CC BY
15
УДК 616.33-002 « 616.008.8:615.217.4
ПРИМЕНЕНИЕ ß-БЛОКАТОРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НАРУШЕННОЙ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИЕЙ ЖЕЛУДКА
Л.Б. Лазебник, О.М. Михеева, A.A. Ильченко, Э.Я. Селезнева
Московский государственный медико-стоматологический университет, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Обследовано 40 больных с артериальной гипертонией в сочетании с хроническим эрозивным гастритом и дуоденогастральным рефлюксом (I группа) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (II группа). Применение атенолола для лечения гипертонии у больных с дуоденогастральным рефлюксом снижало его выраженность. У больных язвенной болезнью атенолол не оказывал отрицательного влияния на моторику желудка и продукцию соляной кислоты.
Ключевые слова: артериальная гипертония, нарушенная мотор-
но-эвакуаторная функция желудка, атенолол
Key words: arterial hypertension, motoric and digestion dysfunction,
atenolol
Свойственная пожилому возрасту (людям старше 60 лет) полиморбидность послужила основой разрабатываемых нами технологий рациональной гериатрической фармакотерапии и, в частности, многоцелевой монотерапии [3,6,9,11], т. е. использования системных эффектов одного лекарственного препарата для одновременного лечения нескольких заболеваний [12,14,15,21,25].
Согласно нашим данным, требующая медикаментозной коррекции артериальная гипертония встречается у 30 — 50% пожилых [14], из них у 52 — 83,3% артериальная гипертония сочетается с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта [13].
Для коррекции артериального давления у пожилых можно использовать антигипертензив-ные средства практически всех известных в на-
стоящее время фармгрупп [9], хотя предпочтение, по данным многоцентровых испытаний, отдается либо диуретикам (MEHP, MRC, SHELL, SHEP, STOP — Hypertension), либо антагонистам кальция (CASTEL, STONE, STOP - Hypertension 2, FACET, Syst - Eur, Syst - China) [14].
В противоположность бытовавшему до определенного времени мнению о невозможности применения p-адреноблокаторов у пожилых, исследования кафедры геронтологии и гериатрии показали безопасность [3], а иногда и прямую целесообразность их использования при наличии сердечных аритмий, в том числе и у больных с имплантированным электрокардиостимулятором [28].
Поставленные перед нами вопросы лечения артериальной гипертонии при наличии у боль-
ного патологии желудочно-кишечного тракта сделали необходимым прицельно изучить особенности влияния антигипертензивных препаратов у пожилых больных артериальной гипертонией на кислотообразующую и моторно-эва-куаторную функции желудка.
Известно, что стимуляция р-адренорецепто-ров приводит к ослаблению перистальтики пищевода, желудка и кишечника [22], уменьшению моторики и тонуса желудка [18]. Поэтому р-адреноблокаторы, снижая артериальное давление у больных с повышенным риском моторных нарушений желудка, уменьшают тонус нижнего сфинктера пищевода и усиливают моторику желудочно-кишечного тракта [21].
Исследования показали наличие в двенадцатиперстной кишке р-адренорецепторов, блокада которых уменьшала сократительную активность кишки.
Сфинктерная пилорическая зона с утолщением циркулярного гладкомышечного слоя богата адренергической иннервацией. Дискоординация сократительной активности в гастродуоденаль-ной зоне может быть причиной заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, т. е. дуоденогастрального рефлюкса. Механизмом, опосредующим неблагоприятное воздействие га-стродуоденальной дискоординации на слизистую оболочку желудка, может быть не только чрезмерное усиление моторики двенадцатиперстной кишки, приводящее к антиперистальтике, но и нарушение эвакуации из желудка. Последнее возможно при длительном усилении сократительной активности двенадцатиперстной кишки и одновременном снижении активности желудка [19,20].
Многочисленные исследования выявили патогенетическую связь ульцерогенеза с повышением тонуса адренергического звена регуляции секреции желудка [10]. Ряд авторов считает, что базальная секреция хлористоводородной (соляной) кислоты купируется р-адреноблокатора-ми за счет усиления ощелачивающей функции желудка [10].
Поверхностные эпителиальные клетки ант-рального отдела желудка вырабатывают содержащую бикарбонаты слизь, защищающую поверхностный эпителий желудка от кислотно-пеп-тической и механической агрессии желудочного содержимого. Уровень секреции бикарбонатов определяется объемом кровоснабжения слизис-
той оболочки желудка [29], на который могут оказывать влияние и р-адреноблокаторы.
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки секретирует бикарбонаты более интенсивно, чем желудок. Кроме того, двенадцатиперстная кишка может участвовать в усилении защелачи-вания антрального отдела желудка и вследствие часто возникающего дуоденогастрального реф-люкса. Его причинами являются нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, дискоорди-нированность в деятельности привратника и двенадцатиперстной кишки, изменение координации сокращения пилорического отдела желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки [4]. Ощелачивающий эффект при дуоденогастральном рефлюксе достигается желчными кислотами, бикарбонатами и панкреатическими ферментами [2].
Результатом хронического дуоденогастраль-ного рефлюкса является структурная перестройка слизистой оболочки желудка по кишечному типу (кишечная метаплазия), которую некоторые расценивают как проявление приспособительной реакции [23,27].
Цель исследования: влияние атенолола на кислотообразующую и моторно-эвакуаторную функции желудка у пожилых больных артериальной гипертонией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 40 больных артериальной гипертонией (возраст 66 ± 4,4 года, женщин — 70%, мужчин — 30%), сочетающейся с хроническими заболеваниями гастродуоденальной области. У 22 больных (I группа) выявлен хронический эрозивный гастрит с дуоденогастральным рефлюксом, у 18 больных (II группа) диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У больных хроническим эрозивным гастритом с признаками дуоденога-стрального рефлюкса присутствовали жалобы на тошноту, горький привкус во рту, отрыжка воздухом, чувство жжения в эпигастрии. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладал болевой синдром. Длительность хронического гастрита составила 28 ± 5,1 года, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 31 ± 2,9 года. В течение длительного времени больные принимали ингибиторы протонной помпы (38%), блокато-ры Н2-гистаминовых рецепторов (29%), антаци-ды (51%). Причинами госпитализации было обострение хронического гастрита и язвенной болезни.
Диагноз хронического эрозивного гастрита с признаками дуоденогастрального рефлюкса или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки верифицирован в процессе обследования больных с применением эзофагогастродуоденофиброскопии, методов идентификации Нр-инфекции, гистологического изучение биопсийного материала.
Наличие или отсутствие Нр-инфекции определяли с помощью дыхательного аммонийного хелик-теста (Хелик-аппарат, производства ОАО AM А, Санкт-Петербург), уреазного теста (Mikro-La-Test, Pliva Lachema, Чехия) и цитологически (Crash-cytology) с окраской препарата по Грамму.
Заключение о наличии дуоденогастрального реф-люкса выносили на основании его наблюдения при эндоскопическом исследовании (при выявлении заброса дуоденального содержимого и желчи в полость желудка) и по данным 2-часовой рН-метрии. Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался в виде «зазубренной» кривой в антральном отделе. Высота дуоденогастрального рефлюкса оценивалась по цифрам рН в теле желудка [24].
Для изучения кислотообразующей функции и моторно-эвакуаторных нарушений (дуоденогаст-ральный рефлюкс) использовали 2-часовую инт-рагастральную рН-метрию отечественным прибором гастроскан-5. При помощи системы 3-датчи-ковых рН-зондов, оснащенных сурьмяно-каломе-левыми электродами, можно непрерывно регистрировать уровень рН в различных отделах желудка с последующей компьютерной обработкой полученной информации [8,10,17]. При исследовании определялась только базальная секреция без применения стимуляторов.
Лечение язвенной болезни проводили ингибиторами протонной помпы или блокаторами Н2-рецеп-торов гистамина. Для эрадикации Нр использовали два антибактериальных препарата в течение 7 дней. При гастрите с синдромом диспепсии дискинетиче-ского типа применяли прокинетики и буферные ан-тациды, которые адсорбируют повреждающие компоненты дуоденального рефлюкса.
Длительность артериальной гипертонии составила 18 ± 2,9 года.
Суточное АД-мониторирование (МеёНесЬ, Венгрия) проводили для определения суточного профиля, временного индекса, усредненных показателей, максимальных и минимальных значений артериального давления с целью диагностики артериальной гипертонии [7,14].
Изолированная систолическая гипертония наблюдалась у 26 пациентов (65%), систолодиастоли-ческая артериальная гипертония у 14 пациентов (35%). В течение длительного времени больные принимали ингибиторы АПФ (54%), в-адренобло-катораторы (46%), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (32%), антагонисты кальция (19%), комбинированные препараты (11%).
В качестве антигипертензивного препарата выбран водорастворимый в-адреноблокатор атенолол, который, как известно, не метаболизируется в печени и в неизмененном виде экскретируется почками, поэтому концентрация его в крови более предсказуема, чем у жирорастворимых веществ [1,5,16]. Следовательно, атенолол можно назначать пожилым больным с недостаточностью функции почек и печени.
За 3 дня до первого исследования кислотообразующей функции желудка отменяли все лекарственные препараты. Регистрацию изучаемых параметров проводили в течение 2 сут. В первые сутки натощак в 10 утра проводили 2-часовую рН-мет-рию и начинали непрерывное 27-часовое АД-мони-торирование. На следующий день в 7 утра больной принимал натощак 50 мг атенолола (среднее время достижения (Ттах) максимальной концентрации (Стах) составляет 3 ч после приема), в 10 утра проводили повторную 2-часовую рН-метрию и продолжали АД-мониторирование до 13 ч.
Исходное состояние. При изучении секреторной функции желудка по данным 2-часовой рН-метрии у больных с хроническим эрозивным гастритом и признаками дуоденогастрального рефлюкса (табл. 1) выявлено, что базальная секреция соляной кислоты соответствует двум состояниям — гип- и анациднос-ти. Поэтому в зависимости от базального уровня рН тела желудка больные разделены на две подгруппы: в 1А подгруппе рН составил 3,03 ± 0,18 (гипа-
Таблица 1
Уровень рН у больных хроническим эрозивным гастритом до лечения и через 3 ч после приема атенолола
Тело желудка Антрум
Подгруппы до лечения через 3 ч после приема атенолола Р до лечения через 3 ч после приема атенолола Р
1А 3,03 ± 0,18 3,36 ± 0,63 0,68 5,78 ± 0,30 4,18 ± 0,29 0,032
1Б 6,3 ± 0,16 6,48 ± 0,14 0,40 7,08 ± 0,28 4,03 ± 0,23 0,0012
рн
6
10
20
б)
30
40
Рис. 1. рИ-грамма антрального отдела желудка больного Щ. (67 лет) с хроническим эрозивным гастритом до лечения (а) и через 3 ч после приема атенолола (б).
цидность), в 1Б подгруппе — 6,3 ± 0,16 (анацид-ность).
По данным 2-часовой рИ-метрии подсчитывали количество дуоденогастральных рефлюксов, измеряя колебания уровня рИ в антральном отделе, что позволяет оценить выраженность дуоденогастраль-ных рефлюксов до и после лечения атенололом.
С целью уточнения суточного профиля артериального давления и оценки фармакодинамики атенолола по данным суточного АД-мониторирования оценивали временной индекс (в норме до 25%), усредненные показатели АД (в норме в дневные часы АД не должно превышать 140 и 90 мм рт. ст., в ночные часы — 120 и 80 мм рт. ст.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении секреторной функции желудка по данным 2-часовой рН-метрии у больных с хроническим эрозивным гастритом и признаками дуоденогастрального рефлюкса (см. табл. 1) было выявлено, что базальная секреция соляной кислоты соответствует двум состояниям — гип-и анацидности.
При лечении больных с хроническим эрозивным гастритом атенололом по данным АД-мониторирования и 2-часовой рН-метрии наблюдалось снижение АД и урежение ЧСС с одновременным уменьшением количества дуоденогастральных рефлюксов (табл. 2, 3, 4, рис. 1, 2).
Напротив, для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (табл. 5) характер-
но гиперацидное состояние в теле желудка с повышением уровня базальной кислотной продукции (0,94 ± 0,08).
Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как правило, характерно непрерывное кислотообразование, сопровождающееся недостаточностью ощелачивающей функции пило-
Таблица 2
Количество дуоденогастральных рефлюксов у больных хроническим эрозивным гастритом до лечения и через 3 ч после приема атенолола
До лечения Через 3 ч после
% р
приема атенолола
4,57 ± 0,42 2,50 ± 0,25 46 0,0039
Таблица 3
Данные суточного АД-мониторирования до лечения и через 3 ч после приема атенолола (мм рт.ст.)
Показатели До лечения Острая проба с 7 до 13 ч 50 мг атенолола в 7 ч утра
САД среднее 146 138
ДАД среднее 72 62
ЧСС среднее 64 51
САД максимальное 194 154
ДАД максимальное 145 80
ЧСС максимальное 88 56
Примечание. В табл. 3—8 САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных отношений.
2
0
200 150 100 50,
X: время (час) У: сист. АД, диаст. АД (мм рт. ст.), ЧСС (/мин)
к
в
и
а
14
17
20
22.08.05
200 150 100 50
23 2 5 8 11
Все: Данные: 93 Удалено: 0 Измерения: 68 Эпизод: 0
- ■
' - - -— -
Рис. 2. Данные 27-часового АД-мониторирования больной Г. (64 года) с хроническим эрозивным гастритом на фоне лечения атенололом.
150 100 50
X: время (час) У: сист. АД, диаст. АД
:
№
14
17
20
23
(мм рт. ст.), ЧСС (/мин)
2
5
Шй
8
11
150 100 50
22.08.05
Все: Данные: 93 Удалено: 0 Измерения: 74 Эпизод: 0
Рис. 3. Данные 27-часового АД-мониторирования больного Щ. (67 лет) с хроническим эрозивным гастритом на фоне лечения атенололом.
рн 2
рн 2
б)
Рис. 4. рИ-грамма антрального отдела желудка больной Т. (65 лет) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до лечения (а) и через 3 ч после приема атенолола (б).
рических желез желудка. Недостаточная функция ощелачивания антрального отдела желудка определялась высокими величинами рН в межпищеварительном периоде (рис. 3).
Применение атенолола у больных II группы не влияло на рН тела и антральной части желудка. При этом наблюдалось снижение АД и ЧСС по данным АД-мониторирования (рис. 4, 5, 6, табл. 6, 7, 8).
Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных хроническим эрозивным гастритом с признаками дуоденогаст-рального рефлюкса включают выраженную дистрофию поверхностного эпителия и атрофию фундальных и антральных желез, что подтверждается и данными других авторов [26].
Морфологическое изучение биопсийного материала в I группе больных показало (проф. И.А. Морозов) наличие атрофии и инволюции,
которая в конечном итоге привела к существенному снижению секреции соляной кислоты. Наблюдавшиеся нами функциональные реакции со стороны желудка у данной группы больных на р-адреноблокаторы полностью соответствуют
Таблица 4
Данные суточного АД-мониторирования до лечения и через 3 ч после приема атенолола (мм рт. ст.)
Показатели До лечения Острая проба с 7 до 13 ч 50 мг атенолола в 7 утра
САД среднее 118 110
ДАД среднее 74 65
ЧСС среднее 75 61
САД максимальное 147 133
ДАД максимальное 97 84
ЧСС максимальное 93 73
а)
150 100
40.
X: время (час) У: сист. АД, диаст. АД
(мм рт. ст.), ЧСС (/мин)
-^т
150 100
40
11 14 17 20 23 2 5 8 11
19.09.05 Все: Данные: 94 Удалено: 0 Измерения: 68 Эпизод: 0
Рис. 5. Данные 27-часового АД-мониторирования больной Н. (69 лет) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне лечения атенололом.
150 100
40
X: время (час) У: сист. АД, диаст. АД (мм рт. ст.), ЧСС (/мин)
4-
-
150 100
40
11 14 17 20 23 2 5 8 11
19.09.05 Все: Данные: 93 Удалено: 0 Измерения: 72 Эпизод: 0
Рис. 6. Данные 27-часового АД-мониторирования больной Т. (65 лет) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне лечения атенололом.
нашему анализу. Не наблюдалось никакой реакции кислотообразования в силу атрофии ее морфологического субстрата в теле желудка и, напротив, отмечалось преобладание щелочных компонентов в антральном отделе над секрецией соляной кислоты. Положительным действием р-адреноблокаторов в отношении желудка следует признать их угнетающее действие на пило-рический сфинктер и снижение (по данным интрагастральной рН-метрии) частоты и глубины дуоденогастрального рефлюкса.
У больных II группы нами не было обнаружено каких-либо отклонений в интенсивности секреторных и моторных процессов желудка в ответ на применение р-адреноблокаторов.
ВЫВОДЫ
1. Применение атенолола для лечения артериальной гипертонии у больных с дуоденогаст-ральным рефлюксом способствует снижению его выраженности.
Таблица 5
Данные рН-метрии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до лечения
и через 3 ч после приема атенолола
Тело желудка Антрум
до лечения через 3 ч после приема атенолола Р до лечения через 3 ч после приема атенолола р
0,94 ± 0,08 1,12 ± 0,16 0,23 1,09 ± 0,13 1,44 ± 0,16 0,76
Таблица 6
Таблица 7
Данные суточного АД-мониторирования до лечения и через 3 ч после приема атенолола
Данные суточного АД-мониторирования до лечения и через 3 ч после приема атенолола
Показатели До лечения Острая проба с 7 до 13 ч 50 мг атенолола в 7 ч утра
САД среднее 111 106
ДАД среднее 73 69
ЧСС среднее 86 64
САД максимальное 146 119
ДАД максимальное 104 77
ЧСС максимальное 118 73
Показатели До лечения Острая проба с 7 до 13 ч 50 мг атенолола в 7 ч утра
САД среднее 116 116
ДАД среднее 75 71
ЧСС среднее 68 53
САД максимальное 145 145
ДАД максимальное 96 82
ЧСС максимальное 116 66
Таблица 8
Данные суточного АД-мониторирования до и после лечения атенололом
Показатели Группа до и после лечения
I II
САД 156,2 ± 2,6 133,4 ± 3,1 149,3 ± 3,1 131,3 ± 2,4
ДАД 79,4 ± 2,7 72,7 ± 2,4 78,6 ± 2,7 71,9 ± 2,7
ЧСС 89,6 ± 2,5 64,5 ± 2,5 86,6 ± 2,1 68,8 ± 2,1
2. По данным компьютерной pH-метрии ате-
нолол не оказывает отрицательного влияния на
моторику желудка и продукцию соляной кислоты у больных язвенной болезнью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум паблишинг, 1997; 2; 530.
2. Григорьев Н.Г. Хронический холецистит и его осложнения (стеноз сосочка). Чебоксары: Чувашское книжное издательство; 1986. 127.
3. Гусейнзаде М.Г. Место бета-адреноблокаторов метоп-ролола и бетаксолола при амбулаторном лечении больных пожилого и старческого возраста с ишемиче-ской болезнью сердца на фоне артериальной гипертонии. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1999.
4. Жуков H.A., Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь желудочно-кишечного тракта и органы-<мишени». Рос-сийск. гастроэнтерол. журнал. 1999; 1: 68- 80.
5. Каркищенко H.H., Хоронько В.В., Сергеева С.А., Каркищенко В.Н. Фармакокинетика. Ростов-на-Дону: Феникс; 2001. 337-339.
6. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии у пожилых, мифический риск и доказательная польза. Клин. фармакол. и терапия. 1995; 3: 34-36.
7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Под ред. В.С. Моисеева, Р.С. Карпова. М.: Реафарм; 2004. 384.
8. Кованова Л.А., Бредихина H.A., Данько А.И. О возможностях эндоскопической рН-метрии в практической гастроэнтерологии. Гастробюллетень. Материалы 2-ой Объединенной Всероссийской Всеармейской научной конференции. 2000; 1-2 (Прилож. 1): 41.
9. Комиссаренко И.А. Дифференцированная фармакотерапия артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Дис. ... д-ра. мед. наук. М.; 1999.
10. Коротько Г.Г., Фаустов Л.А. Функциональные морфологические аспекты язвенной болезни. Краснодар; 2002. 156.
11. Коцюбинская О.Б., Постникова С.Л., Лазебник Л.Б. Применение нестероидных противовоспалительных средств у больных с артериальной гипертензией. Клин. геронтол. 2001; 7 (1-2): 15-17.
12. Кузнецов О.О., Мигутина С.Б., Конев Ю.В., Лазеб-ник Л.Б. Антиишемические эффекты дигидропириди-
новых антагонистов кальция при лечении артериальной гипертонии с сопутствующей ишемической болезнью сердца у больных пожилого возраста. Клин. геронтол. 2001; 7 (1-2): 6-11.
13. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис. 2003. 206.
14. Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Милюкова О.М. Артериальная гипертония у пожилых. М.: Изд-во МИА, 2002. 260.
15. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Климанова К.А., Гори-ловский Л.М. Доксазозин - монотерапия больных с гипертонической болезнью и добракачественной гиперплазией простаты. Клин. геронтол. 1999; 1: 32-37.
16. Лоуренс Д.Р. Бенитт. Клиническая фармакология. Т. 1, 2 М.: Медицина; 1991.
17. Маев И.В., Вьючнова Е.С. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 92.
18. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд. М.: Бином; 2002. 926.
19. Овсянников В.И. Нейромедиаторы и гормоны в желудочно-кишечном тракте (интегративные аспекты). СПб; 2003. 136.
20. Овсянников В.И., Павлов О.Г., Аношина А.А. Роль а-и ß-адренорецепторов тощей и подвздошной кишки в проявлении их сократительных реакций. Физи-ол. журнал СССР. 1986; 72: 656-663.
21. Практическая гериатрия. (Избранные клинические и организационные аспекты). Под ред. проф. Л. Б. Ла-зебника. М.; 2002. 556.
22. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. Ч. 1. М.; 1999. 216.
23. Рысс Е.С. Некоторые вопросы патогенеза язвенной болезни. Тер. архив. 1977; 2: 135-141.
24. Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001. 112.
25. Серебров А.Н. Дифференцированная антигипертен-зивная терапия цинтом и тонокардином мягкой и умеренной артериальной гипертонии больных старших возрастных групп с инсулиннезависимым сахарным диабетом. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
26. Ткаченко Е.И., Голофеевский В.Ю., Саблин О.А. Клинические и функционально-морфологические особенности хронического рефлюкс-гастрита. Российск. гастроэнтерол. журнал. 1999; 1: 9-17.
27. Успенский В.М., Гриневич В.Г. Роль дуоденогаст-рального рефлюкса в формировании гастродуоденаль-ной патологии. Тер. арх. 1980; 2: 44- 48.
28. Фирсакова В.Ю. Особенности медикаментозной коррекции сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с имплантированным электрокардиостимулятором в зависимости от показателей кардиогемодинамики. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2002.
29. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. М. - СПб: Бином-Невский Диалект; 1997. 287.
30. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков А.М. Гастроэнтерология (методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения) Ростов-на-Дону; 1997. 462.
Поступила 22.11.2005.
