CC BY
50
От редакции:
В рамках действующего законодательства граждане при обращении за медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования обязаны предъявлять полис. Но как быть, если у пациента полиса при себе не оказалось? Как вести себя учреждению при оказании экстренной медицинской помощи и как при оказании плановой? На что может рассчитывать сам пациент, не имеющий при себе полиса? Данный материал нашей традиционной рубрики посвящен анализу подобных ситуаций.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТСУТСТВИЕ ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА ПЛАТУ? ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ СИТУАЦИЙ
КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ
Часто возникают вопросы по поводу того, каковы должны быть действия медицинской организации в случае, когда пациент не предъявил полис обязательного медицинского страхования. Имеет ли право медицинская организация требовать с него оплату за медицинскую помощь?
Прежде всего необходимо отметить следующее. В Федеральном законе от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ф3) при рассмотрении вопросов оказания платных медицинских услуг нигде не говорится о том, что отсутствие полиса обязательного медицинского страхования относится к случаям, когда медицинская помощь оказывается за плату. Поэтому само по себе отсутствие полиса еще не является основанием для того, чтобы требовать оплату за медицинскую помощь.
^Менеджер №9
\ здравоохранения 2013
74 Ш
Более того, требовать оплату за медицинскую помощь вообще недопустимо. Не потому, что виды медицинской помощи, включенные в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не могут оказываться за плату (в определенных случаях могут), а потому, что получение медицинской помощи за плату всегда право, а не обязанность гражданина. Платные услуги можно оказывать гражданам только при их желании (согласии), каких бы видов платных услуг это не касалось.
А вот требовать предъявить полис обязательного медицинского страхования медицинская организация вправе (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи). Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (пункт 1 части 2 статьи 16) устанавливает, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Однако и при оказании экстренной медицинской помощи медицинская организация вправе попросить пациента (именно попросить, а не потребовать) предъявить полис обязательного медицинского страхования (если это возможно по состоянию его здоровья) или попросить родственников пациента (законных представителей) принести полис.
Итак, каков алгоритм действий медицинской организации, если гражданин не имеет при себе полиса?
Это зависит от того, каково состояние здоровья гражданина; от того, в какой помощи он нуждается. Часть 2 статьи 1 1 Федерального закона № 323-ф3 устанавливает, что медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Поэтому экстренная медицинская помощь должна быть оказана независимо от наличия или отсутствия полиса. Тем не менее, все это не означает, что оказанная медицинская помощь никем не должна быть оплачена, ведь медицинская организация понесла затраты на ее оказание.
В соответствии с «Правилами обязательного медицинского страхования», утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н (далее — Правила), при оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных Федеральным законом, медицинская организация направляет ходатайство в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи (п. 126 Правил).
Если же территориальный фонд обязательного медицинского страхования не подтвердил информацию о том, что данное лицо является застрахованным, следует руководствоваться положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. №856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» (далее — Программа госгарантий). Программа госгарантий устанавливает, что объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема амбулаторной и стационарной медицин-
№9 Менеджер
го13
здравоохранения
ской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи). Эти положения дублируются в территориальной программе госгарантий.
По поводу конкретного порядка возмещения затрат на оказание медицинской помощи в экстренной случаях следует обращаться в соответствующий орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Таким образом, уже сейчас имеется правовая база для решения вопроса о возмещении затрат на оказание экстренной медицинской помощи гражданам, не имеющим полиса в силу того, что они не застрахованы. Субъект Российской Федерации или муниципальное образование должны предусмотреть в своем бюджете средства на эти цели и установить порядок возмещения расходов на оказание экстренной помощи незастрахованным гражданам. Даже если соответствующие бюджеты уже были приняты к сроку выхода рассматриваемого постановления Правительства Российской Федерации и не предусматривают средства на эти цели, остается возможность решить данный вопрос путем внесения поправок в соответствующие бюджеты.
А со следующего года Программа госгарантий должна уже более четко определить не только источник средств, но и порядок и размеры возмещения медицинским организациям (в том числе медицинским организациям частной системы здравоохранения) расходов, связанных с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме. Часть 10 статьи 83 Федерального закона № З23-Ф3 устанавливает, что расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе меди-
цинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Все это должно найти отражение и в принимаемых субъектами Российской Федерации территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Более подробно вопросы оказания медицинской помощи не застрахованным гражданам были рассмотрены в журнале «Менеджер здравоохранения», № 5 за этот год.
Если же речь идет о ситуации, когда полис отсутствует у лица, обратившегося за плановой медицинской помощью, то медицинская организация вправе отложить оказание медицинской помощи до момента, когда полис будет предъявлен (если пациент забыл его дома и т.д.), восстановлен (если гражданин вынужден получать дубликат из-за потери полиса и т.д.) либо до получения вышеуказанного подтверждения от территориального фонда.
Дело в том, что в соответствии с п. 3 части 4 статьи 32 Федерального закона № 323-Ф3 плановая медицинская помощь — это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена.
Например, может быть отложена плановая госпитализация в ранее оговоренные сроки в связи с невыполнением застрахованным гражданином возлагаемых на него обязанностей (к которым относится в том числе предъявление полиса).
Поэтому лицам, обладающим правом на бесплатную медицинскую помощь в рамках
1енеджер №9
здравоохранения 2012
Программы госгарантий (в части ОМС), но не имеющим при себе полиса и не желающим возвращаться за ним (получать дубликат и т.д.) либо дожидаться подтверждения из территориального фонда ОМС, может быть предложено получение плановой медицинской помощи за плату.
Таким образом, в подобных ситуациях оказание медицинской помощи за плату лицам, не имеющим при себе полис ОМС, возможно.
Но платная услуга в данном случае может быть оказана лишь при желании (согласии) пациента, а не как «наказание» за отсутствие при себе полиса ОМС, не как лишение его права на бесплатную медицинскую помощь.
Если же выясняется, что лицо, не предъявившее полис, не имеет право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Программой госгарантий, то медицинская организация имеет полное право предложить таким лицам получение плановой медицинской помощи на платной основе. В частности, пункт 3 части 5 статьи 84 Федерального закона № 323 устанавливает, что медицинские орга-
низации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать платные медицинские услуги гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
Как видим, оказание медицинской помощи при отсутствии у пациента полиса обязательного медицинского страхования — это не проблема, решаемая единообразно. Она распадается на целый ряд различных ситуаций. Каждый случай нужно рассматривать индивидуально и действовать в соответствии с нормами законодательства, под которые подпадают данные ситуации.
Технологический менеджмент
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ДРАЙВЕРЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
В2011 году компания Biohit вошла в состав Sartorius Group — ведущего международного поставщика оборудования и комплексных решений в области биопроцессов, лабораторного сегмента и промышленного взвешивания. Sartorius Biohit предлагает широкий модельный ряд различных электронных и механических дозаторов. В 2012 году компания вывела на рынок не имеющий аналогов электронный дозатор Picus — самый передовой, эргономичный и легкий в мире. Продуктовая линейка Picus включает 6 одноканальных моделей, четыре 8-канальных и четыре 12-канальных модели, обеспечивающих высокую точность и воспроизводимость результатов.
Компания Sartorius произвела переворот в области лабораторной водоподготовки: максимальная стабилизация качества получаемой воды, длительный срок службы расходных компонентов, не имеющая аналогов текстовая поддержка работы и обслуживания на русском языке — все это системы arium®. Новацией 2012 года стала уникальная система хранения воды arium® bagtank, не нуждающаяся в дезинфекции. Инновационная система arium® comfort I для одновременного получения воды 1-го и 3-го типа, воплощающая в себе все последние достижения концерна, необходима абсолютно любой лаборатории.
№9 Менеджер
SOIS
здравоохранения
Э-
