фоне АГ можно связать с возрастанием уровня фибриногена, увеличением вязкости крови, гиперкоагуляцией, увеличением агрегации тромбоцитов, повреждением эритроцитов [18]. При нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке желудка происходит переполнение кровью венул базальной области, возникает отек и повреж-
дение тканей. В сосудах возникают интравас-кулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушением свертывающей системы крови, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозу, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки.
В условиях полиморбидности язвенной болезни и АГ важен поиск наиболее универсальных лекарственных средств. К последним относятся ß-адреноблокаторы [8] и ингибиторы АПФ, которые оказывают влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и улучшают морфофункциональные показатели слизистой оболочки желудка.
Уменьшение экспериментальных язв под воздействием ß-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ свидетельствует о том, что в патогенетические механизмы формирования и поддержания язвенного процесса в слизистой оболочке желудка включена активация ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем. ß-Адреноблока-торы и ингибиторы АПФ обладают гастропро-тективным свойством и значительно уменьшают размер язв.
Использование их может иметь перспективу в лечении АГ с сопутствующей язвенной болезнью желудка.
ВЫВОДЫ
У больных язвенной болезнью желудка наличие АГ способствует усилению атрофических процессов в слизистой оболочке с нарушением микроциркуляции. Наиболее высокие показатели АД, индекса времени АД, общего периферического сопротивления сосудов, массы миокарда левого желудочка, скорости кровотока и RI выявлены у больных с длительным анамнезом АГ, что может быть причиной нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка. У них достоверно повышен уровень фибриногена, холестерина и триглицеридов, что отражает высокую степень атеросклеротического поражения сосудов. Язвообразование при этом в большей степени обусловлено нарушением микроциркуляции и регрессивными морфологическими изменениями, чем наличием Helicobacter pylori.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авилова A.A. Оценка клинической симптоматики, эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка у больных артериальной гипертензией на фоне монотерапии эднитом. Кардиология, основанная на доказательствах. М.; 2000. 4.
2. Арифжанова З.Ш. Клинико-функциональные особенности язвенной болезни у пожилых. IV Закавказская конференция геронтологов и гериатров. Тезисы научных сообщений. Ереван; 1980. 266-267.
3. Барановский А.Ю. Здоровье пожилого человека. М.; СПб.: Фолиант, 1999. 364 с.
4. Белостоцкий Н.И. Механизмы патогенеза язвообразо-вания в слизистой оболочке желудка. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. 1995.
5. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Шилова Е.В., По-гонченко И.В., Заседателева Л.В., Ли В.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. Русск. мед. журн. Кардиология 2003; 11 (9; 181): 535-538.
6. Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г. Особенности язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Клин. геронтол. 2003; 9: 45-46.
7. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В. Клинико-диагностические особенности заболеваний органов пищеварения у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003;. 5: 139-140.
8. Калинин А.В. Особенности гастродуоденальных язв у лиц пожилого возраста при нарушении регионарного кровотока. Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Самара; 1999. 136-137.
9. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Под ред. В.С. Моисеева, Р.С. Карпова. Реафарм. М.; 2004. 384.
10. Комаров Ф.И. Актуальные вопросы клиники внутренних болезней на современном этапе. Тер. арх. 1982; 54 (1): 15-20.
11. Комиссаренко И.А. Применение ß-адреноблокаторов у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне желудочно-кишечных расстройств. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002; 4: 18-20.
12. Крылов А.А. Язвенная болезнь в сочетании с другой патологией, клинические проявления, течение, терапия. Тер. арх. 1992; 2: 121-124.
13. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис; 2003. 206.
14. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Анахар-сис; 2003. 47-63.
15. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г., Чпкунова Б.З., Морозов И.А., Топорков А.С. Язвенная болезнь у пожилых (клинические, морфофункци-ональные особенности, тактика лечения). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Тезисы статей, поданных к 4 съезду НОГР 2004 г. № 1. С. 125.
16. Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Милюкова О.М. Артериальная гипертония у пожилых. М.: Изд-во МАИ; 2002. 260.
17. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронических эрозий желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 1: 43-49.
18. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Мартынов А.И. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе. Русск. мед. журн. Кардиология. 2003; 11 (9; 181): 507-510.
19. Медведев В.Н. Сравнительное исследование клинических, морфологических и функциональных критериев при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002; 1: 145.
20. Минасян Г.А. Лечение язвенной болезни как проблема регуляции функциональных блоков. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л.; 1989. 260.
21. Мосин В.И. Резистентность гастродуоденальной слизистой. Роль в ульцерогенезе. Ставрополь: Кн. изд-во; 1989. 127.
22. Самсонов А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни. Тер. арх. 1992; 2: 138-141.
23. Самсонова Н.Г. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения. Российск. гастроэнтерол. журн. 2000; 1: 17-24.
24. Соколова Г.Н. Механизмы биологического действия лазера на парах меди на длительно незаживающие язвы желудка. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1991.
25. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков А.М. Гастроэнтерология (методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения) Ростов-на-Дону, 1997. 462.
26. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиогра-фия. М.; 1993. 347.
27. De Vries P.J., Hoekstra J.B.L., de Hooge P., van Hat-tum. Portal venous flow and follow up in patients with liver disease and healthy subjects. Assessments with duplex Doppler. Scand J. Gastroenterol. 1994; 29: 172177.
28. Menguc R., Masteas J.F. Influence of cold on stress ulceration and on gastric mucosal blood flow and energy metabolism. Ann. Surg. 1981; 144 (1): 29-34.
Поступила 15.11.2007
