CC BY
6
том числе нами, а именно о проблеме диагностики предпатологических состояний при действии малых доз, т. е. защите здоровья практически здоровых. При этом крайне важно совместными усилиями гигиенистов, клиницистов, биологов уточнить имеющиеся критерии вредных эффектов и состояние здоровья, включая и само понятие практического здоровья.
Очевидно, что успешное решение проблем в области гигиенической диагностики качества среды и состояния здоровья в свою очередь будет способствовать и решению задач по объективной диагностике связей между уровнями воздействия факторов среды и здоровьем населения. К большому сожалению, многие публикации, касающиеся установления связей среда—здоровье, носят, мягко говоря, субъективный характер и из-за неправильной организации исследований выводы, делающиеся в подобных работах, бездоказательны. По нашему мнению, для установления объективной связи среда—здоровье необходимо использовать комплекс из 11 критериев:
— наличие выраженной ассоциации между исследуемым фактором и заболеванием;
— корректное планирование исследований и учет распределения индивидуальных экспозиций; тщательное, многостороннее изучение состояния здоровья;
— оценка обшей нагрузки факторов окружающей среды, а не воздействия какого-либо одного фактора;
— оценка распределения нагрузок в популяции, а не отдельных измерений в отдельных точках;
— нивелирование других сильно влияющих на изучаемую связь факторов, отсутствие "экологической ошибки";
— контроль смешивающих факторов (т. е. других факторов риска, например курение, образ жизни и т. д.);
— количественная оценка экспозиции с учетом распределения уровней воздействия среди индивидов;
— зависимость эффекта от времени воздействия — экспозиция должна предшествовать нарушению здоровья;
— восстановимость изменений — устранение причины должно вести к снижению риска;
— постоянство связи — ее воспроизводимость в других исследованиях;
— наличие аналогии — сходство с другими хорошо изученными связями.
Необязательными, но существенно поддерживающими научную обоснованность выводов являются такие критерии, как наличие выраженной зависимости доза—ответ и специфичность связи (одна причина—один ответ). Последний критерий в большей степени носит академический характер, потому что на практике большинство так называемых экологически обусловленных заболеваний имеют полиэтиологическую природу.
Итак, важнейшей задачей в области диагностики связи среда—здоровье является обеспечение получения корректных, научно обоснованных заключений об анализируемых связях. В обобщенном виде эта задача может быть охарактеризована как комплексное изучение зависимости источник загрязнения — путь продвижения вещества по различным средам—комбинированная и комплексная экспозиция—доза—конкретная популяция—конкретный эффект.
В настоящей статье мы ограничились только химической составляющей вредных факторов среды. Полагаем, что совместное обсуждение ряда положений может иметь определяющее значение для развития отечественной экологии человека и гигиены окружающей среды в XXI веке.
Поступила 23.04.99
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1999
УДК 616.211/.311-092:612.017.11-02:614.7-053.2-07
Е. Н. Кутепов, И. В. Петрова, Н. Н. Беляева, Ж. Г. Чарыева, Е. П. Лещева, А. А. Шамарин
ВЗАИМОСВЯЗЬ В СИСТЕМЕ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА-СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК-ИММУННЫЙ СТАТУС-ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
Загрязнение воздуха оказывает неблагоприятное влияние на состояние слизистых верхних дыхательных путей |8], поскольку они являются первой мишенью для факторов окружающей среды [2—5, 7, 9]. Анализ результатов исследований показал некоторую однотипность физиологических реакций организма на влияние различных по химической структуре атмосферных загрязнений. Прежде всего отмечается раздражающее действие на слизистые оболочки, что объясняется их высокой чувствительностью. Так, оксиданты (озон и диоксид азота) — вещества раздражающего действия — вызывают также снижение функции легких и повышение реактивности дыхательных путей [1, 6, 8, 10].
Цель работы — установление количественных зависимостей между состоянием слизистых полос-
ти рта и носа, иммунным статусом, заболеваемостью детей и состоянием окружающей среды.
В соответствии с этой целью в Климовске (Московская обл.) проведено исследование состояния здоровья детского населения, а также изучение объектов окружающей среды (атмосферный воздух).
Оценка состояния здоровья детей включала: изучение заболеваемости по обращаемости (дети 5—7 лет) и заболеваемости болезнями, подлежащими диспансерному учету и наблюдению (дети 10— 12 и 14—16 лет), оценку иммунного статуса, цитологическое исследование слизистых полости носа и рта. Источниками информации о заболеваемости детей служила отчетная и учетная медицинская документация. Заболеваемость детей анализировали (в течение 5 лет) как по классам болезней, так и по
отдельным нозологическим формам, а также по числу лиц, болевших тем или иным заболеванием.
Цитологический анализ отпечатков слизистых полости рта и носа включал в себя определение эпителиальных клеток различных стадий дифференциации, подсчет количества лейкоцитов и определение количества видов микрофлоры.
Для оценки воздуха помещений учреждений и атмосферного воздуха использовали форму N2-™ (воздух), сводные тома предельно допустимых выбросов (ПДВ), данные Госсанэпиднадзора и Гос-комгидромета, а также результаты собственных исследований с использованием атомной абсорбции и хромато-масс-спектрометрии.
При обработке полученных материалов применяли корреляционный и регрессионный анализ.
Сопоставление величин отдельных показателей цитологического состояния слизистых полости рта и носа у детей с нормальным иммунным статусом показало, что независимо от возраста и уровней загрязнения атмосферного воздуха у них не наблюдалось существенных различий ни в коэффициенте дифференцировки, ни в количестве лейкоцитов, ни в количестве видов микрофлоры в отпечатках слизистых полости рта и носа. У детей с дисфункцией иммунной системы имелись заметные различия в величинах цитологических показателей по сравнению с детьми с нормальным иммунным статусом. Еще большие различия зарегистрированы у детей со вторичной иммунной недостаточностью во всех возрастных группах. В исследованных группах отмечена обратная связь между иммунным статусом и коэффициентом дифференциации (/• от —0,32 до —0,70), между иммунным статусом и количеством лейкоцитов в отпечатках слизистой полости рта (гот —0,50 до —0,60), прямая связь между иммунным статусом и количеством лейкоцитов в отпечатках со слизистой носа (гот 0,3 до 0,60).
Анализ взаимосвязей между отдельными показателями состояния слизистой полости рта и частотой заболеваний в год детей в возрасте 5—7 лет показал, что дети, болевшие более 2 раз в течение года, имели больший коэффициент дифференциации, большее количество лейкоцитов в отпечатках со слизистой щеки и видов микрофлоры. Коэффициент корреляции составил 0,89, 0,77 и 0,29 соответственно. Что касается 10-12- и 14—16-летних детей, то у них существенных различий показателей, характеризующих цитологический статус в зависимости от отношения к диспансерному учету, отмечено не было. Это может быть объяснено тем обстоятельством, что для детей 5—7 лет в основном характерна заболеваемость болезнями верхних дыхательных путей, тогда как среди детей более старшего возраста, находившихся на диспансерном учете, болезни органов дыхания как причина постановки на учет занимали небольшую долю.
При изучении распространенности цитологических синдромов (воспаление, кератинизация) в зависимости от иммунного статуса и заболеваемости детей выявлено, что такая взаимосвязь наблюдалась практически во всех возрастных группах. Так, количество детей, у которых не выявлено каких-либо изменений в слизистой, существенно уменьшалось по мере нарастания нарушений иммунного статуса, а количество лиц с нарушениями цитологического статуса увеличивалось. Например, при
Распространенность различных состояний слизистой щеки и носа в зависимости от иммунного статуса и заболеваемости детей Климовска (на 100)
Заболеваемость Возраст, годы Цитологический статус
воспаление кератинизация
По обращаемости: ■ < 2 > 2 Диспансерный учет: не состоит состоит Диспансерный учет: не состоит состоит 5-7 10-12 14-16 21,1 31.7 27,5 31.1 28.8 25,0 6,3 7,3 11,2 13,6 6,8 4,6
Иммунный статус
Норма 5-7 22,0 6.0
Иммунодефицит 40,0 8,0
Норма 10-12 23,0 10,5
Иммунодефицит 32,4 16,2
Норма 14-16 26,2 5,0
Иммунодефицит 23,1 10,3
нормальном иммунном статусе число детей с неизмененной слизистой, явлениями воспаления и ке-ратинизации составляло 72,0, 22,0 и 6,0 на 100, а при вторичной иммунной недостаточности распространенность вышеперечисленных состояний составляла 52,0, 40,0 и 8,0 на 100.
Во всех возрастных группах наблюдалась также четкая зависимость распространенности тех или иных цитологических синдромов и от заболеваемости детей. У детей, часто болевших и состоявших на диспансерном учете, имела место большая распространенность воспалительных состояний и явлений кератинизации по сравнению с редко болевшими и не состоявшими на диспансерном учете детьми. Кроме того, количество детей в возрасте 5—7 лет с явлениями воспаления и кератинизации увеличивалось среди детей, имевших синдром вторичной иммунной недостаточности. Примерно такая же ситуация имела место и у детей 10—12 лет, причем распространенность кератинизации была выше, чем среди 5—7-летних детей. У детей 14— 16 лет при ухудшении иммунного статуса также отмечалось увеличение распространенности явлений кератинизации. Корреляционный анализ подтвердил наличие прямой связи (/• = 0,95—0,96) между иммунным статусом и распространенностью у детей воспалительных процессов и кератинизации слизистой полости рта и носа (см. таблицу).
Регрессионный анализ взаимосвязей между синдромом воспаления слизистой, синдромом вторичной иммунной недостаточности, заболеваемостью болезнями органов дыхания и загрязнением атмосферного воздуха альдегидами показал, что зависимость между вышеперечисленными переменными описывается в равной мере уравнениями линейной регрессии и уравнениями геометрической и экспоненциальной регрессии. Получены также уравнения многофакторной линейной регрессии, удовлетворительно описывающие:
— число детей в возрасте 5—7 лет, болевших острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), и число случаев заболеваний ОРЗ в зависимости от распространенности синдрома вторичной иммунной недостаточности (X,), распространенности
синдрома воспаления слизистой (Л^) и уровней загрязнения атмосферного воздуха альдегидами (А'з):
^числодетей = 52,6 - 0,54 • X, + 1,07 • X, + 13,2 • Х3
(Я = 0,996, Я2 = 0,991, Б = 76 и р < 0,05), Кшсослу™ = 105 - 0,252 • X, + 0,267 • + 463 • ^ (Л = 0,984, Л2 = 0,969, Е = 21 и р < 0,05);
— число детей, находившихся на диспансерном учете и под наблюдением по поводу заболеваний болезнями органов дыхания в зависимости от распространенности синдрома вторичной иммунной недостаточности (Л',), синдрома воспаления слизистой (Х2) и уровней загрязнения атмосферного воздуха альдегидами (Л'з):
12лет = 0.593 + 0,15 • X, + 0,323 • Х2 - 57,2 • Х3 (Л = 0,998, Л2 = 0,995, Е = 134 и р < 0.05), .^¡4—16лет = 4,76 + 0,202 • Хх + 0,197 • Х2 - 68,3 • Х} (Л = 0,996, Л2 = 0,992, Е = 80 и р < 0,05).
Взаимосвязь в системе заболеваемость—иммунный статус—цитологический статус слизистых—загрязнение окружающей среды вполне удовлетворительно описывается регрессионными уравнениями, которые могут использоваться для прогнозирования.
Результаты исследования цитологического статуса слизистых полости рта и носа еще раз подтвердили неоспоримые преимущества синдромного подхода к оценке и диагностике состояний организма по сравнению с параметрическим подходом.
Независимо от возраста детей отмечалась однотипная реакция слизистых полости рта и носа, различавшаяся лишь выраженностью реакций в зависимости от характера изменений иммунной системы и заболеваемости.
Анализ взаимосвязей между цитологическим статусом слизистых полости носа и рта, состоянием иммунной системы и заболеваемостью детей определил их корреляционную связь и подтвердил возможность дифференциальной диагностики состояния слизистых практически во всех возрастных группах. У детей, находившихся на диспансерном учете и под наблюдением, имела место большая распространенность воспалительных явлений и ке-ратинизации по сравнению с детьми, не состоявшими на диспансерном учете, что также подтверждено результатами корреляционного анализа: воспаление слизистых полости рта и носа г = 0,89 (дети 5—7 лет) и г = 0,37 (дети 10—12 лет).
Вышеописанные закономерности подтверждены результатами анализа распространенности тех или иных синдромов, характеризующих состояние слизистых полости рта и носа, в зависимости как от состояния иммунного статуса, так и от частоты заболеваний (5—7-летние дети) и отношения к диспансерному учету (10-12- и 14—16-летние дети).
Исследования показали, что изменения показателей, характеризующих состояние тех или иных систем организма, находились в тесной связи с морфологическими изменениями. Для оценки их
взаимосвязей следует использовать комплексный подход к изучению преморбидных состояний, в основе которого лежит синдромный подход на уровне отдельных систем организма, а также определять распространенность этих состояний среди популяций.
Изменения состояния слизистых, иммунный статус и заболеваемость детей в определенной мере зависели от состояния окружающей среды и в первую очередь от загрязнения атмосферного воздуха. Полученные результаты подтвердили ранее опубликованные данные о раздражающем действии на слизистые верхних дыхательных путей как детей, так и взрослых атмосферных загрязнений, в том числе таких, как альдегиды и кетоны |6].
Выводы. 1. Нарушения иммунного статуса и цитологического статуса слизистых полости рта и носа тесно связаны с заболеваемостью дошкольников (количество больных детей, число случаев заболеваний, число заболеваний на одного ребенка), частотой постановки на диспансерный учет и распространенностью сочетанной патологии у школьников.
2. Заболеваемость детей всех возрастных групп, в частности болезнями органов дыхания, состояние иммунного статуса, цитологического статуса слизистых полости рта и носа зависят от характера и уровней загрязнения атмосферного воздуха и в первую очередь соединениями, оказывающими раздражающее действие на слизистые.
3. Цитологический статус слизистых оболочек может рассматриваться как критерий экологического риска.
J1 итература
1. Аллисон А. К. // Загрязнение воздуха и легкие. — М.. 1980. - С. 50-57.
2. Бонашевская Т. И. // Гиг. и сан. — 1975. — № 9. — С. 14-16.
3. Бонашевская Т. И., Беляева Н. Н., Шестакова Л. А. и др. // Всесоюзная конференция "Физиология развития человека", 4-я. — М., 1990. — С. 38.
4. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. - М., 1991.
5. Костроды.иов Н. Н. // Гиг. и сан. — 1981. — № 11. . - С. 48-49.
6. Кутепов Е. Н. Методические основы оценки состояния здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды: Дис. ... докт. мед наук. — М., 1995.
7. Шапаренко Б. А., Шлопов В. Г., Лавренова В. Г. и др. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1986. — № 4. — С. 45-46.
8. Балабаева Л., Курчатова Г. // Гиг. и здравеопазване.
- 1981. - Бр. 2. - С. 119-205.
9. Proctor D. Е, Swift D. Е, Quintan М. F. et al. // Arch, environm. Hlth. - 1969. - Vol. 18. - P. 671-680.
10. Schingu H., Sugiyama M., Watanable M. et al. // Bull. Environm. Contain. Toxicol. — 1980. — Vol. 24, N 3.
- P. 433-438.
Поступила 26.02.99
Summary. The paper shows how ambient air pollution and disturbances of immunity and oral and nasal mucosal status and morbidity are related in various age groups of children.
